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Paciente de 52 años con alteraciones bioquímicas no esperadas. ¿Error del laboratorio?.
Servicio de Bioquímica Clínica
Cruces, 21 de enero de 2008
Gurutzetako
OspitaleaHospital de Cruces
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1200Peticionarios potenciales
2.500Peticiones/día
2.300Pacientes/día
5.000Tubos/día
1.300Pruebas diferentes
3.000Informes/día
25.000Pruebas/día
1.000Extractores potenciales
HistoriaExploraciónOtras pruebas
Decisión
ProtocolosGuíasAyudasTecnologíaInformación
RecepciónInterpretación
Petición Obtención Revisión, Análisis, CC, Validación InformeTransporte
FASE PREANALITICA FASE ANALITICA F. POSTANALITICA
Problema clínico
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Decisiónerrónea
Petición inadecuada Error de interpretaciónPérdida o extravío
Petición Obtención Revisión, Análisis, CC, Validación InformeTransporte
FASE PREANALITICA FASE ANALITICA F. POSTANALITICA
Problema clínico
Mala cumplimentaciónIdentificación incorrectaSin datos clínicos Paciente mal preparado
Extracción incorrectaCantidad incorrectaContenedor incorrectoIdentificación incorrecta
Transporte inadecuadoConservación incorrecta
Error analíticoInterferencias
Error burocrático
FormaciónComunicaciónAutomatización
Control de calidad
70% 15% 15%
Fuentes de error
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ProtocolosGuíasAyudasTecnologíaInformación
Petición
FASE PREANALITICA
Petición
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Petición•
Es un elemento clave y de su calidad va a depender el proceso entero.
Principales problemas•
Cumplimentación
mejorable (lectora)
•
A veces indiscriminada•
Protocolización
•
Información clínica (30%)•
Implantación de la petición electrónica
Futuro•
Petición electrónica, asistida y protocolizada
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Obtención
FASE PREANALITICA
Obtención
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Obtención de la muestraEs otro de los pasos críticos que condicionan el resto del proceso
•
Preparación del paciente–
Variables preanalíticas
–
Condiciones generales –
Condiciones específicas
•
Extracción–
Técnica
–
Contenedor–
Condiciones
–
Identificación
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Hemólisis “in vitro”
CAUSAS
•
Extracción desde una vía•
Calibre de la vena y trauma de la misma•
Calibre inadecuado de la aguja•
Maniobras con la aguja una vez pinchado el paciente•
Conexión floja (aguja/jeringa o aguja/porta tubos)•
Solución desinfectante•
Sitio de punción (cuánto más periférico, mayor riesgo)•
Tubos mal llenados•
Transferir sangre de una jeringa a un tubo vacío con presión•
Mala homogeneización de los tubos•
Transporte en malas condiciones•
Centrifugación incorrecta
• Destrucción in vitro
de los hematíes liberando su contenido en el plasma
• Es uno de los problemas más frecuentes en el laboratorio
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Hemólisis “in vitro”La interferencia se relaciona con el grado de lisis de los hematíes y por los métodos analíticos
ANALITO INTERF.
Potasio ++++
LDH ++++
AST/GOT ++++
Folato ++++
Magnesio ++
Fosfato ++
Creatinina --
CK-MB ++
Amonio ++
NSE +++
AFP ++
Bilirrubina ++
CPK ++
Urea ++
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Hemólisis en peticiones urgentes
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
UNIDAD NEONATALURGENCIAS PEDIATRIA
PEDIATRIA GENERALC.CARDIACA
URGENCIAS TRAUMATOLOGIAURGENCIAS MEDICO-QUIRURGI
NEUROLOGIAGASTROENTEROLOGIA
UNIDAD CORONARIAURGENCIAS PSIQUIATRÍA
NEUROCIRUGIAURGENCIAS DE
URGENCIAS DE O.R.L.M.INTERNA
C.GENERAL AONCOLOGIA INFANTILHOSPITAL DE GORLIZ
UROLOGIACARDIOLOGIA
PEDIATRIA CUIDADOS INTENSNEUMOLOGIA
URGENCIAS MATERNIDADTRAUMAT.I
C.GENERAL BC.PLASTICA-G.QUEMADOS
OBSTETRICIAENDOCRINOLOGIA
ANESTESIA REANIMACIONNEFROLOGIA
MEDICINA INTENSIVAC.TORACICA
C.CARDIOVASCULARONCOLOGIA MEDICA
GINECOLOGIAU. CIRUGIA HEPATICA
HEMATOLOGIAC.VASCULAR
50 - 100100-500>500
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Transporte
FASE PREANALITICA
Transporte
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Transporte•
Temperatura
•
Tiempo•
Centrifugación
•
Luz•
Vibración y agitación
•
Conservantes
Incremento de NH3 a 25 ºC
020406080
100120140
0 30 60 90 120 180
Tiempo (min.)
Conc
entra
ción
(µg/
dL)
Consultar página web
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Revisión, Análisis, CC, Validación
FASE ANALITICA
Fase analítica
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Fase analítica
•
Realización de la determinación analítica
–
Se revisan y descartan posibles fuentes de errores.
–
Control de Calidad
•
Imprecisión
•
Inexactitud
–
Resultados eficientes
•
Repetitibilidad
•
Reproductibilidad
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Interferencia•
Error sistemático producido por un componente de una
muestra, distinto del componente que se desea
determinar.
•
La magnitud del efecto depende de la concentración o
cantidad de interferente, pero no necesariamente de una
forma directamente proporcional.
•
Es una de las principales fuentes de resultados no
esperados.
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Tipos•
Endógenas–
Substancias que interfieren en los métodos analíticos
•
Hemólisis (Hb)•
Bilirrubina
•
Lipemia•
Hiperproteinemia
–
Autoanticuerpos
en los métodos inmunoquímicos•
Anticuerpos heterófilos
(40%)
•
Anticuerpos Anti-animal:–
HAMA (yatrogénicas
o no)
•
Anticuerpos polireactivos
(FR)
–
Macromoléculas•
Amilasa, CK, AST, Prolactina
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Tipos•
Exógenas
–
Aditivos en los tubos de extracción•
EDTA (lila) o citrato (azul): Quelantes
del Ca, Mg
o Zn
enzimas dependientes de estos iones.•
Heparina (verde): Inhibe la DNA polimerasa
en las técnicas
moleculares.–
Fármacos
•
Oxidantes o reductores–
Acido Ascórbico
•
Color o turbidez de la muestra–
Análisis de orina con tiras reactivas
•
Reacción en la metódica–
Nitrofurantoína
–
Contrastes•
Gadolinium
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Exceso de Anticuerpo
Zona de equivalencia
Exceso de Antígeno
Efecto prozona
Determinación: Ca
19.9, α-Fetoproteína, CEA …
Tipos
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Paciente de 52 años•
Varón de 52 años que acude a urgencias por dolor precordial.
•
AP: HTA, Angor de esfuerzo en tratamiento.•
El paciente relata que hace un mes y medio presentó
un cuadro de disuria
que fue tratado con antibióticos. (Urocultivo: E. coli)•
Desde hace un mes relata un cuadro de dolor lumbar sordo irradiado en costado izquierdo que se alivia con AINES. Además desde entonces presenta disnea, pérdida de peso y nicturia.
Horas CK CK-MB Troponina T0 214 420 12,36 241 420 12,7
18 300 370 14,324 303 340 1848 280 310 1972 280 311 18
144 260 305 14,5
Pruebas complementariasECG y RX de tórax sin alteración
Pruebas de LaboratorioCK: 214 U/LCK-MB: 420 U/LTroponina
T: 8,7 ng/mL
Monitorización de marcadores cardiacos
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h
h
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Paciente de 52 años
Se han observado dos tipos de interfencias:
–
Macroenzima: Macro-CK tipo 2
•
Presencia de formas oligoméricas
de la enzima de mayor peso molecular que la misma. Esta presencia es asociada a una neoplasia.
–
Anticuerpos heterófilos: Troponina
T
•
Inducidos por Escherichia Coli
Diagnóstico: NEOPLASIA DE PRÓSTATA
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Conclusiones
Ante cualquier resultado inesperado
–
Comprobación del resultado. Repetición.
–
Comparación con resultados anteriores.
–
Revisión de los datos clínicos.
–
Realización otras determinaciones y analizar la correlación con
el resultado no esperado y los datos clínicos.
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RecepciónInterpretación
F. POSTANALITICA
Informe
F. postanalítica
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Interpretación de un resultado
•
¿Es normal?
•
¿Es patológico?
•
¿Hay un aumento o disminución significativa respecto a otro resultado?
•
¿Es compatible con los datos clínicos?
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Valores de referencia
•
Valores de referencia poblacionales
•
Valores propuestos por comités o grupos de expertos
•
Valores basados en los resultados
•
Resultados previos obtenidos en el individuo
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Obtención. Según normas de la IFCC
En una determinada población “referencia”Con un determinado método
Incluye al 95% de personas sanas5% población sana valores “fuera”
rango
Probabilidad de un resultado alterado: 1-
(0,95%)n
–
Si hacemos 5 pruebas 23% prob. resultado fuera rango–
Si hacemos 10 pruebas 40% prob. resultado fuera rango
Valores de referencia poblacionales
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•
Variación analítica
•
Variación biológica–
intra-individual
–
inter-individual
•
Diferencia crítica
•
Indice de individualidad
Factores a tener en cuenta al interpretar un resultado
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•
Es la precisión que tiene el método utilizado
para la determinación analítica.
•
Para que el método sea adecuado debe de ser
inferior a la mitad de la variación biológica intra-
individual.
•
Si el Cva
< 0.5CVi, no se añade mas de un 12%
de variabilidad.
Variación analítica
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0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.00
10
20
30
40
50
0.25 Óptimo
0.5 Deseable
0.75 Mínimo
3%
12%
25%
CVA / CVB Intraindividuo
Aum
ento
de
Varia
bilid
ad d
el R
esul
tado
(%)
Variación de un resultado
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VB inter-individualDiferentes personas sanas presentan diferentes características fisiológicas.
VB =
VB inter-individual + VB intra-individual
Variación biológica
VB inter-individual + V. analítica
Rangos de Referencia
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•
Es la responsable de que en un individuo no se
observe el mismo valor de una magnitud a lo
largo del tiempo.
•
Es el factor MAS importante a la hora de decidir
si los datos analíticos reflejan que una persona
ha mejorado o empeorado.
Variación biológica intra-individual
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Ciclo vital
–
Periodo neonatal–
Infancia
–
Pubertad–
Edad adulta
–
Vejez
Variación biológica
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Ritmo CircadianoCortisol
Prolactina
Ritmo MensualFSH – LH
Ritmos EstacionalesVitamina D
Variación biológica
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Variación biológica intra-individualParámetro Jóvenes MayoresSodio 0.7 0.9Potasio 5.4 4.8Cloruro 1.2 1.2Urea 13.9 10.3Creatinina 4.1 4.3Calcio 2.1 1.6Colesterol 4.9 5.8Proteínas 3.1 2.6Albúmina 2.2 2.6Tabla. Vbi
de parámetros séricos en jóvenes y mayores (%CV)
Parámetro Australia Escocia EspañaSodio 28.0 26.5 28.7Creatinina 11.2 11.0 15.0Calcio 25.1 26,2 27.5Fosfato 16.6 16.9 20.6Tabla. Vbi
de parámetros urinarios en diferentes países (%CV)
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•
Especificaciones de la calidad.
•
Elección de prueba adecuada para diagnóstico.
•
Evaluar la utilidad de los valores de referencia.
•
Evaluar el significado de los cambios en los
resultados seriados.
Utilidad de la variación biológica
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Varón 52 años
Analítica 1ª VR 2ª
•
Sodio
144
(135-147) 142
•
Potasio
4.6 (3.5-5)
4.4
•
Colesterol
330 <200
290
•
Calcio
10 (8.1-10.5)
9.6
•
Glucosa 100
(65-110)
110
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Diferencia crítica (VRC)
- La diferencia entre las determinaciones es 11.8%
Fórmula: VRC=2x1/2*Z*(Cva2+Cvi2)1/2
- Para un cambio significativo (95%) 17.8%
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61.801.80Sodio601.6326.5Hierro142.306.0Colesterol141.795.7Glucosa
Dc (%)CV AnalitVB intraPrueba
Diferencia crítica
Glucosa 1ª
= 100Dif. 10%
Glucosa 2ª = 110
Dc = 14% (100) ; 100+14
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VRC
Paciente con 1.5 µg/L de PSAt
Calculo del VRC del PSAt
VRC = 21/2
* 1.64* (3.692 + 18.12)1/2 = 42.84%
CVa
nivel bajo de nuestro laboratorio: 3.69%
Aplicando el VRC, se considera un cambio significativo (probabilidad 95%) si sube mas de 2.1 µg/L
El tener la imprecisión dentro de los límites deseables es importante al utilizar los valores de referencia al cambio para ver recurrencia, respuesta a la terapia o progresión
de la enfermedad, teniendo las pruebas un adecuado grado de sensibilidad y especificidad y mejorando su utilidad clínica
Z= 1.64 para un lado
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1234
0 0.28 0.57 0.85 1.13 1.41
1234
0 28 56 84 112 140
Creat
Hierro
Baja VB intra
Alta VB inter
Alta VB intra
Baja VB inter
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Indice de Individualidad
•
Si I.I. < 0,6 (CV inter
>>> CV intra)Variaciones grupo enmascaran las personalesNo útil para diagnóstico
I.I.= CV intra
+ CVaCV inter
≈
0,6 –
1,4
•
Si I.I. > 1,4 (CV inter
<<< CV intra)Rango referencia estrecho Falsos positivos
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FAT Fosfatasa
ácida Total B-CTX Beta-Crosslaps
PINP Propétidos
N-terminales del ProcolágenoFAO Fosfatasa
ácida ósea HIP Hidroxiprolina
NTX Telopéptidos
N-Terminales Procolágeno1
Dif.Crítica / I.IndividualidadCTX = 150 > 150 + 36%(150) > 204
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CONCLUSIONES•
Petición indiscriminada aumenta la probabilidad de resultados patológicos.
•
La protocolización mejora la capacidad diagnóstica y reduce costes.
•
La monitorización se ha de realizar teniendo en cuenta la VB y la VA.
•
Los valores de referencia poblacionales no son la Biblia.
Consultar web laboratorio:http://hospitalcruces.com/laboratorios.asp
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VARIABILIDAD BIOLÓGICA
VARIABILIDAD ANALÍTICA
TRANSFERIBILIDAD
TRAZABILIDAD
?
Entonces...Entonces...
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CONSULTAR AL ESPECIALISTA DEL
LABORATORIO CLINICO