Download - Osteoporose no Paciente Jovem
Osteoporose no Paciente Jovem
R4 André Ricardo Fuck Orientadora: Profª Drª Carolina A. M. Kulak
• Incomum em jovens e geralmente devido causa secundária
• Critérios densitométricos da ISCD e SBDens:
Homens <50 anos e mulheres na pré-menopausa: – Z-score ≤-2,0 e causa secundária identificada ou
– Presença de fratura por fragilidade (exceto fratura digital)
• Osteoporose Idiopática: – Fratura por fragilidade sem causa secundária identificada
• Baixa massa óssea Idiopática: – Z-score ≤ -2,0 sem identificação de causa secundária
Abraham et al. Clin Obstet Gynecol, Dec 2013
Bainbridge et al. Osteoporos Int, 2004
Quando o Screening
• Individualizado
• Presença de fratura por fragilidade
• Presença de causa secundária para OP
• Desmineralização óssea em radiografias ou ↓ altura
• Densitometria seriada para dúvidas diagnósticas
International Society for Clinical Densitometry, 2013
Glicocorticóides
Hipogonadismo
Anorexia Nervosa
Hipertireoidismo
Hiperparatireoidismo
Deficiência de vitamina D
Hipercortisolismo
Osteogênse Imperfeita
Doença renal e hepática
Doenças gastrointestinais
Anticonvulsivantes
Imunossupressores
Laboratório Inicial
Hemograma
TSH
Creatinina
Fosfatase Alcalina
Transaminases
Calciúria de 24H
Cálcio, Fósforo, Vitamina D (25OH)
Laboratório Específico, quando indicado
1,25 (OH)2 Vitamina D Fator Reumatóide
FSH, LH, Estradiol Marcadores de reabsorção óssea
Prolactina Pesquisa de doença Celíaca
PTH Cortisol Livre Urinário
Testosterona Eletroforese de Proteínas
VHS Teste Genético (COL1A)
Biópsia Óssea
Cubas et al. Arq Bras Endocrinol Metab, 2006
• ↑ mortalidade após fraturas que mulheres
• 60% devido causas secundárias – Hipogonadismo
– Glicocorticóides
– Abuso de álcool
• 40% causa idiopática – Componente genético
– ↓ formação óssea
– ↓ IGF-1
– Puberdade atrasada
– Deficiência estrogênica (?)
Osteoporose em Homens
Kurland et al. J Clin Endocrinol Metab, 1997
Endocrine Practice - 2000
Osteoporos Int - 2005
J Clin Endocrinol Metab - 2005
9 mulheres com IOP 18 controles
Diminuição na taxa de Formação
Óssea
J Clin Endocrinol Metab - 2005
MG, 29 anos, branca, com fraturas de repetição
Primeira fratura aos 22 anos em L2 durante gestação
Apresentou em seguida fraturas em lombar, joelho e tíbia
DMO em 2011 (26 anos): Z-Score -1,9 (CL) e -1,8 (FT)
Caso Clínico
MG, 29 anos, branca, com fraturas de repetição
Primeira fratura aos 22 anos em L2 durante gestação
Apresentou em seguida fraturas em lombar, joelho e tíbia
DMO em 2011 (26 anos): Z-Score -1,9 (CL) e -1,8 (FT)
Foi iniciado tratamento com Risedronato, porém nova fratura lombar ocorreu na vigência do uso
Hipótese: Osteoporose Secundária?
Nenhuma causa secundária identificada
Biópsia óssea com marcação de tetraciclina após 1a6m da parada do Risedronato
Caso Clínico
Adipócitos
Osso cortical
normal
Osso trabecular
reduzido
Osteoporose com baixa taxa de
Formação Óssea: Iniciado Teriparatida
• Fragilidade óssea em jovens sem causa secundária definida e com função gonadal preservada
• Mais freqüente em caucasianos, com histórico familiar presente, com incidência H=M e média de 35 anos ao diagnóstico (geralmente com múltiplas fraturas)
• Desordem heterogênea: – Disfunção osteoblástica – Anormalidade no eixo GH-IGF-1 (homens) – Deficiência estrogênica subclínica (?) – Aumento do turnover ósseo (?) – DMO normal ou baixa
Cohen et al. Osteoporos Int 2012
Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, November 2009
21 com osteoporose idiopática 10 com baixa massa óssea idiopática 27 controles Excluídas causas secundárias TC periférica de alta resolução Análise do elemento finito
Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, November 2009
Osteoporose Idiopática
BMO Idiopática
Controle
Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, November 2009
Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, November 2009
Elemento Finito: Avalia competência
biomecânica
Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, October 2011
Biópsia Óssea de 104 mulheres 45 com fraturas 19 com BMO idiopática 40 controles Excluídas causas secundárias Análise histomorfométrica Análise do elemento finito na micro-TC
Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, October 2011
Branco: controle Preto: IOP + ILBMD
Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, October 2011
Branco: controle
Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, August 2012
Biópsia Óssea de 104 mulheres 45 com fraturas 19 com BMO idiopática 40 controles Análise de adipócitos medulares
Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, August 2012
Área perímetro número relação densidade
Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, August 2012
Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, November 2012
32 com fraturas 12 com BMO idiopática 34 controles TC central da coluna e fêmur (3D) Análise do elemento finito
Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, November 2012
DMO (DXA) com Z-score ≤-2,0: Excelente preditor de baixa mineralidade óssea e
deterioração da microarquitetura
Coluna
Fêmur total
Branco: controle
Controle Afetados
Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, November 2012
• OP idiopática (45); BMO idiopática (19); controles (38)
• Análise de biópsias com técnica qBEI (distribuição de Ca)
• Características similares entre o grupo com OP idiopática e com BMO idiopática, diferentemente do grupo controle
Misof et al. Journal of Bone & Mineral Research, December 2012
• Tratamento farmacológico raramente é necessário
• Indicado em fraturas de repetição ou perda óssea contínua
MEDIDAS GERAIS
Cálcio 1.000mg ao dia
Vitamina D 600UI ao dia
Exercício físico contra gravidade
Cessar tabagismo
Evitar consumo de álcool
Nutrição adequada
Tratamento da causa secundária (estrogênio p.ex.)
Cohen et al. Osteoporos Int 2012
Terapia Específica
• Mulheres com função gonadal normal ou com contra-indicação à terapia estrogênica
• Uso crônico de corticóides (PDN ≥ 7,5mg/d ≥ 3 meses): Bisfosfonatos e Teriparatida são aprovados pelo FDA
• Osteogênese imperfeita: Bisfofosnatos 1ª linha
• Cuidado com mulheres em idade fértil
• SERMs são contra-indicados / Denosumab: sem estudos
Abraham et al. Clin Obstet Gynecol – Dec 2013
Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, May 2013
21 mulheres com Osteoporose Idiopática Teriparatida 20mcg/dia por 18-24 meses Biópsia óssea pré e pós tratamento: análise histomorfométrica micro-TC e elemento finito Densitometria seriada
Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, May 2013
Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, May 2013
Mulheres na pré-menopausa com Osteoporose Idiopática e baixa massa óssea idiopática possuem:
• Anormalidades de microarquitetura óssea
• Diminuição de formação óssea
• Remodelamento ósseo heterogêneo
• Volume ósseo reduzido
• Área cortical mais fina
• Trabéculas menores, mais finas e mais separadas
• Menor resistência biomecânica
• Aumento na gordura medular
Mensagens Finais
• Osteoporose em jovens é quadro incomum, devendo-se sempre pensar em alguma causa subjacente que justifique a fragilidade óssea, sendo mandatória a investigação adicional
• A Osteoporose Idiopática, distúrbio heterogêneo com nítida
disfunção osteoblástica, é diagnóstico de exclusão em pacientes com fraturas por fragilidade e independe da DMO
• Diferentemente dos homens, que tem como provável fator causal baixos níveis de IGF-1, as mulheres ainda não possuem mecanismo fisiopatológico totalmente elucidado
• Como o mecanismo de base é a baixa formação, o uso de medicamento anabólico como a teriparatida tem se mostrado bastante promissor