INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES MILITARES DO ESTADO DE MINAS GERAIS Rua Paraíba, 576 – Funcionários – Fone: 3269-2000 – CEP 30.130-140 – Belo Horizonte/MG
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Ofício Circular nº 005/2018 - DAS/DS/IPSM
Belo Horizonte, 28 de maio de 2018
Senhor Credenciado,
Comunicamos que a tabela de honorários profissionais, disponível no site do IPSM
http://www.ipsm.mg.gov.br/servico.asp?serv_ref=cont04, com vigência a partir de 25/06/2018,
contém alterações relativas à inclusão, exclusão, alterações de descrição e de valores de
procedimentos, conforme detalhamento abaixo.
Esclarecemos que tais ações são necessárias e decorrentes da revisão que está sendo
procedida pela equipe técnica do IPSM, visando corrigir as inconsistências e distorções verificadas na
tabela de honorários profissionais do SiSau.
Códigos incluídos:
CÓDIGO
SISAU
CÓDIGO
CBHPM DESCRIÇÃO Inc
Filme
m² CO HON
T
CRR Aux PA TOTAL
1010948 20104421 Terapia imunobiológica subcutânea
(por sessão) ambulatorial 46,23
1020056 20204175 Terapia imunobiológica subcutânea
(por sessão) - hospitalar 46,23
1050001 PROCEDIMENTOS DE
ATENÇÃO DOMICILIAR
1050010
Visita medica domiciliar (rede
organica/Servico de Atendimento
Domiciliar)
114,00
24030120 40202593 Retirada de tumor ou papiloma por
broncoscopia 370,43
26020378 40501264 Translocação PML/RARA t(15;17)
FISH em medula óssea 19,20
26020386 40501272 Translocação PML/RARA t(15;17)
FISH em sangue periférico 19,20
26040190 40503542 Rearranjo gênico quantitativo
BCR/ABL por PCR 222,08
26040204 40501248 HER2 FISH para amplificação
gênica em tumor de mama 181,57
26040212 40503038 Análise de DNA fetal por sonda ou
PCR por locus, por amostra 162,47
26040220 40503062 Análise de DNA por sonda, ou
PCR por locus, por amostra 201,98
26040239 40503097
Extração de DNA (sangue, urina,
líquido aminiótico, vilo
trofoblástico etc.), por amostra
25,62
26040247 40503313 Cromossomo Y, microdeleções por
PCR 201,98
26040255 40503372 JAK2 (gene), detecção das
mutações por PCR 196,80
26040263 40503461 Prader-Willi/Angelman, síndrome,
diagnóstico 201,98
26040271 40503542 Rearranjo gênico quantitativo
BCR/ABL por PCR 222,08
26040280 40503640 FLT3 pesquisa de mutações por
PCR (cada) 201,98
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Filme
m² CO HON
T
CRR Aux PA TOTAL
26040298 40503763 EGFR, pesquisa de mutação 201,98
26040301 40503771 K-RAS, pesquisa de mutação 196,80
26040310 40503801
Sequenciamento de Nova Geração
(NGS) - genes isolados, painéis e
grandes regiões genômicas (inclui
Captura, Amplificação e
Sequenciamento)
201,98
26040328 40503836 Mutação familial específica - PCR
do loccus identificado 201,98
26040336 40503844
Mutação familial específica -
Sequenciamento de Sanger do
loccus identificado
201,98
27041115 40403734 TMO - cultura de linfócitos doador
e receptor 319,92
27041123 40403963
Exames imunohematológicos em
recém-nascidos: tipificação ABO e
RH, pesquisa de D fraco RH(D) e
prova da antiglobulina direta
17,20
27041131 40403971
Imuno-hematológicos: tipificação
ABO, incluindo tipagem reversa e
determinação do fator RH (D),
incluindo prova para D-fraco e
pesquisa e identificação de
anticorpos séricos irregulares
antieritrocitários
59,33
27041140 40403980
Investigação da presença de anti-A
ou anti-B, em soro ou plasma de
neonato, com métodos que incluam
uma fase antiglobulínica
9,60
27041158 40403998
Tipificação ABO, incluindo
tipagem reversa no sangue do
receptor (sem tipagem reversa até 4
meses de idade)
4,80
27041166 40404013
TMO - prova cruzada para
histocompatibilidade de transplante
de medula óssea
49,92
27041174 40404404 Fenotipagem do sistema RH-HR
(D, C, E, C, E) e Kell 16,08
28012984 40301850 Formaldeído - pesquisa e/ou
dosagem 4,80
28012992 40321479 Penicilina, dosagem 24,00
28013000 40321690 Cefalexina dosagem 24,00
28013018 40322041 Sulfadiazina, dosagem 24,00
28013026 40322068 Sulfapiridina, dosagem 24,00
28013034 40322076 Sulfisoxazol, dosagem 24,00
28063570 40323153 C4d fragmento 227,33
28063589 40324559 Dengue, anticorpos IgG, soro (teste
rápido) 18,90
28063597 40324567 Dengue, anticorpos IgM, soro (teste
rápido) 18,90
28130626 40316785 Dosagem de ácido hipúrico em
urina 14,40
28150449 40313336 Salicilatos, pesquisa 2,64
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m² CO HON
T
CRR Aux PA TOTAL
28160576 40314430 HLA B27, fenotipagem 77,60
28160584 40314561 Vírus Zika - por PCR 150,00
31030092 40703096 Cintilografia de corpo inteiro com
metaiodobenzilguandina - iodo-123 0,95 180,92
31090109 40703100 Cintilografia de corpo inteiro com
MIBI marcada com tecnécio - 99m 0,95 180,92
32131305 40813428 Drenagem percutânea de
pneumotórax 83,93
33010790 40901211
US - Estruturas superficiais
(cervical ou axilas ou músculo ou
tendão)
1 0,34 22,24 34,15 56,39
33010803 40901572 Ultrassom com doppler abdôme
total e pelve feminino 4 0,68 38,42 72,75 111,17
33010811 40901661 US - Ecodoppler de carótidas 0,68 47,5 60 107,50
39050122 30914051 Linfadenectomia cervical 2 4 990,98
39050130 30914167 Marsupialização laparoscópica de
linfocele 1 5 892,82
49010808 31401368 Craniectomia para tumores
cerebelares 658,75
49010816 31401120 Implante intratecal de bombas para
infusão de fármacos 599,39
51010704 40103110 Audiometria vocal com mensagem
competitiva (SSI, SSW) 5,23 16 21,23
51010712 40103404 Espectrografia vocal 26,25 25,6 51,85
54010438 30101204 Criocirurgia (nitrogênio líquido) de
neoplasias cutâneas 2 129,45
54010446 30101700 Retalho local ou regional 2 3 538,83
54010454 30101719 Retalho muscular ou miocutâneo 2 4 564,93
54030145 30101026 Alopecia parcial - exérese e sutura 1 3 218,25
54030153 30101042 Alopecia parcial - rotação múltipla
de retalhos 2 3 599,39
56030797 31101496 Marsupialização laparoscópica de
cisto renal unilateral 1 5 823,90
56030800 31101500 Biópsia renal laparoscópica
unilateral 1 5 823,90
56040784 31102506 Ureterólise laparoscópica unilateral 1 5 499,13
56040792 31102522 Ureteroplastia laparoscópica
unilateral 2 5 990,98
56050615 31103073 Cistectomia radical (inclui próstata
ou útero) 2 6 1261,45
56050623 31103510 Correção laparoscópica de
incontinência urinária 1 5 767,50
56050631 31103545 Neobexiga laparoscópica 2 8 1721,94
56050640 31103553 Diverticulectomia vesical
laparoscópica 2 5 823,90
56080069 31202012 Biópsia escrotal 1 129,45
56090196 31203159 Correção laparoscópica de
varicocele unilateral 1 5 499,13
56110154 31205054 Correção laparoscópica de
varicocele unilateral 1 5 499,13
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SISAU
CÓDIGO
CBHPM DESCRIÇÃO Inc
Filme
m² CO HON
T
CRR Aux PA TOTAL
45100004
CIRURGIA OBSTETRICA -
CAVIDADE E PAREDES
PÉLVICAS
45100012 31307060
Laparoscopia ginecológica com ou
sem biópsia (inclui a
cromotubagem)
1 4 538,83
45100020 31307140 Secção de ligamentos útero-sacros 1 4 253,75
45100039 31307175 Culdoplastia laparoscópica (Mac
Call, Moschowicz, etc) 2 5 990,98
45100047 31307213 Ligadura de veia ovariana
laparoscópica 1 5 322,68
45100055 31307230 Neurectomia laparoscópica pré-
sacral ou do nervo gênito-femoral 1 5 322,68
45100063 31307256 Ressecção laparoscópica de tumor
de parede abdominal 1 5 823,90
Códigos com alteração de valor:
CÓDIGO
SISAU
CÓDIGO
CBHPM DESCRIÇÃO Inc
Filme
m² CO HON
T
CRR Aux PA
Valor
(R$)
1030035 10103031
Atendimento ao recém-nascido em
sala de parto (parto normal ou
operatório de alto risco)
223,34
15010066 30909139
Hemodepuração de casos agudos
(sessão hemodiálise,
hemofiltração, hemodiafiltração
isolada, plasmaferese ou
hemoperfusão) - até 4 horas ou
fração
180,48
15020010 31008011 Diálise peritoneal intermitente -
agudo ou crônico (por sessão) 136,97
16010019 31602045 Bloqueio anestésico de nervos
cranianos 164,36
16010027 31602053 Bloqueio anestésico de plexo
celíaco 164,36
16010035 31602070 Bloqueio anestésico simpático 200,43
16010043 31602061 Bloqueio anestésico de simpático
lombar 164,36
16010051 31602169 Bloqueio peridural ou
subaracnóideo com corticóide 164,36
16010060 31602118
Bloqueio de nervo periférico -
bloqueios anestésicos de nervos e
estímulos neurovasculares
113,00
16010078 31602223
Passagem de catéter peridural ou
subaracnóideo com bloqueio de
prova
164,36
16010086 31602029
Analgesia por dia subsequente.
Acompanhamento de analgesia por
cateter peridural
113,00
16010094 31602134 Bloqueio neurolítico de nervos
cranianos ou cérvico-torácico 359,52
16010108 31602150 Bloqueio neurolítico peridural ou
subaracnóideo 359,52
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CÓDIGO
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Filme
m² CO HON
T
CRR Aux PA
Valor
(R$)
16010116 31602142
Bloqueio neurolítico do plexo
celíaco, simpático lombar ou
torácico
359,52
16010124 31602037 Anestesia geral ou condutiva para
realização de bloqueio neurolítico 359,52
20010362 20102070 Tilt teste 184,97
20020015 20201052
Cardioversão elétrica eletiva
(avaliação clínica,
eletrocardiográfica, indispensável
à desfibrilação)
97,65
20020023 30904099 Implante de marca-passo
temporário à beira do leito 3 155,10
30010063 20204086
Terapia oncológica com aplicação
intra-arterial de medicamentos, em
regime de aplicação peroperatória,
por meio de cronoinfusor ou
perfusor extra-corpórea
208,86
30010101 20104260
Terapia oncológica com aplicação
de medicamentos por via
intracavitária ou intratecal - por
procedimento
184,88
30010136 20104286
Terapia oncológica com aplicação
intra-arterial ou intravenosa de
medicamentos em infusão de
duração mínima de 6 horas - por
dia subsequente de tratamento
25,32
30020034 20104294 Terapia oncológica - planejamento
e 1º dia de tratamento 144,33
30020042 20104308 Terapia oncológica - por dia
subsequente de tratamento 20,85
31010040 40701069 Cintilografia do miocárdio
perfusão - repouso 0,5700 205 80,90 286,20
31010130 40701034
Cintilografia do miocárdio com
duplo isótopo (perfusão +
viabilidade)
0,5700 148 80,90 228,96
31020135 40702057 Cintilografia para detecção de
hemorragia digestória não ativa 0,9500 111 50,00 160,80
31030084 40703010 Cintilografia da tireóide e/ou
captação (iodo - 123) 0,1900 100 44,50 144,30
39030040 30907020 Cirurgia de restauração venosa
com pontes nos membros 3 5 965,36
39030059 30907110 Trombectomia venosa 2 4 965,36
39030156 30913012
Implante de cateter venoso central
por punção, para NPP, QT,
Hemodepuração ou para infusão de
soros/drogas
1 98,55
39030172 30907101
Tratamento cirúrgico de varizes
com lipodermatoesclerose ou
úlcera (um membro)
2 4 765,57
39030199 30907039 Cura cirúrgica da impotência
coeundi venosa 2 5 765,57
39030202 30913128
Retirada cirúrgica de cateter de
longa permanência para NPP, QT
ou para Hemodepuração
1 177,80
39040119 30906075 Aneurismas - outros 3 4 827,43
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m² CO HON
T
CRR Aux PA
Valor
(R$)
39040208 30906458 Tratamento cirúrgico de tumor
carotídeo 3 4 706,68
39040259 30906423 Revascularização arterial de
membro superior 3 6 965,36
39040283 30906148 Artéria mesentérica superior -
qualquer técnica 3 6 1177,80
Códigos com alteração de descrição e de valor:
CÓDIGO
SISAU
CÓDIGO
CBHPM DESCRIÇÃO Inc
Filme
m² CO HON
T
CRR Aux PA TOTAL
28160037 40314049 Cromossomo Philadelfia 211,92
32030142 40803147 Incidência adicional de
membro superior 1,00 0,0720 0,99 4,53 5,52
32130775 30602181
Puncao ou biopsia mamaria
percutânea por agulha fina
(PAAF) orientada por
imagem
101,31
33010480 40901769 US - Aparelho urinário
(rins, ureteres e bexiga) 2,00 0,3400 39,25 39,25 78,50
33010498 40901610 US - Crânio para criança 0,3400 35,13 35,13 70,26
33010510 40901742 US transretal radial 0,3400 60,40 60,39 120,79
33010625 40901114 US - Mamas 2,00 0,3400 35,13 35,13 70,26
33010633 40901360
Doppler colorido de vasos
cervicais arteriais bilateral
(carótidas e vertebrais)
4,00 0,6800 124,18 156,90 281,08
33010722 40901467
Doppler colorido venoso de
membro superior -
unilateral
3,00 0,5100 49,50 85,76 135,26
33010730 40901475 Doppler colorido arterial de
membro inferior - unilateral 3,00 0,5100 49,50 85,76 135,26
33010749 40901483 Doppler colorido venoso de
membro inferior - unilateral 3,00 0,5100 49,50 85,76 135,26
33010757 40901513
Doppler colorido de artérias
penianas (sem fármaco
indução)
2,00 0,3400 49,50 85,76 135,26
34010580 41001435 Angiotomografia arterial de
abdome superior 1,5000 261,88 74,31 336,19
34010645 41001524 Angiotomografia venosa
pulmonar 1,5000 261,88 74,31 336,19
34010718 41001010 TC - Crânio ou sela túrcica
ou órbitas 1,0000 196,74 70,79 267,53
34010734 41001036 TC - Face ou seios da face 1,0000 216,93 78,04 294,97
36010677 41101073 Órbita bilateral 4,0000 530,81 88,47 619,28
36010685 41101294 RM - Perna (unilateral) 4,0000 378,10 109,57 487,67
39030164 30913101
Implante cirúrgico de
cateter de longa
permanência para NPP, QT
ou para Hemodepuração
1 3 193,19
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Filme
m² CO HON
T
CRR Aux PA TOTAL
39060055 31405037
Tratamento cirúrgico da
síndrome do desfiladeiro
cérvico torácico
2 5 696,52
41060113 30206324 Tiroplastia tipo 2 ou 3 1 4 293,43
41060121 30206308 Tiroplastia tipo 1 com
rotação de aritenóide 1 4 564,93
41060130 30206316 Tiroplastia tipo 1 simples 1 4 293,43
43050379 31005454
Abscesso hepático -
drenagem cirúrgica por
videolaparoscopia
2 5 538,83
43050484 31005578
Desconexão ázigos - portal
sem esplenectomia por
videolaparoscopia
2 6 1138,73
49010670 31401147
Localização estereotáxica
de lesões intracranianas
com remoção
1 5 823,90
52050050 30720117
Fratura viciosamente
consolidada de antebraço -
tratamento cirúrgico
2 3 499,13
52060047 30728061 Artrorrise do tornozelo -
tratamento cirúrgico 2 2 239,67
52270017 30735025
Sinovectomia parcial ou
subtotal - procedimento
videoartroscópico de ombro
1 4 599,39
52270025 30735017
Sinovectomia total -
procedimento
videoartroscópico de ombro
1 5 767,50
52270050 30735068
Ruptura do manguito
rotador - procedimento
videoartroscópico de ombro
1 6 990,98
52280012 30738016
Sinovectomia total -
procedimento
videoartroscópico de
coxofemoral
1 6 937,86
52280039 30738032
Desbridamento do labrum
ou ligamento redondo com
ou sem condroplastia -
procedimento
videoartroscópico de
coxofemoral
1 6 990,98
52290018 30734037
Condroplastia (com
remoção de corpos livres) -
procedimento
videoartroscópico de
tornozelo
1 4 599,39
52290026 30734061
Fraturas - redução e
estabilização de cada
superfície - procedimento
videoartroscópico de
tornozelo
1 5 767,50
52290050 30734029
Sinovectomia parcial ou
subtotal - procedimento
videoartroscópico de
tornozelo
1 4 599,39
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SISAU
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m² CO HON
T
CRR Aux PA TOTAL
52290069 30734010
Sinovectomia total -
procedimento
videoartroscópico de
tornozelo
1 5 767,50
52300013 30736030
Condroplastia (com
remoção de corpos livres) -
procedimento
videoartroscópico de
cotovelo
1 4 599,39
52300064 30736021
Sinovectomia parcial ou
subtotal - procedimento
videoartroscópico de
cotovelo
1 4 599,39
52310019 30737036
Condroplastia (com
remoção de corpos livres) -
procedimento
videoartroscópico de punho
e túnel do carpo
1 4 599,39
52310027 30737060
Fraturas - redução e
estabilização de cada
superfície - procedimento
videoartroscópico de punho
e túnel do carpo
1 5 767,50
52310035 30737044
Osteocondroplastia -
estabilização, ressecção
e/ou plastia (enxertia) -
procedimento
videoartroscópico de punho
e túnel do carpo
1 6 990,98
52310043 30737052
Reconstrução,
retencionamento ou reforço
de ligamento ou reparo de
cartilagem triangular # -
procedimento
videoartroscópico de punho
e túnel do carpo
1 5 767,50
52310051 30737028
Sinovectomia parcial ou
subtotal - procedimento
videoartroscópico de punho
e túnel do carpo
1 4 599,39
52310060 30737010
Sinovectomia total -
procedimento
videoartroscópico de punho
e túnel do carpo
1 5 767,50
52310078 30737079
Túnel do carpo -
descompressão -
procedimento
videoartroscópico de punho
e túnel do carpo
1 5 767,50
56040598 31102492 Ureterolitotomia
laparoscópica unilateral 1 5 499,13
56050470 31103561 Cistolitotripsia a laser 1 5 499,13
56130082 30914140 Linfadenectomia pélvica
laparoscópica 1 5 1149,71
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m² CO HON
T
CRR Aux PA TOTAL
1000004 Procedimentos clínicos
1010000 Procedimentos ambulatoriais
1020005 Procedimentos hospitalares
39020037 20104332 Bota de Unna - confecção 34,24
41060148 30206278
Microcirurgia para tratamento de
paralisia de prega vocal (inclui injeção
de materiais)
1 3 293,43
52010252 30715407 Fratura de coluna com gesso -
tratamento conservador 119,96
52020088 30601312 Osteomielite de costela ou esterno -
tratamento conservador 54,40
52050211 30718104 Osteomielite de úmero - tratamento
incruento 79,98
52090434 30722918 Rotura do aparelho extensor do dedo -
tratamento cirúrgico 1 2 109,57
52130096 30726310 Bolsa pré-patelar - ressecção 1 1 124,21
52180026 30731240 Alongamento de tendões - tratamento
cruento 1 2 144,90
52180182 30731259 Rotura de tendão de aquiles -
tratamento conservador 84,92
Códigos excluídos:
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Filme
m² CO HON
T
CRR Aux PA TOTAL
1010867 20101210
Acompanhamento clínico
ambulatorial pós-transplante
de córnea - por avaliação do
11º ao 30º dia até 3
avaliações
62,65
1020021
Visita medica domiciliar
(rede orgânica/Serviço de
Atendimento Domiciliar)
114
20010141 40901106 Ecodopplercardiograma
transtorácico 2 0,34 210,11
20010150 40901076 Ecodopplercardiograma com
estresse farmacológico 2 0,34 291,31
20010206 40901084
Ecodopplercardiograma fetal
com mapeamento de fluxo
em cores - por feto
3 0,51 211,57
20010214 40901092
Ecodopplercardiograma
transesofágico (inclui
transtorácico)
2 0,34 369,11
20010222 40902072
Ecodopplercardiograma
transoperatório
(transesofágico ou
epicárdico) (1ª hora)
2 0,34 528
20010389 Ecodoppler colorido arterial
ou venoso do sistema 135,26
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CRR Aux PA TOTAL
vascular periferico - 1 (um)
membro
20010397
Ecodoppler colorido arterial
ou venoso do sistema
vascular periferico - 2 (dois)
membros
258,36
20010400
Ecodoppler colocrido arterial
e venoso do sistema vascular
periferico - 01 (um) membro
191,81
20010419
Ecodoppler colorido arterial e
venoso do sistema vascular
periferico - 02 (dois)
membros
357,41
20010427
Ecodoppler colorido de vasos
cervicais arteriais - bilateral
(carotidas e vertebrais)
281,08
20010435 Ecodoppler colorido bilateral
de carotida 155,19
20010451 40901050 Ecodopplercardiograma com
contraste intracavitário 2 0,34 185,61
20010460 40901068
Ecodopplercardiograma com
contraste para perfusão
miocárdica - em repouso
2 0,34 449,91
20010486 40901629
US - Ecodopplercardiograma
com análise do sincronismo
cardíaco
2 0,38 476,27
20010494 40901696 Ecodopplercardiograma com
estresse físico 199,13
20010508 40901718 Ecodopplercardiograma para
ajuste de marca-passo 0,34 7,95
20010516 40901700
Ecodopplercardiograma sob
estresse físico ou
farmacológico com contraste
2 0,34 518,87
22010394 Biofeedback com EMG 37,7
24030031 Broncoscopia rigida com
retirada de papiloma 2 370,43
24030104 Broncoscopia flexivel com
exerese endoscopica de tumor 2 370,43
26020106 Hemocromatose 217,61
28040929 40314049 Cromossomo philadelfia -
pesquisa 211,92
28062850 Sorologia Vírus Zica PCR 150
28062884 Teste rápido Influenza A/B 140
28063244 40308235 HER-2 - dosagem do receptor 186,73
31010083 Hemorragias ativas 0,57 111,36 44,53 155,89
31010083 Hemorragias ativas 0,57 111,36 44,53 155,89
31010091 Hemorragias nao ativas 0,95 389,68 35,43 425,11
31010091 Hemorragias nao ativas 0,95 389,68 35,43 425,11
31020011 Absorcao de gorduras 63,3 33,33 96,63
31020119 Perdas proteicas 65,31 33,33 98,64
31040098 Renograma 0,19 76,09 38,05 114,14
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m² CO HON
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CRR Aux PA TOTAL
31040098 Renograma 0,19 76,09 38,05 114,14
31050034 Determinacao da volemia 42,3 15,12 57,42
31060013 Cintilografia das articulacões
e/ou extremidades 0,76 116,63 33,33 149,96
31070035 Estudo do trânsito liquorico 0,95 179,46 107,67 287,13
31090044 Teste respiratorio para H.
Pylori 61,82
32040024 Radiopelvimetria ou bacia em
2 posicões 2 0,254 13,18 14,72 27,9
32060033 Colangiografia venosa 8 0,3456 38,05 76,09 114,14
32080107
Marcaçao pré-cirurgica por
estereotaxia, orientada por
imagem - por mama
114,71
32100086
Pneumoencefalografia -
ventriculografia -
cisternografia
10 0,72 87,56 68,69 156,25
32120192 Pielografia anterograda
percutânea 5 0,48 20,25 91,58 111,83
32120206 Hemangiografia por puncao
direta 5 0,635 20,25 91,58 111,83
32130040
Punção biopsia/aspirativa de
órgão ou estrutura, orientada
por RX, US ou CT
75,33
32130422 Quimioembolizacao por
cateterismo arterial 342,38
32130643 Esclerose percutânea de ma-
formacões venosas 190,23
32130775
Puncao ou biopsia mamaria
percutânea por agulha fina
(PAAF) orientada por
imagem
95,87
33010030
Ultrassom do aparelho
urinario (inclui avaliacao de
rins, ureteres e bexiga)
2 0,34 39,25 39,25 78,5
33010218
Estudo de 1 vaso com
Doppler pulsado continuo
convencional
2 0,34 80,18 76,63 156,81
33010226
Estudo de 2 vasos com
Doppler pulsado continuo
convencional
3 0,51 78,43 83,88 162,31
33010234
Estudo de 3 (ou mais) vasos
com Doppler pulsado
continuo convencional
4 0,68 92,61 107,69 200,3
33010340 Doppler colorido de 2 vasos 3 0,51 101,27 90,35 191,62
33010374 US tireoide 1 0,17 32,34 32,34 64,68
33010382 US cervical 1 0,17 32,34 32,34 64,68
33010390 US glândulas salivares 1 0,17 35,13 35,13 70,26
33010404 US musculos e tendões 1 0,17 32,34 32,34 64,68
33010412 US escroto e penis 1 0,17 32,34 32,34 64,68
33010447 Ultrassom de axilas 1 0,17 18,82 36,3 55,12
34010149 Sistema urinario 1,5 374,85 105,71 480,56
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CRR Aux PA TOTAL
34010203 Articulacao do ombro
(unilateral) 1,5 240,2 68,24 308,44
34010238 Articulacao sacro-iliaca
(unilateral) 1,5 240,2 68,24 308,44
34010459 Orelhas (bilateral) 1,5 240,2 68,24 308,44
34010467 Pelve 1,5 240,2 68,24 308,44
34010475 Bacia 1,5 198,7 56,45 255,15
34010491 Mao (unilateral) 1,5 240,2 68,24 308,44
34010505 Antebraco (unilateral) 1,5 214,3 60,88 275,18
34010513 Braco (unilateral) 1,5 240,2 68,24 308,44
36010260 RM de cotovelo (unilateral) 4 477,52 75,56 553,08
36010278 RM de punho (unilateral) 4 477,52 75,56 553,08
36010286 RM de tornozelo (unilateral) 4 477,52 75,56 553,08
36010529 Angio-RM arterial de membro
superior (unilateral) 4 353,4 109,6 462,93
36010588 Angio-RM venosa de membro
inferior (unilateral) 4 353,4 109,6 462,93
39020053 Pulsoterapia venosa (por dia)
- honorarios 68,4
39030121 Resseccao de colaterais 1 91,31
39030180 Sindrome pos-trombotica -
tratamento cirurgico bilateral 3 5 724,81
39050076
Linforragia no transplante
renal - tratamento
hemostatico
1 4 392,59
39090078 Desativacao de FAV 2 3 311,89
39100073
Transplante renal - cirurgia
no receptor anastomoses
vasculares
3 6 745,26
39130037 Tratamento da isquemia por
infusao intra-arterial 267,52
39130045
Tratamento da hematuria ou
sangramento genital pos
embolizacao arterial regional
372,97
39130142
Tratamento de fistula
carotida-cavernosa por
colocacao percutânea de
balao
663,4
41020057
Operação Pull Through para
tumores da boca com
esvaziamento - unilateral
3 5 471,31
41020065
Operação Pull Through para
tumores da boca com
esvaziamento - bilateral
3 5 553,21
41020073
Operação composta com
esvaziamento cervical -
unilateral
3 5 436,29
41020081
Operação composta com
esvaziamento cervical -
bilateral
3 5 584,63
41020090 Operação composta com
esvaziamento cervical 3 6 592,6
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m² CO HON
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CRR Aux PA TOTAL
unilateral e reconstrucao à
custa de retalhos de pele
41020103
Operação composta com
esvaziamento cervical
bilateral e reconstrucao à
custa de retalhos de pele
3 6 688,59
41020111
Operação composta com
esvaziamento cervical
unilateral e reconstrucao à
custa de retalhos
osteomiocutâneos
4 6 935,33
41040090
Resseccao de tumor de
glândula salivar com
esvaziamento cervical
2 5 412,84
41040112
Resseccao de glândulas
salivares menores à custa de
retalhos
3 4 370,65
41070070 Exenteracao - parotidectomia
e esvaziamento cervical 3 5 552,74
41100042
Resseccao do maxilar
superior e reconstrucao a
custa de retalhos
3 6 775,67
41130065 Escalenotomia 1 3 178,03
42010101 Testes de contato - até 30
substâncias 54,78
42010110 Testes de contato - por
substância, acima de 30 2,14
43010059 Derivacao esofagica sem
toracotomia 2 5 519,84
43010067 Derivacao esofagica com
toracotomia 2 5 599,83
43010121
Resseccao do esôfago
cervical com esvaziamento
ganglionar unilateral
2 5 593,46
43010210 Manometria esofagica 188,16
43020127
Gastrectomia com
esplenectomia,
pancreatectomia parcial e
linfadenectomia com
toracotomia
3 6 1208,01
43050247 Transplante de figado 3 7 1296,31
43060013 Cistos pancreaticos -
tratamento cirurgico 2 3 405,1
43060072 Transplante de pâncreas 3 7 1296,31
45010021 41301102 Anuscopia (interna e externa) 27,79
45050104 Histeropexia (qualquer via e
tecnica) 1 3 293,98
45050155 Traqueloplastia 2 2 136,95
45060070 Cirurgia esterilizadora
feminina 1 3 283,34
47010134 30602181
Punção ou biópsia percutânea
de agulha fina - por nódulo
(máximo de 3 nódulos por
mama)
2 101,31
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CRR Aux PA TOTAL
49010034 Cicatrizes meningo-corticais -
craniotomia para a resseccao 2 5 479,86
49010050 Craniotomia exploradora com
ou sem biopsia 2 4 410,85
49010085 Cingulectomia bilateral 2 5 491,9
49010123 Drenagem ventricular
continua - cada 42,75
49010190
Fratura de abobada sem lesao
meningo-cortical - tratamento
cirurgico
1 3 267,27
49010263 Lobectomia pre-frontal e
unilateral 2 3 403,42
49010271 Lobectomia pre-frontal e
bilateral 2 3 379,89
49010310 Ma-formacões vasculares
intracranianas - craniotomia 2 5 1177,8
49010344 Neurectomia diferenciada de
nervos perifericos 1 1 148,89
49010379 Neurectomia do infra-
orbitario 1 1 119,96
49010387 Neurotomia occipital 2 1 119,96
49010395 Neurotomia retrogasseriana 3 219,94
49010409 Neurotomia por via
infratentorial 2 5 479,86
49010433 Puncao do hematoma
subgaleal 45,65
49010476 Resseccao exostoses
cranianas 1 3 267,27
49010506 Trepanacao para drenagem de
abscesso cerebral 1 3 228,27
49010514
Tumores cerebrais, inclusive
de fossa posterior:
craniotomia para resseccao
2 6 663,4
49010522 Tumores osseos do crânio -
craniectomia 1 3 293,98
49010557 Tracao cervical tipo
Crutchfield 91,31
49010573 Ventriculo - cisternostomia 2 4 570,1
49010603 Revisao de derivacao
ventriculo-atrial ou peritonial 3 161,08
49010620 Revascularizacao cerebral
intracraniana 2 5 588,91
49010638 Tratamento cirurgico de
lesões de seio cavernoso 2 5 859,75
49020013 Anastomose hipoglosso-
facial 1 4 427,63
49020048 Enxerto arterial 2 4 479,86
49030078 Espinha bifida - tratamento
cirurgico 1 4 365,19
49030221 Radiculotomia 1 5 456,51
49030248
Tumores raquimedulares -
tratamento cirurgico com
microscopia
2 6 962,16
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CRR Aux PA TOTAL
49030280 Implante de reservatorio para
tratamento da dor crônica 1 2 215,92
49040014 Alcoolizacao de gânglio do S.
N. Simpatico 171,54
49040022 Alcoolizacao de nervos
cranianos 59,98
49040030 Alcoolizacao do trigemeo 39,99
49040073 Correcao da sindrome costo-
clavicular unilateral 1 3 273,9
49040081 Correcao da sindrome costo-
clavicular bilateral 1 4 319,89
49040170 Neurotomia occipital por
radiofreqüencia 6 736,16
49040189 Neurotomia retrogasseriana
por radiofreqüencia 4 764,38
49040197 Neurotomia de
glossofaringeo 1 2 199,95
49040200
Neurotomia de
glossofaringeo por
radiofreqüencia
6 736,16
50010450 Campimetria
computadorizada monocular 54,01
51010208 Rinomanometria 17,23
51010372 Audiometria ocupacional ou
de selecao 13,68
52010090 Coccix - resseccao cirurgica 1 1 119,96
52010163 Descompressao medular 2 5 570,1
52030016 Avulsao do supra-espinhoso -
tratamento cirurgico 1 1 228,27
52030261
Outras patologias -
tratamento conservador com
mobilizacao gessada
59,98
52040100 Tendese do longo biceps na
goteira biciptal 1 2 188,32
52040127 Lesao do manquito rotador -
tratamento cirurgico 1 3 267,27
52060063 Resseccao da bolsa sinovial
do olecrânio 1 1 124,21
52060195 Liberacao cirurgica do
cotovelo 1 2 159,78
52120198
Fratura da extremidade
superior do femur -
tratamento conservador sem
gesso
76,28
52120260 Fratura do femur - tratamento
por tracao 290,13
52120287
Necrose asseptica da cabeca
do femur - tratamento
conservador
119,96
52130100
Contratura em flexao do
joelho - manipulacao para
correcao e gesso
1 1 99,97
52130118 Cisto de Baker ou popliteo -
resseccao 1 1 145,07
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CRR Aux PA TOTAL
52210073 Proteses de substituicao de
grandes e medias articulacões 2 5 540,77
52220087 Tumor osseo - curetagem ou
resseccao com deslizamento 2 4 455,43
52260062
Instabilidade femoro-patelar,
release lateral da patela,
retencionamento, reforco ou
reconstrucao do ligamento
patelo-femoral medial
1 6 713,07
52270041 Luxacao gleno-umeral 1 6 736,16
52270076 Resseccao lateral da clavicula 1 5 570,1
52280020 Sinovectomia parcial e/ou
remocao de corpos livres 1 5 570,1
52290042
Reconstrucao,
retencionamento ou reforco
de ligamento
1 6 764,45
52300021
Fraturas: reducao e
estabilizacao para cada
superficie
1 5 548,95
52300030
Osteocondroplastia –
estabilizacao, resseccao e/ou
plastia (enxertia)
1 5 604,31
52300048
Reconstrucao,
retencionamento ou reforco
de ligamento
1 5 604,31
54020107 Perda de substância em toda
espessura - reparacao 1 3 219,94
54020115 Perda de substância rotacao
de retalho de mucosa 1 3 188,32
54020140 Palatoplastia com retalho de
lingua 1 5 372,97
54020166 Excisao de tumor e sutura 1 2 171,54
54020174 Excisao de tumor e rotacao
de retalho 1 3 249,52
54030048 Angiomas, nevus e tumores -
excisao e enxerto de pele 1 2 182,62
54030072
Angiomas, nevus e tumores -
excisao e cobertura com
retalho cutâneo a distância
com ou sem enxertia de pele
2 4 462,47
54030110
Alopecia - correcao com
auxilio de expansores de
tecidos (por estagio)
2 3 218,32
54030129
Tumores - correcao com
auxilio de expansores de
tecidos (por estagio)
2 3 274,83
54040086
Correcao de tumores,
cicatrizes ou ferimentos com
auxilio de expansores de
tecidos (por estagio)
1 4 229,85
54050073 Perda cutânea peno-escrotal 2 4 309,51
54050081 Exerese de tumores benignos
da vulva 1 2 93,57
54060010 Excisao parcial de labios com
enxertia livre 1 3 251,09
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CRR Aux PA TOTAL
54070040 Tratamento cirurgico de
ulcera da perna 1 3 320,7
54080100
Tratamento cirurgico da
sindactilia simples - com
emprego de expansor (por
estagio)
1 4 249,52
54090156
Reconstrucao de nariz com
retalho frontal expandido (1º.
estagio)
1 5 436,73
54090164
Reconstrucao de nariz com
retalho frontal (2º. estagio
rotacao)
1 5 431,87
54100178
Reconstrucao de cavidade
orbitaria com retalho
muscular expandido (por
estagio)
1 4 372,97
54110033 Reconstrucao do polo
superior de orelha 1 3 239,93
54110041 Reconstrucao do lobulo de
orelha 1 3 257,51
54110106 Tumor de orelha - excisao e
enxerto 1 3 235,85
54110114 Tumor de orelha - excisao e
retalho cutâneo 2 3 331,22
54110130
Reconstrucao total de orelha
com auxilio de expansores de
tecidos - 1º. estagio,
colocacao do expansor
1 5 431,87
54110149
Reconstrucao total de orelha
com auxilio de expansores de
tecidos - 2º. estagio
1 4 431,87
54120020 Hiperqueratose plantar 1 2 163,87
54130042 Ferimentos e tumores com
enxertia cutânea 2 3 251,09
54130050 Ferimentos e tumores -
excisao e retalho cutâneo 1 3 319,55
54140102
Reconstrucao de escaras com
retalhos miocutâneos ou
musculares
1 4 517,88
54140110 Reconstrucao de escaras com
retalhos cutâneos locais 1 3 274,83
54140129
Cura cirurgica de retracao
axilar com retalhos
musculares
1 4 405,1
54140188
Reconstrucao da parede
toracica com retalhos
cutâneos
1 4 823,9
54140200
Reconstrucao da regiao
esternal com retalhos
bilaterais musculares
2 4 823,9
54180015 Atendimento Isolado - uma
UT 0 42,75
54180023 Atendimento Isolado - duas
UT 0 61,07
54180031 Atendimento Isolado - tres
UT 0 89,23
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54180040 Atendimento Isolado -
quatro UT 0 109,57
54180058 Atendimento Isolado - cinco
UT 0 151,36
54180066 Atendimento Isolado - seis
UT 0 151,36
54180074 Atendimento Isolado - sete
UT 0 151,36
54180082 Atendimento Isolado - oito
ou mais UT 0 177,22
54180090 Atendimento Integral - uma
UT 0 145,07
54180104 Atendimento Integral - duas
UT 0 239,93
54180112 Atendimento Integral - tres
UT 0 319,89
54180120 Atendimento Integral -
quatro UT 0 399,88
54180139 Atendimento Integral -
cinco UT 0 479,86
54180147 Atendimento Integral - seis
UT 0 559,83
54180155 Atendimento Integral - sete
UT 0 639,82
54180163 Atendimento Integral - oito
UT 0 719,78
54180171 Enxertia de pele - uma UT 0 2 188,32
54180180 Enxertia de pele - duas UT 0 2 259,92
54180198 Enxertia de pele - tres UT 0 2 319,89
54180201 Enxertia de pele - quatro UT 0 2 321,62
54180210 Enxertia de pele - cinco UT 0 2 359,47
54180228 Enxertia de pele - seis UT 0 2 378,39
54180236 Enxertia de pele - sete UT 0 2 378,39
54180244 Enxertia de pele - oito ou
mais UT 0 2 454,07
56030037 Biopsia renal por puncao 1 91,31
56030045 Capsulectomia 1 3 219,94
56030118 Nefrectomia bilateral 2 5 521,41
56030401 Cisto de supra-renal: cura
cirurgica 2 6 240,73
56040067 Dilatacao endoscopica
bilateral 2 151,36
56040083
Fistula uretero-vaginal
bilateral - tratamento
cirurgico
2 4 381,04
56040121 Meatotomia endoscopica
bilateral 2 170,28
56040423 Implante de protese ureteral
transureteroscopica 1 4 446,67
56050186 Colo vesical - resseccao
cirurgica 1 3 253,88
56050356 Cistolitotomia
transcistoscopica 3 183,89
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CRR Aux PA TOTAL
56060165 Resseccao de corda 1 1 119,96
56070071 Hipertrofia prostatica -
tratamento por diatemia 3 41,18
56080042 Plastica 1 3 359,88
56090048 Hidrocele bilateral - correcao
cirurgica 1 2 139,96
56090072 Orquiectomia - bilateral 1 2 187,85
56090099 Orquidopexia - bilateral 1 4 328,75
56090145 Varicocele bilateral -
correcao cirurgica 1 2 221,53
56090153 Hidrocele - escleroterapia 2 18,21
56100043 Epididimectomia - bilateral 1 3 217,61
56100060 Exerese de cisto - bilateral 1 2 159,96
56100086 Epididimovasoplastia -
bilateral 1 4 359,88
56110014 Biopsia unilateral de cordao 1 1 47,98
56110022 Biopsia bilateral de cordao 1 1 59,98
56110090 Vasostomia 1 1 63,58
Atenciosamente,
Fabiano Villas Boas, Coronel PM QOR Diretor de Saúde do IPSM