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Interdisziplinäres Brustzentrum
Frauenklinik und Poliklinik
der Technischen Universität MünchenAnstalt öffentlichen Rechts
Direktorin: Prof. Dr. med. Marion Kiechle
Operative Therapien beim Mammakarzinom
Prof. Dr. Marion KiechleFrauenklinik RDI der Technischen
Universität München (TUM)Patientenforum 16.10.10
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Einleitung
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Veränderung der Radikalität
• NSABP Studie (B. Fisher) 2163 Patientinnen
• Mailänder Studie (U. Veronesi) 701 Patientinnen
• 20 Jahre Follow up
2002 N Engl J Med
• Rotter Halsted
Operation
• Modifiziert radikale
Mastektomie
• Quadrantektomie
• Segmentektomie
• Sentinel-
Lymphonodektomie
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Minimal invasive, präoperative Abklärung
aller Mammabefunde
durch Stanz- oder Vakuumbiopsie• Sonographisch,
• mammographisch
• MR gesteuert
Vermeidung unnötiger Operationen, gezielte Operationsplanung
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BETBrust Erhaltende Therapie
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• Resektion des Primärtumors
• Sicherheitsabstand:
> 1 mm bei invasivem Ca
> 2-5 mm beim DCIS
Brusterhaltende Therapiebei 60-70 % der Mammakarzinome möglich !
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Klassisch (70%)
• Resektion des Primärtumors
• glanduläre Lappenplastik, bei Tumoren > 1cm
In 20-30 % unbefriedigendes Ergebnis nach BET
• Bei großen Defekten
- Tumor- und Hautresektion, ggf. Deckung durch lokale Lappen
- Hemimastektomie mit Deckung durch Latissimus-dorsi Lappen
- Tumorlager adaptierte Reduktionsplastiken und Angleichung
der Gegenseite bei Makromastie
Radiatio bei allen BET Verfahren obligat
Verfahren der brusterhaltenden Therapie (BET)
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Operativer Zugangsweg
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Resultat
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Defektdeckung durch Latissimus-dorsi-Lappen
Präoperatives Bild
T2 (4,5 cm), nach PSCTX M. Lat.-dorsi, ggf. mit Hautinsel
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Latissimus-dorsi-Plastik – postoperatives Ergebnis-
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Defektdeckung durch Latissimus-dorsi-Lappen
Post-OP T2 re oben innen Post-OP (Lateralansicht)
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„Abstecken“Präoperative Drahtmarkierung
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Lump-/Quadrantektomie
+ Nachbestrahlung der RestbrustModifiziert radikale Mastektomie
(Brustdrüsenkörper+Pectoralisfaszie)=
Kein Unterschied im Überleben !
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Kontraindikationen gegen brusterhaltende
Operation
OxfordAGO
LOE / GR
Multizentrizität 2b B ++
Nachresektionen mikroskopisch nicht im Gesunden 2b B ++
Kontraindikation gegen postoperative Radiatio 1a A +
Inflammatorisches Karzinom 2b B ++
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Axilla/SLNB
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Rate des Lymphknotenbefalls
in Abhängigkeit vom Stadium
pT-Kategorie %
pTis 0
pT1a 11
pT1b 15
pT1c 31
pT2 49
pT3 73
pT4 77
Gesamt 37
Axilläre Lymphonodektomie
Nachteile:
akute Morbidität:
- Wundserome, Infektionen,
Schmerz
chronische Morbidität (nach 24 Mo):
- Lymphödeme > 1cm 37 %
- Dysästhesien 68 %
- Schmerzsyndrome 5 %
- Bewegungseinschränkung 21 %
Veronesi et al , N Engl J Med 2003
Axilladissektion = Übertherapie in 63 %
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Axilladissektion
Sentinel-Lymphonodektomie
Der Sentinel-Lymphknoten
ist der erste Lymphknoten,
der das Tumorbett drainiertIII
II
I
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Sentinel-Markierung
•Technetium - Markierung:Tc-99m kolloidales Humanalbumin (80nm)
Injektionsmenge: bis zu 4ml
Am Vortag der OP 100-150 MBq
Am OP-Tag: 50 MBq
•Blau - Markierung:Patentblau - V 2,5%
Injektionsmenge: bis 70kg 2-3 ml
über 70kg 4-5 ml
•Sonographische Markierung
subdermal/subareolär
peritumoral
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Höchste Detektionsrate des Sentinels bei kombinierter
Markierung
Technetium Markierung
am Vortag
Blau –Markierung
15min vor Hautschnitt
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Sonographisch gesteuerte Sentinel-Lymphknoten-Markierung
Axillärer Lymphknoten
Sonografische
Nadelmarkierung
des Lymphknotens
verbreiteter Cortex
Größe SLN: (15mm)
topografische Lage:
caudale Axilla, Brustdrüsenrand
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SLN Mammakarzinom Lymphszintigramm
Peritumorale Injektion von 55 MBq Tc-99m NanocollAufnahmen 5 und 10 min p.i. von ventral und li lateral:
Nachweis von zwei SNL
74-jähr. Pat; biopt. Mamma-Ca li
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Identifikation des Sentinel-Lymphknotens
nach Technetium Markierungnach Blau und
sonographischer Markierung
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• cN0:SLNB nach Technetium und
Blaumarkierung
• cN+, alle T außer T4d:
Lymphonodektomie Level I + II,
(Entfernung von 10+ LK) I
II
Indikation: Axilla/SLNB
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Möglicher Vorteil der Methode: kein zusätzlicher
Hautschnitt, der den subdermalen Lymphabfluss beeinträchtigt
Axilladissektion ohne
separaten Zugang (ADAM)
Klassische Axilladissektion
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Leuchtspiegel oder endoskopische Kamera
Axilladissektion ohne separaten Zugang
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Resultat: Armmobilität
2. Postoperativer Tag
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Modifiziert radikale Mastektomie
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Operative Therapie der Mammakarzinome
2005 – 2009 IBZ Rechts der Isar
Methoden Datenanalyse: ODS-Easy/Exel-Liste USB; Stand: 18.03.2010/kgl
2005 2006 2007 2008 2009
MaCa
gesamt
363 434 361 371 421
BET 232
(64%)
321
(74%)
239
(66%)
245
(66%)
286
(68%)
Ablationes 131
(36%)
113
(26%)
122
(34%)
126
(34%)
135
(32%)
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Ablationes mit und ohne Rekonstruktion
2005 – 2009 IBZ Rechts der Isar
Methoden Datenanalyse: ODS-Easy/Exel-Liste USB; Stand: 18.03.2009/kgl
2005 2006 2007 2008 2009
Ablationes gesamt 131 113 122 126 135
Ablationes mit
sofortiger
Rekonstruktion
54
(41%)
44
(40%)
35
(29%)
37
(29%)
43
(32%)
Ablationes mit
sekundärer
Rekonstruktion
24
(19)
22
(19%)
4
(3%)
14
(12%)
24
(18%)
Ablationes ohne
Rekonstruktion
53
(40%)
47
(41%)
83
(68%)
75
(59%)
67
(50%)