Download - Obrazec MDČ (1)
-
7/17/2019 Obrazec MD (1)
1/2
Obr. M-D
PRIJAVApodatkov o zdravstvenem zavarovanju
druinskih lanov
Potrditev prejema prijave
Podatki o NOSILCU ZAVAROVANJA
1 EMO I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
2 PRIIMEK
3 IME
Podatki o ZAVAROVANI OSEBI
4 EMO I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I 5 Dravljanstvo I__I__I__I
6 PRIIMEK
7 IME
81 - Prijava
Vrsta dogodka 2 - Odjava I__I3 - Sprememba
9 Vzrok odjave I__I__I 10 Datum dogodka(dan, mesec, leto) I__ __I__ __I__ __ __ __I
11Podlaga zazavarovanje I__I__I__I 12 Sorodstvo I__I 13
Potrdilo o olanju do(dan, mesec, leto) I__ __I__ __I__ __ __ __I
14
Stalno
pr
ebivalie
vtujini
Naselje, ulica,hina tevilka
15tevilka inkraj pote 16 Drava I__I__I__I
Podatki o ZAVAROVANI OSEBI
4 EMO I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I 5 Dravljanstvo I__I__I__I
6 PRIIMEK
7 IME
81 - Prijava
Vrsta dogodka 2 - Odjava I__I3 - Sprememba
9 Vzrok odjave I__I__I 10 Datum dogodka(dan, mesec, leto) I__ __I__ __I__ __ __ __I
11 Podlaga zazavarovanje I__I__I__I 12 Sorodstvo I__I 13 Potrdilo o olanju do(dan, mesec, leto) I__ __I__ __I__ __ __ __I
14
Stalno
prebivalie
vtujini
Naselje, ulica,hina tevilka
15tevilka inkraj pote 16 Drava I__I__I__I
Opombe:
_________________________________Datum izpolnitve prijave Potrditev vpisa v evidenco:
_________________________________Podpis nosilca zavarovanja
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
-
7/17/2019 Obrazec MD (1)
2/2
Obr. M-D
POTRDILO O PRIJAVIpodatkov o zdravstvenem zavarovanju
druinskih lanov
Potrditev prejema prijave
Podatki o NOSILCU ZAVAROVANJA
1 EMO I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
2 PRIIMEK
3 IME
Podatki o ZAVAROVANI OSEBI
4 EMO I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I 5 Dravljanstvo I__I__I__I
6 PRIIMEK
7 IME
81 - Prijava
Vrsta dogodka 2 - Odjava I__I3 - Sprememba
9 Vzrok odjave I__I__I 10 Datum dogodka(dan, mesec, leto) I__ __I__ __I__ __ __ __I
11Podlaga zazavarovanje I__I__I__I 12 Sorodstvo I__I 13
Potrdilo o olanju do(dan, mesec, leto) I__ __I__ __I__ __ __ __I
14
Stalno
pre
bivalie
vtujini
Naselje, ulica,hina tevilka
15 tevilka inkraj pote 16 Drava I__I__I__I
Podatki o ZAVAROVANI OSEBI
4 EMO I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I 5 Dravljanstvo I__I__I__I
6 PRIIMEK
7 IME
81 - Prijava
Vrsta dogodka 2 - Odjava I__I3 - Sprememba
9 Vzrok odjave I__I__I 10 Datum dogodka(dan, mesec, leto) I__ __I__ __I__ __ __ __I
11 Podlaga zazavarovanje I__I__I__I 12 Sorodstvo I__I 13 Potrdilo o olanju do(dan, mesec, leto) I__ __I__ __I__ __ __ __I
14
Stalno
prebivalie
vtujini
Naselje, ulica,hina tevilka
15tevilka inkraj pote 16 Drava I__I__I__I
Opombe:
_________________________________Datum izpolnitve prijave Potrditev vpisa v evidenco:
_________________________________Podpis nosilca zavarovanja