Download - Osteoporosis 2012
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Dr. Manuel Ayala Tamés.
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Aclaración
1. El autor de esta presentación, no tiene conflicto de intereses con casas comerciales ni compromisos pactados previamente para la promoción de artículos, productos ó intereses comerciales.
2. Las referencias permiten dar el crédito y aval correspondiente a los enunciados, y las opiniones personales son debidamente manifestadas durante la presentación.
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OBJETIVOS
• Presentar bases prácticas para considerar la Osteoporosis médicamente.
• Mostrar la utilidad y efectividad de diferentes medios diagnósticos.
• Mencionar los tratamientos actuales y su eficacia.
• Presentar conclusiones internacionales aplicables al medio.
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Que es la Osteoporosis?
Fractura
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Hueso normal Osteoporosis
Trastorno del esqueleto que se caracteriza por una disminución de su resistencia, que predispone a un mayor riesgo de fracturas.
Definición de Osteoporosis
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001;285:785-95
NIH Consensus Conference 2001
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Edad trabecular óseaen años
50 56 58 89
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OSTEOPOROSIS
FRACTURAS, $$$, MUERTE
DIAGNOSTICOTRATAMIENTO
CONTROL
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EPIDEMIOLOGIA
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INCIDENCIAINCIDENCIA
• Cada año se hay 1,200,000 fracturas en E.U.A.
• La tercera parte de las fracturas vertebrales son en mujeres mayores de 65 años.
• A los 90 años en 33 % de las mujeres y 17 % de los hombres han sufrido fracturas.
• Una vez que ha tenido una fractura, el costo y las secuelas complica la CALIDAD DE VIDA.
A.C.O.G.
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Frecuencia de Osteoporosis y Osteopenia en USA, 2006
• Frecuencia en mujeres mayores de 50 años, según Instituto Nacional de Salud.
15
42.5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
%
Osteoporosis
Osteopenia
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Diferencias óseas
• El hueso compacto es 75 % de la masa ósea.
• El hueso esponjoso solo el 25 %, pero es el que mas temprano puede demostrar pérdida de tejido y el que primero responde a la terapia.
• El pico máximo de resistencia ósea es a los 30 años, después pierde 0.4 % anual en ambos sexos igual.
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Fracturas por sexo
Riggs BL. N Engl J Med, 1986;314:1675.
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CONSECUENCIAS FRACTURA DE CADERA
• La fractura de Cadera es la manifestación más devastadora de la osteoporosis.
• Del 5% al 20% de las víctimas de Fractura de Cadera mueren dentro de los 12 meses posteriores al evento.
• Más del 50% de los sobrevivientes de una Fractura de Cadera quedan incapacitados, la mayoría en forma permanente.
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CONSECUENCIAS FRACTURA DE COLUMNA
• Las Fracturas de Columna son las fracturas más comunes asociadas a Osteoporosis.
• Las Fracturas de Columna causan dolor, deformidad y discapacidad permanente.
• El riesgo de una nueva fractura por osteoporosis se duplica entre las mujeres con una fractura vertebral pre-existente.
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Osteoporosis: El Tamaño del Problema
• Alta prevalencia - afecta a 200 millones de mujeres en todo el mundo1
1/3 de mujeres de 60 a 70 años de edad 2/3 de mujeres de 80 años de edad o mayores
• Aproximadamente el 20-25% de las mujeres mayores de 50 años tienen una o más fracturas vertebrales2
Estados Unidos: 25%3 Australia: 20%4
Europa Occidental: 19%5 Dinamarca: 21%6
Escandinavia: 26%5 México: 19%7
1. International Osteoporosis Foundation 2. Melton LJ 3rd y col. Spine 1997;22:2S-11S 3. Ettinger B y col. J Bone Miner Res 1992;7:449-564. Jones G y col. Osteoporos Int 1996;6:233-9
5. O'Neill y col. J Bone Miner Res 1996;11:1010-8 6. Jensen GF y col. Clin Orthop 1982;166:75-817. Clark y col.
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BASES PRACTICAS
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EVOLUCION DE DENSIDAD OSEA
NACIMIENTOMUERTE
TOP
MENOPAUSIA
25-35 años
HombreMujer
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Fases del REMODELADO
• REPOSO: Las células de Stem se adosan a la superficie.
• RESORCION: Los osteoclastos remueven con un pH ácido y enzimas proteolíticas para digerir el hueso.
• REVERSA: Los osteoclastos descansan y las células de Stem quedan en la superficie para diferenciarse en Osteoblastos.
• FORMACION: Los osteoblastos fabrican nuevo hueso y lo mineralizan.
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Remodelacióncompleta
Etapa de ReposoInicio
Resorción
Fase Reversiva Formación
osteoblastos
Osteoclasto
(proceso ~ 2 semanas)
Proceso de Remodelación Ósea
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Factores de Riesgo asociados con Disminución de la densidad ósea y/o con Fracturas:
NO MODIFICABLES• - Fracturas previas en edad adulta*• - Antecedentes familiares de
fracturas* • - Raza blanca o asiática
• - Edad avanzada*• - Sexo femenino • - Constitución delgada (IMC bajo)* -
Demencia
MODIFICABLES- Tabaquismo*- Deficiencia estrogénica - Menopausia temprana (< 40 a) - Dieta deficiente Calcio - Alcoholismo- Uso de esteroides*, hormonas tiroideas, anticonvulsivantes - Problemas de visión- Caídas recurrentes - Sedentarismo / Inmovilidad
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Equilibrio óseo
FORMACION DESTRUCCION
Osteoblastos Osteoclastos
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DIAGNOSTICO
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OSTEOPOROSISOSTEOPENIA
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Evaluadores de la DMO
• Absorción de rayos X: DXA.• Ultrasonografía cuantitativa.
• Tomografía axial computarizada cuantitativa.• Marcadores bioquímicos:
– De formación:
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Evaluación Semicuantitativa de las Fracturas Vertebrales
Genant et al. J Bone Mineral Res 1993: 8; 1137-48
Grado SQ0 Normal
1 Leve
2 Moderada
3 Severa
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Entendiendolos reportes
de DENSIDADMINERAL
OSEA
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Distribución de población
130
135
140
145
150
155
160
165
Estatura
BajoMedianoAltoMuy altoAltisimo
PROMEDIO
DERIVACIONES ESTANDAR
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Densitometría por Ultrasonido
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DENSITOMETRIA
• Densitometría.– Periférica.– Central (Columna lumbar y cadera)
• Marcadores.
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Reporte de estudio DMO
![Page 35: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/35.jpg)
Reportes variables
![Page 36: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/36.jpg)
Partes del reporte
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Areas de estudio
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Ficha de identificacióny resultados.
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Partes del reporte
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Valores de referencia T y Z
• Los valores se basan en poblaciones de misma edad, sexo y raza.
• El Z score es basado es una población similar de edad, sexo y raza.
• El T score se basa en el promedio pico de la población adulta joven expresada en derivaciones estándar.
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Grafica de resultado
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Criterios Actuales ParaDiagnóstico de Osteoporosis
Criterios de la OMSEstos criterios están diseñados para diagnóstico deosteoporosis, no para tratamiento. Sin embargo, muchos clínicos e instituciones los utilizan paradecidir quien se trata y quien no
Hasta –1 DE de score t NORMALDe –1 a –2.5 DE de score t OSTEOPENIADe –2.5 DE en delante de score t OSTEOPOROSIS
Siris ES, et al. Arch Intern Med 2004
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PREVENCION
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Prevención de osteoporosis
• La mejor forma de prevenir la Osteoporosis es durante los años de formación de los huesos tener:– Una buena nutrición– Ejercicio físico adecuado y– Tipo de vida (*) saludable.
Up to date, 2006.
![Page 45: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/45.jpg)
FRAX: Riesgo de fracturas.
![Page 46: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/46.jpg)
Factores para mejorar DMO
• Estilo de vida.• Dieta.• Ejercicio.• Origen étnico.• Poco Alcohol.• No Tabaco.• No excesos.
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Factores de riesgo para fractura por osteoporosis post menopáusica
• Fractura previa.• Osteoporosis familiar.• Raza caucásica.• Deficiencia estrogénica.
– Menopausia precoz– Menopausia prolongada
• Baja ingesta calcio.• Desnutrición.• Tabaquismo.• Alcoholismo.• Historia de caídas.• Sedentarismo.
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Drogas que incrementan riesgo de Osteoporosis
• Anticonvulsivantes• Citotóxicos• Glucocorticoides• Aluminio• Heparina• Uso prolongado de
progesterona parenteral• Tamoxifeno
• Anticonvulsivantes• GNRH’s• Inmunosupresores• Alimentación parenteral
National Osteoporosis Fundation, 2003.
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Condiciones que asocian a Riesgo de Osteoporosis
• Espondilitis anquilosante.
• Dieta inadecuada.• SIDA.• Atletismo.• Gastrectomía.• Diabetes.• Síndrome de
malabsorción.
• Pérdida de peso.• Accidente vascular.• Artritis.• Anemia perniciosa• Hipogonadismo• Hemofilia.• Desordenes
alimenticios.
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Como adquirir osteoporosis fácilmente
• Siga una vida sedentaria.• Fume y tome sin límite.• No tome calcio.• No tenga dieta de nada.• No visite al médico.• “Compre un televisor plano
grande”.
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TRATAMIENTO
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Manejo ideal de Osteoporosis
PREVENCION TRATAMIENTO
DIAGNOSTICO
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Criterios Actuales ParaTratamiento de Osteoporosis
Criterios de la NOFEstos criterios están diseñados para tomar unadecisión terapéutica
-2 DE en adelante Considerar tratamiento-1.5 DE mas factores de riesgo* Considerar tratamiento
*Fractura previa, historia familiar defractura, tabaquismo o peso menor de 57 Kg
Siris ES, et al. Arch Intern Med 2004
![Page 54: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/54.jpg)
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
a) Calciob) Calcitriol c) Alfa-calcidiold) Fluoruro de sodio e) Calcitoninaf) Alendronatog) Raloxifenoh) Estrógenos
![Page 55: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/55.jpg)
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
• Tratar/vigilar enfermedades/medicamentos que incrementan la pérdida ósea o alteran la conciencia .
• No fumar y evitar el consumo de alcohol.• Ingesta adecuada de calcio y Vitamina D. • Ejercicio constante y adecuado.• Mejorar el ambiente familiar (luz, pisos, etc.).
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Medicamentos para prevención de Osteoporosis
• Bifosfonatos:– Alendronato.– Risendronato.
• Moduladores selectivos de receptores estrogénicos:– Raloxifeno.– Tibolona– Tamoxifeno.
![Page 57: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/57.jpg)
BIFOSFONATOS
![Page 58: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/58.jpg)
El Mecanismo de Acción Impacta en el Remodelado Oseo
BifosfonatosInhibición de la actividad
del osteoclasto
SERMSReactivación del receptor estrogénico
Adaptado de Fleisch H., Bisphosphonates in Bone disease, 4 th Ed. 2000; p 10, 43. Academic pressAdaptado de Heringa M., Int J Clin PharmTher Vol 41, 8 331 - 345
=Actividad osteoblástica
=Actividad osteoclástica
![Page 59: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/59.jpg)
BP BP
BP BP BP
Célula en Reposo(Derivada de Osteoblasto)
Osteoclasto Activo
OsteoclastoInactivo
Osteoclastoapoptótico
J Clin Invest. (1996) 97:2692.
Mecanismo de Acción de los Bifosfonatos
![Page 60: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/60.jpg)
Bifosfonatos
• Reducen la resorción ósea.• Inhiben la acción de los osteoclastos.• Reducen fracturas vertebrales y de cadera.• Aumentan la DMO.• Tienen efectos colaterales gastrointestinales
altos que requieren de precauciones.
![Page 61: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/61.jpg)
SERM’s
• Tienen efecto anti y pro estrogénicos dependiendo de tejido considerado.
• Reducen riesgo de fracturas sin estimular endometrio y mama.
• Raloxifeno y Tibolona han sido sugeridos y autorizados por la FDA como tratamiento para osteoporosis.
![Page 62: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/62.jpg)
SERM’s
• Dosis de 60 mg/día.• Induce DMO.• Reduce riesgo de fracturas vertebrales, pero
no modifica las no vertebrales.• Reduce riesgo de CA mamario.• Incrementa alteraciones tromboembólicas y
Bochornos.
![Page 63: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/63.jpg)
Raloxifeno
• Previene la pérdida ósea.• Ha mostrado disminuir riesgo de fracturas
vertebrales.• No estimula endometrio y sugiere reducción
de cáncer mamario.• Bien tolerado, pero puede inducir bochornos y
fenómenos tromboembólicos.
![Page 64: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/64.jpg)
Tibolona
• Propiedades androgénicas y progestacionales.• Ha demostrado prevención de pérdida ósea
post menopáusica.• Mejoramiento de función sexual.• Tiene efecto progestacional sobre
endometrio.
![Page 65: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/65.jpg)
Tamoxifeno
• Se ha usado como adyuvante en el tratamiento de cáncer mamario.
• Ha demostrado reducción en el riesgo de fracturas.
• Tiene efectos colaterales vasomotores, incrementa riesgo de tromboembolias y estimula endometrio.
![Page 66: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/66.jpg)
Calcitonina de Salmón
• Hay presentación subcutánea y en spray nasal.• Sugerida después de 5 años de menopausia.• Dosis de 20 UI por día.• Reduce fracturas vertebrales.• Costosa y con efectos colaterales: Nausea,
bochornos, irritación local, etc.
![Page 67: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/67.jpg)
Paratohormona recombinante• Aplicación subcutánea.• Incrementa la densidad ósea trabecular
principalmente.• Usada cuando otras terapias han fallado.• No usar con bifosfonatos por que reducen su
efectividad.
![Page 68: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/68.jpg)
Paciente tratada conTeriparatida 20µg
Femenino, 65 añosDuración de la terapia: 637 días (aprox 21 meses)Cambio en DMO:
Columna lumbar: +7.4% (promedio del grupo) = 9.7 ± 7.4%) Cadera total: +5.2% (promedio del grupo) = 2.6 ± 4.9%)
Efecto de Teriparatida en la Arquitectura del Hueso
Basal Seguimiento
Jiang UCSF
Datos de Jiang, et al. J Bone Min Res 2003;18(11):1932-1941
![Page 69: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/69.jpg)
Ranelato de Estroncio
![Page 70: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/70.jpg)
Otros tratamientos medicamentosos
• Teripartida.• Testosterona.• Suplementos de Flúor.• Medicina alternativa.
– Música.– Flores de Bach.– Herbolaria.
![Page 71: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/71.jpg)
Terapias combinadas
• Alendronato + Raloxifeno.• Estrógenos + Calcitriol.• Etidronato + estrógenos.• Calcio y Vitamina D.
![Page 72: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/72.jpg)
Isoflavonas
• Contenida en el frijol, la soya y los tréboles rojos.
• No necesita de prescripción.• No ha demostrado utilidad para prevención ni
manejo de Osteoporosis en ningún estudio.
Alexandersen P. JAMA 2001;285:1482-8 . (Nivel I)
![Page 73: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/73.jpg)
Recomendaciones sobre CALCIO
• Edad: – 31 a 50 años: 1.0 gr/día.– 51 años o más 1.2 gr/día
• Menopausia:– Pre (25-50 años): 1 gr/día.– Después de 65 años: 1 gr/día.– Post menopausia sin estrógenos: 1.5 gr/día.
Instituto Nacional de Salud. EUA. 1994.
![Page 74: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/74.jpg)
Guías de ACOG
![Page 75: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/75.jpg)
Recomendaciones nivel A(Evidencia científica consistente)
• El tratamiento debe iniciarse para reducir riesgo de fracturas en cuanto tenga diagnóstico de osteoporosis en post menopausia.
• Iniciar sin riesgo en 2 DS y con factores en l.5 DS con mediciones DXA.
• Unicos medicamentos recomendados por FDA: Bifosfonatos (Alendronato y risendronato), raloxifeno, calcitonina, PTH y estrógenos.
![Page 76: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/76.jpg)
Recomendaciones nivel B(Evidencia limitada o inconsistente)
• DMO antes de los 65 años en mujeres con factores de riesgo.
• Seguimiento de evolución con mediciones de DMO con Osteoporosis confirmada.
• Evaluaciones cada 2 años.
![Page 77: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/77.jpg)
Recomendaciones nivel B(Evidencia limitada o inconsistente)
• DMO medir después de 65 años in factores de riesgo.
• Factores de prevención sugeridos:– Vitamina D 400 a 800 UI diarias.– Ejercicio personalizado.– No fumar.– Moderación de toma de alcohol.– Prevención de caídas.
![Page 78: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/78.jpg)
Recomendaciones nivel C(Consensos y opiniones de expertos)
• Cualquier mujer que acuda revisión ginecológica, debe de considerar las recomendaciones personales sobre la posible fragilidad ósea para prevenir posibles fracturas. Puede sugerirse un examen anual.
![Page 79: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/79.jpg)
Recomendaciones sobre mediciones de DMO
• La medición de la DMO debe ser usada en mayores de 65 años.
• Antes de 65 años solo cuando tenga factores de riesgo.
• En mujeres que han tenido fracturas para confirmar el diagnóstico de osteoporosis.
![Page 80: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/80.jpg)
Calificación de T >–2.5, Prevención de Osteoporosis
Tratamiento de Osteoporosis con o sin
fractura previa
Tratamiento de Osteoporosis con fracturas múltiples y con
riesgo de fractura de cadera
50 55 60 65 70 75 80 85
Raloxifeno
Edad (años)
HRT
Manejo Terapéutico de Osteoporosis Posmenopáusica
PTH
Bifosfonatos
![Page 81: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/81.jpg)
![Page 82: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/82.jpg)
![Page 83: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/83.jpg)
Conclusiones I
• El mejor tratamiento para Osteoporosis, es no llegar a tenerla con prevención.
• Si se hacen estudios (DMO) basados en consensos, deben de evaluarse honestamente, e iniciar tratamientos oportunamente.
• La medicación es solo parte del tratamiento de la enfermedad.
![Page 84: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/84.jpg)
Conclusiones II
• Cuando ya hay osteoporosis y fracturas, los cuidados deben de extremarse.
• La medicina se aplicará acorde a casa caso en particular.
• El seguimiento es indispensable.• Los mejores resultados son los que pueden ser
mas tempranamente aplicados.• No hay un tratamiento perfecto ni mejor,
depende del paciente.
![Page 86: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/86.jpg)
“Todos deseamos llegar a viejos,
y todos negamos haber llegado”
Francisco de Quevedo (1580-1645),
Escritor español.
![Page 87: Osteoporosis 2012](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062220/556e14a6d8b42a6a2c8b46d0/html5/thumbnails/87.jpg)