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OMBRO
Ombro
Ombro
� O ombro é a articulação com a maior capacidade e amplitude de movimento, tendo mais de 180 graus de amplitude em todos os planos. Devido a esta grande mobilidade, a articulação glenoumeral éuma das mais instáveis e freqüentemente luxadas do corpo, correspondendo a cerca de 50% de todas as luxações
� Os estabilizadores estáticos do ombro são:
� Glenóide óssea, lábio glenoidal, cápsula articular, ligamentos glenoumerais e intervalo dos rotadores (espaço entre a margem anterior do músculo supraespinhal e a margem superior do músculo subescapular, contendo no seu interior o tendão da cabeça longa do bíceps, ligamento coracoumeral e o ligamento glenoumeral superior)
(Fernandes, 2006)
Ombro
� Estudos têm relatado que a prevalência estimada de dor no ombro na população esteja entre 11,7 e 16%1,2, chegando a 21% na população.
� A incidência de queixas de dor no ombro, na prática geral dos serviços de saúde, é 11,2 por 1.000 pacientes atendidos.
� Esta patologia, que é mais freqüente com o envelhecimento e com a prática de certas ocupações ou esportes, é evidenciada principalmente por dor, restrição de movimentos e força e diminuição da funcionalidade do braço.
(Fonseca, 2008)
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Ombro
Ombro
� Os estabilizadores dinâmicos são:
� Músculos do manguito rotador e escapuloumerais.
� O balanço entre eles é responsável pela estabilidade da articulação do ombro
(Fernandes, 2006)
Manguito Rotador
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Síndrome do Impacto Síndrome do Impacto
� Articulação instável � Patologia Comum:
- Bursite- Tendinite- Lesão do manguito
(Dangelo e Fattini, 2002)
Síndrome do Impacto
� A síndrome do impacto é semelhante a uma ler/dort, que pode ser causada pelo excesso de movimentos com o ombro em abdução maior do que 90º de amplitude ou por um trauma. É uma denominação geral de algumas lesões no ombro, como por exemplo, as tendinites, as bursites, além de outras.
� A síndrome do impacto é uma das causas mais comuns de dores no ombro em adultos. Resulta de uma pressão na musculatura do ombro (manguito rotador) exercida por parte da escápula quando o braço é elevado, por diminuição do espaço subacromial
(O´Sullivan, 2004)
Etiologia:
� Tipo de acrômio: plano, curvo ou ganchoso
� Osteófitos
� Posicionamento irregular do úmero
� Fraqueza dos depressores do úmero
(O´Sullivan, 2004)
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Diagnóstico� Anamnese� ADM � HMA de trauma
� Raio-X, US e RNM
� Testes Especiais:� Jobe� Gerber� Queda de braço� Yergason� Poppye
Bursite: normal x patológico
Tendinite do Supra:
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Síndrome do Impacto: Supra ?
Fatores de risco
� A síndrome do impacto é comum tanto em atletas jovens como em pessoas da meia
idade.
� Atletas jovens do tênis, da natação e basquetebol
� Também aqueles que utilizam as mãos acima da cabeça e
em atividades repetitivas.
As diversas causas de dor no ombro do nadadorRadiol Bras vol.41 no.4 São Paulo July/Aug. 2008
Rodrigo Aguiar Doutor, Médico Voluntário do Hospital de Clínicas da Universidade Federaldo Paraná (UFPR), Curitiba, PR, Brasil.
� Os nadadores, assim como os praticantes de voleibol, beisebol e pólo aquático, encontram-se no grupo de atletas que exercem atividades físicas repetitivas com a mão acima do nível da cabeça.
� Este tipo de movimento proporciona alterações particulares na biomecânica da articulação glenoumeral, desequilíbrio das forças musculares, hipertrofiando os grupos dos rotadores internos e adutores, com fadiga da musculatura dos rotadores externos e abdutores, que agem como antagonistas.
� Estudos também mostram que os nadadores de elite são mais propensos a apresentar frouxidão ligamentar multidirecional, parte adquirida devido às atividades de repetição e parte facilitada pelo biotipo do atleta.
� Estas alterações biomecânicas, associadas aos movimentos repetitivos crônicos, contribuem para lesões por impacto , tanto subacromial como póstero-superior, além de alterações do lábio glenoidal.
� O resultado da artroscopia do ombro em 18 nadadores de alta performance. Foi constatado que a maioria das lesões encontradas durante a cirurgia era referente ao lábio glenoidal (Bankart), em 11 pacientes (61%), a ssociadas a sinais de impacto póstero-superior em cinco casos e subacromial em dois casos . Em outros cinco casos foram encontrados sinais de impacto subacromial(28%), sendo que em dois destes também havia sinais de impacto póstero-superior.
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Revista Radiologia Brasileira
� Avaliaram as lesões tendíneas do manguito rotador em 11 nadadores de elite, independentemente dos sintomas, concluindo que estes não têm maior incidência de lesões tendíneasquando comparados com a população geral
� Aprevalência da dor nestes atletas resulta, na maioria das vezes, de um processo inflamatório que ocorre na bursasubacromiodeltoideana
� Deve-se ter cautela com a segunda parte da conclusão, pois o estudo foi realizado por ultra-sonografia, que permite uma avaliação minuciosa das estruturas mais superficiais da articulação, como a bursa e os tendões, mas não tão bem das estruturas profundas, como o lábio da glenóide vistos peo uma RN ou por Artroscopia por exemplo.
(Cunha et al.2007)
Incidência:
� Ambos os sexos 1:1
� Esportes de arremesso
� Formato do acrômio
� Degeneração articular de base
(Peterson, 2002)
Quem pode desenvolver ?
� Atletas:
� Nadadores� Beisebol� Tênis� Vôlei� Basquete
� Sedentários:
� Marceneiros� Metalúrgicos� Pintores� Faxineiras� Donas de casa� Domésticas
(Peterson, 2002)
Lesões músculo-esqueléticas no ombro doatleta: mecanismo de lesão, diagnóstico
e retorno à prática esportivaBENNO EJNISMAN, ABDALLA, MOISÉS COHEN
Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 10 – Outubro, 2001
� RESUMO� Os autores avaliaram 119 atletas com queixas relacionadas à região do ombro,
dos quais 95 (79,8%) eram do sexo masculino, 71 (59,6%) arremessadores e 76 (63,8%) competitivos.
� O membro dominante foi acometido em 76 (66,3%) dos casos. � As lesões traumáticas foram mais freqüentes nos esportes de contato e as
lesões atraumáticas nos atletas arremessadores. Os esportes com maior incidência de lesão associada foram o vôlei, com 14 (11,7%) atletas, seguido da natação, com 13(10,9%) e jiu-jítsu, com 11 (9,2%). O seguimento médio dos atletas foi de nove meses e seis dias.
� A queixa de dor estava presente em 86 (72,2%) atletas. � O mecanismo atraumático, com 66 (55,4%) casos, foi mais freqüente, seguido
dos traumas diretos, com 37 (31%), e dos traumas indiretos, com 16 (13,6%). O tipo de lesão mais freqüente foi a luxação, com 32,7%, seguido das tendinites, com 31%. As afecções relacionadas à instabilidade do ombro, com 48 casos (40%), foram mais freqüentes, seguidas das relacionadas ao manguito rotador, com 38 (31,9%), e das acromioclaviculares, com 22 (18,5%).
� O retorno ao esporte ocorreu em média após sete semanas; 89 (74,8%)atletas retornaram ao mesmo nível de competição e 24 (20,2%) diminuíram seu desempenho; seis (5%) não voltaram ao esporte.
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Estágios da Síndrome
� I - Tendinite:
� O primeiro acomete jovens em torno de 20-40 anos de idade, principalmente esportistas que fazem movimentos repetitivos e vigorosos de abdução e flexão do braço acima de 90º.
� É caracterizado por � Edema� Hemorragia, hiperemia� Bursite� Dor à movimentação
Estágios da Síndrome
� II- Tendinose e Tendinopatia:
� O segundo estágio, que atinge pessoas com 40-50 anos de idade, é caracterizado por tendinite e fibrose do manguitorotador (principalmente do supra-espinhoso) bursite subacromial(esta quase sempre secundária ao processo patológico dos tendões)
Estágios da Síndrome
� II: Dor ao movimento e ao repouso
� Rubor, Calor� Perda da Função
� Creptação� Diminuição ADM� Diminuição de FM
Estágios da Síndrome
� III- Ruptura:
� O terceiro estágio atinge indivíduos acima de 50 anos, é caracterizado pelo aparecimento
de osteófitos no acrômio, articulação acrômio-clavicular e tubérculo maior do
úmero, bem como, por ruptura do manguitorotador
� Não sustenta o braço em movimento
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Estágios da Síndrome
� III- Rotura:
� Exposição da cartilagem e da cabeça longa do
bíceps
Tratamento:� Tratamento Conservador:
� Consiste de cuidados antiinflamatórios,analgésicos e fisioterápicos. Passando depois para os exercícios com fortalecimento muscular.
� Tratamento Cirúrgico:
� As cirurgias são feitas por via artroscópica o que gera menor esgotamento de forças pós-operatória e a recuperação tende a ser mais rápida, para sutura muscular
� Acromioplastia,� Bursectomia� Sutura de manguito
� E aberta para substituição da articulação por prótese- Artroplastia
Cuidados nos Exercícios
� Elevação de ombro
� Rotação externa� Rotação Interna
� Alongamentos em adução pura
� Alongamentos acima do ombro
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Alongamentos
� Cintura Escapular
� Cervical
� Peitoral Maior e Menor
� Bíceps Braquial
� Exercícios Pendulares
(O´Sullivan, 2004)
Fortalecimento: solo
� Estabilizadores Primários:
� Rotadores
� Bíceps Braquial
� Estabilizadores Secundários:
� Deltóide
Fortalecimento: água
� Reabilitação aquática segundo Ruoti (2000), para o manguito rotador em fase inicial na piscina é efetuado com os braços ao lado do corpo, cotovelos estendidos
� Rotações e exercícios de pêndulo são métodos eficazes para introduzir a ação do manguito
� Flexionar o cotovelo a 90 graus potencializa a resistência à rotação interna e externa, a medida que a força aumenta, aposição de abdução deve ser aumentada gradualmente para fornecer um desafio adicional contra o vetor Força
Fortalecimento: água
� Exercícios de FNP em solo ou meio aquático associado ao Bad Ragaz, são eficazes para melhorar a força do manguito em um padrão funcional de movimento
� Esses padrões podem ser executados em posição sentada, em pé ou em supino, usando pesos, luvas ou apenas com a mão fechada através da resistência da água
� Especificidade esportiva pode ser feita em baixo da água
(McNamara, 2000)
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Instabilidade Gleno Umeral Instabilidade Gleno Umeral
� A instabilidade do ombro é definida como o escorregamento da cabeça
umeral para fora da cavidade glenoidal durante atividades, causando
sintomas, podendo variar desde subluxação até luxação (45%).
(Fernandes, 2006)
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Incidência:
� Esta ocorre em cerca de 2% da população, sendo a maioria homens (85-90%), com menos
de 20 anos (88-95%), durante eventos esportivos (75%)
� Aproximadamente 25% dos pacientes relatam história familiar de frouxidão ligamentar ou incongruencia articular e alguns estudos demonstraram que a taxa de recorrência da lesão é alta (Fernandes, 2006)
Classificação:
Direção:� Anterior 75%, posterior, inferior e multidirecional
Grau:� Subluxação, luxação e microtrauma
Freqüência:� Aguda, recorrente e crônica
Classificação:
Etiologia:
� Traumática, atraumática - voluntária ou involuntária, congênita e neuromuscular-frouxidão ligamentar
Anamnese
� Tal como a história, o exame físico do ombro com suspeita de instabilidade recorrente é um desafio.
� Em geral, começa-se procurando evidências de frouxidão ligamentar generalizada como: instabilidade do ombro contralateral, hiperextensão dos joelhos, cotovelos e
articulações metacarpofalangeanas, flexibilidade do polegar e pés planos.
� A força do deltóide anterior, médio e posterior é verificada posteriormente, juntamente com os testes especiais a seguir descritos
(LECH, 2005)
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Sinais de Frouxidão� Sulco
� Gaveta
� Apreensão para o deslocamento
Lesões Associadas
� Bankart: lesão da porção ântero-inferior do lábio glenoidal
� Hill-Sachs : fratura por impactação da borda póstero-superior da cabeça umeral
� Outras lesões associadas descritas são: ruptura do manguito (13%), corpos livres (14%), fratura com avulsão glenoidal (4%) e lesão do lábio glenoidal posterior (10%).
Fortalecimento: solo
� Quanto ao treinamento com Exercício Excêntrico , recentemente tem sido renovado o interesse em seu uso no tratamento de doenças degenerativas tendíneas.
� O exercício excêntrico envolve o alongamento ativo da unidade de tendão muscular.
� Seus efeitos sobre o tecido lesado têm sido reportados como reduções estatisticamente significativas no espessamento do tendão e na redução do sinal intratendíneo, após três meses de treinamento excêntrico, sugerindo melhora cicatricial com depósito de colágeno.
(Fonseca, 2008)
� Öhberg e Alfredson (2004), em estudo com exame Doopler, evidenciaram que a neovascularização do tecido está envolvida na resposta ao exercício excêntrico.
Exercícios Excêntricos
� O treinamento excêntrico foi realizado com o movimento de "lata vazia" (movimento de abdução do ombro no plano da escápula, com rotação medial do mesmo), quando tratamos o m. supra-espinal, ou com o movimento de "rosca direta" (o paciente realiza flexão do cotovelo, com o braço aduzido ao lado do corpo), nas disfunções do m. bíceps braquial.
� A resistência ao movimento foi oferecida manualmente de início progredindo para thera band, sempre pelo mesmo aplicador e respeitando o limite do indivíduo
� Realizadas de três séries com 15 repetições por sessão de tratamento, duas vezes ao dia, durante 12 semanas.
(Fonseca, 2008)
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Fortalecimento: água
� Fortalecimento dos estabilizadores escapulares (suporte da gleno umeral)
(Ruoti, 2000)
� Fase Inicial: elevação e abdução de ombro até 90 sentado usando a facilitação da flutuação, a favor do vetor força da água, mínima axial e nenhuma rotação em outros planos.
Kabat de ombro !
� Fase Intermediária: Bad Ragaz e aumento da velocidade, CCA e CCF
� Fase Avançada: exercícios contra o vetor força da água, Kabat de MMSS contra resistência.
Capsulite Adesiva
Capsulite Adesiva
� Ombro Congelado, ocorre na cápsula articular da glenoide, de forma espessa, inelástica e friável,
ocasionando a perda dos movimentos ativos e passivos na articulação
glenoumeral
(Prentice 2002;Leck, 1993)
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Artrografia: rx com contraste Incidência
� O acometimento desta patologia no ombro aparece com certa freqüência, atingindo de 5% da população em geral, sendo mais freqüente em indivíduos do sexo feminino
� Seu aparecimento se dá durante a quinta e a sexta década de vida
� Quanto ao lado acometido podemos encontrar bilateralmente
(Checcia, et al 2006)
Etiologia
� Segundo Craig (2000), a causa da Capsulite Adesiva do ombro é desconhecida.
� Mas em geral, qualquer processo que leve a restrição gradual da amplitude de movimento do ombro, poderácausar contraturas dos tecidos moles e uma rigidez dolorosa.
� Entre as causas mais comuns podemos citar as afecções degenerativas da coluna cervical, síndrome do impacto subacromial, artrite acromioclavicular, bursite pós-traumática e sinuvite inflamatória do ombro e diabetes.
Etiologia
� É conhecida a incidência de CA em 10% a 20% de diabéticos , proporção que aumenta para 36% nos insulino dependentes.
� Bunker e Anthony(1995) referem que 42% dos seus pacientes com CA bilateral eram diabéticos
�
� Alguns consideram o aumento de triglicérides e as hiperlipidemias, presentes na diabetes, associação das alterações vasculares, neurológicas periféricas e metabólicas, explique não só o desencadear da doença, mas também a maior gravidade da CA nesses casos (Ferreira 2005)
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Quadro Clínico
� Dor mal localizada no ombro tendo início espontâneo, geralmente sem qualquer história de trauma
� A dor torna-se muito intensa, mesmo em repouso, e a noite sua intensidade costuma diminuir em algumas semanas
� A mobilidade do ombro torna-se limitada em todas as direções (elevação, rotação interna, rotação externa e abdução)
� Bloqueio dos movimentos de rotação interna e externa.� O quadro costuma ter uma evolução lenta, não inferior de
quatro a seis meses, antes do diagnóstico defendido. (Severo, 2003)
Diminuição de ADM
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Classificação
� Estágio I - pré-adesivo: reação inflamatória sinovial detectada artroscópicamente, não há nenhuma perda de movimento
� Estágio II- sinovite adesiva aguda- hiperálgica: sinoviteproliferativa e início do colabamento das paredes dos recessos articulares e aderências da cápsula na cabeça do úmero, dor contínua, 3 -6 meses de duração
� Estágio III- maturação- enrijecimento ou colabamento: háregressão da sinovite e franco colabamento do recesso axilar, dor deixa de ser contínua mas perdura a noite, 12 meses de duração
� Estágio IV- crônico- descongelamento: as aderências estão maduras e retraídas, restringem os movimentos da cabeça do úmero em relação à glenóide, porém são liberadas progressivamente, tempo indefinido, reação espontanea.
Capsulite Adesiva
� Segundo Chechia (2006), onde avaliou 136 pacientes (144 ombros) com Capsulite adesiva
tratados no período de junho de 1994 a fevereiro de 2000, pela técnica dos bloqueios seriados do nervo supra escapular. Foram obtidos resultados satisfatórios em 121 ombros e melhora da dor em
132 ombros. � Foi observado que a técnica dos bloqueios
seriados no nervo supra escapular promoveu rápida e duradoura melhora da dor, facilitando a instituição de exercícios para a recuperação de a
mobilidade articular.
Capsulite Adesiva
� Para Ferreira (2006), no seu artigo de revisão de literatura direciona a reabilitação a crioterapia duas vezes ao dia, exercícios pendulares e exercícios de mobilização passiva três vezes ao dia
� Os exercícios de Codman são realizados para a mobilidade articular do ombro, pois as técnicas de auto mobilização fazem proveito do uso da gravidade para separar o úmero da cavidade glenoide. Ele
ajuda no alivio da dor através de movimentos de leve tração (grau I e II) e dão mobilidade precoce as estruturas articulares e liquido
sinovial. À medida que o individuo tolera o alongamento pode-se introduzir pesos nos punhos para conseguir uma força de separação
articular (Grau III e IV). Os exercícios devem ser realizados com o individuo em pé em flexão lombar de 90º, sendo realizados no
sentido horário, anti-horário, látero- lateral e antero - posterior. A musculatura escapular deve estar totalmente relaxada, com o
paciente buscando, progressivamente, alcançar maiores amplitudes (Jacobs, 2005).
Exercícios:
� Exercícios passivos, autopassivos� Calor local durante 30 minutos para
relaxamento muscular� Alongamento cintura escapular� Terapia Manual� Exercícios subaquáticos em piscina
aquecida são úteis e, quando possível, são indicados como coadjuvantes do tratamento
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Paralisia Braquial Obstétrica PBO PBO
� Paralisia de parte ou de toda a extremidade superior
� Lesão por tração ou compressão do plexo braquial
� Manobras de parto
PBO
� Separação forçada entre a cabeça e o ombro
� Parto de nádegas
PBO
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PBO
Plexo Braquial:
� Fascículo Medial:ulnar e mediano
� Fascículo Posterior:radial e axilar
� Fascículo Lateral:músculo cutâneo e mediano
PBO PBO
Quadro Clínico:
� Localização anatômica e tipo de ruptura
� Neuropraxia: interrupção temporária da condução nervosa
� Axoniotmese: bloqueio por lesão parcial de axônio e mielina
� Neurotmese: rotura completa do nervo
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PBO
� Fibras superiores são mais acometidas por neurotmese
� Sofrem avulção
� RN grande e mãe pequena
� Parto prolongado e crânio volumoso
PBO
Tipos:
Erb-Duchenne:
� Paralisia alta C5/C6
� Mais comum 75%
� Areflexia biciptal
PBO PBO
Klumpke:
� Paralisia baixa, C8/T1
� Mão
� Menos comum
� Flexão cotovelo C7 lesão triciptal
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Tratamento e Atividades Específicas
Conservador:
� RN: enfaixamento toracobraquial contra o padrão de deformidade – 10 dias
� Promove menor deformidade e redução de edema
� Estimulação precoce-DNPM
Tratamento e Atividades Específicas
Cirúrgico:
� Resultados clínicos indesejados até 3º mês
� Casos tardios de deformidades
� Reconstrução do plexo braquial
� Server
Tratamento e Atividades Específicas
Reconstrução do Plexo:
� Neurorrafia
� EnxertoServer:
� Tenotomia do peitoral maior e subescapular
� Melhorar a abdução e rotação externa
Server L´episcopo:
� Transferência do redondo maior e grande dorsal
� Recuperar a capacidade funcional
Tratamento e Atividades Específicas
Objetivos:
� Exercícios ativos para membro superior
� Respeitar musculatura preservada
� Ganhar FM e ADM
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Tratamento e Atividades Específicas
� Treino proprioceptivo
� Descarga de peso
� Alongamentos
OBRIGADA !!!