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NUTRICIÓN ENTERAL (DEFINICIÓN)
“La nutrición enteral (NE) consiste en la administración a través del tubo digestivo por vía oral o por sonda, de nutrientes químicamente definidos como aporte exclusivo (NE exclusiva) o complementario de dietas orales que no alcanzan las recomendaciones dietéticas (suplementación). La NE es más fisiológica, más sencilla, con complicaciones menos graves que la nutrición parenteral, manteniendo el trofismo intestinal y el efecto barrera del sistema inmunitario de la pared intestinal.” (Manual de Nutrición Artificial del Hospital La Fe)
VENTAJAS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
Mantenimiento de la estructura y función normales del tracto gastrointestinal
Mantenimiento de la permeabilidad normal del intestino
Prevención de la translocación bacteriana
Impacto inmunológico
FORMULAS ENTERALES
Carbohidratos
Composición:
• Ofrecen de 40 a 90% de sus calorías
• osmolaridad, digestibilidad y dulzor de la formula
contiene oligosacaridoso polisacaridos
formulas estándar (Jarabe de maíz)
formulas hidrolizadas (maltodextrinas o almidón de maíz hidrolizado)
Formulas Enterales
Fibra• Fibra soluble: Diarreas
(absorción Na+ y H2O)
• Fibra insoluble: Aumento bolo fecal
Producción ácidos grasos de cadena corta (AGCC)
Monitoreo de pacientes en estado crítico
LípidosÁcidos grasos esenciales (Linoleico y linolenico)
• Triglicéridos de cadena larga (TCL)- (Aceites de maíz y soya)
• Trig. de cadena media (TCM)- (aceite de coco y palma)
• acidos grasos de cadena larga (AGCL)
• acidos grasos de cadena media (AGCM)
• Omega 6 • Omega 3 (antiinflamtor
io)
Formulas Enterales
ProteínasFuente de nitrógeno y energía
Proteínas
intactas
Completas o
aisladas
caseinato o proteína de soya, lactoalbúmina y
albumina
Proteínas Hidrolizadas, di
y tripeptidosy aminoácidos
libres
Semielementales
Formulas Elementale
s
pacientes con disfuncion
gastrointestinal
Formulas Enterales
Vitaminas y minerales
Ingesta Diaria Recomendada (IDR) cuando se suministra un volumen de 1 000 a 1 500 ml/dia.
Fórmula enteral suministrada no cumple con el
volumen requerido
Suplementación
Agua
Gran % del volumen total de
las formulas enterales (70 y
85%)
Densidad calórica Cantidad H2O
% de H2O de la formula debe contabilizarse como parte de la ingesta de líquidos del paciente.
Osmolaridad
(mOsm/kg)
• Rango: 270 a 700 mOsm/kg
• Hipertonicas (600 mOsm/kg)
Formulas Enterales
Formulas Nutricionalmente
Completas/Incompletas
• Suplementos nutricionalmente incompletos (vía oral)
• Suplementos nutricionalmente completos (sonda)
Formulas con bajo, normal y alto
contenido de energia
Normales (0.9 a 1.2kcal/ml)
• alto contenido de energía (>1.2 kcal/ml)
• Baja energía (<0.9 kcal/ml)
CLASIFICACIÓN DE LAS FORMULAS ENTERALES
Formulas estandar o polimericas
• De 15 a 20% de energía como proteínas completas.
• 30% de energía como lípidos, su mayoría en forma de TCL.
• Entre 50 y 55% de energía como carbohidratos.• 1 kcal/ml (energía normal).• ~85% de agua.• Fibra.
• Osmolaridad (200 a 300 mOsm)
• Utilizada en casi 95% de los
pacientes con nutrición enteral.
Clasificación de las Formulas Enterales
Formulas con alta densidad
energeticao hipercaloricas
Altas en lípidos
<H2O (adicionar agua para cumplir requerimientos)
Pacientes con restricción de
líquidos
Formulas altas en proteinas o hiperproteicas
20% o mas del total de la energía
Desnutrición y procesos de cicatrización
INDICACIONES PARA EL USODE FORMULAS ESTÁNDAR, ALTAS EN ENERGÍA Y EN PROTEÍNA
SEGÚN LASGUÍAS ESPEN PARA NUTRICIÓN ENTERAL:
• En la mayoría de los pacientes con enfermedad de Crohn activa.
• Pacientes oncológicos, excepto los que se encuentran en periodo perioperatorio• Posoperatorio de trasplante de hígado.• En la mayor parte de los pacientes con falla renal
aguda.• Por periodos cortos en pacientes desnutridos y con
falla renal crónica.• Suplementación oral en pacientes con hemodiálisis
CLASIFICACIÓN DE LAS FORMULAS ENTERALES
Formulas a base de péptidos o
semielementales
Predigeridas (absorción
fácil)
• Proteinas (péptidos)
• Lipidos (TCM)
indicaciones para el uso de formulas a base de péptidos:• Cuando la capacidad de absorción se encuentra alterada• Despues de largos periodos de ayuno• Sindrome de intestino corto.• Enfermedad de Crohn mas fistula
Clasificación de las Formulas Enterales
Formulas a base de aminoacidos, elementales
o monomericas
Compuestas por aminoácidos (fuente de proteína)
mejor absorbidos que los aminoácidos
libres
<Osmolaridad
Las indicaciones principales: • pacientes con enfermedades
metabólicas congénitas • alergia a las proteínas • Síndrome de intestino corto
Formulas para enfermedades especificas
Clasificación de las Formulas Enterales
Formulas para diabetes/intolerancia a la glucosa
menos carbohidratos, 34 a 40% del total de las
calorias
10 a 15 g de fibra por litro
comparadas con las formulas estandar.
Lípidos (monoinsaturada
s)Retardo
vaciamiento gástrico
Clasificación de las Formulas Enterales
Formulas para enfermedades especificas
Formulas para enfermedades
hepáticasProteínas intactas
• > niveles de aminoácidos (cadenas ramificadas: valina, laucina, isoleucina)
• < niveles aminoacidos aromáticos (fenilalanina, tirosina y triptófano)
Lípidos (TCM)Prevenir mal absorción de
TCLEsteatohepatitis, cirrosis
hepática y en el posoperatorio de trasplante
de hígado y cirugía de hígado
Clasificación de las Formulas Enterales
Formulas para enfermedades especificas
Formulas para pacientes renales
• Nitrógeno ureico en sangre
• Acumulación de tóxicos
Densidad energética (2kcal/ml)
K+, P+ y Na+
Pacientes con hiperpotasemia o hiperfosfatemia:
• Monitoreo de electrolitos• Formulas bajas en electrolitos
Clasificación de las Formulas Enterales
Formulas para enfermedades especificas
Formulas para enfermedades
pulmonares% de energía (lípidos)
Formación de CO2
Pacientes con EPOC (300 – 600
Kcal/día) Pacientes SIRA (Omega 3 y
antioxidantes)
Formulas inmunomodulad
oras
Clasificación de las Formulas Enterales
Formulas para enfermedades especificas omega 3, los
nucleótidos, laarginina y la glutamina
Mas usadosApropiado (cirugía mayor electiva, trauma, quemados, cáncer de
cabeza y cuello, pacientes críticos con ventilación mecánica)
Con precaución
sepsis severa o APACHE II > 15
Clasificación de las Formulas Enterales
Formulas para enfermedades especificas
Formulas que favorecen la
cicatrización de heridas
Aporte de energía, proteínas, vit. A, C y
E, cinc y arginina
Proveen 15- 400% mas que IDR
Productos modulares
Clasificación de las Formulas Enterales
Formulas para enfermedades especificas
Polvos modulares (proteína)
aportan entre 7 y 15 g de proteina por
porcion
• Carbohidratos• Módulos de lípidos líquidos• Aceite de TCM• Fibra• Aa específicos (glutamina,
arginina)
H2O antes y después de administrar producto (permeabilidad de la
sonda)
Formulas Enterales
Sistema abierto vs sistema cerrado
• Sistema abierto: Botellas o latas (mayor contaminación)
• Sistema cerrado: Bolsas o contenedores rígidos (estéril, prellenado en el laboratorio). Volúmenes de 1 000, 1 500 y hasta 2 000 ml
• Los polvos
ACCESOS ENTERALES
Accesos Enterales a corto plazo
Sondas Nasogástric
as
metodo mas economico, sencillo y
comun
Distintos diámetros (8, 12
y 14 French)
Se debe verificar su colocación (que sea la
correcta)
Indicacion: la incapacidad del paciente para
ingerir cantidades adecuadas de
alimento por vía oral
Contraindicaciones absol:
obstrucción del TGI, intolerancia a
la nutrición gástrica y reflujo gastroesofágico
severo.
Contraindicaciones relat: trauma facial o craneal
ACCESOS ENTERALES
Accesos Enterales a corto plazo
Sondas Nasoentéric
as
colocadas manualmente durante una laparotomía o en la cama del paciente
Así mismo, existen varios métodos de colocación
Indicación: incapacidad para ingerir cantidades
adecuadas por vía oral e intolerancia la nutrición
gástrica o tienen alto riesgo de reflujo gastroesofágico y
aspiración.
Contraindicación: obstrucción del
tracto gastrointestinal, intolerancia a la nutrición en el
intestino delgado y pacientes inestables
hemodinamicamente
Accesos enterales de largo plazo
ACCESOS ENTERALES
Accesos enterales endoscópicos percutáneos
Gastrostomia endoscopica
percutanea (GEP)Mas
usada
• Técnica de “halar” (jalar o tirar)
• Técnica de “empujar” de Sachs-Vine
• Técnica de Russell o método introductor
Gastrostomia radiologica percutanea
(GRP)
sonda nasogastrica,previa insuflacion del
estomago con 500 ml de aire, cuando se
utiliza fluoroscopia o tomografia
computarizada
Gastrostomia laparoscopica
(GL)
se realiza en la sala de
operaciones, la mayoria de las
veces bajo anestesia general.
Accesos Enterales Accesos
enterales de largo plazo
Gastrostomía quirúrgica
Laparotomía o para colocar una sonda
para nutrición.
sala de operacione
s
3 tipos mas comunes
• Gastrostomía de Witzel• Gastrostomía de Stamm• Gastrostomía de Janeway
Gastrostomía quirúrgica con anestesia local y sedación.
Fijación de la sonda de gastrostomía con doble sutura en “bolsa de tabaco” en la pared anterior del estomago
Sonda de gastrostomía fija en la pared abdominal
Gastrostomía quirúrgica
Accesos Enterales Accesos
enterales de largo plazo
Boton gastrico
Se inserta en el trayecto establecido de la
gastrostomía
Accesos intestinales
indicada en los pacientes que notoleran nutrición
gástrica
sonda de alimentacion
en el lumen del yeyuno proximal
Yeyunostomia de Witzel
Yeyunostomia endoscopica
percutanea (YEP)
Accesos Enterales Accesos
enterales de largo plazo
Accesos intestinales
Yeyunostomia fluoroscopica percutanea
Yeyunostomia radiologica
Yeyunostomia
laparoscopica
ALGORITMO DE MANEJO DE DIARREA EN NUTRICIÓN ENTERAL K. García, M. Argente, M. Pérez
COMPLICACIONES Y MANEJO