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O processo de enfermagem segundo Wanda A. Horta
se divide em 6 etapas
o1ª - Histórico de Enfermagem
o 2ª - Dx de Enfermagem
o 3ª - Plano assistencial
o 4ª - Prescrição de enfermagem
o 5ª - Evolução
o 6ª - Prognóstico
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O Histórico de Enfermagem está subdividido em 2
partes, sendo a entrevista e o exame físico.
Entrevista – Parte da avaliação clínica em que o
enfermeiro levanta dados pertinentes ao exame
físico, permitindo a identificação dos problemas de
enfermagem direcionando o enfermeiro sobre o que
investigar e estabelece a qualidade da relação
enfermeiro/paciente.
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CONFORTO
EXPRESSÃO PLENA
LINGUAGEM COMPATÍVEL
TIPOS DE COMUNICAÇÃO
Itens da entrevista:
Identificação - ( nome, idade, sexo, cor, estado civil,
grau de instrução, profissão e naturalidade).
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Queixa principal - (problema que motivou a procura do serviço de
saúde).
Dor – localização, início, direção, intensidade e evolução.
Reações fisiológicas – SSVV, náuseas, pele, tensão muscular.
Reações comportamentais - Postura e expressões.
Reações afetivas - ansiedade e depressão.
História da doença atual - ( fatores agravantes e atenuantes,
fenômenos concomitantes, horário, duração).
Antecedentes familiares - (doenças congênitas, hereditárias e
contagiosas).
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Solicitar a colaboração do paciente;
Iluminação adequada;
Respeitar a privacidade;
Explicar o procedimento;
Realizar o exame no sentido céfalo-caudal;
As mãos do examinador devem estar aquecida e as unhas curtas;
O paciente deve estar relaxado e confortável;
Em órgãos pares iniciar o exame pelo lado não afetado;
Monitorar a expressão facial;
Evitar interrupções/interferências;
Evitar comentários e expressões acerca dos problemas encontrados;
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Estetoscópio;
Esfigmomanômetro;
Fita métrica;
Termômetro;
Diapasão;
Balança antropométrica;
Espátula;
Agulhas;
Bolas de algodão secas e embebidas em álcool;
Garrote,
Lanterna;
Martelo de reflexos;
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A avaliação física é obtida através da utilização dos
métodos propedêuticos:
INSPEÇÃO
PALPAÇÃO
PERCUSSÃO
AUSCULTA
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A inspeção é o ato de observar e inspecionar. É um método em que
se utiliza o sentido da visão na avaliação do aspecto, cor, forma,
tamanho e movimento das diversas áreas corporais; podendo ser
estática (repouso) ou dinâmica (movimentos).
No primeiro contato com o paciente, faz-se uma inspeção geral em
que se observa o estado aparente de saúde, nível de consciência,
estado nutricional e de higiene, hidratação, estatura, postura,
atividade motora, cor da pele, humor e tipo de fala.
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È a utilização do sentido do tato com o objetivo de explorar a
superfície corporal (palpação superficial) e os órgãos internos
(palpação profunda). A palpação confirma dados da inspeção e
permite obter novos indícios como de alteração de textura,
tamanho, forma, consistência, sensibilidade, elasticidade,
temperatura, posição e características de cada órgão.
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Mão espalmada,
Mão em garra;
Mão espalmada, usando-se apenas as polpas
digitais e a parte ventral dos dedos, uma das mãos
superpondo-se à outra;
Pinça, formada pelo polegar e indicador;
Dorso da mão;
Digitopressão;
Palpação bimanual (uma mão aproxima a
estrutura e a outra palpa).
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É o golpeamento leve de uma área a ser pesquisada, utilizando-se a
parte ulnar dos dedos: percussão dígito-digital, borda cubital da mão
ou instrumento próprio; utilizam-se o tato e audição, sendo realizada
para delimitar órgãos, detectar líquidos ou ar e formações fibrosas.
O som da percussão pode ser caracterizado pelo timbre, intensidade
e tonalidade, podendo ser maciço ( regiões sólidas como baço,
fígado rins e músculos), submaciço ( regiões relativamente densas,
com quantidade restrita de ar como parênquima pulmonar e um
órgão sólido) e timpânico ( regiões fechadas que contêm ar como o
estômago.
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Consiste na aplicação do sentido da audição para
ouvir sons ou ruídos produzidos pelos órgãos. Esses
sons são decorrentes da vibração das estruturas entre
sua origem e a superfície corporal, podendo ser direta
ou através do estetoscópio principalmente para sons
respiratórios, cardíacos. sanguíneos e gastrintestinal.
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O exame físico geral consiste da avaliação de: tipo
morfológico, sinais vitais (SSVV – PA, P, T, FR), peso
e altura, estado geral, decúbito, atitude, musculatura,
pele (coloração e turgor), anexos, mucosas,
gânglios, presença de edemas, estado psíquico e
presença de sondas, cateteres, drenos e cânulas
relatando sua localização, permanência e
funcionamento.
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ESTADO GERAL E NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
FÁCIES
DECÚBITO E ATITUDE
BIOTIPO
ESTADO NUTRICIONAL
PELE E MUCOSAS
EDEMA
MARCHA
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Estado geral bom - BEG
Estado geral regular - EGR
Estado geral mau - MEG
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VIGIL
OBNUBILADO
COMA PROFUNDO
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FÁCIES NORMAL
“O corpo vai bem ou mal segundo anunciam os olhos” (Hipócrates).
Aspecto da face modificada pela doença, significando as características morfológicas da
região + a expressão fisionômica
Também conhecida por fácies atípica
Apresenta apenas as características pessoais peculiares
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FÁCIES HIPOCRÁTICA
Olhos fundos e
inexpressivos
Nariz afilado
Lábios adelgaçados
Costuma-se observar
batimentos das asas do nariz
Palidez cutânea
Rosto sudorético
Discreta cianose labial
Costuma estar presente em
doenças graves e crônicas ,
em estágios finais de várias
doenças
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FÁCIES BASEDOWIANA
oOlhos salientes (exoftalmia) e brilhantes
oRosto magro
oPor vezes aspecto de espanto e ansiedade
oPresença de bócio
oPresente no hipertireoidismo
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FÁCIES MIXEDEMATOSA
•Rosto arredondado
•Nariz e lábios grossos
•Pele seca e espessada
•Supercílios escassos
•Cabelos secos e sem brilho
•Expressão de desânimo , apatia
•Presente no hipotiroidismo
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FÁCIES RENAL
oEdema ao redor dos olhos
oPalidez cutânea
oObservada nas doenças renais ,
particularmente na síndrome
nefrótica e glomerulonefrite difusa
aguda
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FÁCIES LEONINA - hanseníase
•Pele espessa
•Grande número de lepromas de
tamanhos variados e confluentes, a
maior parte na fronte
•Supercílios caem
•Nariz espessado
•Bochechas e mento se deformam
pelo aparecimento de nódulos
•Lábios mais grossos
•Aspecto de “cara de leão”
•As alterações são produzidas por
lesões da Hanseníase
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FÁCIES ADENOIDIANA
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FÁCIES CUSHINGÓIDE
Arredondamento do rosto
Em forma de lua-cheia
Observado quando há
aumento de cortisol seja
por produção endógena ou
administração exógena
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F. PARKINSONIANA
oCabeça inclinada um
pouco para a frente e
permanece imóvel nesta
posição
oOlhar fixo
oFronte enrugada
oAdinamia facial
oObservada na Doença de
Parkinson
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F. ACROMEGÁLICA
Saliência das arcadas
supra-orbitárias
Proeminência das maçãs
do rosto
Maior desenvolvimento
da mandíbula
Aumento do tamanho do
nariz , lábios e orelhas
Visto na acromegalia,
conseqüente da
hiperfunção hipofisária
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DECÚBITO E ATITUDE
DECÚBITO DORSAL
DECÚBITO VENTRAL
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DECÚBITO E ATITUDE
FLEXÃO DAS COXAS
GENUPEITORAL
OPISTÓTOMO
ORTOPNÉIA
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LONGILÍNEO
NORMOLÍNEO
BREVILÍNEO
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ESTADO NUTRICIONAL
NUTRIÇÃO NORMAL
OBESIDADE
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DESNUTRIÇÃO
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CAQUEXIA
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PELE E MUCOSAS
HIDRATAÇÃO
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ICTERÍCIA
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CIANOSE
LEITO UNGUEAL
POLPA DIGITAL
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EDEMA
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MARCHA
MARCHA
PARKINSONIANA
MARCHA
ESCAVANTE
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