Download - Outils et formulaires utiles en clinique
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Outils et formulaires
utiles en clinique
Objectif de la présentation
• Présenter des outils et formulaires qui sont à ladisposition des chiropraticiens afin de favoriser :• une bonne tenue de dossiers
• un suivi objectif de l’évolution des patients
• des communications efficaces entre chiropraticiens etavec les autres professionnels
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Objectif de la présentation
• Présentation en deux parties• Formulaires
• Questionnaires et outils sélectionnés
• Contenu non-exhaustif• Plusieurs autres outils validés sont disponibles!
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FORMULAIRESDOSSIER PATIENT
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Dossier patient
• Lors d’une première visite d’un patient, ledossier doit contenir des éléments de base :• Information au sujet du patient
• Entrevue clinique / anamnèse en lien avec lemotif de consultation
• Historique de santé / trauma / familial / etc.
• Examen physique en lien avec le motif deconsultation
• Examens complémentaires
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Dossier patient
• Suite à cette première visite le dossier doitcontenir :• Interprétation des examens complémentaires
• Diagnostic et diagnostic différentiel
• Description du plan d’intervention• Traitements et modalités proposés
• Fréquence de soin proposée
• Objectifs des soins
• Date prévue de réévaluation
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Dossier patient
• Si le patient opte pour des soinschiropratiques :• Documentation de l’obtention du
consentement éclairé aux soins
• Notes évolutives (« SOAP »)
• Réévaluations périodiques
Et possiblement
• Des communications interprofessionnelles
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FORMULAIRES - OCQ
• Ouverture de dossier• Questionnaire d’admission• Anamnèse• Examens
• Colonne complète, mb sup, mb inf, neuro
• (Consentement éclairé)• Notes évolutives (SOAP) – 2 modèles• Réévaluation• Fiche synthèse• Note à MD / autre intervenant / progrès• Transmission d’information du dossier
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Ouverture de dossier
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Informations du patient Coordonnées Source de référence CSST/SAAQ/IVAC/etc. Contact d’urgence
Consentement àl’examen
Admission nouveau patient
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Motifs de consultation Antécédents de santé Antécédents de traumatismes Revue des systèmes Habitudes de vie Antécédents familiaux
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Anamnèse
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ANNOTATIONS PLUS DÉTAILLÉES PORTANT SUR:
Motifs de consultation Antécédents de santé Antécédents de traumatismes Revue des systèmes Habitudes de vie Antécédents familiaux
Examens physiques (4)
• Colonne complète• C-T-L-bassin
• ADM, posture, observation, vasculaire
• Orthopédie
• Inclut neurologie de base (MS/MI)
• Membre supérieur
• Membre inférieur
• Examen neurologique détaillé
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Examens physiques (4)
• Exemple: examen neurologique• Signes vitaux et observation
• Coordination
• État mental
• Démarche et équilibre
• Motricité
• Sensibilité
• Réflexes ostéo-tendineux
• Nerfs crâniens
• Coordination
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Suivi (SOAP) – 2 modèles
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Suivi (SOAP) – 2 modèles
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Réévaluation
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Dernier Dx Anamnèse Examen
Nouveau Dx Nouveau plan d’interventions
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Fiche synthèse
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Imagerie Dx et DDX Plan interventions Pronostic Références et suivis Examens effectués
Suivi Dx au verso
Notes / Communications (3)
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Référence MD
Référence autre
Rapport de progrès
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Notes / Communications (3)
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Autorisation de transmission
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Où trouver les formulaires?
• Site Internet OCQ
• Section membre• # membre + mot de passe
• Menu de gauche• Formulaires
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Où trouver les formulaires?
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Où trouver les formulaires?
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Où trouver les formulaires?
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Où trouver les formulaires?
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Où trouver les formulaires?
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QUESTIONNAIRES ET OUTILS UTILES :
Mesures de l’incapacité
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Évaluation de la douleur
• Les patients viennent nous consulter pour desproblématiques très souvent reliées à des douleursou des malaises menant à une incapacité de niveauvariable
• Pour bien évaluer et faire un suivi de l’évolution del’état des patients, il est important d’avoir desdonnées mesurables, objectivables
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Évaluation de la douleur
• L’évaluation de la douleur se fait à la première visiteet aux réévaluations régulières
• Trois outils indispensables et simples• Échelles de douleur
• Questionnaire Oswestry pour les lombalgies
• Questionnaire d’incapacité cervicale (NDI)
• + DASH + LEFS
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Évaluation de la douleur
• Échelles de douleur
• Échelle visuelle analogue
• Échelle numérique
• Échelle verbale
• Échelles pédiatriques
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Échelle visuelle analogue (VAS)
• Sensible, reproductible, fiable
• Validée pour douleurs aiguës et chroniques
• À partir de 6 ans
• Sous forme papier : trait de 10 cm non gradué
• Le patient trace une marque à l’endroit quicorrespond à l’intensité de sa douleur
• Sous forme de règle en plastique
• Le patient glisse un curseur sur une règle
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Échelle numérique
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• Forme orale• Demander au patient de chiffrer la douleur
• Forme écrite ou règle• Échelle graduée de 0 à 10 ou encercler chiffre
• À partir de 8 ans
• Moins sensible, moins précis que VAS
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Échelle verbale simple
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Douleur et pédiatrie• Probablement mieux exprimée avec un outil
qu’avec des mots
• Échelle visuelle analogue• Comprise vers l’âge de 6 ans
• Échelle numérique• Comprise vers l’âge de 8 ans
• Échelle des jetons• Présenter 4 jetons, l’enfant choisit le nombre de jetons
correspondant à l’intensité de sa douleur• 4 jetons plus forte douleur• Comprise dès l’âge de 3 ans
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Échelle de visagesComprise dès l’âge de 4 ans
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Incapacité liée aux douleurs lombaires
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Lombalgie: Oswestry
• Permet d’évaluer les capacitésfonctionnelles d’un patient atteint dedouleurs lombaires• Questionne la capacité d’une personne à
compléter plus ou moins facilement desactivités de la vie quotidienne
• Questionnaire fiable et valide• 10 questions• Réponses compilées sur 50• Score sur 100 est dérivé, qui représente le
niveau d’incapacité du patient• (adaptable si questions pas toutes complétées)
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OSWESTRY
• Intensité de douleur
• Soins personnels
• Soulever des objets
• Marcher
• S’asseoir
• Se tenir debout
• Dormir
• Travail personnel ou professionnel (vie sexuelle dans le questionnaire original)
• Vie sociale
• Se déplacer
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Évaluation de la douleur
• Interprétation du Oswestry sur 100
• 0-20 %: aucune incapacité
• 21-40 %: incapacité légère
• 41-60 %: incapacité modérée
• 61-80 %: incapacité sévère
• 81 % et plus: incapacité complète
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Oswestry
• Références:
• Fairbank JCT & Pynsent, PB (2000) The OswestryDisability Index. Spine 25(22):2940-2953.
• http://www.rehab.msu.edu/_files/_docs/Oswestry_Low_Back_Disability.pdf
• http://www.douleur-info.com/wp-content/uploads/2016/12/oswestry.pdf
• https://www.mcgill.ca/ruischronicpain/files/ruischronicpain/questionnaire_oswestry.pdf
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Incapacité liée aux douleurs cervicales
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Incapacité cervicale (NDI)• Dérivé du questionnaire Oswestry
• Questionnaire fiable et valide
• Questionne la capacité d’une personne àcompléter plus ou moins facilement desactivités de la vie quotidienne
• 10 questions, compilées sur 50 (ou moins siitems non répondus)
• Peut être reproduit sur 100 comme Oswestry
• Le score représente le niveau d’incapacité dupatient (même calcul que Oswestry)
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Évaluation de la douleur
• Interprétation du NDI sur 50 ou en %)
• 0-4: aucune incapacité (ou 0-8%)
• 5-14 %: incapacité légère (ou 10-28%)
• 15-24: incapacité modérée (ou 30-48%)
• 25-34: incapacité sévère (ou 50-68%)
• 35 et plus: incapacité complète (70%+)
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NDI – incapacité cervicale
• Intensité de douleur
• Soins personnels
• Soulever des objets
• Lecture
• Maux de tête
• Concentration
• Travail (personnel ou professionnel)
• Conduite
• Sommeil
• Loisirs
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NDI – incapacité cervicale
• Références:
• Vernon HT, Mior SA. The Neck Disability Index: a study ofreliability and validity. J Manip Physiol Ther 1991;14:409-415.
• Vernon H. The Neck Disability Index: State-of-the-art, 1991-2008. JManip Physiol Ther 2008;31:491-502.
• http://www.cmcc.ca/document.doc?id=52
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Pour trouver des outilsex: DASH, LEFS, Tinetti, SF36, etc.
• Français:
http://fr.scale-library.com/index.php
• Anglais:
http://www.rehabmeasures.org/default.aspx
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Insérer les résultats dans vos formulaires et réévaluations !
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