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Università degli Studi di Catania
U.O. di Chirurgia Laparoscopica
A.O.U. Policlinico “G.Rodolico”- Catania Direttore: Prof. V. Minutolo
OCCLUSIONE INTESTINALE
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Occlusione Intestinale
Sindrome caratterizzata dall’arresto brusco, completo
e persistente del transito del contenuto intestinale
solido, liquido e gassoso
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Occlusione Intestinale
Caratteristica dell’occlusione intestinale
rapidità d’insorgenza
rapidità d’evoluzione
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Occlusione Intestinale
meccanica
funzionale o adinamica o paralitica
mista
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Occlusione Intestinale
Il 70% delle occlusioni meccaniche interessa l’intestino tenue
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Occlusione Intestinale
Meccanica
ostruzione
strangolamento
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Occlusione Intestinale
Ostruzione Meccanica
occlusione intraluminale
occlusione intramurale o parietale
occlusione extraintestinale
angolature
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Occlusione Intestinale
L’occlusione meccanica può essere
completa o totale
parziale (subocclusione intestinale)
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Occlusione Intestinale
Nell’occlusione meccanica, inoltre, può verificarsi la compromissione vascolare dell’ansa occlusa
occlusione con strangolamento
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Occlusione Intestinale
Strangolamento
invaginazione
volvolo
briglia e cingolo strozzante
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Occlusione Intestinale
Funzionale
infiammatoria
riflessa
nervosa
tossica
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Occlusione Intestinale
Fisiopatologia
L’occlusione intestinale produce una serie di eventi che alterano significativamente l’omeostasi del contenuto intraluminale del tratto gastrointestinale
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Occlusione Intestinale
Tali modificazioni riguardano:
gas intestinale
liquidi ed elettroliti
la flora microbica
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Occlusione Intestinale
Fisiopatologia
Ritenzione del contenuto intestinale
Dilatazione del viscere a monte
dell’ostacolo
Ipersecrezione ed ipoassorbimento
Stasi venosa
Aumento della permeabilità capillare
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Occlusione Intestinale
Fisiopatologia
Accumulo endoluminale di liquidi, gas ed
elettroliti
Ristagno liquido conseguenza della
ipersecrezione e dell’ipoassorbimento
Ristagno gassoso dovuto all’aria deglutita
ed ai gas di fermentazione
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Occlusione Intestinale
Fisiopatologia
Sottrazione di acqua e di elettroliti dalla
circolazione generale
Acqua ed elettroliti raccolti nel tratto
intestinale occluso
perdita di acqua e di elettroliti con il vomito
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Occlusione Intestinale
Fisiopatologia
Persistendo la causa della distensione si ha :
edema della parete intestinale
congestione della parete intestinale
ischemia della parete intestinale
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Occlusione Intestinale
Fisiopatologia
Ischemia
Migrazione di sostanze tossiche attraverso
la parete
Necrosi
Perforazione
Peritonite
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Occlusione Intestinale
Flora microbica
La componente batterica subisce alterazioni quantitative e qualitative. Nell’intestino tenue, a monte dell’ostruzione, la flora diventa di tipo fecale, con presenza significativa di anaerobi, di Bacteroides
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Occlusione Intestinale
Flora microbica
Nelle occlusioni coliche il numero degli anaerobi aumenta ancora più marcatamente
maggiore morbilità
maggiore mortalità
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Occlusione Intestinale
Flora microbica
Nell’occlusione con strangolamento si aggiunge un impedimento della circolazione venosa o arteriosa:
infarcimento emorragico
infarto ischemico
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Occlusione Intestinale
Flora microbica
Si verifica la formazione di un essudato tossico, che dalla parete intestinale passa in cavità peritoneale
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Occlusione Intestinale
Flora microbica
L’emorragia e la progressiva ischemia determinano:
necrosi della parete
perforazione intestinale
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Occlusione Intestinale
Flora microbica
Nella cavità peritoneale, in aggiunta ai liquidi trasudati già citati, si riverserà un liquame altamente tossico, spesso tinto di sangue scuro, di odore fetido
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Occlusione Intestinale
Flora microbica
In presenza di una occlusione intestinale è possibile che microrganismi presenti nel lume, ed anche le loro tossine, attraversino la mucosa, anche apparentemente integra, e vadano a localizzarsi nei linfonodi del mesentere
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Occlusione Intestinale
Flora microbica
Nell’ostruzione meccanica la traslocazione può essere indotta da:
aumento della permeabilità della mucosa
diminuzione delle difese generali
concentrazione sempre più alta di batteri
diminuita difesa dell’organismo
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Occlusione Intestinale
Alterazioni del sistema cardiorespiratorio
La morbilità e la mortalità per occlusione intestinale sono tuttora elevate, specie nell’occlusione colica:
mortalità globale postoperatoria 20%
indipendente dalla causa che produce l’occlusione
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Occlusione Intestinale
Alterazioni del sistema cardiorespiratorio
Le principali cause di morte:
insufficienza cardiaca e respiratoria precoce
complicanze settiche tardive
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Occlusione Intestinale
Clinica
La sintomatologia varia in rapporto a :
sede
durata
causa dell’occlusione
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Occlusione Intestinale
Clinica
I sintomi più caratteristici dell’occlusione intestinale semplice sono:
alvo chiuso a gas e feci
vomito
dolore addominale
distensione addominale (tardivamente)
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Occlusione Intestinale
Alvo chiuso
Nell’occlusione completa si osserva una totale chiusura dell’alvo a gas e feci. L’eliminazione di gas e feci come risultato dello svuotamento della parte di intestino distale all’ostruzione può talvolta verificarsi e non deve ovviamente ingannare.
![Page 33: OCCLUSIONE INTESTINALE - chaosscorpion.altervista.orgchaosscorpion.altervista.org/Medicina/Chirurgia Generale/Slide... · ’emorragia e la progressiva ischemia ... digestiva, ed](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022113/5c66244509d3f20f218bd761/html5/thumbnails/33.jpg)
Occlusione Intestinale
Alvo chiuso
Quando l’occlusione non è completa, o non è ancora completa, l’alvo può essere diarroico, perché solo feci semiliquide riescono ad oltrepassare il segmento ostruito
![Page 34: OCCLUSIONE INTESTINALE - chaosscorpion.altervista.orgchaosscorpion.altervista.org/Medicina/Chirurgia Generale/Slide... · ’emorragia e la progressiva ischemia ... digestiva, ed](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022113/5c66244509d3f20f218bd761/html5/thumbnails/34.jpg)
Occlusione Intestinale
Alvo chiuso
In queste circostanze è tipico osservare, con ricorrenza ciclica, giorni di stipsi seguiti da un episodio di feci non formate, o addirittura di incontinenza. La diarrea nella patologia infiammatoria è, invece, solitamente continua.
![Page 35: OCCLUSIONE INTESTINALE - chaosscorpion.altervista.orgchaosscorpion.altervista.org/Medicina/Chirurgia Generale/Slide... · ’emorragia e la progressiva ischemia ... digestiva, ed](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022113/5c66244509d3f20f218bd761/html5/thumbnails/35.jpg)
Occlusione intestinale
Vomito
precoce ( occlusioni alte )
tardivo ( occlusioni basse )
![Page 36: OCCLUSIONE INTESTINALE - chaosscorpion.altervista.orgchaosscorpion.altervista.org/Medicina/Chirurgia Generale/Slide... · ’emorragia e la progressiva ischemia ... digestiva, ed](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022113/5c66244509d3f20f218bd761/html5/thumbnails/36.jpg)
Occlusione intestinale
Vomito
Il vomito precoce è frequente e costante,
prima alimentare e successivamente biliare
Quanto più l’occlusione è bassa, tanto più
il vomito diventa meno frequente e più
tardivo,di colorito più scuro,maleodorante,
fecaloide.
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Occlusione intestinale
Dolore
Nelle occlusioni pilorica e duodenale il dolore è intermittente, localizzato nella regione epigastrica, e viene più frequentemente riferito come sensazione dolorosa più che crampiforme
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Occlusione Intestinale
Dolore
Nell’occlusione della porzione media del tenue e, meno costantemente,del tenue distale il dolore è tipicamente crampiforme con un caratteristico crescendo fino all’acme,per poi recedere fino all’intervallo libero (circa 5 minuti) prima della colica successiva
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Occlusione Intestinale
Dolore
Nelle occlusioni del colon il dolore è meno intenso, più sordo e profondo, talora diffuso o localizzato all’ipogastrio o alla fossa iliaca sinistra.
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Occlusione Intestinale
Dolore
Quando diventa molto intenso e persistente e si associa a reazione di difesa muscolare della parete addominale, si deve fortemente sospettare il sopraggiungere di strangolamento o di perforazione.
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Occlusione Intestinale
Distensione
occlusioni alte : assente o poco significativa
occlusioni dell’ileo distale o colon : accentuata
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Occlusione Intestinale
Distensione
Qualora la valvola ileocecale mantenga la propria continenza, si verifica un progressivo e rapido aumento della pressione endoluminale nel tratto che va dalla sede dell’ostruzione al cieco
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Occlusione Intestinale
Distensione
Per effetto dell’innalzamento pressorio, che produce anche una compromissione della circolazione sanguigna, la parete va incontro facilmente a necrosi e si perfora
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Occlusione Intestinale
Effetti della distensione
La distensione addominale interferisce con la vascolarizzazione delle pareti del viscere determinando una lesione della microcircolazione dell’ansa interessata
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Occlusione Intestinale
Effetti della distensione
Alterazione della
microcircolazione
Circolo venoso Circolo arterioso
Edema nella parete
Stasi nella parete
Interruzione del flusso ematico
Ischemia e perforazione
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Occlusione Intestinale
Modificazioni dell’equilibrio idroelettrolitico ed acido-base
Quanto più l’ostruzione è prossimale tanto più è grave lo squilibrio acido-base che ne deriva, mentre quanto più l’ostruzione è distale tanto più è grave lo squilibrio idroelettrolitico
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Occlusione Intestinale
Ipovolemia
Nell’intestino in condizioni normali si riversano 8-10 litri giornalieri di secrezioni: nell’occlusione intestinale da 5 a 9 litri di liquidi possono essere persi nel lume intestinale, nella parete intestinale e nella cavità peritoneale
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Occlusione Intestinale
Ipovolemia
Queste perdite, a cui si aggiungono quelle attraverso il vomito o l’aspirazione mediante sondino naso-gastrico, producono uno stato di ipovolemia e di emoconcentrazione e, qualora non adeguatamente trattate, conducono ad insufficienza renale ed a morte
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Occlusione Intestinale
Febbre
Ipertermia può essere presente anche nell’occlusione semplice, se questa è secondaria a patologia infiammatoria (diverticolite, cancro-ascesso, malattie infiammatorie granulomatose)
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Occlusione Intestinale
Febbre
è solitamente sospetta per l’insorgenza di fenomeni di strangolamento o di perforazione
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Occlusione Intestinale
Altri sintomi
Segni clinici e sintomi che possono essere presenti in alcune circostanze e che,comunque,vanno attentamente ricercati sono:
tachicardia e l’ipotensione, indici di grave
disidratazione e/o di peritonite
ascite
peristalsi visibile
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Occlusione Intestinale
Complicanze
Lo strangolamento è la più grave complicanza dell’occlusione intestinale: la mortalità per questo evento è ancora molto elevata, intorno al 30%
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Occlusione Intestinale
Complicanze
Le situazioni che più frequentemente producono strangolamento sono:
briglie aderenziali di solito postoperatorie
ernia strozzata
volvolo
invaginazione
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Occlusione Intestinale
Complicanze
Lo strangolamento si produce quando in un’ansa, occlusa in entrambe le direzioni per l’esistenza di un’ostruzione a monte ed a valle, si crea un ostacolo al deflusso venoso e conseguentemente una congestione venosa del segmento interessato
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Occlusione Intestinale
Complicanze
Quest’ultimo fenomeno è seguito poi da spasmo arterioso e, quindi, da ipoafflusso: l’ischemia che ne consegue conduce ad infarto, necrosi e, quindi, a perforazione della parete con peritonite e shock
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Occlusione Intestinale
Complicanze
Sopraggiungendo la gangrena e la perforazione della parete, passa in peritoneo un liquame altamente ricco di batteri e di loro prodotti tossici
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Occlusione Intestinale
Complicanze
Purtroppo, la distinzione tra occlusione semplice ed occlusione con strangolamento di solito non è clinicamente possibile, in fase precoce. Il quadro clinico, gli esami ematochimici e radiologici non offrono elementi differenziali utili alla diagnosi
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Occlusione Intestinale
Complicanze
Segni dello strangolamento
reazione di difesa e rigidità della parete
addominale
shock
ipotermia
sangue occulto nelle feci
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Occlusione Intestinale
Diagnosi
Dati anamnestici
Dati clinici
Dati radiologici
Dati strumentali
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Occlusione Intestinale
Diagnosi
Dati anamnestici
Età Ernie
Pregressi interventi Antecedenti biliari
Pregressi processi flogistici peritoneali
Ileite segmentaria
Tumori Diverticolosi del colon
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Occlusione Intestinale
Diagnosi
Dati clinici
I segni tipici clinici soggettivi sono riassumibili in una triade funzionale:
dolori peristaltici
vomito ripetuto
arresto dell’emissione di feci e gas
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Occlusione Intestinale
Diagnosi
ematocrito è solitamente aumentato
deficit elettrolitici conseguenti alle perdite
all’esterno e/o nel lume stesso e dipendenti,
come già detto, dal livello dell’ostruzione
leucocitosi
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Occlusione Intestinale
Diagnosi
L’equilibrio acido-base potrà mostrare :
alcalosi metabolica nell’ostruzione pilorica
acidosi metabolica, per la perdita e la
sequestrazione di succo alcalino
nell’occlusione duodenale o digiunale alta
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Occlusione Intestinale
Diagnosi
Aumento dei livelli dell’amilasemia e della latticodeidrogenasi nel sangue sono di frequente riscontro per assorbimento ematico retrogrado
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Occlusione Intestinale
Diagnosi
Nelle enormi distensioni gassose (occlusioni del colon trasverso, sigma o retto), si può notare una sopraelevazione degli emidiaframmi, con conseguente difficoltà respiratoria ed anche acidosi respiratoria ed aumento della pCO2
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Occlusione Intestinale
Diagnosi
Esami radiologici: la radiologia offre un indispensabile complemento alla diagnosi di occlusione intestinale e spesso consente la diagnosi di sede e talora di natura dell’occlusione
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Occlusione Intestinale
Diagnosi
L’esame diretto dell’addome va eseguito in posizione sia eretta che supina e va completato con uno studio della base toracica per la ricerca di aria libera sottodiaframmatica. Fornisce indicazioni su dimensioni e sede degli organi parenchimali, ed eventuali calcificazioni o masse patologiche
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Occlusione Intestinale
Diagnosi
Rx diretta addome:
rileva la presenza di raccolte intestinali, di liquidi e gas che, in posizione eretta, si dispongono secondo un livello idroaereo
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Occlusione Intestinale
Diagnosi
La presenza di multipli livelli idroaerei, concentrati nei quadranti centrali dell’addome, è indicativa di occlusione dell’intestino tenue
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Occlusione Intestinale
Diagnosi
L’assenza di gas nel colon è indicativa di un’ostruzione dell’intestino tenue. Nelle occlusioni del colon, la porzione a monte appare assai distesa dal gas, che si arresta subito a monte dell’ostruzione
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Occlusione Intestinale
Diagnosi
Nell’occlusione secondaria ad ostruzione endoluminale da calcolo biliare (ileo biliare) l’esame dell’addome può rivelare la presenza di aerobilia, conseguenza della fistola bilio-digestiva, ed anche il calcolo radiopaco responsabile dell’occlusione
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Occlusione Intestinale
Diagnosi
Nel caso di occlusioni alte, il bario può essere somministrato per os o, meglio, iniettato attraverso il sondino naso-gastrico (clisma del tenue).
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Occlusione Intestinale
Diagnosi
nelle occlusioni coliche è possibile che l’addensarsi del bario a monte dell’ostruzione trasformi un’occlusione subtotale in un’occlusione completa.
![Page 74: OCCLUSIONE INTESTINALE - chaosscorpion.altervista.orgchaosscorpion.altervista.org/Medicina/Chirurgia Generale/Slide... · ’emorragia e la progressiva ischemia ... digestiva, ed](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022113/5c66244509d3f20f218bd761/html5/thumbnails/74.jpg)
Occlusione Intestinale
Diagnosi
In questo caso è preferibile la somministrazione retrograda del bario per clisma, in taluni casi associando il contrasto aereo
clisma opaco a doppio contrasto
![Page 75: OCCLUSIONE INTESTINALE - chaosscorpion.altervista.orgchaosscorpion.altervista.org/Medicina/Chirurgia Generale/Slide... · ’emorragia e la progressiva ischemia ... digestiva, ed](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022113/5c66244509d3f20f218bd761/html5/thumbnails/75.jpg)
Occlusione Intestinale
Diagnosi
La TC può offrire utili elementi nella valutazione di pazienti con occlusione del tenue o, nel colon, nei casi secondari ad intussuscezione o ad ascesso peridiverticolare.
![Page 76: OCCLUSIONE INTESTINALE - chaosscorpion.altervista.orgchaosscorpion.altervista.org/Medicina/Chirurgia Generale/Slide... · ’emorragia e la progressiva ischemia ... digestiva, ed](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022113/5c66244509d3f20f218bd761/html5/thumbnails/76.jpg)
Occlusione Intestinale
Diagnosi
Esami endoscopici: nelle occlusioni gastriche, piloriche e duodenali raggiungibili dal gastro-duodenoscopio questo esame può offrire importanti elementi diagnostici di sede e natura, specie qualora la radiologia non abbia offerto elementi sufficienti.
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Occlusione Intestinale
Diagnosi
La retto-sigmoidoscopia con strumento rigido o la colonscopia a fibre ottiche possono essere utilmente impiegate nei casi di occlusione colica, in particolare nei casi nei quali si associ sanguinamento per via rettale
![Page 78: OCCLUSIONE INTESTINALE - chaosscorpion.altervista.orgchaosscorpion.altervista.org/Medicina/Chirurgia Generale/Slide... · ’emorragia e la progressiva ischemia ... digestiva, ed](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022113/5c66244509d3f20f218bd761/html5/thumbnails/78.jpg)
Occlusione Intestinale
Diagnosi
In alcune situazioni l’endoscopia è indicata per il suo ruolo terapeutico: permette l’asportazione di corpi estranei che siano causa di ostruzione, consente di derotare un volvolo
![Page 79: OCCLUSIONE INTESTINALE - chaosscorpion.altervista.orgchaosscorpion.altervista.org/Medicina/Chirurgia Generale/Slide... · ’emorragia e la progressiva ischemia ... digestiva, ed](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022113/5c66244509d3f20f218bd761/html5/thumbnails/79.jpg)
Occlusione Intestinale
Terapia
La terapia del paziente occluso, insieme con provvedimenti ben standardizzati e comuni a tutte le forme di occlusione, impone una condotta terapeutica che varia a seconda delle caratteristiche eziologiche,topografiche e cliniche dell’occlusione
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Occlusione Intestinale
Terapia Trattamento comune a tutti i pazienti con occlusione intestinale
monitoraggio delle
funzioni vitali
correzione dello squilibrio
idroelettrolitico e volemico
decompressione intestinale
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Occlusione Intestinale
Terapia dell’ileo biliare
Enterolitotomia su ansa
sana Resezione di ansa
Colecistectomia ?
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Occlusione Intestinale
Terapia dell’occlusione dell’intestino tenue
Rimozione della causa
ostruente ( ernia, briglia ) Bypass entero-enterico
Resezione del tratto occluso
e ripristino della continuità
intestinale
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Occlusione Intestinale
Terapia dell’occlusione del colon
La scelta della tattica chirurgica è determinata da :
• condizioni generali del paziente
• natura della malattia causa dell’occlusione
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Occlusione Intestinale
Terapia dell’occlusione del colon
Nelle occlusioni neoplastiche uno dei problemi
principali è se l’intervento deve essere effettuato
in uno o due tempi e la strategia terapeutica deve
tenere conto dei seguenti elementi :
• condizioni generali del paziente
• sede della neoplasia
• entità della stasi fecale e della retrodilatazione
del colon e del tenue
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Occlusione Intestinale
Terapia dell’occlusione del colon
Condizioni generali
• scadenti o presenza di deficit multisistemici
- trattamento in più tempi
• buone
- trattamento in un unico tempo
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Occlusione Intestinale
Terapia dell’occlusione del colon
Sede della neoplasia
Colon dx Colon sn
Emicolectomia dx + anastomosi immediata
+ ileostomia di protezione + wash-out
Emicolectomia sn + anastomosi immediata
+ ileostomia di protezione + wash-out
Ileotrasversostomia
Ileostomia o ciecostomia
Colectomia subtotale + ileorettostomia
Unico tempo
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Occlusione Intestinale
Terapia dell’occlusione da volvolo
Il trattamento chirurgico varia in relazione alla
vitalità dell’ansa interessata
Fissazione dell’ansa Resezione dell’ansa
Intervento di Hartmann Duplice colostomia cutanea
Sec. Bouilly-Volkmann