Prof.ssa Caterina FirenzeSezione di Psichiatria, Psicologia Clinica
e Riabilitazione PsichiatricaUniversità degli Studi di Perugia
ORIENTAMENTI IN PSICHIATRIA E RELAZIONE MEDICO PAZIENTE
CONCETTO DI SALUTEil funzionamento ottimale dell’individuo (psiche – soma) in equilibrio con i cambiamenti
ambientali.
CONCETTO DI MALATTIAPerdita o alterazione di questo equilibrio
CONCETTO DIMALATTIA
� Statistico (variazione dalla media)
�Etico – morale (imperfezione rispetto al modello ideale astratto e teorico)
�Sociale (anormalità-diversitàrispetto al modello socio-culturale)
�Medico (lesioni organiche o alterazioni di funzioni anche mentali)
MALATTIA SOMATICA ORGANICA
Rilevabile(fratture – ferite)
Dimostrabile(attraverso accertamenti)
MALATTIA PSICHICA
Disturbo del funzionamento mentale rilevabile (alterazione del comportamento, sintomi
psichici e somatici)
Per lo psichiatra
Il pz è una persona che porta un disagio
è la sofferenza
è la persona stessa oppressa da timori, paura, sensi di colpa da bisogni irrisolti
centrale
Per il medico biologico
il pz è una persona con una malattia
Centrali sono i sintomi riferiti ed i segni
obiettivabili
Scopo è individuare l’etiopatogenesi e stabilire una cura
LA PSICHIATRIA
Nasce alla fine del 1700 con il progresso delle scienze rompendo il modello religioso di possessione demoniaca.
Nascono:
le scienze umaneapproccio introspettivo–interpretativoe socio – ambientale
la psicoanalisi (Freud, 1856-1939) inconscio (motivazioni affettivo–istintuali inconsce)
la psichiatria biologica (genetica, biochimica, neurofisiologia, immunologia, psicofarmacologia)
alterazioni biologiche
INDIRIZZI PRINCIPALI DELLA PSICHIATRIA (1)
Medico – biologico
�descrive i sintomi e le sindromi
�integra aspetti genetici, biochimici,neurofisiologici e funzionali
INDIRIZZI PRINCIPALI DELLA PSICHIATRIA (2)
Socio - culturale
�cultura
�ruolo sociale
�devianza
�stigma
�illness behavior
�life events
INDIRIZZI PRINCIPALI DELLA PSICHIATRIA (3)
Comportamentistico e cognitivo
�esclude l’introspezione soggettiva ed i contenuti dinamici inconsci
�studia il comportamento obiettivabile e le leggi che lo governano (Pavlov – Teoria del condizionamento classico stimolo risposta)
INDIRIZZI PRINCIPALI DELLA PSICHIATRIA (4)
Fenomenologico-esistenziale
�ricorre al pensiero filosofico inserendo (Jaspers – Binswanger) i problemi della sofferenza mentale e del disturbo psichico in una visione globale esistenziale dell’uomo
INDIRIZZI PRINCIPALI DELLA PSICHIATRIA (5)
Dinamico
�esistenza di una vita mentale
�inconscio
�traumi psichici
�Conflitti
�Bisogni irrisolti
DIAGNOSI BIOLOGICA
Individua in maniera precisa e
dettagliata le alterazioni biologiche (le
alterazioni morfologiche-strutturali,
biochimiche-funzionali) coinvolte nella
etiopatogenesi
Catecolamine
Serotonina (5HT)
Acetilcolina (ACTH)
Acido gamma-aminobutirrico (GABA)
Acido Glutammico
Dopamina (DA)
Noradrenalina (NA)
Adrenalina (A)
DIAGNOSI DESCRITTIVA CATEGORIALE
Basata su:
�criteri precisi descritti (American
Psychiatric Association, 1952)
�sintomi ordinati in disturbi (secondo
criteri statistici)
�caratteristiche cliniche
�diagnosi differenziali
Non affronta l’etiopatogenesi ad esclusione dei disturbi mentali organici e disturbi dell’adattamento (da stress)
DIAGNOSIDIMENSIONALE
Basata sulla diagnosi di spettro(sugli aspetti clinici che si collocano in un continuum dal normale al patologico)
Spettro: insieme di diverse sindromi con una comune base
patogeneticaSi valuta ciò che rimane
uguale e ciò che varia tra le varie sindromi all’interno dello spettro
Ciò che è comorbidità nella D. Categoriale diventa spettro nella D. Dimensionale.
DIAGNOSIPSICODINAMICA
E’ una diagnosi di comprensione del paziente, che valuta le sue dinamiche intrapsichiche.
Il primo compito del medico èl’accettazione del paziente e la trasmissione che lui�viene accettato�viene valutato�viene consideratocome una persona unica con i propri problemi
ATTIVATORI DELLA SCELTAIl prestigio di una professione che in passato si pensava mettesse l’uomo in comunicazione con Dio.Il senso di onnipotenza nei confronti della morte.
VOCAZIONELa vocazione è orientamento verso un “programma di accudimento” (comune a tutte le relazioni di aiuto)
ATTITUDINEÈ un complesso di varie qualitàbiologiche che rendono migliori le prestazioni di un individuo rispetto ad un altro a pari condizioni
Le due anime della medicina quella biologica del corpo e psicologica della mente devono incontrarsi in un unico modello così il medico psichiatra va verso la persona “malata” e non verso la “malattia” e costruisce una relazione
CURARE
Non significa solo curare ma anche prendersi la responsabilità
Avere attenzione per l’altro
Mettersi in apprensione, preoccuparsi
CURARE
Andare incontro e capire qualcuno è un compito oltre che terapeutico anche umano e non si crea un rapporto con un pz senza prendere in considerazione la sua soggettività.Un qualsiasi essere umano, dal concepimento, richiede reciprocità.Stare con l’altro senza imporsi, senza spiegarlo, senza rinunciare ad essere se stessi
IL MEDICO “DANNOSO”
E’ quello che nella comunicazione
non si preoccupa di quello che dice,
ma dice senza preoccuparsi
(fa un agito)
Le pulsioni e i meccanismi di difesa del medico stanno dietro al “dire tutto” o al “non dire”.Il medico o condanna il paziente ad una veritàinsopportabile o lo inganna con una menzogna, distaccandolo dalla realtà
E’ come se per i medici l’individuo potesse solo nascere ma mai morire.
Il medico deve prendersi “cura” della morte, non soltanto della salute e
della vita familiarizzando con questo difficile problema, perché è
anch’esso un aspetto della vita
Il nostro periodo storico è caratterizzato dal mito
dell’efficienza psico-fisica: essere malato
significa perdere l’integrazione sociale e
lavorativa.Il divario tra essere sano
ed essere malato ètroppo forte
Dietro la scoperta di essere malato c’è
l’angoscia dell’abbandono e della
solitudine.I gruppi di volontariato e di auto-aiuto riflettono la
necessità dei nostri pazienti di non essere
soli e la possibilità di una cura al di fuori degli
specialisti della salute
L’uomo narcisisticamente si
sente inviolabile, importante, capace.
E’ un grave colpo accorgersi che a causa della malattia il corpo o
la mente diventano per il momento o per sempre
incapaci
Le esperienze personali precedenti (il vissuto, i
modelli educativi) insegnano come affrontare tutto questo
La relazione medico-pazienteaiuta a sopportare, ad elaborare e ricoprire un ruolo fondamentale nello svolgimento della malattia.
Balint afferma che la medicina più usata in medicina è il medico stesso
Riuscire a comunicare con lui verbalmente ed emozionalmente,
facilital’elaborazione della paura
di morire e la trasformazione dell’angoscia
(pervasiva e paralizzante) in ansia.
Aiutaa contenere
l’impossibilità di proiettare nel futuro e
disporre solo del presente
Aiutaa non sentirsi in colpa
per le sofferenze arrecate ai familiari
Se la cura è prescrizione di farmaci o esecuzione di
interventi chirurgici sul corpo del paziente è un
dovere da svolgere con la massima competenza
Se la cura significa “prendersi cura” significa anche prendersi cura della persona in toto, della sua
malattia, delle conseguenze dell’impatto della malattia sulla sua vita e sulla sua famiglia,
del trauma, della interruzione dello scorrere
della normalità
Il paziente ha bisogno:
di essere curato dalla malattiadi essere rassicurato e liberato della paura che accompagna la malattia
Curare e rassi-curare hanno la stessa radice e
sono due atti complementari del
prendersi cura della persona del paziente.
Il medico deve essere in grado di portare aiuto a
chi soffre
I valori morali, religiosi, culturali, educativi, oltre
alla parte biologica, istintuale, emotiva sono la
base della moderna relazione di aiuto
Non si può prendere cura di qualcuno se qualcuno
non si è preso cura di noi.
Un buon accudimentonell’infanzia faràsviluppare abilitàcomportamentali,
emotive, psicologiche, fondamentali per la
relazione empatica tra medico e paziente
Ognuno di noi sa dare (restituire) solo quello
che ha imparato (ricevuto).
E’ fondamentale per un paziente incontrare, nel
momento della sofferenza, un medico capace di prendersi cura di lui
E’ il paziente che “allena”il medico ad essere altruista e lo sforzo faticoso ed un po’
straordinario del medico lo fa vivere e lavorare in
modo non banale
LA RELAZIONE
La relazione è premessa della cura, anzi parte integrante della cura
Essenziali:• La capacità di ascolto,
è un farsi condurre dalla parola dell’altro la dove la parola conduce
• L’empatia, un avvicinarsi partecipe, un entrare nei vissuti
RELAZIONE MEDICO-PAZIENTE
Nella medicina la relazione medico/paziente svolge un ruolo ineliminabile e l’abilità del medico nel comunicare con il paziente rappresenta un aspetto determinante della sua competenza professionale e non una semplice appendice all’esercizio dell’atto medico.
RELAZIONE COME STRUMENTO DIAGNOSTICO
RELAZIONE COME STRUMENTO TERAPEUTICOCura: prendersi cura
La relazione medico/paziente aiuta ad affrontare la malattia del corpo, ad elaborare la malattia della mente e ricopre un ruolo fondamentale nello svolgimento della malattia.Balint, psicanalista, afferma che la medicina più usata in medicina è il medico stesso
RELAZIONE MEDICOD/PAZIENTE
Questa si struttura diversamente da altri tipi di relazione interpersonale.-Centrata sui sintomi
sulla persona-Asimmetrica (ruoli diversi)-Complementare (impossibilità di inventire i ruoli)- contrattualità implicita (diritti/doveri)-Centrata sull’obiettivo esplicito (ciò che il paziente chiede) ed implicito (ciò che il paziente si aspetta)-Limitata (tempo-spazio)-Intima
La relazione medico/paziente non è statica ma è un processo dinamico che porterà al cambiamento. Nella relazione c’è1. comunicazione:
nonComunicare al pt
maComunicare con il pt
Comunicazione verbale (con le parole, che uniscono e separano).
Comunicazione non verbale potente, immediata consente di comunicare aspetti che le parole non riescono a comunicare efficacemente.
2. Ascolto da parte del medico.Capacità non passiva ma attiva di ricevere messaggi e di ascoltare il silenzio
RELAZIONE MEDICO/PAZIENTE
Nell’accoglimento relazionale il paziente
impara
a sentirsia pensarsi
a raccontarsi
C’è l’acquisizione di uno spazio interiore con
profondità e volume, che contenga la capacità di
pensare, illudersi, sognare, soffrire, di essere se stessi
“Da che parte devo cominciare?”;
“è una storia lunga”
E’ il segno dello smarrimento del paziente quando si trova di fronte al medico e cerca di mettere ordine nei contenuti emotivi
DIAGNOSI
È un atto medico preceduto dalla raccolta anamnestica e dall’esame obiettivo del paziente. È il momento principale dell’attività.
“dia-gnosi” “conoscere-attraverso”
“attraverso chi?” “il medico”
Attraverso l’attività del medico la conoscenza dei segni obiettivi e dei sintomi soggettivi diventa diagnosi.Uguali conoscenze possono condurre ad un diverso sapere e a diverse diagnosi.
METODI DIAGNOSTICI SECONDO VARI APPROCCI
Approccio obiettivante
Approccio empatico
Approccio intersoggettivo
APPROCCIO OBIETTIVANTE
I nostri sensi percepiscono la realtà e quindi la malattia. Ci occupiamo quindi piùdella patologia che della malattia, più del corpo malato che dell’uomo malato e ci occupiamo di tutte le differenze e le variabili
APPROCCIO INTERSOGGETTIVO
Implica un coinvolgimento di due soggetti: un soggetto a confronto con un altro soggetto.È un concetto astratto che riguarda l’attività di due persone che interagiscono.C’è in embrione il concetto di relazione medico-paziente
APPROCCIO EMPATICO
L’empatia è la capacità degli esseri umani di immedesimarsi nel vissuto emotivo dell’altro usando un linguaggio non verbale, primitivo, molto efficace per conoscere l’altro.Per Freud (1922) “una qualitàdel nostro inconscio”.Per Clonninger (2006) “dono, capacità intuitiva innata”.L’empatia è essenziale per la sensibilità (la capacità di cogliere le varie sfumature dell’altro).
L’alextimia è,all’ opposto, l’incapacità delle persone a capire le proprie ed altrui emozioni.
INCONTROMEDICO-PAZIENTE (1)
Il medico ed il paziente sono due artisti che collaborano ad un’opera d’arte, due scrittori impegnati alla stesura dello stesso manoscritto.
INCONTROMEDICO-PAZIENTE (2)
L’offerta al paziente di poter esprimere il proprio punto di vista rispetto alla malattia e più in generale rispetto alla sua vita (come si vede, come si sente) soddisfa un bisogno primario della persona, che si accentua nei momenti di difficoltà.
INCONTROMEDICO-PAZIENTE (3)
C’è necessità di costruire una “medicina narrativa” attraverso la parola del paziente ed una “medicina di ascolto”da parte del medico.
INCONTROMEDICO-PAZIENTE (4)
L’ascolto empatico consente al medico di condividere, decodificare, interpretare, le emozioni ed i sentimenti del paziente.
INCONTROMEDICO-PAZIENTE (5)
E’ importante costruire un’alleanza con il paziente stesso.
Sono necessari:�la pazienza�un atteggiamento di vicinanza�la capacità di collegare con domande
mirate informazioni disordinate (per es. con i pazienti con gravi stati ansiosi o psicotici)
�la capacità di discernere quello che èimportante
�la capacità di cogliere ed esplorare aspetti importanti non riferiti spontaneamente
INCONTROMEDICO-PAZIENTE (6)
Tutto ciò è frutto dell’esperienza conoscitiva, della capacità di autoanalisi, dell’approfondimento e dello scambio.
RACCOLTA ANAMNESTICA (1)
Storia della situazione attuale
�Livello d’urgenza
�Chi richiede la consulenza
Eventi di vita (lutti, separazioni)
�Motivi
Abbandono di precedenti trattamenti (non risposta, effetti collaterali)
RACCOLTAANAMNESTICA (2)
Storia della malattia
�Inizio (data, modalità)
�Decorso
�Eventuali precedenti ricoveri o trattamenti
RACCOLTAANAMNESTICA (3)
Storia personale
�Stile di vita
�Storia lavorativa – affettiva
�Ambiente familiare – sociale
�Infanzia - adolescenza
La vita non è un semplice sviluppo di un ovulo fecondato.La vita psichica èindissolubilmente legata alle vicende della vita infantile
prenatale postnatale
Le capacità
di pensaredi creare legamidi elaborare separazionidi superare frustrazioni
Si realizzano attraverso una esperienza relazionale
HoldingW. Handling
Objet-presenting
ELEMENTI ββββ(angoscie primitive proiettate)
BION
ELEMENTI αααα(angoscie trasformate e ritrasmesse insieme al metodo per compiere tale trasformazione
Se la madre (W.) contiene le angoscie e lo porta verso la coesione, favorisce l’unità psico-somatica
Se la madre (Bion) rende operativo il metodo di trasformazione delle angoscie avremo uno sviluppo sano dell’ Io del b.
La carenza del primo ambiente porta al fallimento evolutivo e non consente di acquisire un sufficiente adattamento allo stress.Il pz da adulto non tollereràfrustrazione, separazione, perdità ed andrà incontro ad angosce abbandoniche, angosce di frammentazione,sensi di colpa, con difficoltà a mantenere confini stabili tra mondo interno ed esterno
Le diverse sindromi psichiatriche sono vie di scarico di angosce non elaborate
• Deliri, allucinazioni (per non aver introiettato il metodo per trasformare e gestire proto-emozioni e sensorialità)
• Disturbi somatoformi e malattie psicosomatiche
• D.P.
RACCOLTAANAMNESTICA (4)
Storia familiare
�Malattie psichiatriche (psicosi, suicidi, disturbi bipolari) nella famiglia
RACCOLTAANAMNESTICA (5)
sintomi somatici
sintomi psichici
I sintomipsichiatrici sono
vissuti(esperienzeintrapsichiche sogg. che il paziente ci racconta con le proprieparole)
comportamenti riferiti oosservabili
RACCOLTAANAMNESTICA (6)
Reale(quello che è)
Il sintomo psichiatricoha una duplicevalenza diagnosi del disturbo
secondo l’approccio categoriale
Simbolica(quello che potrebbevoler dire)
diagnosi dinamica(per comprendereil sintomocome espressione
del vissuto del paziente)
VISITA DI MEDICINA GENERALE
O SPECIALISTICA
sintomo
Diagnosi della malattia
etiopatogenesi
terapia
La diagnosi precede la terapia.Il paziente ha un ruolo passivo, si affida al medico
VISITA PSICHIATRICA
La raccolta anamnestica è terapeutica.
La terapia è già insita nel rapporto intenso tra il medico ed il paziente (sono entrambi attivi).
La terapia precede la diagnosi, la prescrizione farmacologica, non dipendedall’etiopatogenesi.
RELAZIONEPSICHIATRA/PAZIENTE
C’è una relazione reale in un tempo definito, in uno spazio definito dove una persona può parlare di se stessa con un’altra senza restrizioni.Si realizza un tipo di relazione che rende l’inconscio accessibile alla coscienza.
C’è una relazione inconscia (transfert) del paziente nei riguardi del medico.
Il transfert è per definizione una ripetizione:il paziente “rimette in atto” la relazione passata, invece di ricordarla o rievocarla.
I sentimenti associati ad una figura del passato, vengono rivissuti nei confronti dello psichiatra, nella situazione attuale.
Il transfert è ubiquitario, il paziente ripete il modello relazionale del passato in tutti i nuovi rapporti.
RELAZIONEPSICHIATRA/PAZIENTE
Controtransfert
�Stretto quando lo psichiatrarivive nel presente unasituazione passata
�Ampio quando nello psichiatravengono evocati dalpaziente sentimenti, che egli produce in tutte le persone che incontra
Queste sensazioni emotive inconsce vengono rese consce, monitorate ed utilizzate nel rapporto terapeutico dinamico
RELAZIONE MEDICO / PAZIENTE
APPROCCIO MODELLO CONCETTUALE
MEZZO DELLA RELAZIONE
OBIETTIVO DELLA
RELAZIONE
FINALITÀ
MEDICO BIOLOGICO
ETIOLOGIA ITER
DIAGNOSTICO(rc cranio;
E.E.G.; P.E.; ecc.)
ES. STRUMENTALIFARMACOTERAPIA
GUARIGIONE etiologica e sintomatica
RESTITUTIO AD INTEGRUM
MEDICO PSICOLOGO
MOTIVAZIONALEITER DINAMICO
(studio dei processi
psicologici piùprofondi)
SCAMBIO reciproco di significati
Il sintomo è una comunicazione
ANALISI MOTIVAZIONALE
Dal significato del sintomo alla
struttura del comportamento
RISTRUTTURAZIONE ADATTATIVA
(sostituzione dei comportamenti
target con i comportamenti
meta)
PRIMO ORDINE DIFENOMENI
Riconoscimento dei sintomi somatici FARMACO
SECONDO ORDINE DI FENOMENI
Definizione del carattere psicogeno dei sintomiRiattribuzione ad essi di nuovi significati sia di tipo personale che interpersonali
RELAZIONE
MODELLO COMPLESSO (PRESCRIZIONE E RELAZIONE MEDICO/PAZIENTE)
IPOTESI CIRCOLARE NELL’AMBITO DEL MODELLO COMPLESSO(prescrizione e relazione Medico/Paziente)
PRIMO ORDINE DIFENOMENI
SECONDO ORDINE DIFENOMENI
EFFETTO PRIMARIO(causa-effetto)
VALORE SIMBOLICO(attribuito dal pz al
farmaco)
FARMACO
FUNZIONE TRANSFERALE(ricerca delle motivazioni e scambio di significati tra md/pz, attraverso il quale il pzintegra il proprio schema cognitivo e lo rafforza con quello del medico)
RALAZIONE MD/PZFUNZIONE DINAMIZZANTE
(avviene una mobilitazione della struttura psichica del pz; una volta che il pz riesce ad obiettivare le problematiche in maniera diversa, cambia la sua cognitività
FUNZIONE TERAPEUTICA
LA RELAZIONE TERAPEUTICA NEI DISTURBI D’ANSIA
Si identifica con il passaggio da un livello emozionale ansioso destrutturante del pz ad un livello emozionale in cui il pensiero può cominciare ad esercitare la sua funzione contenitiva ed esplicativa.Non si tratta solo di contenere o abbassare il livello di ansia del pz, bensì è importante, da parte del medico, insegnare al pzl’utilizzo della sua ansia, trasformandola in pensiero.L’utilizzazione del suo pensiero come difesa dalla sofferenza.