Bosna i Hercegovina Obrazac SI-3 Federacija Bosne i Hercegovine HERCEGOVAČKO-NERETVANSKI KANTON __________________________________________________________________________________

(naziv ustanove)

Broj: __________________ _______________________ (mjesto i datum) Na osnovu člana 17. i 21. Pravilnika o načinu i uslovima polaganja stručnog ispita nastavnika, profesora, odgajatelja i stručnih saradnika („Službene novine HNK“, broj: 5/2011), dostavlja se

P R I J A V A za polaganje stručnog ispita pripravnika

1. _______________________________________________________________________________ (ime, ime oca i prezime, djevojačko prezime)

_________________________________ , rođen-a__________________________________

(JMB ) (dan, mjesec i godina) u __________________________, ________________________, ___________________________ (mjesto) (općina) (država) _____________________________________ , __________________________________________ (državljanin) (ustanova koja je izdala diplomu) _______________________________________, _________________________________________ (stručni naziv) 2. Pripravnik se prijavljuje za polaganje stručnog ispita za __________________________________ _________________________________________________________________________________ (radno mjesto) 3. Ispit se prijavljuje ________________________________________________________________ (prvi put, ponovno, popravni ispit) 4. Ispit se prijavljuje za ispitni rok _____________________________________________________ 5. Uz prijavu se prilaže:

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Direktor ustanove M. P. __________________________