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Otorrinolaringología
Carmelo Morales Angulo
Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas
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Tema 24. Lesiones laríngeas relacionadas con factores inflamatorios crónicos
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LARINGITIS CRÓNICA
• Laringi1s crónica inespecífica: -‐ Factores inflamatorios externos: tabaco…
-‐ Factores inflamatorios internos: reflujo F-‐L.
• Laringi1s crónica específica: -‐ Laringi8s tuberculosa. -‐ Laringi8s micó8ca.
-‐ Laringi8s en enfermedades autoinmunes. -‐ ……..
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• Laringe gló8ca de forma difusa.
• Componente inflamatorio crónico en el estroma y cambios epiteliales.
• POSIBILIDAD DE PROGRESIÓN HACIA CARCINOMA INVASIVO.
LARINGITIS CRÓNICA INESPECÍFICA
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• Displasia: aparición de a8pia en una parte amplia del epitelio. Neoplasia intraepitelial escamosa (NIE):
-‐ Hiperplasia escamosa: hiperplasia y/o queratosis.
HISTOPATOLOGÍA
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• NIE 1 (displasia leve): a8pias en zona basal.
• NIE 2 (displasia moderada): a8pia en zona basal y media.
• NIE 3 (displasia grave): a8pias en todo el epitelio.
Membrana basal intacta.
HISTOPATOLOGÍA
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• Carcinoma microinvasivo: capacidad metastásica en poco 8empo.
HISTOPATOLOGÍA
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• 2-‐3/100.000/año.
• 66-‐97%: localización gló8ca.
• Relación hombre/mujer: 8/1.
• 50-‐60 años (> NIE > edad).
EPIDEMIOLOGÍA
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• Tabaco: benzopireno y la nitrosamina: alteración ADN con mutación de TP53.
• Alcohol.
• Radiaciones ionizantes.
• Exposición a niquel, polvo de madera y asbesto.
ETIOLOGÍA
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• Reflujo faringo-‐laríngeo.
• VPH (sero8po 16).
• Carencia de vitaminas A, C y E.
• Inflamaciones crónicas vecinas.
• SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA.
ETIOLOGÍA
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• Habitualmente persistente.
• Normal-‐Hiperplasia-‐Displasia-‐Carcinoma in situ-‐Carcinoma invasivo.
• Progresión a carcinoma invasivo (cambios gené8cos): -‐ NIE 1: 2%, NIE 2: 13%, NIE 3: 23% -‐ Global: 9-‐10%
HISTORIA NATURAL
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• Disfonía habitualmente de años de evolución.
• Carraspera.
• Sensación de cuerpo extraño.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
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• Laringoscopia indirecta.
• Endoscopia rígida.
• Endoscopia flexible.
• Estroboscopia.
DIAGNÓSTICO
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• Capaz de representar claramente los patrones capilares y los márgenes entre diferentes 8pos de tejido: dco. temprano de tumores.
hMp://www.youtube.com/watch?v=pCW__dOcoKQ Nasaki T et al. Auris ansus Larynx 2009;36:712.
NARROW BAND IMAGING
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• VAS (8,2%).
• PULMÓN (4%).
• ESÓFAGO (2,3%).
ASOCIACIÓN 2ª NEOPLASIA
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• Hematoxicilina/eosina: -‐ Poco reproducible interpatólogo.
• Técnicas especiales: citometría flujo, Inmunohistoquímica, FISH.
HISTOPATOLOGÍA
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CITOMETRÍA DE FLUJO
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INMUNOHISTOQUÍMICA
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• Laringi8s específicas (TBC).
• Edema de Reinke.
• Carcinoma invasivo de laringe (frecuentemente se combina con áreas de NIE).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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• Preven1vo: no fumar (no garan8za la reversibilidad).
• Médico: -‐ Inhibidores bomba de protones (IBP): omeprazol... -‐ Re8noides sinté8cos (isotre8noina): ·∙ Pacientes que rehusan la cirugía. ·∙ Lesiones extensas.
·∙ Quimioprevención de otros tumores.
TRATAMIENTO
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• Otros fármacos: -‐ Inhibidores de crecimiento (cetuximab...).
-‐ Fármacos an8angiogénicos.
-‐ Inhibidores de la 8rosinquinasa (erlo8nib...).
• Radioterapia: controver8da.
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• CELF (cirugía endoscópica laríngea funcional). -‐ Riancho-‐Colongues A., Diaz M., Borragán Torre A. Cirugía endoscópica laríngea funcional. Acta Otorrinolaring Esp. 1995;46;239-‐40.
• MCL (microcirugía laríngea): -‐ Técnica clásica. -‐ Láser (CO2).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
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• Andrea M et al. Acta Otolaryngol (Stock). 1995;115:314-‐6.
• Copyright © 2006 -‐ 2010, Akond.
ENDOSCOPIA DE CONTACTO
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Rosen C., Sympson C.B. «Opera,ves techniques in Laryngology». Ed Springer, 2008.
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Rosen C., Sympson C.B. «Opera,ves techniques in Laryngology». Ed Springer, 2008.
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Rosen C., Sympson C.B. «Opera,ves techniques in Laryngology». Ed Springer, 2008.
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MCL LÁSER CO2
Rosen C., Sympson C.B. «Opera,ves techniques in Laryngology». Ed Springer, 2008.
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• NIE de alto grado y carcinoma microinfiltrantes: láser 90% de curación, (24-‐30% requieren reintervenir), función vocal aceptable.
EVOLUCIÓN
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EDEMA DE REINKE (POLYPOID CORDITIS)
• Alteración de la lámina propia: disfonía y voz tono grave.
• Afecta a toda la cuerda vocal.
• Bilateral.
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• Ocupación del espacio de Reinke por tejido inflamatorio gela8noso amorfo.
• Evolución progresiva, en años, que puede obstruir la vía aérea.
EDEMA DE REINKE
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• 97% fumadores: -‐ Reflujo f-‐l.
-‐ Abuso vocal.
ETIOLOGÍA
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• Disfonía persistente (voz caracterís8ca de tono grave).
• Tos, carraspera, sensación de cuerpo extraño.
• Disnea (en casos de larga evolución).
SINTOMATOLOGÍA
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• Formación edematosa bilateral con amplia base de implantación sobre la cuerda vocal.
EXPLORACIÓN LARINGOSCÓPICA
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• No fumar.
• Medidas an8rreflujo, IBP(omeprazol…).
• Rehabilitación vocal.
• Cirugía ¿cuando?
TRATAMIENTO
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• Disfonía significa8va (sobre todo en mujeres).
• Falta de respuesta a reeducación vocal, medi-‐cación an8rreflujo y abandono del tabaco.
• Obstrucción de vas.
• Dudas sobre existencia de malignidad.
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
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• Disfonía tolerada por el paciente.
• No dejar de fumar?
CONTRAINDICACIONES QUIRÚRGICAS
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• ¿Cirugía unilateral o bilateral?
• Incisión adecuada importante.
EXTIRPACIÓN QUIRÚRGICA
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Rosen C., Sympson C.B. «Opera,ves techniques in Laryngology». Ed Springer, 2008.
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• Recuperación y estabilización de la voz en 6-‐8 semanas.
• Complicaciones: -‐ Sinequia de comisura anterior. -‐ Scarring: pérdida de la capacidad vibratoria.
POSTOPERATORIO Y COMPLICACIONES
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• Movimiento retrógrado de contenido gástrico hacia la cavidad oral, nariz, faringe, vas y vai.
• Prevalencia ¿?
• Inexistencia de «gold standard» para el diagnós8co.
REFLUJO FARINGO-‐LARÍNGEO
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• Alimentos.
• Hernia de hiato. • Aumento de presión intraabdominal.
• Stress. • Tabaco. • Obstáculos vías aéreas endotorácicas. • Predisposición gené8ca.
FACTORES FAVORECEDORES
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• Alteración barreras fisiológicas.
• Alteraciones anatómicas: hernia de hiato.
• Mecanismo de lesión: -‐ Contacto directo: mayor sensibilidad de epitelio laríngeo.
-‐ Reflejo neurovegeta8vo: espasmos laríngeo.
FISIOPATOLOGÍA
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• Disfonía.
• Carraspeo.
• Sensación de cuerpo extraño.
• Globo faríngeo.
• Aumento de secreción nasal.
• Rinorrea postnasal.
• Tos crónica, disfagia, dolor cervical. Laringospasmo, halitosis.
CLÍNICA
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• Síntomas propios del reflujo g-‐e: pirosis, regurgitación, dolor torácico, síntomas respiratorios…
• Niños: tos crónica (51 %), conges8ón nasal (45%), vómito (39%), disfonía (34%)…
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• No «gold standard».
• Fibroendoscopia.
• Endoscopia diges8va alta.
• Tránsito faringo-‐esofágico.
• Manometría esofágica, biopsia mucosa.
• Escalas RSI y RFS.
DIAGNÓSTICO
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New York University Voice Center hMp://www.med.nyu.edu/voicecenter)
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New York University Voice Center hMp://www.med.nyu.edu/voicecenter)
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• Confirmación del diagnós1co:
-‐ Terapia empírica (IBP3 meses) ¿placebo?
-‐ Endoscopia diges8va.
-‐ pHmetría.
-‐ Impedanciometría luminal mul8canal.
DIAGNÓSTICO
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•Dieta y modificaciones de hábitos.
• Fármacos:-‐ IBP (omeprazol…): 2 v/día, 3-4 meses.-‐ An8H2.-‐ An8ácidos.-‐ Prociné8cos.
•Cirugía: funduplicatura, técnicas endoscópicas.
TRATAMIENTO
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• Estroma: infiltrado inflamatorio crónico (linfoplasmocitos), edemas, hemorragias y tejido fibroso.
• Epitelio: queratosis (quera8na superficial) e hiperplasia (> n° de células). -‐ A8pia: ·∙ Alteraciones en la proliferación: nuclearidad, > tamaño, hipercroma8smo, > n° mitosis
·∙ Alteraciones en la maduración: basalización nuclear, disqueratosis, papilomatosis.
HISTOPATOLOGÍA
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• Visualización de la estructura microvascular intraepitelial mediante endoscopia con iluminación con filtros de banda estrecha (415nm) con sistema secuencial de iluminación rojo-‐verde-‐azul.
-‐ Gomo K et a. «Endoscopic observa,on of ,ssue by narrow band illumina,on». Opt. Rev. 2003;10:211–215.
-‐ Nasaki T et al. Auris ansus Larynx 2009;36:712.
NARROW BAND IMAGING (NBI)
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• Cirugía endoscópica laríngea funcional (CELF).
• Microcirugía laríngea (MCL): -‐ Sin endoscopia rígida. -‐ Con endoscopia rígida: ·∙ Endoscopia de contacto.
DIAGNÓSTICO: BIOPSIA/EXTIRPACIÓN
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• Edema submucoso con inflamación crónica e hiperplasia epitelial.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
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• Tratamiento médico: 1. No exposición a factores irritantes: no tabaco.
2. Mucolí8cos. Cor8coides.
• Tratamiento quirúrgico: -‐ Microcirugía endolaríngea diagnós8ca: ·∙ Ex8rpar las lesiones sospechosas de malignidad para estudio A-‐P.
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• Son enfermedades crónicas de 8po granulomato-‐so con tendencia a la ulceración y a la necrosis.
• La más frecuente en la laringe es la tuberculósis (secundaria a la TBC pulmonar).
• Diagnós1co: biopsia mediante microcirugía laríngea diagnós8ca. Descartar neoplasias malignas de laringe.
3. LARINGITIS CRÓNICAS INFECCIOSAS
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• ARTRITIS REUMATOIDE: Afectación de la ar8culación cricoaritenoidea.
• AMILOIDOSIS: Depósitos amiloideos en subglo8s y c.v.
• GRANULOMATOSIS DE WEGENER: Granulomas necrosantes en la subglo8s.
• SARCOIDOSIS: Granulomas en epiglo8s y bandas ventriculares.
4. LARINGITIS CRÓNICAS POR ENFERMEDADES SISTÉMICAS