Download - Osteoarticular y Linfohematopoyético
Universidad Central de Venezuela
Facultad de Medicina
Escuela Luis Razetti
Anatomía Patológica
ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL SISTEMA OSTEOARTICULAR Y LINFOHEMATOPOYÉTICO
Sección D Alumnas: María Andreína Román
CI.20654595
Oriana Russián
CI. 20975400
Caracas, Julio de 2014
ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL SISTEMA OSTEOARTICULAR
PRINCIPALES PATOLOGÍAS INFLAMATORIAS DEL HUESO
Hallazgos macroscópicos y microscópicos
OSTEOMIELITIS
La osteomielitis es la inflamación del hueso y de la médula ósea, y como
todo proceso inflamatorio su principal causa es infecciosa aunque puede
poseer otras etiologías; esta puede ser una complicación de cualquier infección
sistémica aunque a menudo se manifiesta como un foco solitario primario,
causado por cualquier microorganismo, siendo los más comunes
Staphylococcus aureus, Escherichia coli (especialmente en lactantes y
ancianos), Salmonella (especialmente en pacientes con enfermedad de las
células falciformes) y Mycobacterium tuberculosis. (1)
Osteomielitis piógena
Esa aquella que casi siempre es causada por bacterias
Agentes causales
Staphylococcus aureus es el responsable del 80-90% de las osteomielitis
piógenas en las que se identifica una bacteria. Expresa receptores para los
componentes de la matriz ósea lo que facilita su adherencia al tejido
Escherichia coli, Pseudomonas y Klebsiella: Son más frecuentes en las
personas con infecciones en las vías urinarias o adictas a drogas por vía
parenteral
Haemophilus influenzae y Estreptococos del grupo B: Frecuentes en el
período neonatal
Salmonella: Las personas con anemia drepanocítica son propensas a la
infección por este microorganismo
Osteomielitis bacterianas mixtas: se deben a propagación directa o a
inoculación durante la cirugía o por fracturas abiertas
No se identifican microorganismos en aproximadamente el 50% de los
casos. (2)
Formas en las que los microorganismos pueden alcanzar el hueso
1. Diseminación hematógena: Por bacteriemia a partir de un foco de sepsis a
partir de otra localización, por ejemplo pielonefritis aguda
2. Extensión desde una zona contigua
3. Acceso directo a través de una herida abierta: Ésta es una causa importante
después de un traumatismo, especialmente si se ha producido una herida
abierta y puede impedir o retrasar la consolidación. Es una causa
importante también en el pos operatorio de pacientes sometidos a cirugía
ósea
4. Implantación directa (1)
La bacteriemia iniciadora puede originarse en lesiones mucosas
aparentemente banales como las que aparecen al defecar o masticar con
fuerza alimentos duros, o de infecciones leves de la piel. En los niños sanos la -
mayoría son de origen hematógeno y afecta a los huesos largos. En los adultos
es con mayor frecuencia una complicación de fracturas abirtas, intervenciones
quirúrgicas e infecciones de pie diabético.
Localización de la infección dentro del hueso.
Depende de la vascularización ósea, la cual varía con la edad, por lo que
se puede dividir en dos etapas
1. Predominio del cartílago de crecimiento
a. Neonato: Los vasos metafisiarios atraviesan el cartílago de
crecimiento, por lo que es frecuente la infección en la metáfisis,
epífisis o ambas
b. Niños: es típica la afección de la metáfisis.
2. Tras el cierre del cartílago de crecimiento: Las vasos metafisiarios se
reúnen con los epifisiarios y crean una vía para que las bacterias alcancen
la epífisis y la región subcondral en el adulto (2)
Aspecto macroscópico
Tanto el aspecto macro como el microscópico del hueso con
osteomielitis dependerán de si esta se encuentra en una etapa aguda,
subaguda o crónica.
Osteomielitis aguda: El medio por el cual solemos identificar los cambios
morfológicos macroscópicos de la misma es la imagenología que nos permite
la correlación anatomopatológica. La resonancia magnética es la modalidad de
elección durante las primeras 2-3 semanas, debido a que los Rx sólo detectan
cambios posterior a este período. Los primeros hallazgos son cambios
inflamatorios en los tejidos blandos profundos, que oblitera los planos grasos,
aunque es un hallazgo inespecífico. Posteriormente hay pérdida en la nitidez
de la cortical de la metáfisis y osteolisis, que solo se detecta cuando hay
destrucción de entre 30 y 50% de la esponjosa. La elevación e irritación del
periostio produce la producción de una nueva capa de hueso conocida como
involucro que aparece generalmente después de una infección no tratada. (3)
Osteomielitis crónica: Destrucción extensa y remodelación irregular del hueso
que origina un secuestro necrótico de color claro, rodeado del involucro de
color más oscuro, que es el nuevo hueso reactivo. (4)
Aspecto microscópico. Evolución
Las ramas terminales de las arterias metafisiarias forman bucles en las placas
de crecimiento y penetran en los sinusoides venosos aferentes irregulares. El
flujo sanguíneo enlentecido y turbulento predispone a la siembra bacteriana.
Además, las células de revestimiento tienen poca o ninguna actividad
fagocitaria. Evolución:
1. Las bacterias llegan al hueso, proliferan y producen una reacción
inflamatoria aguda.
2. La bacterias quedan atrapadas y el hueso sufre necrosis en las primeras 48
horas y puede desarrollarse un absceso limitado por la placa de crecimiento
3. El absceso se extiende transversalmente a los largo de los canales de
Volkmann y eleva el periostio
4. Las bacterias y la infección se extienden subperiósticamente invadiendo la
diáfisis
5. Pueden formarse abscesos subperiósticos considerables que pueden
avanzar bastante distancia a lo largo de la superficie del hueso. En niños
menores de un año de edad algunas ramas arteriales metafisiarias pasan a
través de la placa de crecimiento y la infección puede invadir la epífisis y la
articulación. El proceso es análogo en las vértebras en las que la infección
destruye el platillo vertebral de cartílago hialino y el disco intervertebral, y se
propaga a las vértebras adyacentes.
6. El levantamiento del periostio empeora todavía más el aporte de sangre a la
región afectada y tanto la lesión supurativa como la isquémica pueden
causar necrosis ósea segmentaria
7. A medida que el absceso se disemina hay segmentos de hueso
desvitalizado o muerto (secuestro) que permanecen en su interior
8. La rotura del periostio conduce a un absceso de partes blandas seguido de
una fístula.
9. En ocasiones el secuestro se fragmenta y forma cuerpos libres que salen
por la fístula.
10.Después de la primera semana aumenta el número de células inflamatorias
crónicas y la liberación de citocinas por estas células estimula la resorción
ósea osteoclástica, la penetración de tejido fibroso y el depósito de hueso
reactivo en la periferia.
11.Cuando el hueso nuevo depositado forma un manguito de tejido vivo
alrededor del segmento del hueso infectado desvitalizado se denomina
involucro.
Epónimos de algunas variantes morfológicas de osteomielitis:
Absceso de Brodie: Pequeño absceso intraóseo que afecta a menudo la
cortical y tiene una cubierta de hueso reactivo
Osteomielitis esclerosante de Garré: Afecta por lo general a la mandíbula y
se asocia a abundante formación de hueso nuevo, que oculta gran parte de
la estructura ósea subyacente. (2,5)
Osteomielitis tuberculosa
Alrededor del 1-3% de las personas con tuberculosis pulmonar o
extrapulmonar tienen infección ósea. Las regiones del esqueleto afectadas con
mayor frecuencia son la columna (el 40% de los casos, sobre todo las
vértebras torácicas y lumbares) seguida por las rodillas y las caderas. Suele ser
más destructiva y resistente al tratamiento que la osteomielitis piógena. En la
columna, Mal de Pott, La infección atraviesa los discos intervertebrales para
afectar a múltiples vértebras y se extiende a las partes blandas formando
abscesos. Los hallazgos histológicos son similares a los de la tuberculosis en
otros órganos.
Sífilis ósea
La sífilis ósea se caracteriza por un tejido de granulación edematoso que
contiene numerosas células plasmáticas y hueso necrótico. También pueden
formarse las gomas características tanto en la sífilis congénita como en la
adquirida. Es posible identificar espiroquetas en el tejido inflamatorio con
tinciones de plata especiales. (2)
PRINCIPALES PATOLOGÍAS TUMORALES DEL HUESO Y PARTES BLANDAS
Hallazgos macroscópicos y microscópicos
TUMOR EPIDEMIOLOGÍA
MACROSCÓPICO
MICROSCÓPICO
IMAGEN
Osteoma osteoide
20-30 años. Suele afectar el córtex del fémur o de la tibia. Benigno
Lesión redondeada y bien delimitada que se encuentra rodeado de un ribete de esclerosis, pueden ser muy dolorosos por la producción de prostaglandinas
Nido central compuesto de nuevo hueso inmaduro irregular de carácter reactivo
Osteoblastoma
Afecta habitualmente a las vértebras. Benigno
Masa bien circunscrita de aspecto microscópico idéntico al osteoma osteoide y es simplemente un osteoma osteoide que tiene un mayor tamaño (<2cm)
Osteosarcoma
Tumor maligno primario más común del hueso y suele presentarse en las 2 primeras décadas de vida. Es más frecuente en el hombre que en las mujeres y más del 50% afecta la zona de la rodilla. Otras localizaciones son la pelvis, el húmero proximal y la mandíbula. Los osteosarcomas familiares a menudo tienen mutaciones del gen RB
Masa irregular que rompe la cortical ósea e irrumpe en las partes blandas adyacentes. Tejido tumoral firme y blanco parduzco
Compuesto de células muy pleomorfas, muchas de ellas fusiformes. Hay una gran célula atípica que tiene muchos núcleos de gran tamaño. La hipercromasia nuclear y el pleomorfismo celular son rasgos de las neoplasias malignas
Osteocondroma
Benignos. Poco riesgo de transformación a maligno, pero aumenta cuando son múltiples
Aumenta de tamaño con gran lentitud y habitualmente detienen su crecimiento cuando se cierra la placa epifisaria. A veces causan dolor e irritación si la exostosis comprime el nervio o si se sufre traumatismo o fractura
En la imagen se observa el casquete cartilaginoso benigno a la izquierda y la cortical ósea subyacente a la derecha
Condrosarcoma
La mayoría afectan el esqueleto axial. Edades muy diversas, ligero predominio en los varones. Segundo tumor óseo primario más frecuente. La mayoría son de bajo grado y poco agresivos pero hasta el 10% pueden tener focos de sarcoma de alto grado
Grandes nódulos de tejido tumoral cartilaginoso de color entre blanco y azulado que erosiona el hueso y sale del mismo
A bajo aumento aun es reconocible como cartílago, hay condrocitos en las lagunas pero sin un patrón ordenado y la celularidad es elevada. Invade y destruye al hueso
Displasia fibrosa
Se produce en la embriogénesis por una mutación somática de un receptor acoplado a proteína G que activa una denilciclasa, exceso de AMPc que estimula la proliferación celular
Lesión única e irregular que pueden ser poliósticas (múltiples localizaciones óseas) o monóstica (la mayoría). Puede haber deformidades del esqueleto y fracturas
Proceso en el cual es hueso es reemplazado progresivamente por una proliferación desorganizada de tejido fibroso y hueso inmaduro
Sarcoma de Ewing
Tumor óseo primario que se origina principalmente en la cavidad medular en la diáfisis de los huesos largos y en la pelvis en las primeras dos décadas de vida y que tiene una ligera predominancia en los varones
Coloración parda con áreas prominentes de hemorragia rojiza y necrosis marronácea
Éste es uno de los tumores de «células redondaspequeñas azules» de la infancia. Obsérvese laelevada celularidad y la alta proporción núcleocitoplasmade estas células
tumorales, que son unpoco más grandes que los linfocitos. Hay pocaestroma interpuesta. Se identifican mitosis. Latinción de PAS puede poner de manifiestoabundante glucógeno en el citoplasma de lascélulas tumorales. Estos tumores malignos amenudo se asocian a la translocacióncromosómica t(11;22), que produce el gen defusión EWS-FLI1. Este gen codifica un factor detranscripción que estimula la proliferación celular.El sarcoma de Ewing y el tumor primitivoneuroectodérmico (PNET) tienen una basemolecular semejante, pero el PNET tiene másdiferenciación neural.
Tumor de células gigantes
Masairregular, hemorrágica y de coloración entre negray roja oscura, que nace en la región epifisaria y seextiende a la metáfisis. La expansión de estetumor en la vecindad de la articulación producedolor artrítico.
Los tumores de células gigantes del hueso secomponen de células multinucleadas gigantes querecuerdan a los osteoclastos y que se hallandispersas en un mar de células estromalesredondeadas u ovoideas.
El hueso debilitado puedefracturarse (fractura patológica) o deformarse.
También puede habermacrófagos cargados de lípidos, junto conhemorragia y depósitos de hemosiderina en laestroma. Estas células pueden tener un origenmonocítico-macrofágico.
ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL SISTEMA LINFOHEMATOPOYÉTICO
PRINCIPALES PATOLOGÍAS INFLAMATORIAS DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS
Los ganglios linfáticos son unas estructuras nodulares que forman
agrupaciones en forma de racimos. Son una parte importante del sistema
inmunitario, ayudando al cuerpo a reconocer y combatir gérmenes, infecciones
y otras sustancias extrañas. Son más numerosos en las partes menos
periféricas del organismo. Su presencia se pone de manifiesto fácilmente en
partes accesibles al examen físico directo en zonas como axilas, ingle, cuello,
cara, huecos supraclaviculares y huecos poplíteos. Los conductos linfáticos y
los nódulos linfoideos se disponen muchas veces rodeando a los grandes
troncos arteriales y venosos aorta, vena cava, vasos ilíacos, subclavios,
axilares, etc. Son pequeñas bolsas que se encuentran entre los vasos
linfáticos. En los conductos linfáticos se almacenan los glóbulos blancos, más
concretamente los linfocitos.
Los trastornos de primarios de los vasos linfáticos son sumamente raros,
sus procesos secundarios aparecen mucho más frecuentes y aparecen
combinados por un proceso inflamatorio o tumoral.
LINFOADENITIS EXUDATIVA
Las bacterias comunes como estreptococos y estafilococos producen
infecciones purulentas a los distintos tejidos pudiendo provocar linfoadenitis
secundaria de los ganglios regionales. Debido la existencia de antibióticos,
estas patologías han ido disminuyendo.
Macroscópicamente: Ganglio aumentado de tamaño, blando y sensible. La piel
suprayecente es roja y edematosa
Microscópicamente: Marcado congestión de vasos periganglionares.
Parénquima ganglionar hiperemico y difusamente infiltrado por granulocitos y
neutrófilos.
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Trastorno lifoproliferativo autolimitado benigno. Se asocia con el
desarrollo de una serie de neoplasias como linfomas y carcinoma
nasofaríngeos.
Se caracteriza por: Fiebre, linfadenopatias generalizada,
esplenomegalia, úlceras faríngeas y la aparcion en la sangre de linfocitos T
activados atípicos.
En la sangre posee leucocitos de 12000-18000, con linfocitosis absoluta
de más del 60%.
Muchos linfocitos atípicos con citoplasma abundante de múltiples
vacuolas claras y núcleo oval, plegado con hendiduras.
Los ganglios linfáticos se presentan aumentados de tamaño en todo el
cuerpo, con predominio cervical posterior, en ellos se evidencia una reacción
de linfocitos B con aumento del tamaño de los folículos. En ocasiones algunas
de estas células pueden semejar a las de Reed-stemberg.
El bazo presenta aumento de tamaño y peso, con alteraciones
semejantes a las de los ganglios linfáticos. La infiltración de su capsula y
trabeculas por los linfocitos aumenta su fragilidad.
El hígado presenta linfocitos atípicos en los espacios porta y sinusoides,
necrosis parenquimatosa en pequeños focos o afectando a células aisladas.
Imagen Nº7: Linfocitos atípicos en la mononucleosis infecciosa
LINFADENITIS REACTIVAS
Reacción inmunitaria que se produce en los ganglios linfáticos ante una
noxa o estimulo inmunológico, éste puede ser infeccioso o no, ocasionando un
aumento de tamaño ganglionar agudo o crónico generalmente inespecífico.
Se puede clasificar en:
1. Linfadenitis inespecífica aguda: Infecciones localizadas que puede
limitarse a un grupo ganglionar local, en las afecciones sistémicas puedes
presentar un compromiso generalizado.
Macroscópicamente: Los ganglios linfáticos se observan aumentados de
tamaño, congestivos, de color rojizo-grisáceo.
Microscópicamente: Se encuentran centros germinales de gran tamaño, con un
gran índice mitótico. En infecciones por piógenos, se observan neutróilos en los
senos linfáticos y alrededor de los folículos. En casos severos puede
producirse necrosis y abscesos. En las controladas puede haber regresión de
los cambios.
2. Linfadenitis inespecífica crónica:
Hiperplasia folicular: Activación de linfocitos B, los cuales se observan en
diversos estadios de maduración formando centro germinales secundarios.
Pueden apreciarse también macrófagos con cuerpos tingibles (resto nucleares)
y células dendríticas. En este cuadro patológico se mantiene la arquitectura
ganglionar entre los centros germinales. Como ejemplo tenemos la artritis
reumatoide, VIH y la toxoplasmosis
Imagen Nº8: Ganglio linfático con hiperplasia folicular
Hiperplasia linfocítica paracortical:
Alteraciones reactivas en las regiones de los linfoctios T. Los parafoliculares
se multiplican y se transforman en inmunoblastos, pudiendo llegar a
desaparecer a los folículos terminales. Como ejemplo: infecciones virales,
inmunización contra viruela
Histiocitosis sinusal:
Aumento del volumen de los sinusoides por la hipertrofia de las células
endoteliales que los recubren y a la infiltración histiocitica.
Ejemplo: Cáncer metastásico que afecta a los ganglios
Enfermedad por arañazo de gato:
Es una lifadenitis autolimitada ocasionada por Bartonella henselae.
Produce una linfadenopatía regional, principalmente en axila y cuello.
Microscopicamente: Granulomas estrellados e irregulares (sarcoides), con
necrosis central con abundantes neutrófilos, pudiendo identificarse los
microorganismos mediante tinciones de plata.
PRINCIPALES PATOLOGÍAS LINFOIDES TUMORALES
LINFOMA DE HODGKIN
El Linfoma de Hodgkin (LH) comprende un grupo de neoplasias linfoides
que difieren del LNH en varios aspectos. El LH surge en un único ganglio o
cadena ganglionar y se disemina primero hacia los tejidos anatómicamente
contiguos. Se caracteriza por la presencia de unas células gigantes
neoplásicas denominadas células de Reed – Sternberg. Esas células liberan
factores que inducen a la acumulación de linfocitos, macrófagos y granulocitos
reactivos.que suponen más del 90% de la celularidad tumoral. En la mayoría de
los LH, las células neoplásicas de Reed Sternberg derivan linfocitos B del
centro germinal o poscentro germinal.
Es un cáncer muy frecuente en adulto jóvenes y adolescentes (0,7%). Es
curable en la mayoría de los casos.
Clasificación:
Se conocen 5 tipos de LH
Esclerosis nodular
Celularidad mixta
Rico en linfocitos
Con depleción linfocítica
Predominio linfocítico
En los primeros 4 (clásicos), las células de Reed – Sternberg tienen un
inmunofenotipo similar, en cambio el restante se encuentra un inmunofenotipo
diferenciado de linfocitos B.
Morfología: Las células diagnósticas de Reed – Sternberg son células grandes
de más de 45 mm de diámetro. Con múltiples núcleos o un único núcleo con
múltiples lóbulos nucleares, cada uno con un gran núcleolo a modo de inclusión
con un tamaño aproximado de un linfocito pequeño (5-7mm) . El citoplasma es
abundante. Se concoen algunas variantes de las células de Reed – Sternberg.
Las variantes mononucleares contienen un único núcleo con un gran nucléolo a
modo de inclusión. Las células lacunares tienen núcleos mas delicados,
plegados o multilobares y un citoplasma pálido abundante. Las variantes
linfohistiocíticas con núcleos polipoides, núcleolos poco notorios y un
citoplasma moderadamente abundante con características de predominio
linfocíticos
Tipo esclerosis nodular
Es la forma más frecuente de LH, que supone del 65 – 70% de los
casos. Se caracteriza por la presencia de células de Reed – Sternberg de la
variante lacunar y por el depósito de colágeno en bandas que dividen los
ganglios linfáticos afectados en nódulos circunscritos. La fibrosis puede ser
escasa o abundante. Las células de Reed – Sternberg se encuentran sobre un
fondo polimorfo de linfocitos T, eosinófilos, células plasmáticas y macrófagos.
Al igual que en otras formas de LH, la afectación al bazo, hígado, médula ósea
y otros órganos puede aparecer en forma de nódulos tumorales irregulares que
se parecen a las que se ven en ganglios linfáticos.
Imagen Nº9: LH tipo esclerosis nodular
Tipo celularidad mixta Constituye del 20 al 25% de los casos Los ganglios
linfáticos se ven borrados difusamente por un infiltrado celular heterogéneo que
contiene linfocitos T, eosinófilos, células plasmáticas y macrófagos benignos,
mezclados con células de Reed – Sternberg. Las variantes mononucleares son
abundantes.
Imagen Nº10: LH tipo celularidad mixta
Tipo rico en linfocitos: Se trata de una forma infrecuente del LH clásico en el
que los linfocitos reactivos suponen la inmensa mayoría del infiltrado celular.
EN la mayor parte de los casos, los ganglios linfáticos afectados están
borrados difusamente, pero con una modularidad vaga, porque a veces pueden
verse folículos residuales del linfocitos B. Esta entidad se distingue del tipo
predominio linfocítico por la presencia de variantes mononucleares frecuentes y
de células diagnósticas de Reed – Sternberg con un perfil clásico.
Tipo con depleción linfocítica: Menos del 5% de los casos Se caracteriza por
la escacez de linfocitos y la abundancia relativa de las células de Reed –
Sternberg o de sus variantes pleomorfas. Están infectadas por el VEB en el
90% de los casos.
Imagen Nº11: LH con depleción linfocitaria
Tipo con predominio linfocítico: Esta variante no clásica es responsable del
5% de los casos. Los ganglios afectados están difuminados por un infiltrado
nodular de linfocitos pequeño mezclados con número variable de macrófagos.
Este tumor contiende variantes denominadas linfocítica e histiocíticas que
tienen un npuclo multilobado que se parece a una palomita de maíz. Eosinófilos
y células plasmáticas están ausentes.
Imagen Nº12: LH con predominio linfocítico
Manifestaciones clínicas:
Detección casual: El paciente puede palparse adenopatías periféricas en
cuello, axilas o ingle, que han crecido durante pocos meses, o visualizarse una
masa mediastínica en una radiografía de tórax realizada por otro motivo.
Síntomas B: Son síntomas generales consistentes en fiebre inexplicable
de más de 3 días, pérdida de peso del más del 10% del peso corporal en
los últimos 6 meses y sudoración profusa de predominio nocturno de
nueva aparición. Los síntomas B más importantes son la fiebre y el
adelgazamiento. El prurito no es considerado un síntoma B, pero cuando
es de nueva aparición con las adenopatías, recurrente, persistente y
generalizado podría considerarse como un síntoma B. La fiebre de Pel-
Ebstein es un tipo poco frecuente de aumento de temperatura durante
varios días, que desaparece durante otros varios días o semanas para
volver de nuevo a reaparecer.
Adenopatía dolorosa: Aunque los ganglios afectados por enfermedad de
Hodgkin no son dolorosos habitualmente, es característico el dolor en el
ganglio agrandado a las horas de la ingestión de alcohol (Signo de
Hoster).
Tos, dolor torácico, disnea en los casos de afectación mediastínica,
pulmonar, pleural o pericárdica.
Astenia, debilidad en los casos de anemia por afectación de la médula
ósea.
Otros síntomas menos frecuentes según la localización anatómica
afectada.
Tipos de linfoma no Hodgkin
Los tipos de linfomas más comunes se clasifican de acuerdo a si son linfomas
de células B o T
Linfoma difuso de células B grandes
Es la forma más frecuente de LNH.
Las características más frecuentes son células relativamente grandes y
un patrón de crecimiento difuso. Con mayor frecuencia, las células tumorales
tienen un núcleo redondeado y ovalado de aspecto vesicular debido a la
marginación de la cromatina hacia la membrana nuclear ,pero con núcleos
grandes multilobares o hendidos prominentes en algunos casos. Los nucléolos
pueden ser 2 o 3 y se sitúan adyacentes a la membrana nuclear, o son púnicos
y situados centralmente. El citoplasma moderadamente abundante y puede ser
pálido o basófilo.
Imagen: LNH de células B grandes
Linfoma folicular
En la mayoría de los casos con un abajo aumento se observa un patrón de
crecimiento predominantemente nodular o nodular y difuso en los ganglios
linfáticos afectados.
Hay 2 tipos de células principales:
1) Células pequeñas con perfiles nucleares irregulares o hendidos y
citoplasma escaso denominados centrocitos.
2) Células mayores con cromatina nuclear abierta, varios nucléolos y
cantidades modestas de citplasma, denominadas centroblastos.
Imagen: Linfoma folicular
Linfoma de células del manto
Sólo aproximadamente el 5% de los linfomas son de este tipo. Las
células son de tamaño pequeño o mediano.
Este tipo de linfoma afecta más a los hombres. La edad promedio de los
pacientes es entre los 60 y 65 años. Cuando este linfoma se diagnostica,
generalmente se ha propagado ampliamente a los ganglios linfáticos, la médula
ósea y a menudo al bazo.
Las células tumorales ganglionares pueden rodear los centro germinales
reactivos lo que confiere un aspecto nodular con bajo aumento o el borramiento
difuso de la estructura del ganglio. Normalmente, la proliferación consiste en
una población homogénea de linfocitos pequeños con perfiles nucleares
irregulares a veces con hendiduras profundas. La cromatina nuclear se ha
condensado, los nucléolo son poco notorios y el citoplasma es escaso.
Linfomas de zona marginal de células B
Los linfomas de zona marginal representan aproximadamente del 5% al
10% de los linfomas. Las células en estos linfomas son pequeñas
cuando se analizan bajo el microscopio. Existen tres tipos principales de
linfomas de zona marginal.
Linfomas extraganglionares de zona marginal de células B, también
conocidos como linfomas de tejido linfático asociado con la
mucosa (MALT): estos linfomas comienzan en lugares a parte de los
ganglios linfáticos (extraganglionar) y son el tipo más común. La mayoría
de los linfomas de MALT se origina en el estómago y están vinculados
con una infección con la bacteria Helicobacter pylori, la cual también es
causa de úlceras estomacales. Otras posibles partes del cuerpo en las
que ocurre son los pulmones, la piel, la tiroides, las glándulas salivales y
los tejidos que rodean los ojos. Generalmente se mantiene limitado al
área donde comienza y no se propaga ampliamente. Muchos de estos
otros linfomas MALT también están asociados con infecciones de
bacterias o virus.
La edad promedio de los pacientes con este linfoma es de alrededor de
60 años. A menudo, los médicos usan antibióticos como primer
tratamiento para el linfoma MALT del estómago, ya que tratar la
infección con Helicobacter pylori usualmente cura el linfoma.
Linfoma nodal de zona marginal de células B: ésta es una
enfermedad poco común, encontrada principalmente en mujeres de
mayor edad. Por lo general, este linfoma permanece en los ganglios
linfáticos, aunque a veces también se detectan células del linfoma en la
médula ósea.
Tiende a ser un linfoma de crecimiento lento (aunque usualmente no tan
lento como el linfoma MALT), y muchos pacientes se curan si se les
diagnostica la enfermedad en etapas iniciales.
Linfoma esplénico de zona marginal de células B: este linfoma se
presenta en pocas ocasiones. Comúnmente ocurre sólo en el bazo y la
médula ósea.
Los pacientes generalmente son hombres de edad avanzada y padecen
de cansancio y molestias causadas por el agrandamiento del bazo.
Debido a que esta enfermedad es de crecimiento lento, es posible que
no se necesite tratamiento, a menos que los síntomas se tornen
problemáticos. Este tipo de linfoma ha sido vinculado con la infección
por el virus de hepatitis C.
Linfoma de Burkitt
Los tejidos afectados se desvanecen bajo un infiltrado difuso de células
linfoides de tamaño intermedio entre 10 y 25 micrometros.de diámetro con
nucléolos redondos y ovalados, cromatina grosera, varios nucléolos elevados y
una cantidad moderada de citoplasma. El tumor presenta un elevado índice
mitótico y contiene numerosas células apoptosicas cuyos restos nucleares son
fagocitados por macrófagos benignos. Los fagocitos tienen abundante
citoplasma que crea el patrón de cielo estrellado.
Imagen Nº13: Linfoma de Burkitt
Linfoma de linfocitos T periféricos sin especificar
Este nombre se le da a todo linfoma T que no entra en ninguna de las otras
categorías. Es la forma más frecuente del linfoma T y supone hasta 50% de
todos ellos, siendo la más común en los países occidentales.
Sus células son de tamaño grande o pequeño, mostrando un amplio espectro
en las variaciones arquitecturales y citológicas. Su inmunofenotipo y genotipo
corresponde con un fenotipo T maduro, Tdt-, CD4+, CD30+, TCR r+.
Imagen Nº14: Linfoma de linfocitos T periféricos
Linfoma/ leucemia de linfocitos T precursoras
Se desarrolla a partir de células T inmaduras. Supone el 1% de todos los
linfomas y se puede considerar un linfoma leucemia dependiendo del grado de
afectación de la medula ósea.
A nivel de microscopio presenta un patrón difuso, con células de tamaño
intermedio, cromatina dispersa y citoplasma pequeño. Su inmunofenotipo es
Tdt+, CD7+, CD3e+, CD43+, CD1a+/- .
Diferencia entre los Linfomas
Hodgkin No Hodgkin
Patron de distribución Es un solo grupo axial
(cervical, mediastinico,
paraaortico).
Difusa, afectando
múltiples ganglios
periféricos.
Mecanismo de extensión Por contigüidad No contigua
Afeccion de ganglios
mesentéricos y del anillo
de Waldeyer
Rara Frecuente
Afectación
extraganglionar
Rara Frecuente
Linfomas de células T periféricas y células NK
Formas leucémicas o diseminadas
Leucemias/ linfoma de linfocitos T en el adulto
Se trata de una neoplasia asociada con el retrovirus HTLV-1 con afectación
cutánea en el 50% de los pacientes.Este linfoma tiene una presentación
epidémica en varias regiones del mundo como Japón, Caribe y partes de África
Central. La enfermedad presenta un largo periodo de latencia, afectando a
individuos expuestos al virus en la infancia. La infección por este retrovirus no
se considera suficiente para lograr una transformación neoplásica de las
células infectadas, por lo que deben ocurrir alteraciones genéticas adquiridas
que terminen produciendo el desarrollo del linfoma.
La mayoría de los pacientes presentan una siembra ganglionar y a sangre
periférica. El número de células neoplásicas periféricas circulantes no se
correlacionan con la afectación de médula ósea, lo que sugiere que esas
células se reclutan de otros órganos, como la piel. La distribución es sistémica,
afectando diversos órganos extranodales.
Presenta fenotipo de linfocito T maduro correspondiente a linfocito T regulador
CD4+/CD 25++ y CD3 con CD8 negativo
Leucemia linfocítica y leucemia prolinfocítica crónicas de células T
Afecta a pacientes adultos con afectación del bazo, cuadro de leucemia y a
veces afectación ganglionar y de piel. Los pacientes suelen presentar anemia,
trombocitopenia y aumento de linfocitos. Es un cuadro clínico agresivo y los
pacientes presentan supervivencias cortas. Al microscopio se observan células
en sangre periférica de tamaño pequeño o intermedio, con nucléolo visible. Su
inmunofenotipo y genotipo es: Tdt-, CD1a-, CD4+ CD8-, ó CD4-
CD8+,TCR r. Inv 14(q11:q32). Trisomía 8q
Leucemia linfocítica granular de células T
Es muy poco frecuente. Afecta a pacientes en edad adulta, que presentan un
cuadro con anemia, neutropenia, y aumento del número de linfocitos. Suele
ser asintomático y cursar de modo indolente. Al microscopio se objetivan
característicamente linfocitos granulares. Su inmunofenotipo y genotipo es de
linfocito T maduro CD8+, CD11b, CD56,
TCR r.
Leucemia agresiva de células NK
Es más frecuente en países orientales. Se suele presentar en pacientes
jóvenes, que presentan fiebre, afectación de hígado y bazo y afectación
leucémica, la mayoría suelen debutar con lesiones cutáneas. Tiene un curso
agresivo, y se asocia al virus de Epstein-Barr. Cuando ocurre en los países
occidentales, no suele asociarse a este virus y el cuadro es menos agresivo.
Presenta células de aspecto leucémico con invasión difusa de la médula.
Su inmunofenotipo es: CD56+, CD3-/+, CD4+/-, CD68-/+, Tdt-/+, CD33-,
EBV-. TCR germinal.
Micosis fungoide y el síndrome de Sézary
Es una entidad rara, que constituye menos del 5% de todos los linfomas
cutáneos T. Histologicamente la epidermis y la parte superior de la dermis
están infiltradas por linfocitos T neoplásicos que a menudo tienen un aspecto
cerebriforme, dado el importante plegamiento de la membrana hacia el interior
TIPOS DE LEUCEMIAS
Las leucemias se pueden clasificar según la población afectada:
Leucemia mieloide crónica
La leucemia mieloide crónica (LMC) es una enfermedad clasificada
dentro del síndrome mieloproliferativo crónico caracterizado por una
proliferación de los glóbulos blancos de la serie granulocítica hasta las últimas
fases madurativas de su diferenciación. Cursa, por tanto, con granulocitosis a
nivel de la sangre periférica. Representa un 9% del total de casos nuevos de
leucemia.
La médula es intensamente hipercelular, debido al incremento masivo de
los precursores granulocíticos en fase de maduración, entre lo que se incluye
una elevada proporción de eosinófilos y basófilos. Los megacariocitos también
están aumentados e incluyen pequeñas formas displasicas. Los progenitores
eritroide es están presentes en cifras normales o levemente disminuidas. Un
resultado característico es la presencia de macrófagos dispersos con
abundante citoplasma verde o azul con volumen reducido, que se conocen
como histiocitos mar azul. Es típico encontrar un depósito aumentado de
reticulina, pero la fibrosis medular franca es rara al comienzo de la evolución.
En sangre se demuestra leucocitosis, a menudo mayor de 100000
células/mm3, predominantemente a base de neutrófilos, cayados,
metamielocitos, mielocitos, eosinofilos y basofilos. Los blastos suponen menos
del 10% de células circulantes. Las plaquetas también están aumentadas. El
bazo está muy aumentado de tamaño como consecuencia de la extensa
hematopoyesis extramedular que también produce adenopatías y
hepatomegalia.
Imagen Nº14: Leucemia mieloide crónica
Leucemia linfocítica crónica
La LLC es la leucemia crónica más frecuente en la población adulta occidental
y se caracteriza por la proliferación clonal de un linfocito B maduro. Es el
prototipo de leucemia cuya patogénesis se halla estrechamente relacionada
con un defecto de "muerte programada" o apoptosis.
Las formas atípicas incluyen dos categorías:
1) La LLC típica se caracteriza por poseer junto a los linfocitos típicos un
porcentaje superior al 10% de linfocitos de tamaño mediano, cromatina
densa pero no cuarteada y nucléolo prominente (formas prolinfocitoides);
en general, en estos casos, se objetiva también una pequeña proporción
de células de carácter blástico con uno o dos nucléolos y citoplasma
abundante y basófilo
2) - la LLC atípica se define por la presencia de un porcentaje superior al
15% de células con núcleo hendido y/o células con diferenciación
plasmocitoide, estas últimas con un citoplasma abundante y basófilo.
Imagen Nº15: Leucemia linfática crónica
La leucemia linfoide aguda , leucemia linfática aguda o leucemia linfoblástica
aguda (LLA) comprende un grupo de neoplasias malignas que afectan los
precursores (blastos) de los linfocitos en la médula ósea. La mayoría son
tumores de células progenitoras pre-B aunque ocasionalmente se manifiestan
LLA de células pre-T. La LLA ocurre con gran frecuencia en la primera década
de vida, aumentando de nuevo el riesgo en la edad madura.
Las leucemias linfoides agudas pueden afectar tanto a los linfocitos B, como a
los linfocitos T. Por ello, las LLA se clasifican de acuerdo al tipo de linfocito que
afecta:
Leucemia linfoblástica precursora aguda de células B
En la mayoría de los casos infantiles, las células involucradas tienden a
ser precursores de linfocitos B y producen en sangre periférica células
pequeñas denominadas L1.
Leucemia linfoblástica precursora aguda de células T
En la mayoría de los casos de adultos, las células involucradas tienden a
ser precursores de linfocitos T y producen en sangre periférica células
relativamente grandes (en comparación con un linfocito normal)
denominadas L2.
Un tercer tipo de LLA involucra linfoblastos idénticos a las células del
Linfoma de Burkitt, denominadas L3
Imagen Nº16: Leucemia linfocítica aguda
La leucemia mieloide aguda
También conocida como leucemia mielocítica aguda o como LMA, es un tipo de
cáncer producido en las células de la línea mieloide de los leucocitos,
caracterizado por la rápida proliferación de células anormales que se acumulan
en la médula ósea e interfieren en la producción de glóbulos rojos normales.
Se basa en la presencia de al menos un 20% de blastos mieloides en la
médula ósea. Se conocen varios tipos de blastos mieloides y en algunos
tumores pueden detectarse mas de un tipo de blastos o blastos con
características hibridas. Los mieloblastos tienen una cromatina nuclear delicada
entre 2 y 4 nucleolos y un citoplasma mas voluminoso que los linfoblastos. El
citoplasma contiene granulos azurófilos finos peroxidasa positivos. Los cuerpos
de Auer, están presentes en muchos casos. Los monoblastos tienen núcleos
plegados o lobulados, carecen de cuerpos de Auer.
Imagen Nº17: Leucemia mieloide aguda
REFERENCIAS
1. Stevens Alan. Texto y Atlas de Anatomía patológica. Harcourt Brace.
Capítulo 22 Patología ortopédica y reumática..
2. Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. Octava edición.
Capítulo 26. Huesos, articulaciones y tumores de partes blandas.
3. Osteomielitis aguda. Disponible en:
http://osteomuscular.com/INFECCIONES/osteoagudainfeccion.html
4. Robins y Cotran. Atlas de anatomía patológica. Elsevier. Capítulo 17:
Huesos, articulaciones y partes blandas.
5. Netter. Anatom-ía Patológica. Capítulo 11: Huesos, articulaciones y
partes blandas-
6. Dr. Benjamín Martinez R. Sinusitis- y Osteomielitis. Facultad de
Odontología Universidad M-ayor. Disponible en:
http://patoral.umayor.cl/patoral/?p=1837-
7. Leucemias.http://www.sehh.es/images/stories/recursos/2013/pacientes/documentos-y-videos/Linfoma_celulas_T.pdf
8. Patología inflamatoria de los ganglios linfáticos. http://es.slideshare.net/drmiguelpoblete/patologia-linfatica