O
CL4-114ENt r
Associação Hospitalar de Clementina
CGC (MF) 44.441.079/0001-61 Rua João Francisco Vasques, 1 — CLEMENTINA — Est. de São Paulo
ANEXO RP 17 REPASSES AO TERCEIRO SETOR
DEMONSTRATIVO INTEGRAL DAS RECEITAS E DESPESAS TERMO DE CONVÊNIO
ÓRGÃO PÚBLICO CONVENENTE: PREFEITURA MUNICIPAL DE CLEMENTINA CONIVENIADA: ASSOCIAÇÃO HOSPITALAR DE CLEMENTINA CNP!: ENEERECO e
44.441.079/0001-61 Rua João Francisco Vasques 01 CEP:16250-000
:EP RESPONSÁVEL(S) PELA ENTIDADE: José Argemiro Peres Bardini e Anibal Luis de Souza
CPF-040.559.358-7 CPF-004,051.258 67 CPF OBJETO: CONVÊNIO ESF (Estratégia da Saúde da Família)
EXERCÍCIO: 2018 ORI3EM DOS RECURSOS (1):FEDERAL/MUNICIPAL
VALOR- R$ DATA DOCUMENTO Termo de Convênio (Lei Muiicipal n1.480
VIGENCIA
13/06/2001
02/06/2018 Aditamento n 01/2017 03/06/2017
02/062019 03/06/2018 01/2018 Aditamento n
DEMONSTRATIVO DOS RECURSOS DISPONÍVEIS NO EXERCÍCIO
DATA PREVISTA PARA O REPASSE (2)
33/07/2018
DATA DO REPASSE NÚMERO DO DOCUMENTO DE CRÉDITO
VALORES REPASSADOS
(R$)
05/01/2018 1288655 41.247,65
05/02/2018 3202024 51.030,63
05/03/2018 7343990 48.110,44
04/04/2018 3456832 40.102,61
04/05/2018 9158385 53.583,85
01/06/2018 3510253 37.656.99
03/07/2018 1753740 37.993.51
03/08/2018 9704140 38.131,35
31/08/2018 5417494 64.330,07
03/10/2018 6900702 30.000,00
05/11/2018 1673484 43.213,61
03/12/2018 9578124 35.677,E0
18/12/2018 9036465 8.977,E5
0,C O
530.056,C6
VALORES PREVISTOS (R$)
41.247,65
51.030,63
48.110,44
40.102,61
53.583,85
05/0 /2018
05/02/2018
05/03/2018
04/04/2018
04/05/2018
01/06/2018 37.656,99
37.993,51
38.131,35
64.330,07
30.000,00
43.213,61
03/08/2018
31/08/2018
03/10/2018
05/11/2018
03/12/2018 35.677,80
18/12/2018 8.977,55
A) SALDO DO EXERCÍCIO ANTERIOR
3) REPASSES PÚBLICOS NO EXERCÍCIO
Associação Hospitalar de Clementina
CGC (MF) 44.441.079/0001-61
Rua João Francisco Vasques, 1 — CLEMENTINA — Est. de São Paulo
: C RECEITAS COM APLICAÇÕES FINANCEIRAS DOS REPASSES PÚBLICOS 0,00
' ;Dl OUTRAS RECEITAS DECORRENTES DA EXECUÇÃO DO AJUSTE (3) 0,00
'E) TOTAL DE RECURSOS PÚBLICOS (A+B+C+D) 530.056,06
(F) RECURSOS PRÓPRIOS DA ENTIDADE BENEFICIÁRIA , 1.826,12
írn TOTAL DE RECURSOS DISPONÍVEIS NO EXERCÍCIO (E+F) 531.882,18
Verba: Federal, Estadual ou Municipal, devendo ser elaborado um anexo para cada fonte de recurso.
incluir valores previstos no exercício anterior e repassados neste exercício.
Receitas com estacionamento, aluguéis, entre outras.
0(:-.) signatário(s), na qualidade de representante(s) da ASSOCIAÇÃO HOSPITALAR DE CLEMENTINA, vem indicar, na
forma abaixo detalhada, as despesas incorridas e pagas no exercício de 2018 bem como as despesas a pagar no exercício
seguinte. _ -
DEMONSTRATIVO DAS DESPESAS INCORRIDAS NO EXERCÍCIO
OF IGEM DOS RECURSOS (4):
--
CATEGORIA OU F IN ALIDADE DA DESPESA
(8)
DESPESAS CONTABILIZADAS NESTE
EXERCÍCIO (R$)
DESPESAS CONTABILIZADAS EM EXERCÍCIOS
ANTERIORES E PAGAS NESTE EXERCÍCIO (R$) (H)
DESPESAS CONTABILIZADAS NESTE EXERCÍCIO E PAGAS NESTE EXERCÍCIO (R$)
(I)
TOTAL DE DESPESAS
PAGAS NESTE
EXERCÍCIO( R$) (.1=H+I)
DESPESAS CONTABILIZADAS NESTE EXERCÍCIO
A PAGAR EM EXERCÍCIOS
SEGUINTES (R$)
_ 531.882,18 531.882,18 531.882,18 - e:ursos Humanos (5)
.....
Recursos Humanos (6) 0,00
0,00 vedicamentos
'..----terial médico e 0,00
- ospitalar (*)
.2.4neros alimentícios 0,00
_ .tros materiais de 0,00
:: isumo
0,00 e-viços médicos (*) ,
_ tros serviços de 0,00
e -ceiros
_ocação de imóveis 0,00
0,00 :ações diversas _:
0,00 _ - indades públicas (7)
Associação Hospitalar de Clementina
CGC (ME) 44.441.079/0001-61
Rua João Francisco Vasques, 1 — CLEMENTINA — Est. de São Paulo
Combustível 0,00 Bens e materais permanentes 0,00
Obras 0,00 Despesas financeiras e bancárias r) 0,00
Outras despesas 0,00 TOTAL 531.882,18 0,00 531.882,18 531.882,18 0,00
1 (4) Verba: Federal, Es recurso.
Salários, encargos
Autônomos e pessoa
Energia elétrica, água
(*) Apenas para entidades
(**) Não permitido conforme
aduai, Municipal e Recursos Próprios, devendo ser elaborado um Anexo para cada fonte de
e benefícios.
jurídica.
e esgoto, gás, telefone e internet.
da área da Saúde.
cláusula do Convênio / Termo aditivo.
DEMONSTRATIVO DO SALDO FINANCEIRO NO EXERCÍCIO
(G) TOTAL DE RECURSOS DISPONÍVEL NO EXERCÍCIO 531.882,18 I (1) DESPESAS PAGAS NO EXERCÍCIO (H+I) 531.882,18 1(1<) RECURSO PÚBLICO NÃO APLICADO [-(J-F)] 0,00
VALOR DEVOLVIDO AO ÓRGÃO PÚBLICO 0,00 VALOR AUTORIZADO PARA APLICAÇÃO NO EXERCÍCIO SEGUINTE (K-L) 0,00
Deciaro(amos), na relacionada comprova trabalho aprovado,
Clementina, 30 de
José Argemin " erez Dire .r-Presiden
qualidade de responsável(is) pela entidade supra epigrafada, sob as penas da Lei, que a despesa a exata aplicação dos recursos recebidos para os fins indicados, conforme programa de
proposto ao Órgão Público Convenente.
Janeiro de 2019.
_ rdini II blii z !iè. éfo zal
Diretor-teso r:- ro
3
Associação Hospitalar de Clementina
CGC (MF) 44.441.079/0001-61 Rua João Francisco Vasques, 1 — CLEMENTINA — Est. de São Paulo
ÓRGÃO CONCESSOR: PREFEITURA MUNICIPAL DE CLEMENTINA OBJETO: ESF (ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA) -ONJÊNIO N2 Lei 1.480 13/06/2001 TERMO ADITIVO N2: 01/2018
-XERCiC10:2018
EN EFIClARIO:ASSOCIAÇÃO HOSPITALAR DE CLEMENTINA CNP::44.441.079/0001-61 ENDEREÇO: Rua João Francisco Vasques, ng01 - Clementina - SP
ESPONSÁVEL (IS) PELA BENEFICÍARIO: José Argemiro PereS Bardini - CPF:040.559.328-71 Anibal Luiz ae Souza - CPF - 004.651.258-67
'ALOR TOTAL RECEBIDO: R$530.056,06
Item Data Docum Especificação
NF Recibo Credor Natureza da Despesa Valor
1 05/01/2018 GFIP FGTS FGTS DO MÊS 12/2017- PARTE 2.238,74
2 19/01/2018 GPS REC. FEDERAL INSS DO MÊS 12/2017 - PARTE 1.150,01
3 29/01/2018 RECIBO FUNCIONARIOS FOLHA PAGAMENTO MÊS 01/2018 35.349,32
4 07/02/2018 GFIP FGTS FGTS DO MÊS 01/2018 - PARTE 3.484,24
5 20/02/2018 GPS REC. FEDERAL INSS DO MÊS 01/2018 - PARTE 1.920,94
:3 20/02/2018 DARF REC. FEDERAL 'MU DO MÊS 01/2018 8.968,22
- 28/02/2018 RECIBO FUNCIONARIOS FOLHA PAGAMENTO MÊS 02/2018 30.367,82
8 06/03/2018 GFIP FGTS FGTS DO MÊS 02/2018 - PARTE 2.624,21
a 15/03/2018 GPS REC. FEDERAL INSS DO MÊS 02/2018 - PARTE 1.920,94
:3 0
15/03/2018 DARF REC. FEDERAL IRRF DO MÊS 02/2018 6.314,37
11 02/04/2018 RECIBO FUNCIONARIOS FOLHA PAGAMENTO MÊS 03/2018 28.899,08
12 05/04/2018 GFIP • FGTS FGTS DO MÊS 03/2018 - PARTE 2.968,22
13 18/04/2018 GPS REC. FEDERAL INSS DO MÊS 03/2018 - PARTE 1.920,94
I 4 18/04/2018 DARF REC. FEDERAL IRRF DO MÊS 03/2018 6.871,47
02/05/2018 RECIBO FUNCIONARIOS FOLHA PAGAMENTO MÊS 04/2018 26.259,29
03/05/2018 NF-10 CASTLHO NIED.
SERV. SERV. MEDICO MÊS 04/2018 11.997,00
04/05/2018 GFIP FGTS FGTS DO MÊS 04/2018 - PARTE 2.667,64
07/05/2018 . RECIBO FUNCIONAMOS RESCISÃO DE CONT. DE TRABALHO 5.431,16
17/05/2018 GPS REC. FEDERAL INSS DO MÊS 04/2018 - PARTE 1.986,10
17/05/2018 DARF REC. FEDERAL IRRF DO MÊS 04/2018 6.314,37
29/05/2018 RECIBO FUNCIONARIOS FOLHA PAGAMENTO MÊS 05/2018 25.376,60
GFIP FGTS FGTS DO MÊS 05/2018 - PARTE 2.568,03 06/06/2018
13 20/06/2018 GPS REC. FEDERAL INSS DO MÊS 05/2018 - PARTE 1.920,94
e CEP:16250-000
ti-
5‘'c4
-a
Associação Hospitalar de Clementina
CGC (MF) 44.441.079/0001-61 Rua João Francisco Vasques, 1 — CLEMENTINA — Est. de São Paulo
IS" 24 20/06/2018 DARF REC. FEDERAL IRRF DO MÊS 05/2018
25 29/06/2018 RECIBO FUNCIONARIOS FOLHA PAGAMENTO MÊS 06/2018 27.587,53
26 04/07/2018 GFIP FGTS Ê
5.131,82
FGTS DO MÊS 06/2018- PARTE 2.811,99
27 20/07/2018 GPS REC. FEDERAL INSS DO MÊS 06/2018- PARTE 1.920,94
28 20/07/2018 DARF REC. FEDERAL IRRF DO MÊS 06/2018 4.834,42
29 30/07/2018 RECIBO FUNCIONARIOS FOLHA PAGAMENTO MÊS 07/2018 29.567,01
30 06/08/2018 GFIP FGTS FGTS DO MÊS 07/2018 - PARTE 2.970,35
31 20/08/2018 GPS REC. FEDERAL INSS DO MÊS 07/2018 - PARTE 1.920,94
32 20/08/2018 DARF REC. FEDERAL IRRF DO MÊS 07/2018 5.673,05
27/08/2018 RECIBO FUNCIONARIOS RESCISÃO DE CONT DF TRABALHO 22.717,14 33
34 27/08/2018 GRRF FGTS RECOLHIMENTO RESC. FGTS 4.059,80
35 27/08/2018 RECIBO FUNCIONARIOS FOLHA PAGAMENTO MÊS 08/2018 27.702,64
36 04/09/2018 GFIP FGTS FGTS DO MÊS 08/2018 - PARTE 2.816,33
37 19/09/2018 GPS REC. FEDERAL INSS DO MÊS 08/2018 - PARTE 1.860,13
36 19/09/2018 DARF REC. FEDERAL IRRF DO MÊS 08/2018 5.673,05
02/10/2018 RECIBO FUNCIONARIOS FOLHA PAGAMENTO MÊS 09/2018 25.972,64 39
40 04/10/2018 GFIP FGTS FGTS DO MÊS 09/2018 - PARTE 2.680,35
41 16/10/2018 GPS REC. FEDERAL INSS DO MÊS 09/2018 - PARTE 1.790,63
42 16/10/2018 DARF REC. FEDERAL IRRF DO MÊS 09/2018 7.212,34
43 30/10/2018 RECIBO FUNCIONARIOS FOLHA PAGAMENTO MÊS 10/2018 26.691,43
44 06/11/2018 GFIP FGTS FGTS DO MÊS 10/2018 - PARTE 2.738,22
45 19/11/2018 GPS REC. FEDERAL INSS DO MÊS 10/2018 - PARTE 1.790,63
45 19/11/2018 DARF, REC. FEDERAL IRRF DO MÊS 10/2018 5.772,78
47 28/11/2018 RECIBO FUNCIONARIOS FOLHA PAGAMENTO MÊS 11/2018 30.600,86
48 04/12/2018 GFIP FGTS FGTS DO MÊS 11/2018 - PARTE 3.156,00
49 04/12/2018 GPS REC. FEDERAL INSS DO MÊS 11/2018 - PARTE 1.920,94
E», 04/12/2018 DARF REC. FEDERAL IRRF DO MÊS 11/2018 5.777,33
13/12/2018 RECIBO FUNCIONARIOS FOLHA PAGAMENTO 13QSAL./20 8 9.918,85 TI
19/12/2018 , GPS REC. FEDERAL INSS DO 139 '5AL/2018 1.837,27
2 26/12/2018 RECIBO FUNCIONARIOS FOLHA PAGAMENTO MÊS 12/2018 27.483,25
' 31/12/2018 DARF REC. FEDERAL IRRF DO MÊS 12/2018 6.959,88
55 31/12/2018 GFIP FGTS FGTS DO MÊS 12/2018 - PARTE 2.811,99
TOTAL GERAL 531.882,18
MO, Elaborador: G nt* Arau Lima
Ad e•• a'' fl
José Argemi Diret
Bardini itnib L za
ente Diretor-Teso iro
ra ON. os MEMBROS DO ONSELH e
409 . oão Perez Bardin*
'Domingos de Olivei
lana de Lourdes V.Garcia
ISCAL: (nomes e assinatura)
ckeernj
P.
Associação Hospitalar de Clementina
531.882,18 530.056,06
0,00 530.056,06
1.826,12 0,00
Total de Despesas Recursos da Subvenção Juros de Aplicação Total do Repasse (TA + Juros) Recursos Próprio Valor Restituido
CGC (MF) 44.441.079/0001-61 Rua João Francisco Vasques, 1 — CLEMENTINA — Est. de São Paulo
EDeclaramos, na q . . % '
e de responsáveis pela entidade supra epigrafada, sob as penas da Lei, que a despesa relacionada, e examinada pe . Cons , ho Fiscal, comprova a exata aplicação dos recursos recebidos para os fins indicados, conforme programa de tr balho ap ovado, proposto ao órgão Concessor.
6