Download - Ok Sige Nasi
A. KONSEP DASAR OKSIGENASI MANUSIA
1. Definisi
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen O2 ke dalam sistem (kimia atau
fisika). Oksigenasi merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat
dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah karbon
dioksida, energi, dan air. Akan tetapi penambahan CO2 yang melebihi batas normal
pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup bermakna terhadap aktifitas sel.
(Wahit Iqbal Mubarak, 2007)
Oksigenasi adalah memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh dengan cara
melancarkan saluran masuknya oksigen atau memberikan aliran gas oksigen (O2)
sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh.
Sebagian besar sel dalam tubuh memperoleh energy dari reaksi kimia melibatkan
oksigen dan pembuangan karbondioksida. Pertukaran gas pernafasan terjadi antar udara
di lingkungan dan darah. Terdapat tiga langkah dalam proses oksigenasi yakni ventilasi,
perfusi, dan difusi (McCance dan Huether, 1994 dalam Potter & Perry, 2006).
. NILAI-NILAI NORMAL
Tujuan pemberian oksigen adalah:
Untuk menyediakan dan merawat keamanan jalan udara.
Untuk memastikan adanya oksigenasi dan ventilasi yang adekuat.
Untuk menghindari terjadinya aspirasi
Untuk melindungi spinal servikal.
Parameter Nilai normal
Tidal Volume (TV)
Volume Cadangan Inspirasi (VCI)
Volume Cadangan Ekspirasi (VCE)
Volume Residu
Kapasitas Inspirasi (KI)
Kapasitas Residu Fungsional (KRF)
Kapasitas Vital
Kapasitas Total Paru
500 cc
3000 ml
1100 ml
1200 ml
3500 ml
2400 ml
4800 ml
6000 ml
2. Indikasi, kontraindikasi, dan komplikasi dari tindakan
Indikasi dari oksigenasi:
Hipoksemia, kekurangan oksigen dalam darah
Hiperventilasi, peningkatan jumlah O2 dalam paru-paru sehingga nafasnya lebih
cepat.
Hipoventilasi, tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan O2
Hipoksia, tidak mampu memenuhi kebutuhan oksigen seluler akibat defisiensi
oksigen yang diinpirasi atau meningkatnya penggunaan oksigen pada tingkat
seluler.
Masalah pernapasan seperti asma dan pneumonia
Bronchitis
Penyakit jantung
Kontraindikasi dari oksigenasi:
Kelainan paru
Riwayat operasi paru
Infeksi saluran nafas atas
Cedera paru
Tumor ganas
Penyakit menular
Pengidap gaustrophobia
Kehamilan
Pneumothorax
Komplikasi dari oksigenasi:
Depresi pernapasan
Toksisitas oksigen
Penyerapan atelektasis
3. Penyebab/faktor predisposisi
Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi penyebab klien mengalami gangguan
oksigenasi, sebagai berikut:
a. Faktor fisiologis
Setiap kondisi yang mempengaruhi fungsi kardiopulmonar secara langsung akan
mempengaruhi kemampuan tubuh untuk memenuhi kebutuhan oksigen.
Klasifikasi umum gangguan jantung meliputi ketidakseimbangan konduksi,
kerusakan fungsi valvular, hipoksia miokard, kondisi – kondisi kardiomiopati
dan hipoksia jaringan perifer.
b. Faktor perkembangan
Tahap perkembangan klien dan proses penuaan yang normal mempengaruhi
oksigenasi jaringan.
1. Bayi prematur
Bayi prematur beresiko terkena penyakit memberan hialin, yang diduga
disebabkan oleh defisiensi surfaktan.
2. Bayi dan todler
Bayi dan todler mengalami infeksi saluran napas atas sebagai hasil
pemaparan yang sering pada anak – anak lain dan pemaparan asap dari
rokok yang diisap orang lain.
3 Anak usia sekolah dan remaja
Anak usia sekolah dan remaja terpapar pada infeksi pernapasan dan
faktor – faktor risiko pernapasan, misalnya menghisap asap rokok dan
merokok.
2. Dewasa muda dan dewasa pertengahan
Individu usia dewasa pertengahan dan dewasa muda terpapar pada
banyak faktor risiko kardiopulmonar, seperti : diet yang tidak sehat,
kurang latihan fisik, obat – obatan dan merokok.
3. Lansia
Sitem pernapasan dan sistem jantung mengalami perubahan sepanjang
proses penuaan
c. Faktor prilaku
Prilaku atau gaya hidup, baik secara langsung maupun tidak langsung
mempengaruhi kemampuan tubuh dalam memenuhi kebutuhan oksigen. Faktor
– faktor gaya hidup yang mempengaruhi fungsi pernapasan meliputi nutrisi,
latihan fisik, merokok, penyalahgunaan substansi dan stres.
d. Faktor lingkungan
Lingkungan juga mempengaruhi oksigenasi. Insiden penyakit paru lebih tinggi
di daerah yang berkabut dan di daerah perkotaan dari pada di daerah pedesaan.
4. Patofisiologi/Pathway
Asma ditandai dengan kontraksi spastic dari otot polos bronkhiolus yang
menyebabkan sukar bernafas. Penyebab yang umum adalah hipersensitivitas
bronkhioulus terhadap benda-benda asing di udara. Reaksi yang timbul pada
asma tipe alergi diduga terjadi dengan cara sebagai berikut : seorang yang alergi
mempunyai kecenderungan untuk membentuk sejumlah antibody Ig E abnormal
dalam jumlah besar dan antibodi ini menyebabkan reaksi alergi bila reaksi
dengan antigen spesifikasinya. Pada asma, antibody ini terutama melekat pada
sel mast yang terdapat pada interstisial paru yang berhubungan erat dengan
brokhiolus dan bronkhus kecil. Bila seseorang menghirup alergen maka
antibody Ig E orang tersebut meningkat, alergen bereaksi dengan antibodi yang
telah terlekat pada sel mast dan menyebabkan sel ini akan mengeluarkan
berbagai macam zat, diantaranya histamin, zat anafilaksis yang bereaksi lambat
(yang merupakan leukotrient), factor kemotaktik eosinofilik dan bradikinin.
Efek gabungan dari semua faktor-faktor ini akan menghasilkan adema lokal
pada dinding bronkhioulus kecil maupun sekresi mucus yang kental dalam
lumen bronkhioulus dan spasme otot polos bronkhiolus sehingga menyebabkan
tahanan saluran napas menjadi sangat meningkat. Pada asma , diameter
bronkiolus lebih berkurang selama ekspirasi dari pada selama inspirasi karena
peningkatan tekanan dalam paru selama eksirasi paksa menekan bagian luar
bronkiolus. Karena bronkiolus sudah tersumbat sebagian, maka sumbatan
selanjutnya adalah akibat dari tekanan eksternal yang menimbulkan obstruksi
berat terutama selama ekspirasi. Pada penderita asma biasanya dapat melakukan
inspirasi dengan baik dan adekuat, tetapi sekali-kali melakukan ekspirasi. Hal
ini menyebabkan dispnea. Kapasitas residu fungsional dan volume residu paru
menjadi sangat meningkat selama serangan asma akibat kesukaran
mengeluarkan udara ekspirasi dari paru. Hal ini bisa menyebabkan barrel chest.
5. Klasifikasi
Pemenuhan kebutuhan oksigenasi di dalam tubuh terdiri atas tiga tahapan, yaitu
ventilasi, difusi, dan transportasi.
1. Ventilasi
Proses ini merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dan atmosfer ke
dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi ini dipengaruhi
oleh beberpa faktor, antara lain :
a. Adanya perbedaan tekanan antara udara semakin rendah. Demikian pula
sebaliknya, semakin rendah, maka tempat tekanan udara semakin tinggi.
b. Adanya kemampuan toraks dan paru pada alveoli dalam melaksanakan
ekspansi atau kembang kempis.
c. Adanya jalan napas yang dimulai dari hidung hingga alveoli yang terdiri
atas berbagi otot polos yang kerjanya sangat dipengaruhi oleh sistem saraf
otonom. Terjadinya rangsangan simpatis dapat menyebabkan relaksasi
sehingga dapat terjadi vasodilatasi, kemudian kerja saraf parasimpatis dapat
menyebabkan kontriksi sehingga dapat menyebabakan vasokontriksi atau
proses penyempitan.
d. Adanya reflex batuk dan muntah. Adanya peran mucus siliaris sebagai
penangkal benda asing yang mengandung interveron dan dapat meningkat
virus. Pengaruh proses ventilasi selanjutnya adalah compliance recoil.
Complience yaitu kemampuan paru untuk mengembang yang dipengaruhi
oleh berbagai faktor, yaitu adanya surfaktan pada lapisan alveoli yang
berfungsi untuk menurunkan tegangan permukaan dan adanya sisa udara
yang menyebabkan tidak terjadinya kolaps dan gangguan toraks. Surfaktan
diproduksi saat terjadinya peregangan sel alveoli dan disekresi saat pasien
menarik napas, sedangkan recoil adalah kemampuan untuk mengeluarkan
CO2 atau kontraksi menyempitnya paru. Apabila compliance baik akan
terapi recoil terganggu maka CO2 tidak dapat dikeluarkan secara maksimal.
Pusat pernapasan yaitu medulla oblongata dan pons dapat mempengaruhi
proses ventilasi, karena CO2 memiliki kemampuan merangsang pusat
pernapasan. Peningkatan CO2, dalam batas 60 mmHg dapat dengan baik
merangsang pusat pernapasan dan bila paCO, kurang dari samadengan 80
mmHg maka dapat menyebabkan depresi pusat pernapasan.
2. Difusi Gas
Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan kapiler paru
dan CO2, di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh
beberapa faktor, yaitu:
a. Luasnya permukaan paru
b. Tebal membran respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan
interstitial keduanya ini dapat mempengaruhi proses difusi apabila terkadi
proses penebalan.
c. Perbedaan tekanan dan konsentrasi O2 hal ini dapat terjadi sebagaimana O2,
dari alveoli masuk ke dalam darah oleh karena tekanan O2, dalam rongga
alveoli lebih tinggi dari tekanan O2, dalam darah vena pulmonaris, dan
paCOJ dalam arteri pulmonalis juga akan berdifusi ke dalam alveoli.
d. Afinitas gas yaitu kemampuan u tuk menembus dan saling mengikuti Hb.
3. Transpotrtasi gas
Transportasi gas merupakan proses pendistribusia antara O2 kapiler ke jaringan
tubuh dan CO2 jaringan tubuh ke kapiler. Transportasi gas dapat dipengaruhi
oleh beberapa faktor diantaranya:
a. Kardiak output
Merupakan jumlah darah yang dipompa oleh darah, normalnya 5 liter per
menit. Dalam kondisi patologi yang dapat menurunkan kardiak output akan
mengurangi jumlah oksigen yang dikirim ke jaringan. Umumnya, jantung
mengkompensasi dengan menambahkan rata-rata pemompaannya untuk
meningkatkan transport oksigen.
b. kondisi pembuluh darah, latihan, dan lain-lain.
Secara langsung berpengaruh terhadap transport oksigen. Bertambahnya
latihan menyebabkan peningkatan transport O2, meningkatkan kardiak
output dan penggunaan O2 oleh sel.
7. Pemeriksaan Fisik
Kondisi dan warna kulit klien diperhatikan selama pemeriksaan toraks (pucat,
biru, kemerahan). Kaji tingkat kesadaran klien dan orientasikan selama pemeriksaan
untuk menentukan kecukupan pertukaran gas.
- INSPEKSI. Perhatikan manifestasi distres pernapasan saat ini: posisi yang
nyaman, takipnea, mengap-mengap, sianosis, mulut terbuka, cuping hidung
mengembang, dispnea, warna kulit wajah dan bibir, dan penggunaan otot-otot
asesori pernapasan. Perhatikan rasio inspirasi-ke-ekspirasi, karena lamanya
ekspirasi normal dua kali dari lamanya inspirasi normal, maka rasio normal
ekspirasi – inspirasi 2 : 1. Amati pola bicara.
- PALPASI dilakukan dengan menggunakan tangan untuk meraba struktur di
atas atau di bawah permukaan tubuh. Dada dipalpasi untuk mengevaluasi
kulit dan dinding dada. Palpasi dada dan medula spinalis adalah teknik
skrining umum untuk mengidentifikasi adanya abnormalitas seperti inflamasi.
- PERKUSI : Perkusi adalah teknik pengkajian yang menghasilkan bunyi
dengan mengetuk dinding dada dengan tangan. Pengetukan dinding dada
antara iga menghasilkan berbagai bunyi yang digambarkan sesuai dengan
sifat akustiknya-resonan, hiperesonan, pekak, datar, atau timpanik.
- AUSKULTASI : mendengarkan bunyi dengan menggunakan stetoskop.
Dengan mendengarkan paru-paru ketika klien bernapas melalui mulut,
pemeriksa mampu mengkaji karakter bunyi napas, adanya bunyi napas
tambahan, dan karakter suara yang diucapkan atau dibisikan.
8. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
a. Pemeriksaan untuk mengukur keadekuatan ventilasi dan oksigenasi
Pemeriksaan fungsi paru, kecepatan aliran ekspirasi puncak, pemeriksaan
gas darah arteri, oksimetri dan hitung darah lengakap digunakan untuk
mengkaji keadekuatan ventilasi dan oksegenasi.
b. Pemeriksaan untuk memvisiualisasi struktur sistem pernapasan
Pemeriksaan sinar-X pada dada, bronkoskopi dan pemindaian paru
digunakan untuk memvisualisasi struktur sistem pernapasan.
c. Pemeriksaan untuk menentukan sel – sel abnormal atau infeksi dalam
saluran napas. Pemeriksaan untuk menentukan apakah terpadat sel – sel
abnormal atau infeksi di dalam saluran pernapasan meliputi kultur
tenggorok, spesimen sputum, pemeriksaan kulit dan torasentesis.
9. Respiration rate pasien dalam keadaan normal
-Newborns: 30-40 breaths per minute
-Less Than 1 Year: 30-40 breaths per minute
-1-3 Years: 23-35 breaths per minute
-3-6 Years: 20-30 breaths per minute
-6-12 Years: 18-26 breaths per minute
-12-17 Years: 12-20 breaths per minute
-Adults Over 18: 12–20 breaths per minute.
10. Metode pemberian oksigen
a. Kanula nasal
Oksigen diberikan melalui kanula dengan kecepatan aliran sampai 6 liter/menit.
Kecepatan aliran lebih besar dari 4 liter/menit jarang digunakan karena efek yang
ditimbulkannya, yakni menyebabkan mukosa kering dan juga
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Proses pengkajian keperawatan harus dilakukan dengan sangat individual (sesuai
masalah dan kebutuhan klien saat ini). Dalam menelaah status pernapasan klien,
perawat melakukan wawancara dan pemeriksaan fisik untuk memaksimalkan data yang
dikumpulkan tanpa harus menambah distres pernapasan klien.
Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan klien diawali dengan mengumpulkan informasi tentang data
biografi, yang mencakup nama, usia, jenis kelamin, dan situasi kehidupan klien. Data
demografi biasanya dicatat pada formulir pengkajian rumah sakit atau klinik. Riwayat
pernapasan mengandung informasi tentang kondisi klien saat ini dan masalah-masalah
pernapasan sebelumnya. Wawancarai klien dan keluarga dan fokuskan pada manifestasi
klinik tentang keluhan utama, peristiwa yang mengarah pada kondisi saat ini, riwayat
kesehatan terdahulu, riwayat keluarga, dan riwayat psikososial.
Gejala Saat Ini
a.Keluhan utama
Keluhan utama dikumpulkan untuk menetapkan prioritas intervensi keperawatan
dan untuk mengkaji tingkat pemahaman klien tentang kondisi kesehatannya saat ini.
Keluhan umum penyakit pernapasan mencakup dispnea, batuk, pembentukan sputum,
hemoptisis, mengi, dan nyeri dada. Fokuskan pada manifestasi dan prioritaskan
pertanyaan untuk mendapatkan suatu analisis gejala.
Data objektif :
1. Dispnea : kesulitan bernapas dan merupakan persepsi subjektif kesulitan
bernapas, yang mencakup komponen fisiologis dan kognitif.
2. Batuk : refleks protektif yang disebabkan oleh iritasi pada percabang;
trakheobronkhial.
3. Pembentukan sputum : Sputum secara konstan dikeluarkan ke atas menuju
faring oleh silia paru. Sputum yang terdiri atas lendir, debris selular,
mikroorganisme, darah, pus, dan benda asing akai dikeluarkan dari paru-
paru dengan membatukkan atau membersihkan tenggorok.
4. Hemoptisis : membatukkan darah, atau sputum bercampur darah.
5. Mengi : dihasilkan ketika udara mengalir melalui jalan napas yang sebagian
tersumbat atau menyempit pada saat inspirasi atau ekspirasi.
Data subjektif :
1. Gelisah
2. Cemas
3. Nyeri dada
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Riwayat kesehatan masa lalu memberikan informasi tentang riwayat kesehatan
klien dan anggota keluarganya. Kaji klien terhadap kondisi kronis manifestasi
pernapasan, misalnya batuk, dispnea, pembentukan sputum, atau mengi, karena kondisi
ini memberikan petunjuk tentang penyebab masalah baru.
Riwayat Psikososial
Dapatkan informasi tentang aspek-aspek psikososial klien yang mencakup
lingkungan, pekerjaan, letak geografi, kebiasaan, pola olahraga, dan nutrisi. Identifikasi
semua agens lingkungan yang mungkin mempengaruhi kondisi klien, lingkungan kerja
dan hobi. Tanyakan tentang kondisi kehidupan klien, seperti jumlah anggota keluarga
yang tinggal serumah. Kondisi kehidupan yang sumpek meningkatkan risiko penyakit
per¬napasan seperti tuberkulosis. Kaji terhadap bahaya lingkungan seperti sirkulasi
udara yang buruk.
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Contoh diagnosis yang mungkin muncul pada pasien gangguan oksigenasi adalah :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Definisi : ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obsruksi dari
saluran nafas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas.
2. Gangguan pertukaran gas
Definisi : kelebihan atau deficit pada oksigenasi dan atau eliminasi
karbondioksida pada membrane alveolar-kapiler.
3. Ketidakefektifan pola nafas
Definisi : inspirasi atau ekspirasi yang tidak member ventilasi adekuat
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
PERENCANAAN
INTERVENSI
RASIONAL
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
berhubungan dengan
asma ditandai dengan
sputum dalam jumlah
berlebihan.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama … x 24 jam
diharapkan bersihan
jalan napas efektif
sesuai dengan kriteria:
Respiratory status :
airway patency
Frekuensi napas
dalam rentang normal
Irama napas dalam
rentang normal
Mampu
mengeluarkan sputum
dari jalan napas
Bebas dari
peningkatan suara
napas
Respiratory status :
Ventilation
Mudah dalam
bernapas
Airway
management
Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
oksigenasi
Ajarkan cara batuk
efektif
Auskultasi suara
napas, catat adanya
penurunan dan
peningkatan suara
napas
Monitor status
respirasi dan
oksigenasi bila
perlu
-
Diberikan
posisi
semi/fowler
tinggi atau
senyaman
pasien agar
merasa lebih
nyaman untuk
bernapas
Meminimalisir
nyeri saat
batuk
Memonitoring
keadaan
sebagai acuan
untuk tindakan
selanjutnya
Tidak terjadi
peningkatan suara
napas.
Tidak terjadi sesak
napas
Tidak ada napas
pendek.
Perkusi napas dalam
rentang normal.
Auskultasi suara
napas dalam rentang
normal.
Aspiration Control:
Mampu
mengidentifikasi
factor resiko
Mencegah factor
resiko.
Gangguan pertukaran
gas berhubungan
dengan ventilasi perfusi
ditandai dengan
pernafasan abnormal.
Setelah… x 24 jam,
pernafasan pasien
normal dengan
ventilasi dan perfusi
yang optimal ditinjau
dari kriteri hasil :
Respiratory status :
Ventilation
RR dalam rentang
normal.
Kedalaman
pernafasan normal.
Tidak terdapat suara
nafas tambahan
Manajemen asam
basa
Merawat kepatenan
jalan nafas
Monitoring arterial
blood gases (ABGs)
dan serum dan level
urin elektrolit jika
diperlukan
Monitoring
kehilangan asam
(e.g muntah,
keluaran nasogatric,
diare, dan dieresis) ,
Intervensi
manajemen
asam basa
dilakukan agar
pasien tidak
mengalami
asidosis dan
alkalosis.
Intervensi
monitoring
dilakukan
untuk
menghindari
dispnea.
(ronkhi basah, ronkhi,
mengi, friction rub)
PaO2 (80-100 mmHg)
dan PaCO2 (35-45
mmHg) dalam
rentang normal
Kualitas istirahat baik
yakni rentang 5
Tidak terdapat
sianosis
Tissue perfusion :
pulmonary
Tekanan darah
sistolik dan diastolic
dalam keadaan
normal (120/80
mmHg)
Tekanan arteri paru
dalam keadaan
normal
jika diperlukan
Oxygen therapy
Bersihkan mulut,
hidung, sekresi
trakeal, jika
diperlukan
Merawat kepatenan
jalan nafas
Monitoring posisi
alat-alat oksigen
Vital sign
monitoring
Monitor TD, nadi,
suhu dan
pernapasan
Monitor pola napas
tidak normal
(kusmaul, apnea,
dll)
Monitor warna,
temperature, dan
kelembaban kulit
Identifikasi
kemungkinan
penyebab
perubahan vital sign
Ketidakefektifan pola
nafas berhubungan
dengan keletihan otot
pernafasan ditandai
dengan penggunaan
Setelah … x 24 jam,
pasien dapat
mendapatkan asupan
oksigen yang baik
melalui ventilasi yang
Oxygen therapy
Bersihkan mulut,
hidung, sekresi
trakeal, jika
diperlukan
Intervensi
diberikan untuk
meminimalisas
i penggunaan
otot bantu
otot berlebih. optimal dengan criteria
hasil :
Respiratory status :
Ventilation
Respiration rate
pasien dalam keadaan
normal
Ritme pernafasan
dalam keadaan
normal (tidak
kusmaul, takipnea,
bradipnea, apnea,
hipernea, Cheyne
Stokes, Biot,
apneustik)
Kedalaman inspirasi
dari rentang 3
(rentang sedang dari
normal) menjadi 5
(tidak ada
penyimpangan
rentang normal :
eupnea)
Tidak terdapat
penggunaan otot
aksesoris
Merawat kepatenan
jalan nafas
Monitoring posisi
alat-alat oksigen
Energy Management
Kaji perasaan
verbal tentang
kecukupan energy
Kaji penyebab
kelelahan seperti
nyeri, pengobatan,
dll
Monitor intake
nutrisi secara
adekuat sebagai
sumber energy
Konsultasi dengnan
ahli diet tentang
cara peningkatan
intake dengan
makanan tinggi
energy
Monitor laporan
pola tidur pasien
serta lamanya tidur
berapa jam
Batasi stimulasi
lingkungan seperti
cahaya dan
kebisingan untuk
relaksasi
Anjurkan bedrest
pernafasan
Manajemen
energy untuk
mengkompensa
si energy yang
digunakan oleh
penggunaan
oto bantu.
atau batasi kegiatan
seperti
meningkatkan
waktu periode
tidur / istirahat
Ajarkan pada pasien
atau keluarga tanda
– tanda kelelahan
dan anjurkan
mengurangi
aktivitas.
EVALUASI
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
berhubungan dengan
eksudat dalam alveoli
ditandai dengan sputum
dalam jumlah yang
berlebihan, batuk yang
tidak efektif
S : pasien tidak menunjukkan kegelisahan dan
kelelahan
O : pasien dapat batuk, mengeluarkan secret, tidak
terdapat suara nafas tambahan, RR dalam rentang
normal
A : terapi oksigen disesuaikan dengan kebutuhan
pasien, jalan nafas pasien dapat dibersihkan dengan
intervensi pengisapan
P : modifikasi lingkungan pasien dan edukasi kepada
keluarga pasien.
Gangguan pertukaran
gas berhubungan dengan
ventilasi perfusi ditandai
dengan pernafasan
abnormal.
S : pasien tidak mengeluh keletihan karena tidak dapat
tidur
O : pasien tidak menunjukkan gejala asidosis
respiratorik, suara nafas tambahan masih terdengar.
A : monitor tanda-tanda vital klien lebih intensif
P : edukasi klien dan keluarga untuk mengenali onset
dispnea
Ketidakefektifan pola
nafas berhubungan
S : pasien tidak mengeluh
O : ekspansi dada sudah maksimal
dengan keletihan otot
pernafasan ditandai
dengan penggunaan otot
berlebih.
A : pasien diberikan relaksasi otot lebih rutin.
P : pasien diberikan nutrisi yang adekuat untuk
pemenuhan energy.
DAFTAR PUSTAKA
Dochterman, Bulecheck. 2004. Nursing Intervention Classification. United States of
America : Mosby.
Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson, E. 2006. Nursing Outcomes Classification.
United States of America : Mosby
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). 2010. Diagnosis
Keperawatan 2009-2011. Jakarta : EGC.
Potter, Perry. 2006. Fundamental Keperawatan Volume 2. Jakarta :EGC.