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Objectifs du Travail Dirigé n°2
Trouble ventilatoire obstructif chronique Dyspnée chronique Volumes pulmonaires Distension thoracique Insuffisance respiratoire chronique Physiologie de l’exercice
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Objectifs du Travail Dirigé n°2
1. Dyspnée chronique: interrogatoire
2. BPCO / emphysème: toxicité du tabac
3. Volumes pulmonaires statiques
4. Définition de la distension thoracique
5. Distension dynamique (effort)
6. Cyanose
7. Hématose (différence alvéolo-artérielle)
8. Insuffisance respiratoire aiguë
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Monsieur Gitane, âgé de 52 ans, vient vous voir en consultation parce qu’il est essoufflé à l’effort. Il fume des cigarettes depuis qu’il a 17 ans, initialement ½ paquet/jour pendant 10 ans puis 1 paquet/jour. Il n’a pas d’antécédent cardio-vasculaire. Votre interrogatoire révèle qu’il est essoufflé à la marche en terrain plat et ne peut suivre sa femme qui a le même âge, il doit d’ailleurs s’arrêter après 500 mètres pour reprendre son souffle. L’examen révèle un poids de 52 kg pour 175 cm, à chaque inspiration les muscles sterno-cléido-mastoïdiens se contractent, la percussion est hypersonore. Les lèvres et les ongles sont de couleur et morphologie normales. Quels éléments sémiologiques sont importants ? Quel diagnostic évoquez vous ? Quel examen demandez vous pour le confirmer ?
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Monsieur Gitane, âgé de 52 ans, vient vous voir en consultation parce qu’il est essoufflé à l’effort: DYSPNEE D’EFFORT Il fume des cigarettes depuis qu’il a 17 ans, initialement ½ paquet/jour pendant 10 ans puis 1 paquet/jour: tabagisme 30 PA Il n’a pas d’antécédent cardio-vasculaire: dyspnée non cardiologique Votre interrogatoire révèle qu’il est essoufflé à la marche en terrain plat et ne peut suivre sa femme qui a le même âge, il doit d’ailleurs s’arrêter après 500 mètres pour reprendre son souffle: mMRC2 L’examen révèle un poids de 54 kg pour 175 cm: IMC=17.6 (maigreur), à chaque inspiration les muscles sterno-cléido-mastoïdiens se contractent: mise en jeu muscles respiratoire accessoires, la percussion est hypersonore : distension thoracique. Les lèvres et les ongles sont de couleur et morphologie normales.
Etape de « traduction » médicale
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Interrogatoire en Pneumologie
âge de début Durée âge à l’arrêt (ancienneté du sevrage) Nb de Paquets-années: 1 paquet/jour pendant 10 ans = 10 PA
2 paquets/jour pendant 5 ans = 10 PA 1/2 paquet/jour pendant 20 ans = 10 PA
(1 paquet = 20 cigarettes = 20 g de tabac) Pipe (nb de pipes / jour) 1 paquet tabac = 40/50 g Tabagisme passif (++ conjoints, parents)
Habitus-Mode de vie: Tabagisme
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Quantification de la dyspnée d’effort Echelle modified Medical Research Council (mMRC): 4 grades
- Grade 0: absence de gêne liée au souffle, sauf pour les efforts physiques intenses
- Grade 1: Gêné par l’essoufflement à la marche rapide, ou en gravissant une légère côte
- Grade 2: Sur terrain plat, marche plus lentement que la plupart des gens ou doit s’arrêter pour respirer après ~1500 mètres ou 15 minutes en marchant à son propre rythme
- Grade 3: S’arrête pour reprendre son souffle après 100m ou quelques minutes de marche sur terrain plat
- Grade 4: trop essoufflé pour quitter la maison, ou essoufflement en s’habillant ou se déshabillant
Classification NYHA (utilisée par les cardiologues): - Classe 1: aucune limitation d’activité physique - Classe 2: dyspnée pour les efforts les plus intenses de la vie
quotidienne - Classe 3: dyspnée pour les efforts légers, avec limitation importante de l’activité physique - Classe 4: dyspnée au moindre effort +/- dyspnée de repos
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Signes fonctionnels respiratoires DYSPNEE
Circonstances de survenue :
Repos/effort (quantifié par une distance de marche, ou un nombre d'étages montés sans s'arrêter... ou, au pire, au moindre effort).
0: pas du tout d’essoufflement 0,5: très, très léger 1: très léger 2: léger 3: modéré 4: un peu sévère 5: sévère 6 7: très sévère 8 9 10: très, très sévère
Echelle de Borg:
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Signes fonctionnels respiratoires DYSPNEE Circonstances de survenue :
Orthopnée/platypnée : Une orthopnée est une dyspnée aggravée en décubitus dorsal, (oedème pulmonaire, mais aussi asthme, BPCO). Une platypnée est une dyspnée s'aggravant, en orthostatisme et s'améliore en clinostatisme (position allongée) (shunts intra-pulmonaires ou intra-cardiaque FOP)
Horaire, en particulier diurne/nocturne :
Survenue d'une dyspnée en période nocturne liée au clinostatisme, mais également aux rythmes biologiques dans le cycle nycthéméral (l'asthme du petit matin).
Facteurs déclenchants : saisons, climat ; exposition à des substances toxiques inhalées, irritatives (tabac), ou allergèniques (animaux, poussières, etc.....), d'origine professionnelle ou non
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Signes fonctionnels respiratoires DYSPNEE 4- Tolérance
La recherche de signes de mauvaise tolérance est primordiale et indissociable de la caractérisation de la dyspnée. La reconnaissance de signes d'hypoxémie, ou d'hypercapnie, ou de mauvaise tolérance permettra un traitement symptomatique d'urgence, avec éventuel transfert en réanimation pour ventilation assistée si besoin.
Ø des signes de détresse respiratoire aiguë : • polypnée supérieure à 25-30/mn, ou bradypnée extrême : épuisement. • tirage sus sternal, sus claviculaire, intercostal, battements des ailes
du nez (NRS), respiration abdominale paradoxale • cyanose sueurs (hypercapnie) • signes neuropsychiques : agitation, troubles du comportement, ou
torpeur, obnubilation, jusqu'au coma ; astérixis ou flapping trémor
Ø Signes hémodynamique éventuellement associés : • pouls supérieur à 120/mn = tachycardie • signes de choc
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Tolérance de la dyspnée: Encéphalopathie respiratoire témoignant de la souffrance cérébrale
Asterixis = Flapping tremor
Aussi présent dans l’encéphalopathie d’origine hépatique
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Monsieur Gitane à chaque inspiration les muscles sterno-cléido-mastoïdiens se contractent: mise en jeu muscles respiratoire accessoires: TIRAGE la percussion est hypersonore : distension thoracique
Eléments sémiologiques déjà abordés
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Diagnostic de la distension thoracique
Clinique: thorax distendu Percussion: hypersonore Radiologique (radiographie thoracique de la crise d’asthme: TD1) Fonctionnelle: EFR
En tonneau
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Percussion thoracique
Doigt placé entre les côtes, dans un espace intercostal, puis frappé
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Emphysème: Hypersonore car
disparition de tissu
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Toxicité du tabac Bronchique: • dénudation épithéliale, inflammation • hypersécrétion de mucus è expectoration • remodelage bronchique: obstruction î calibre : BPCO ì résistance = î capacité ventilatoire Bronchiolo-alvéolaire: • emphysème centro-lobulaire (90%) • emphysème pan-lobulaire (déficit α1 anti-trypsine) Destruction parois alvéolo-capillaires, î lit vasculaire = espace mort alvéolaire = ì demande ventilatoire
2 sites de toxicité, différemment affectés
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Augmentation de taille, au-dessus de la normale, des espaces aériens distaux au-delà de la bronchiole terminale, soit par dilatation, soit par rupture alvéolaire. 2 types prédominent : l’emphysème centro-lobulaire, complication d’une
bronchite chronique, et dont le tableau est celui de la BPCO ; l'obstruction est d'abord bronchique
l’emphysème pan-lobulaire, indépendant de la bronchite chronique ; l'obstruction est d'abord liée à la destruction du parenchyme, à la perte de la rétraction élastique et au collapsus des petites voies aériennes ; il peut, cependant, accompagner l'emphysème centro-lobulaire
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Histopathologie de la BPCO
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BPCO Emphysème
2 formes de toxicité: association fréquente mais inconstante
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Lobule pulmonaire 10 à 25 mm
Alvéoles au sein de capillaires (échanges gaz)
Bronche 15ème génération
4: Bronchiole terminale 5: Bronchiole respiratoire
Artère pulmonaire
Veine
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normal
emphysème
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Typique du fumeur
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Emphysème centro-lobulaire
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Emphysème panlobulaire
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Distension en amont d’une bronche rétrécie Alvéoles distendus car ì temps de vidange Distension dynamique (en partie)
Emphysème centrolobulaire:
Emphysème panlobulaire:
Destruction primitive des parois (élastine) Alvéoles distendus sans obstacle ì Compliance = distension statique (surtout)
Physiopathologie emphysème
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Diagnostic de la distension thoracique
Clinique: thorax distendu Percussion: tympanique Radiologique (radiographie thoracique de la crise d’asthme: TD1) Fonctionnelle: EFR
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Volumes pulmonaires positions d’équilibre
CPT
VR CRF
Muscles inspiratoires
Muscles expiratoires
Paroi thoraco-abdominale
Pression rétraction élastique pulmonaire
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Volumes pulmonaires chez un adulte (ordre de grandeur)
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Interprétation : volumes
CPT
VRCRF
Distension thoracique: Augmentation des volumes statiques (pas de def. internationale)
ì CRF > LSN
Deux mécanismes de distension • î pression rétraction élastique: distension de l’emphysème panlobulaire • ì volume piégé (obstruction bronchique): distension dynamique de l’emphysème centrolobulaire (la CRF n’est plus une position d’équilibre…)
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BPCO / emphysème: des phénotypes différents
Femme, 46 ans, tabagique 25 PA, dyspnéique
Distension isolée, absence de TVO
Phénotype emphysémateux
IMC=19
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Interprétez l’EFR de monsieur Gitane
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Interprétez l’EFR de monsieur Gitane
VEMS/CV < LIN (0.70) = TVO
Volumes Stat > LSN = distension Absence de réversibilité
BPCO de type emphysémateux
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dyspnée
Demande majorée Capacité altérée
+
Commande
+
Demande: V’CO2 (ì à l’effort: décompensation à l’effort) PaCO2: normale souvent (parfois augmentée: adaptation, économie) VDph/VT: destruction vasculaire pulmonaire (emphysème)
Capacité: Compliance: normale voire augmentée (emphysème panlobulaire) Résistance: augmentée (BPCO) Effort musculaire: augmenté (inspiration ++, parfois expiration)
Physiopathologie de la dyspnée chronique de monsieur Gitane
Demande ventilatoire V’E=k x V’CO2/[PaCO2(1 – phVD/VT)]
Capacité Ventilatoire
V’E = RR x C x [ΔPm – RV’]
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Monsieur Gauloise, âgé de 60 ans, consulte un pneumologue car il crache le matin systématiquement après le réveil et qu’il tousse et expectore chaque hiver depuis 4 ans. Il est essoufflé et doit s’arrêter dès qu’il y a une côte. Il fume un paquet de cigarettes par jour depuis l’âge de 20 ans. A l’examen, le poids est de 92 kg pour 178 cm, les lèvres et les doigts du patient sont légèrement bleutés. L’auscultation pulmonaire révèle des râles ronflants essentiellement expiratoires, disparaissant après la toux. Faites l’analyse sémiologique Quel diagnostic évoquez vous ?
![Page 35: Objectifs du Travail Dirigé n°2€¦ · Signes fonctionnels respiratoires DYSPNEE Circonstances de survenue : Orthopnée/platypnée : Une orthopnée est une dyspnée aggravée en](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052713/5b9ddd5b09d3f2443d8cf775/html5/thumbnails/35.jpg)
Monsieur Gauloise, âgé de 60 ans, consulte un pneumologue car il crache le matin systématiquement après le réveil et qu’il tousse et expectore chaque hiver depuis 4 ans: BRONCHITE CHRONIQUE (≥3 mois/an, 2 années) Il est essoufflé et doit s’arrêter dès qu’il y a une côte: DYSPNEE D’EFFORT stade 1 mMRC Il fume un paquet de cigarettes par jour depuis l’âge de 20 ans: tabagisme cumulé de 40 PA A l’examen, le poids est de 92 kg pour 178 cm: IMC=29, surpoids les lèvres et les doigts du patient sont légèrement bleutés: CYANOSE centrale L’auscultation pulmonaire révèle des râles ronflants essentiellement expiratoires, disparaissant après la toux: RONCHI
Analyse sémiologique et diagnostique
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Bruits respiratoires
Ronchus Sécrétions dans l’arbre bronchique Disparition après toux
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Salbutamol: 400 µg
Exploration fonctionnelle respiratoire
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Salbutamol: 400 µg
Trouble ventilatoire obstructif non réversible (sur le VEMS)
Absence de distension significative Peu ou pas d’emphysème
Exploration fonctionnelle respiratoire
BPCO
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Nette augmentation de la CI après BD (bronchodilatateur) (= diminution de CRF = diminution distension)
CI + CRF = CPT
Dans la BPCO le TVO est principalement fixé Effet d’un BD ne peut se voir sur les débits (manque de sensibilité) Effet sur les volumes: sur la distension dynamique (secondaire à l’obstruction bronchique périphérique)
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Limitation à l’effort
Mécanismes limitant l’effort chez le sujet sain Rapides rappels des cours Mécanismes de limitation à l’effort chez le BPCO Vasculaire pulmonaire, distension dynamique
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Adaptation cardio-vasculaire physiologique à l’exercice: Volume d’éjection systolique et fréquence cardiaque
20 40 60 80 100060
100
140
200
180
160
120
80
40
60
80
100
Repos
= Hommes= Femmes
% de la consommation maximale d’oxygène
Fréq
uenc
e ca
rdia
que
% V
ES m
ax
Plus aucune réserve cardiaque à la VO2 max
.
• VES max fonction de l’entrainement, plafonne avant la V’O2max
• Fc max atteinte en dernier ~ 220-age
.
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Adaptation cardio-vasculaire physiologique à l’exercice: Recrutement / distension vasculaire pulmonaire
normal hypoxie (vasocontriction)
Mr Gitane Lit vasc altéré (emphysème)
Sujets sains
î Résistance vasc pulm à l’exercice
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Physiologie de l’exercice Adaptation ventilatoire
VT
FR
Intensité
Réserve expiratoire
Réserve inspiratoire
VT augmente au dépend des réserves inspiratoire et expiratoire
VT max limité à 50 – 60 % de la CV
FR max de l’ordre de 35 à 40 / mn (adulte)
Pas de limitation ventilatoire à l’exercice (sujet normal)
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Mécanisme expliquant la limitation ventilatoire au cours de la BPCO
BPCO: majoration de la distension dynamique à l’effort
CRF
Concept clé du traitement de la BPCO: limiter la distension dynamique
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de l’obstruction à la dyspnée d’effort ?
Augmentation CI Diminution CI
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tabac
lésions bronchiques et pulmonaires
obstruction bronchique
distension thoracique
dyspnée
altération de la qualité de vie
diminution de la tolérance à l’effort
déconditionnement locomoteur
inactivité
exercice exacerbations
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Monsieur Gauloise, âgé de 60 ans, consulte un pneumologue car il crache le matin systématiquement après le réveil et qu’il tousse et expectore chaque hiver depuis 4 ans: BRONCHITE CHRONIQUE (≥3 mois/an, 2 années) Il est essoufflé et doit s’arrêter dès qu’il y a une côte: DYSPNEE D’EFFORT stade 1 mMRC Il fume un paquet de cigarettes par jour depuis l’âge de 20 ans: tabagisme cumulé de 40 PA A l’examen, le poids est de 92 kg pour 178 cm: IMC=29, surpoids les lèvres et les doigts du patient sont légèrement bleutés: CYANOSE centrale L’auscultation pulmonaire révèle des râles ronflants essentiellement expiratoires, disparaissant après la toux: RONCHI
Analyse sémiologique et diagnostique
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Cyanose Inspection en Pneumologie
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+ effet optique de la dispersion de la lumière
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0.13 x 15 = 1.95 g/dL deoxyHb (dans le sang artériel)
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La cyanose (centrale) est une coloration bleu-violacée des téguments (peau, muqueuses) particulièrement visible au niveau des lèvres, des ongles et des lobules de l’oreille (zones où les capillaires sont justes sous la peau). La cyanose apparaît en cas de présence de + de 5g d'Hb réduite / 100ml de sang capillaire
-> traduit l'hypoxie d’origine centrale (î SpO2) ou périphérique -> majorée par la polyglobulie, diminuée par l’anémie
Inspection en Pneumologie
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Cyanose (versus sang artériel, mesure) Cyanose centrale: desoxyHb > 5 g/dL sang capillaire (calcul)
(définition de Lundsgaard, 1923)
En pratique cyanose souvent visible qd SpO2 < 85% (mais ni sensible ni spécifique pour détecter hypoxémie)
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Par quel examen complétez vous l’épreuve fonctionnelle respiratoire ?
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Réalisation d’un gaz du sang artériel du fait de la cyanose
Résultat: PaO2=55 mmHg, PaCO2=50 mmHg, pH=7.40, HCO3
- = 30 mmHg SaO2 = 85% Quel est le ou les mécanismes d’hypoxémie ? Que dites vous au patient?
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Diagramme de Davenport
DNE: droite normale d’équilibration du CO2 (conc. cste d’acide fixe)
DNE
Isobare normale Troubles respir. chroniques:
Compensation rénale Variation conc. acide fixe • acidose resp. chronique • ì élimination H+ rein • au dessus DNE
24
7,40
40
Hypoxémie Hypercapnie Insuffisance respiratoire
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Calcul de la différence alvéolo-artérielle (= PAO2 calculée – PaO2 mesurée)
PAO2 ~ PIO2 – PaCO2 / QR PIO2 = (Patm – PH2O) x FIO2 = (760 – 47) x 0.21 ~150 mmHg PAO2 ~ 150 – PaCO2 / 0.80 Différence alvéolo-artérielle = 150 – 50/0.8 – 55 = 32.5 mmHg Mécanismes de l’hypoxémie: • hypercapnie = hypoventilation alvéolaire (V’CO2 = k.PaCO2 x V’A) • différence (A-a)O2 augmentée = trouble impliquant: hétérogénéité VA/Q, shunt, diffusion
BPCO: hétérogénéité VA/Q + hypoventilation chronique (mécanisme adaptatif: limitation des efforts respiratoires)
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Comment raisonner devant une hypoxémie ?
Calcul de la D(A-a)O2
D(A-a)O2 normale
= î PAO2 alvéolaire
D(A-a)O2 ì =
PAO2 alvéolaire normale
PaCO2 normale • FIO2 < 21% • PATM<760 mmHg
PaCO2 ì hypoventilation alvéolaire
• trouble diffusion • hétérogénéité VA/Q • shunt
Insuffisance respiratoire: incapacité du système respiratoire à assurer sa fonction, une hématose normale
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Notions à retenir jusqu’à l’ECN…
Notions simples de mécanique: • résistance, conductance, débits (expiratoires forcés) • compliance, élastance, volumes statiques • système mécanique passif (poumon+paroi) actif (muscles)
EFR: • TVO: VEMS/CV < LIN (ou 0.70 pour l’ECN actuellement) • TVR: CPT < LIN (ou 80% pour l’ECN actuellement) • distension: augmentation volumes statiques (> LSN)
Hématose: • 4 mécanismes d’hypoxémie (1 avec hypercapnie) • équation simplifiée des gaz alvéolaires • anormale = insuffisance respiratoire