Overdracht van hiv
Dirk Avonts
Centrum voor Huisartsgeneeskunde
Universiteit Antwerpen
Soa in het lichaam• Bloedpathogenen (enkel inwendig)
– Hepatitis B en hiv• Ulcusziekten (uitwendige letsels)
– Syfilis, herpes genitalis• Uro-genito-anaal en oraal (openingen)
– Chlamydia en gonorroe• Huidaandoeningen (buiten het lichaam)
– Wratten, scabies, schaamluizen
Overdracht van hiv• Seksueel
– Penis-aars, penis-vagina en orale seks
• Moeder-kind– In utero, geboorte, borstvoeding
• Bloed– Transfusie, inspuiting, prikaccident
• Andere– Via oogbolslijmvlies, via aerosol?
Overdracht van soa/hiv
• Hoe besmettelijk is de lichaamsvloeistof ?
• Hoe ‘stevig’ is de barrière van huid en slijmvliezen?
• Wat is de kans op een besmette partner?
• In geval van een besmette partner: in welk stadium van de ziekte verkeert hij of zij?
Relatief risico op overdracht van hiv
Serum viral load
< 3500
3500 tot 9999
10 000 tot 49 999
> 50 000
Risico op transmissie
1
5,8
6,9
11,9
Welke lichaamsvloeistof heeft de hoogste concentratie virus?
Rangschik van hoog naar laag.
1. Vaginaal vocht
2. Sperma
3. Bloed
4. Urine
5. Pus uit de urinebuis
Van hoog naar laag
1 Pus uit de urinebuis
2 Sperma
3 Bloed
4 Vaginaal vocht
5 Urine
Welk slijmvlies is het meest doorlaatbaar voor hiv?
Van zeer doorlaatbaar, naar minder
1. Aarsslijmvlies
2. Vaginaal slijmvlies
3. Huid
4. Oogbolslijmvlies
5. Mondslijmvlies
Doorlaatbaarheid
Slijmvlies
Oogbol
Aars-anaal kanaal
Vagina-cervix
Mond
Huid
Type slijmvlies
Eénlagig
Eénlagig
Meerlagig
Meerlagig
Meerlagig en verhoornd
Een heteroseksuele vrouw van 34 jaar is bevreesd om eventueel besmet te geraken met hiv. Ze vraagt zich af
welke intieme handelingen voor haar veilig zijn.
1 Stimuleren van de clitoris met de vinger.
2 Penis (zonder condoom) tussen de schaamlippen brengen, maar zonder te penetreren en zonder zaadlozing.
3 Inbrengen van haar vingers in de aars van de partner.
4 Anaalverkeer (penis in aars) met condoom en glijmiddel.
5 Likken van de vagina
Een homoseksuele jongen van 24 jaar vraagt uitleg over veilig vrijen. Een vaste relatie heeft hij niet. Hij vraagt zich af of volgende
handelingen voor hem gevaar inhouden.
• Penissen tegen mekaar wrijven.
• Zich laten afzuigen met ejaculatie in de mond van de partner.
• Hij neemt penis in de mond, maar zonder zaadlozing in zijn mond.
• Penis (zonder condoom) tegen de aars aandrukken, maar zonder penetreren.
Orale seks veilig?
Marc VandenbruaeneInstituut voor Tropische Geneeskunde
Steeds terugkerende vraag:
Is orale seks veilig?(Greep krijgen op onderwerp: zeer
moeilijk)
Orale seks: veilig?
• Wat is orale seks?• Verhouding risico
– Anaal/ vaginaal/ oraal
• Veilig voor – hiv? – Soa?
• Advies– Gekende hiv-positieven– Algemeen publiek– Andere groepen
Wat is orale seks?
Index: Hiv pos Partner: hiv negMond (Mond) ?
Penis met/zonder sperma-contact
Vagina
Anus
Penis Mond met/zonder sperma-contact
Vagina Mond
Anus Mond
Hiv-overdracht: relatieve risico’s
1. “Penis” hiv + 2. “Lichaamsopening” hiv neg
1. “Lichaamsopening” Hiv + 2. “Penis” hiv neg
Anaal
100
13
Vaginaal
20
10
Oraal
2
1
Anaal > vaginaal > oraalReceptief > aktief www.cdc.gov
MMWR 2003;52;RR-12
A BSituatie
Beschermende factorenSpeeksel
• Hypotoon– leukocyten barsten– virus multiplicatie stopt– cel-cel-transmissie hiv stopt
• Protease inhibitoren (leuco)• mucines: plakken alles vast• antistoffen• enz
Hypothese
• Speeksel– plakt alles vast
• Hiv-transmissie mogelijk– bij zeer grote overmaat virus– Ulcera– mondpathologie– Speekselklierdysfunctie:
0 1 2 3 4 1 5 10 13Weken Jaren
Theoretische curveVerloop Hiv-virale lading: RNA (VL)
VL Plasma
VL Sperma Indien soa Soa-therapie
Tijd voor een kleine kwis
• Wat zijn NHOKS?– 1. Buitenaardse mannetjes in het feuilleton Star
Trek?– 2. Een synoniem voor het paard van Troje?– 3. Schelpjes als betaalmiddel in het oude
Papua-Nieuw-Guinea?– 4. Normal Human Oral Keratinocytes?
2 en 4 zijn juist
• Britich Medical Journal april 2003– “Oral sex may transmit HIV”.
• NHOKS– in vitro besmet met hiv– hiv-productie laag: 1/4 van WBC– efficient doorgeven naar WBC (dendrietcellen).
Paard van Troje-theorie
• Menselijke mondslijmvliescellen– HIV besmetting mogelijk– Geven hiv door aan WBC
Rapportage bias (Keet et al AIDS 1992,6:223-226)
• Amsterdams homo cohort 1984-90– n= 757 hiv-neg FU om de 6M– hiv-tests vragenlijsten
• Seroconverters– n = 102
• Vragenlijst “Ik had nooit anale contacten. Ik ben besmet door orale contacten”: n = 10
• Persoonlijk interview: – 5/10 toch receptieve anale contacten – 5/10 overdrachtsweg = ?
Hiv-transmissie via orale seks:tegenstrijdige gegevens?
• Cohorten seroconverters– 5-10 (17) % homo’s met hiv: via orale seks besmet
• Prospectieve studies:– Discordante koppels (hiv+ en hiv-negatieve)– Nul besmettingen op vele duizende contacten
• Hoe te rijmen?
Grafiek variabele besmettingsrisico’s
• Primaire hiv-infectie
• Soa
• aidsfase
• Toe te voegen– Perioden van supershedding
Speeksel: viraal RNA-detectie
• Eerste studies jaren ‘80– Positief in 0-5% van de stalen
• Wellicht: suboptimale RNA-detectietechniek
• Nu: tot 90% stalen RNA +
Speeksel supershedding(Shugars et al 2001)
• n = 67
• Supershedding = – Speeksel virale lading 4x hoger: plasma VL
• Supershedding n = 5 (7%)– VL speeksel: kopijen per ml
• Supershedders: 170.000
• Non supershedders: 1096
Casus: oraal ulcus
• Man homoseksueel (1968)
• HIV positief
• Routine HIV medische check-up– Ulcus in de mond: linkse tonsil
• Pijnloos: patient had het niet gemerkt.
Casus: oraal ulcus
• Differentiële diagnose– Syfilis– (Herpes?)– (LGV?)
Casus: oraal ulcus
• Syfilis serologie: negatief • RPR neg/ TPPA neg
• Tonsil ulcus• Chlamydia PCR-positief
– genotyping: Non-LGV-type
• Chlamydia serologie: titer > 1/1024
• Gonorea PCR-positief
• Herpes: PCR negatief
Casus: oraal ulcus
• Ulcus = soa
• Etiologie– Combinatie van gonorea en chlamydia-
besmetting
• Hiv-virale lading in ulcus: hoog
Casus: oraal ulcus
• Stel orale seks: situatie A (zie slide 15)– Hiv-positieve “mond”
• Met chlamydia&gono-ulcus
– Hiv-negatieve penis
• = hoogrisico transmissie– Chlamydia/ gono/ en hiv
• Hiv-negatieve penis– Weinig verdedigingsmechanismen
Advies
• Mensen met hiv
• Algemene populatie– Hiv-prevalentie: 1/10.000 1/100.000
• Commerciële seks
• …
Orale seks: conclusie
• Via orale seks: hiv-overdracht mogelijk• Risico overdracht: veel lager dan
– Anaal/ vaginaal
• Toch 5 – 17% homo’s met hiv– Via orale seks besmet
• Indien maximale veiligheid gewenst– Orale seks met condoom
• Weinigen doen het tenzij in prostitutie
Orale seks: conclusies
• Zeker niet veilig– Eerste maanden hiv-infectie (seroconvertiefase)– Aidsfase– Soa in de mond– Fasen van hiv-super-shedding– Mondpathologie