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OBSERVATION
Houaїda……69 joursissue d’une grossesse gémellairenée par césarienne à termePN = 2600 gPas d’antécédents particuliersVaccination à jour
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HISTOIRE DE LA MALADIE
1 semaine avant : toux + rhinorrhée + fièvre à 38°Symptomatologie similaire chez le frère jumeauConsultation → Amoxicilline-acide clavulaniqueApparition d’une polypnée + difficultés de téter→ hospitalisation en pédiatrie
Examen :apyrétique, RC = 157/min, RR = 80 cycles /minTirage inter et sous coatal râles sibilants diffusSpO2 = 98% à l’air ambiant
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RADIOGRAPHIE DU THORAX :
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Conduite à tenir:O2 + Aérosols d’Adrénaline PIV ATB: Amoxicilline-acide clavulanique
24 heures après…Accès de toux quinteuse cyanogènes subintrants
Transfert en réanimation
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EXAMEN PHYSIQUE
Poids : 3kg800 (PP ≈ 17g / j)T° = 38°5RR irrégulier à 90 cycles / mn signes de lutte marqués: tirage, BAN, entonnoir xyph.Râles crépitants et sibilants diffus.SpO2 = 71% sous O2 par lunettes (débit = 3 l/min).FC = 220 / min TA : 98 / 54 (71) mmHgAgitation importante.
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RX THORAX EN RÉANIMATION
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GDS sous VMC: pH = 7,3; PCO2 = 59 mmHg; HCO3
-= 28,8 mEq/l; PaO2 = 170 mmHg
NFS : GB = 78000/ mm3 (Lympho : 39%; PNN : 20%; monocytes : 23%; myélémie : 10%)Hb = 9,1 g / dl (VGM = 90.6fl, TCMH = 30.4pg/l)PQT = 628000 / mm3
Frottis sg : pas de cellules anles, Lympho. matures
CRP : 36 mg/l
iono. sanguin: Na+ = 137mmol/l ; K+ = 4,8mmol/lUrée = 3,8 mmol/l ; Créat = 39 µmol/l
BILAN BIOLOGIQUE
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RECAPITULONS,
Nourrisson 69 jours
Pas d’ ATCD notables
Admis pour accès de toux cyanogènes + IRAH sévère
Radio thorax : distension thoracique + Σ alvéolaire droit
NFS : GB ↑↑↑↑ Lymphocytes +++ myélémie
CE NOURRISSON PRESENTE UNE PNEUMOPATHIE INFECTIEUSE
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Quels sont les agents pathogènes pouvant être à l’origine de cette pneumopathie ?
Agents pouvant être en cause :
Chlamydia Trachomatis
Bordatella Pertussis
Virus (VRS, parainfluenzae, …..)
Hémophilus Infuenzae
Pneumocoque
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Hémocultures
Bactériologie de la trachée
Sérologies Mycoplasme / Chlamydiae
Dans les sécrértions nasopharyngées et trachéales :
Recherche par PCR de l’ADN de Bordetella pertussis.
Culture sur milieu spécifique de Bordet et Gengou
Recherche par PCR de l’ADN de Mycoplasme Pneumoniae Chlamydiae
Recherche virale par immunofluorescence indirecte
Quels sont les examens à demander pour identifier l’agent causal ?
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Quelle est votre conduite à tenir en attendant les résultats de la microbiologie ?
Traitement symptomatique :Intubation et VMCSédation : Midazolam + FentanylTraitement de la fièvre
Antibiothérapie IV : CGIII + Erythromycine
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PCR de l’ADN de Bordetella pertussis positiveAutres examens microbiologiques négatifs
DIAGNOSTIC RETENU = COQUELUCHE
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J1 d’hospitalisation:Survenue de convulsions cloniques généralisées ayant cédé après un bolus de gardénal
EVOLUTION EN REANIMATION (1)
CONVULSIONS PROBABLEMENT SECONDAIRES A LA NEUROTOXICICITE DE L’AGENT CAUSAL
Bilan étiologique:iono. sanguin: Na+ = 135mmol/l ; K+ = 4,8mmol/lcalcémie: 2,1mmol/l ; glycémie: 4,2mmol/lPL: 4élts/mm3 ; glucose = 0,57g/l; albumine = 0,51g/l
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J2 d’hospitalisation:Hypoxie : SpO2 à 70% sous FiO2 à 100%
PaO2 / FiO2 = 189 mmHg
état de choc: RC à 250/min PAS < 50 mmHg / PAD < 20 mmHg TRC allongé, extrémités froides, oligurie
NFS: GB = 97480/mm3 (44% lymphocytes)
EVOLUTION EN REANIMATION (2)
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RADIOGRAPHIE DU THORAX :
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Dilatation des cavités droites + mvt paradoxal du SIV en systole → HTAP
ECHOGRAPHIE CARDIAQUE :
OD
VDVG
OG
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NOiSupport hémodynamique:
Remplissages vasculaires (Volume = 70 ml/kg)Pose d’un KTVC Drogues vasoactives:
Dobutamine 20 µg/kg/minNorépinéphrine 7 µg/kg/min
CONDUITE A TENIR
CHOC REFRACTAIRE
Evolution fatale au bout de 3 jours d’hosp.
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ET LE JUMEAU ?.....
74 jourshospitalisé 5 j aprèsquintes de toux cyanogènes intubation et VMRadio. thorax : distension pulmonaire GB max = 76500/mm3ATB : Erythromycine + Ceftriaxone IV
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EVOLUTION EN REANIMATION :
convulsions cloniques à J1 (bilan étiologique nl)
sevrage de la VM à J7
sortie à domicile après 3 semaines d’hosp.
Pas de séquelles
ET LE JUMEAU ?.....
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LA COQUELUCHE
Toxi-infection bactérienne due à Bordetella
pertussis (bacille de Bordet et Gengou)
accessoirement parapertussis (5 à 20%)
BGN qui touche l’homme à tout âge.
Infection respiratoire contagieuse
Transmission interhumaine par voie aérienne
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EPIDEMIOLOGIE
touche 60 millions de personnes / an.
Mortalité: 300 000 enfants par an.
Incidence ↓ grâce à la vaccination : 0,1 à 3 %
Eradication illusoire
Vaccination → immunité transitoire (≈ 10 ans)
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EPIDEMIOLOGIE
Nouveau profil de la maladie dans l’ère de la vaccination
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MODE DE TRANSMISSION
RESERVOIR
Enfants d’âge pré/scolaire
Adultes / sujets âgés
Peu ou asymptomatiques
GOUTTELETTES DE SALIVE
SUJETS A HAUT RISQUENouveau-nés
Nourrissons < 4 moisFemmes enceintes
Asthmatiques
Taux contage : 70 – 80%Contage +++: phase catarrhale
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PATHOGENIEBORDATELLA PERTUSSIS
VOIES AERIENNES
MULTIPLICATION SUR L’ÉPITHÉLIUM CILIÉDE L’ARBRE TRACHÉOBRONCHIQUE
LIBERATION DE TOXINES
POUMON +++ CERVEAUOREILLE MOYENNE
SINUSOEIL
fimbriae, pertactin, pertussis toxin, hemagglutinin,adenylate cyclase, LPS…
PNEUMONIEhttp://www.infectiologie.org.tn
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CONSEQUENCES AU NIVEAU PULMONAIRE
Pneumonie lobaire diffuse . Macrophages, matériel protéique et débris cellulaires nécrotiques dans la lumière des Alvéoles
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Pourquoi ?
Traiter précocement les sujets à haut risqueJeunes nourrissons +++
Traiter les sujets contagieux → Limiter la transmission
DIAGNOSTIC POSITIF
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DIAGNOSTIC POSITIF
CONFIRMATION BIOLOGIQUE OU ÉPIDÉMIOLOGIQUE
Contact avec un sujet biol. confirmé
PRÉSOMPTION CLINIQUE
Comment ?
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PRESOMPTION CLINIQUE
3 CRITERES :
toux quinteuse, paroxystique «chant de coq»
sans fièvre ni autre signe respiratoire
persiste ou s’aggrave au bout de 7 j
contage (+) : sujet qui tousse
+ incubation compatible (15j)
Archives de pédiatrie 14 (2007) 306–309
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NOURRISSONS / ENFANTS
NON VACCINES
TABLEAU TYPIQUE
Période d’incubation : 5-21j
Période catharrale : 1- 2 sem
Rhinite + éternument + fièvre
Période des quintes de toux :
2 – 4 sem. : Risque vital +++
Convalescence
ADOLESCENT / ADULTE
TABLEAU ATTENUE
Toux chronique > 21 j
% de cas de coqueluche
parmi les adultes tousseurs
= 15 – 21%
PRESOMPTION CLINIQUE
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METHODE DG AVANTAGES INCONVENIENTS
CULTURE SUR MILIEU SPECIFIQUE
Sp > 95%Antibiogramme
Se variable selon la phase de la maladie, la technique (collecte / transport) Milieu pas tjrs disponiblePlusieurs jours
PCR SUR SECRETIONS NP
Sp > 95%Se > cultureRésultat rapide < 48 h
Méthodes non standardiséesFP par contaminationPersonnel entrainé
SEROLOGIE↑ Ac antitoxinessur 2 sérums à 3 à 4 semaines
Sp bonneUtile si culture (-) chez un sujet ttt
prélèvement SGdg trop tardifInutile chez le nourrisson
CONFIRMATION BIOLOGIQUE
Archives de pédiatrie 14 (2007) 306–309http://www.infectiologie.org.tn
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En pratique,
Nourrisson :Sérologie inutileCulture peu sensible, peu pratiquePCR +++
CONFIRMATION BIOLOGIQUE
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MALADIE SOUS DIAGNOSTIQUEE
Etude rétrospectivePCR coqueluche sur sécrétions NP conservées74 Nourrissons < 1 anAdmis pour Infection VRI11 prélèvements + (15%)Aucune suspicion clinique malgré :
82% toux paroxysmale45% toux chronique41% VM
Greenberg D et al. Med Sci Monit, 2007; 13(11): CR475-480
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MALADIE SOUS DIAGNOSTIQUEE
En Tunisie,
9 Nourrissons < 6 moisAdmis en Réa. pour Infection VRIDécédés choc + hypoxémie réfractaireBiologie : hyperleucocytose majeurePCR coqueluche sur sécrétions NP conservées100% positifs
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COMPLICATIONS
Nourrissons < 3 mois +++Respiratoires :
quintes asphyxiantes, apnées, bradycardiesbronchopneumonieCoqueluche maligne : DR +++ avec hypoxie réfractaire, choc et DMV. Biologie : Na+ ↓↓↓ , GB ↑↑↑ , PQT ↑↑↑
neurologiques : convulsions, encéphalopathie
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TRAITEMENT
2 objectifs : Prévenir les complicationsLimiter la contagiosité
2 volets :AntibiothérapieMesures symptomatiques
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L’ANTIBIOTHERAPIE :Permet la clairance de la bactérieNe détruit pas les toxines
TRAITEMENT
Peu d’effet sur l’évolutionLimite la contagiosité +++
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TRAITEMENT
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MESURES SYMPTOMATIQUES +++ :
Surveillance en Réa des formes gravesVentilation mécaniqueAnalgésie et sédationSupport nutritionnel
TRAITEMENT
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Dans les formes malignes avec choc et hypoxémie réfractaire :
NOi et autres vasodilatateurs si HTAP ?Crit Care Med 1993; 21:1791–4.
ECMO ? Mortalité ↑ 70,5%Pediatrics 2003; 112:1274–8
Exsanguinotransfusion ? Leucophérèse?Pediatr Crit Care Med 2006; 7(6):580-2Pediatrics. 2004; 114(2):e264-6.
TRAITEMENT
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VACCINATION
2 types de vaccins :
à germes entiers effets II +++efficacité = 95%
acellulaires (+ DTP Hib)purifiés → bonne tolérance locale / générale efficacité = 85 %
http://www.infectiologie.org.tn
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RESERVOIR
Rappel : 16 – 18 mois
11 – 13 ans
Adulte (jeunes parents,
personnel,…..)
SUJETS A HAUT RISQUE
Primovaccination :
3 doses : 2, 3, 4 mois
VACCINATION : qui vacciner ?
http://www.infectiologie.org.tn
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CONCLUSIONS
LA COQUELUCHE : maladie grave mais sous diagnostiquée
Développer les moyens de Dg : PCR +++
Prévenir la maladie par la vaccination nourrissons < 4moisréservoir : adolescents + adultes
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