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  • 1. Pancreatitis cronicaDr Respardo R2Cg

2. Introduccion Es una enfermedad inflamatoria que evoluciona por brotesagudos mas o menos frecuentes que llevan a cambiosmorfolgicos y funcionales irreversibles Incluyen fibrosis pancretica que lleva a la perdida de tejidoendocrino y exocrino Su evolucin es imprevisible pero tipicamente lleva al dolorabdominal discapacitante y a la adiccion por opiaceos 3. Etiologia 4. Alcohol Se observa un riesgo de enfermedad en pacientes incluso conun consumo bajo u ocasional de alcohol (1 a 20 gr/dia) El peligro de la afeccion se relaciona con la dosis y es mas altaen quienes beben intensamente (150 g/dia) Menos del 15% de los alcoholicos confirmados sufre estaafeccion Es tipico que la anomalia inicie entre los 35 y 40 aosdespues de 16 a 20 aos de consumo intenso de alcohol 5. En 1946 Comfort, Gambill y Baggenstoss propusieron que lapancreatitis cronica resultaba de multiples episodios agudos Kondo y col. Demostraron que se requerian otros factoresadicionales para que la exposicion repetida al alcohol causarapancreatitis cronica 6. Fisiopatologia Se seala la disminucion de la proteina llamada proteina delos calculos (litostatina) la cual evita la precipitacion de loscristales de bicarbonato de calcio En otros pacientes se encuentra una concentracion excesivade otras proteinas base de las enzimas pancreaticas Incremento de la concentracion de lactato ferrico, el citrato yotras substancias 7. Las exposicion del sistema ductal al alcohol oconcentraciones elevadas de este en el torrente sanguineoalteran la integridad de los conductos y los acinos Daa las celulas pancreaticas e induce cambios fisiologicosque alteran la funcion exocrina Inmunocitos proinflamatorios, citocinas y celulas estelaresimportantes en la fibrosis secundaria 8. El alcohol puede interferir con con el transporte intracelulary las descargas de enzimas digestivas Contribuye en la colocalizacion de enzimas digestivas ehidrolasa lisosomica dentro de las celulas acinares lo queproduce autodigestion Despues de la exposicion cronica a alcohol de observa unaproduccion secretoria de volumen bajo y alto en proteinas ymenor en bicarbonato 9. Histologia En la pancreatitis cronica temprana las alteracioneshistologicas estan distribuidas de manera irregular Se caracterizan por induracion, cicatrizacion nodular yregiones lobulillares de fibrosis 10. A medida que progresa la enfermedad hay una perdida de lalobulacion normal con hojas mas gruesas de fibrosis enderredor de una masa reducida de celulas acinares ydilatacion ductal 11. El epitelio de los conductos es atipico, muestra caracteristicasde displasia Acompaada de areas de infiltrado de celulas mononuclearesy zonas de necrosis en placas Es posible observar alteraciones quisticas pero persistenzonas de elementos acinares e islotes normales 12. En la pancreatitis cronica grave ay una sustitucionconsiderable de tejido acinar por zonas de fibrosiscoalescentes El tamao y numero de islotes esta reducido, las arteriaspequeas parecen engrosadas y se tornan prominentes lostroncos neurales 13. Fibrosis Se crea alrededor de acinos individuales y posteriormente sepropaga a lobulillos pequeos circundantes Estos coalecen para reempazar areas mas grandes de tejidoacinar La patogenia de este proceso incluye la activacion de celulasestelares pancreaticas (CEP) que se encuentran adyacentes alos acinos y arterias pequeas 14. En respuesta a una lesion pancreatica se activan y proliferaslas CEP Pierden sus vesiculas lipidicas y se transforman en celulasparecidas a miofibroblastos Responden a citocinas proinflamatorias, TGF-b, PDGF yproducen colagena tipo I, III y fibronectina 15. Formacion de calculos Se componen en buen medida de cristales de carbonato decalcio atrapados en una matriz de material fibrilar El centro fibrilar no contiene calcio si no una composicion deotros metales En condiciones normales el jugo pancreatico posee iones decalcio y bicarbonato en una concentracion elevada y elproducto de la solubilidad del carbonato esta excedido engrado considerable 16. Es posible observar microcristales en el jugo pancreaticonormal pero son silenciosos a nivel clinico La litostatina es un inhibidor potente de la formacion decristales de carbonato de calcio En alcoholicos y pacientes con pancreatitis cronica estainhibida en gran medida la expresion y secresion delitostatina La formacion de calculos calcificados representa una etapaavanzada de la enfermedad 17. Deformacion del conducto Es comun identificar calculos que obstruyen conductosprincipales y se piensa que es una indicacion para extraccionendoscopica o quirurgica El efecto de valvula de pelota en un sistema secretorioproduce episodios inevitables de obstruccion ductal quesuelen acompaarse de dolor 18. Diagnostico y cuadro clinico Ha existido una enorme confusion a la hora de separar enclinica la pancreatitis aguda y cronica No se diferencian los ataques de pancreatitis aguda y cronica El tratamiento inicial de los dos asi como de suscomplicaciones es identico Las dos formas de pancreatitis muestran evolucionesnaturales muy distintas y el tratamiento de la cronica ofrecedificultades que no son inherentes al de la aguda 19. Anamnesis Refieren episodios previos de dolor abdominal de tipopancreatico y del 60 a 80% tienen antecedentes dealcoholismo prolongado Dolor originado en epigastrio y transflictivo y algunas veceslocalizado en el dorso Vinculado con la ingestion de alcohol y alimentos ricos encontenido graso 20. Su frecuencia e intensidad se incrementa en los inicios d elaenfermedad hasta hacerse casi cotidiano Por periodos prolongados puede ser el unico sintoma Pueden haber antecedentes familiares de pancreatitis o deenfermedades autoinmunitarias (colangitis esclerosanteprimaria o sjogren) 21. La utilizacion repetida de almohadillas calorificas o botellasde agua caliente para combatir el dolor cronico puedenproducir lesiones de la piel (eritema ab igne) 22. El dolor es el aspecto principal de la enfermedad y la funcionde la conducta terapeutica es controlar este sintoma La patogenia del dolor pancreatico es todavia un enigma tangrande como su fisiopatologia Se han definido causas intrapancreaticas y extrapancreaticas Las intrapancreaticas incluyen dilatacion y elevacion de lapresion intraductal, hipertension intersticial, liberacionexcesiva de radicales libres, hipoxia tisular y acidosis 23. En fechas recientes se atribuye a infiltracion inflamatoria yliberacion de substancias neurotoxicas Se ha encontrado una correlacion estrecha entre el dolor y lainfiltracion de celulas inmunologicas en nervios pancreaticos Entre las causas extrapancreaticas se incluyen la estenosisduodenal o de la via biliar secundaria al proceso inflamatorio 24. Estudios de imagen De manera inicial el estudio consiste en radiografia simple deabdomen, ultrasonido y panendoscopia La radiografia de abdomen pone en evidencia calcificacionesen el area de proyeccion del organo Delinea el diagnostico en 60% de los casos 25. Al ultrasonido pueden detectarse alteraciones de su volumeny su periferia la heterogeneidad del parenquima con o sincalcificaciones Es operador dependiente El calibre de los conductos, prescencia de seudoquistes y elestado de los grandes vasos peripancreaticos 26. La TAC revela los mismos hallazgos que el usg pero supresicion y poder de resolucion son mayores Puede identificar microcalcificaciones, dilataciones minimas ytumoraciones coexistentes 27. La CPRE y la colangiopancreatografia por TAC o por RMpueden ser utiles para el diagnostico Se caracteriza por irregularidades de los conductospancreaticos, estenosis ductales, y zonas de dilatacion ductal 28. Pruebas de funcion pancreatica El pancreas goza de una extraordinaria reserva funcional y serequiere de la desaparicion de mas del 90% de la funcionexocrina para que aparezca esteatorrea Las perdidas mas sutiles se identifican a travez de pruebasfuncionales 29. Las pruebas sin tubo consisten en medir el contenido fecal degrasas o de enzimas digestivas O en administrar un sustrato de las enzimas y cuantficar laactividad enzimatica del intestino midiendo el productometabolico en la orina o gases espirados Estas aunque incruentas son muy poco sensibles y enconsecuencia los resultados normales no parecen muy utiles 30. Las pruebas mas cruentas consisten en colocar un tubo derecogida en el duodeno y medir la secresion de bicarbonato oenzimas del pancreas Son mas especificas y sensibles pero siguen siendo bastanteinsensibles Se asocian con una tasa relativamente de resultados falsosnegativos 31. Evolucion natural La mayoria de los pacientes refieren dolor cronicointermitente o constante que limita la calidad de vida o exigeingresos repetidos En general la enfermedad sigue produciendo dolor, exigedosis adictivas de opiaceos y la perdida funcional comportadiabetes y esteatorrea y un adelgazamiento profundo 32. Tratamiento de la malabsorcionpancreatica La perdida de la funcion pancreatica exocrina afecta a laproduccion de todas las enzimas pero sobre todo a laabsorcion de las grasas El pancreas de una persona sana secreta aproximadamente300,000 UI de lipasa en las 4 horas posteriores a la ingestionde una comida habitual Solo se requiere un 10% de la lipasa secretada para ladigestion normal de la grasa 33. En teoria la malabsorcion deberia corregirse con laadministracion oral de lipasa exogena La mayor parte de la lipasa administrada via oral se inactiva asu paso por el estomago Unicamente el 8 a 15% de la actividad lipasica ingerida llegaal duodeno La utilizacion de preparados inhibidores del acido y desistemas de liberacion con microesferas con revestimientoenterico pueden corregir este problema 34. Por tanto el tratamiento medico consiste en: Supresion del acido Una dieta pobre en grasas Dosis de lipasa de 90,000 a 150,000 UI por comida 35. Tratamiento del dolor de la pancreatitiscronica Tratamiento medico Se aconseja la abstinencia completa de etanol sin embargo lossintomas pueden persistir incluso despues de la abstinenciacompleta Debe iniciarse con analgesicos de accion periferica como elparacetamol solo o en combinacion con antinflamatorios noesteroideos cuando el dolor no es muy intenso 36. Los antidepresivos triciclicos y los inhibidores de laserotonina pueden ser coadyuvantes de los analgesicos noopioides y opioides Existen otras alternativas como el octreotido, los antagonistasde receptores de colecistocinina y antioxidantes cuya utilidadse encuentra en fase de evaluacion 37. En la evolucion de la enfermedad el dolor puede serincapacitante y obligar al medico a prescribir analgesicos maspotentes de accion central Farmacos que pueden ejercer notorios efectos secundarioscomo la adiccion 38. Manejo endoscopico No se ha examinado a traves de ensayos prospectivos yaleatorizados Se ha sealado que la esfinterotomia pancreatica endoscopicamejora a ciertos pacientes con elevacion de las presiones en elesfinter de oddi Se ha empleado la esfinterotomia endoscopica del pancreas menoren pacientes con pancreatitis y pancreas divisum Algunos pacientes con estenosis del conducto han sido tratadoscon protesis pero su utilidad aun no esta clara 39. Puede usarse para remover calculos de los canalespancreaticos Esta indicado en etapas tempranas de la enfermedad En personas que tengan dolor continuo por lo menos un mesantes Lo presenten 4 o 5 dias por semana o consuman analgesicosen forma regular Tambien cuando se demuestra la dilatacion de los conductospancreaticos 40. Bibliografia Schwartz principios de cirugia, 8 edicion vol II Sabiston tratado de cirugia 18 edicion Tratado de cirugia general asociacion mexicana de cirugiageneral A.C. 2 edicion


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