Download - Paralizia spastica cerebrala
UNIVERSITATEA DIN PITEŞTI
FACULTATEA DE ŞTIINŢE
SPECIALIZAREA ASISTENŢĂ MEDICALĂ
LUCRARE DE LICENŢĂ
“Rolul asistentei de recuperare în îngrijireaBolnavilor cu paralizie spastică infantile”
Coordonator ştiinţific,Conf univ dr Mihai MAN
Absolvent,Cristina POPESCU
PITEŞTI 2010
1
PLANUL LUCRĂRII
CAPITOLUL I - INTODUCERE
1.1 Generalităţi
1.2 Motivaţia alegerii temei
1.3 Tratarea temei în literature de specialitate
CAPITOLUL II –FUNDAMENTAREA ŞTIINŢIFICĂ A LUCRĂRII 2.1 Date
anatomo-fiziologice
2.2 Biomecanica ortostatismului şi mersul normal
2.3 Infirmitatea motorie cerebrală –Definitie, Etiopatologie
2.4 Caracteristicile, obiectivele şi metodologia programului complex de asistenţă
medicală la copilul cu infirmitate motorie cerebrală
CAPITOLUL III – ORGANIZAREA ŞI METODOLOGIA CERCETĂRII
3.1 Locul de desfăşurare al cercetării
3.2 Metode de cercetare folosite
3.3 Scheme de exerciţii folosite la reeducarea echilibrului şi mersului la copilul cu
I.M.C.
CAPITOLUL IV – CONŢINUTUL ŞI DESFĂŞURAREA
EXPERIMENTULUI
1.1 Prezentarea lotului de subiecţi
1.2 Alcaturirea şi modul de aplicare al programului kinetic
CAPITOLUL V – ANALIZA ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR
OBŢINUTE
CAPITOLUL VI – CONCLUZII ŞI PROPUNERI
BIBLIOGRAFIE
1
ANEXE
CAPITOLUL I
INTRODUCERE
1. GENERALITĂŢI
Paralizia spastică cerebrală infantila este o entitate nosologică cunoscută de
multă vreme. Aspectul clinic al formei spastice predominante a fost descris de
LITTLE încă din secolul trecut. Deşi se foloseşte noţiunea de ‘paralizie’, după
BOBATH se consideră a fi ‘mai degrabă expresia unor modalităţi anormale de
postură şi miscare’, decât o lipsă de funcţionare a unei acticitati neuromusculare.
TARDIEU, pentru a deosebi din grupul paraliziilor spastice cerebrale acele cazuri
care au un intellect normal sau cel puţin sufficient, ceea ce creează alte posibilităţi de
recuperare şi de reintegrare socială, a introdus termenul de ‘infirmitate motorie
cerebrala’,. În literature germana a apărut termenul de ‘tulburare a mişcării de
origine cerebrala’.
Indiferent de termenul folosit, boala apare de la naştere sau în primii ani de viaţă şi
reprezintă o atingere netumorala şi nedegenerativa a creierului, survenind în cursul
dezvoltării sale normale, înainte, în timpul, sau după naştere.
Leziunea cerebrală însă nu are efecte numai asupra motricităţii ci şi asupra
intelectului, expresiei caracteriale şi senzorialităţii. Deci deficientele associate
paraliziilor spastice cerebrale pot fi sub formă de:
· Deficit intelectual 70%
· Deficit vizual 15-45%
· Deficit auditiv 3-22%
· Deficit de vorbire 60-70%
· Deficit de sensibilitate sau percepţie 40-45%
1
· Stări convulsive 30% din cazuri la copii mici şi aproximativ 60% din hemi-
şi tetra plegii.
Aceste leziuni cerebrale determina şi tulburări în plan vegetative: disfuncţii
respiratorii, tulburări de ritm cardiac, deficienţe e termoreglare, dificultăţi de
deglutiţie, dificultăţi de micţiune şi defecaţie. Tulburări de comportament se
întâlnesc în 30% din cazuri şi foarte rar alte anomalii ca tulburări ce creştere,
manifestări cutanate sau osoase.
De asemenea s-a intodus şi termenul de ‘sechele ale encefalopatiilor infantile, având
în vedere tabloul clinic prezent.
Frecvenţa IMC este de 1,5 până la 6 la mia de copii născuţi vii.
Principalele forme de manifestare ale handicapului motor pot fi schematizate astfel:
2. Spasticitatea piramidala-exagerarea reflexelor de întindere, provocând o
dezordine a tonusului de obicei cu o rezistenţă musculară crescută la
întindere.Se manifestă totalitatea corpului (dipareaza şi diplagia spastica),
numai la membrele inferioare (parapareza sau paraplegia spastică), sau la o
jumătate de corp (hemipareaza sau hemiplegia spastică). Spasticitatea
reprezintă aproximativ 75-78% din IMC.
3. Diskinezia-sindrom extrapiramidal manifestat în forme variate: coree, atetoza,
tremor, distonie, rigiditate. Aceste forme reprezintă 16% din IMC.
4. Ataxia-sindrom cerebelos caracterizat prin tulburări de coordonare, precizie şi
postura. Aceasta reprezintă 6-7% din IMC.
2. MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI
Plecând de la cazurile tratate şi urmărite pe un timp îndelungat, dar şi de la
literatură de specialitate, reflectată în bibliografia pe care o ataşez, am vrut să
urmăresc modul cum diverse paralizii, în special ale membrelor inferioare, pot afecta
echilibrul, ortostatismul şi mersul.
1
Am urmărit evoluţia cazurilor, instalarea diferitelor diformităţi, dar şi
tratamentul lor. Lucrarea prezintă în special măsurile de îngrijiri prin care se face
recuperarea funcţională şi prin care se recăpătata importantele funcţii ale
echilibrului, ortostatismului şi mersului.
Scopul important este acela al mobilizării bolnavului pentru îndeplinirea
mişcărilor necesare-inclusiv mersul- în condiţii cât mai bune, mai eficace.
3. TRATAREA TEMEI ÎN LITERATURA DE SPECIALITATE
Mersul la om este una din cele mai complexe, fascinante şi dinamice activităţi
umane. Dezvoltarea sa, a patternului normal de mers este parte componentă a
procesului de creştere şi dezvoltare al organismului. Mersul este o mişcare
automatizată prin deprindere.
Mersul – ca activitate motorie specific umană – constituie unul dintre
aspectele esenţiale ale sompartimentelor de recuperare neurological în special prin
kinetoterapie, despre care s-au scris multe pagini, în diferitele tratate (M. Banciu –
“Balneofizioterapie clinică şi recuperare”, M. Cordun – “Kinetologie medicală”, T.
Sbenghe – “Kinetologie profilactica, terapeutica şi de recuperare”, “Bazele teoretice
şi practice ale kinetoterapiei”, F. Karusen – “Handbook of phisycal medicine and
rehabilitation”, C. Kisner, A. Colby – “Terapeutic exercise”,)
Studiile anatomo-patologice ale creierului copiilor cu I.M.C., precum şi
corelarea leziunilor întâlnite cu simptomele clinice le datorăm lui Ph. Schwartz, Arey
Bardosowa, Courville, Christensen şi Melchior.
În patologia neurologică a copilului, evaluarea, controlând şi refacerea
mersului la copilul paraparetic reprezintă un obiectiv aparte.
1
CAPITOLUL II
FUNDAMENTAREA ŞTIINŢIFICĂ A LUCRĂRII
2.1 DATE ANATOMO-FIZIOLOGICE
MOTILITATEA VOLUNTARĂ
2.1.1 SCOARŢA MOTORIE CEREBRALĂ
Motilitatea voluntară sau activa are la bază un sistem funcţional deosebit de
complex, dirijat de scoarţa cerebrală.La nivelul ariei a 4-a a lui Brodmann, se află
cea mai importantă regiune motorie, denumită aria motorie primară. Excitarea sa este
urmată de contracţii ale muşchilor corespunzători, în timp ce excizia scoarţei motorii
duce la fenomene de deficit sub formă de paralizii. Acestea interesează însă numai
acele acte motorii care au la bază o înaltă analiza şi sinteză, fiind păstrate mişcările
elementare automate. Aria a 4-a cuprinde celulele piramidale Betz care contribuie la
formarea cailor piramidale.
Aria a 6-a a lui Brodman, apropiată ca structura şi funcţii de aria a 4-a, nu conţine
cellule Betz. Excitarea ariei 6 produce mişcări globale, în timp ce excizia sa este
urmată de dificultăţi în executarea unor mişcări complexe. Excitarea ariei a 8-a
produce o deviere a capului şi a globilor oculari de partea opusă.
Mai amintim că zone cu funcţii motorii corticale şi aria motorie suplimentară,
localizată în apropierea reprezentării motorii a membrelor inferioare. Excitarea să
declanşează mai mult contracţii tonice decât mişcări fazice. O altă zonă este aria
motorie secundară, situate la baza circumvoluţiilor pre şi post centrale. Excitarea ar
1
inhiba funcţiile motorii, însă în patologia umană importantă nu este semnificativă.
Fiecare emisferă corticală comanda motricitatea de partea opusă a corpului, de aceea
leziunile localizate intre cortex şi decusaţia piramidală determina o hemiplegie
încrucişată în raport cu leziunea, în timp de leziunile situate sub decusaţie determina
semne clinice de aceeaşi parte.
2.1.2 NEURONUL MOTOR CENTRAL
Neuronul motor central este forma din celule motorii al căror corp se afla în
scoarţa cerebrală, iar prelungirile lor, cunoscute sub numele de calea piramidala,
coboară până la măduva spinării. Clasic, se admite ca fascicolul sau calea piramidala
pleacă din celulele Betz, situate în aria 4, însă în realitate, din aceste celule pleacă
doar 3-4% din fibrele piramidale. Urmărind originea fascicolului piramidal, se
apreciază ca acestea se formează în proporţie de 31% în aria 4,29% în aria 6 şi 40%
în ariile 3,1,2,5, şi 7 ale scoarţei parietale.Se pare însă că ar exista în componenţa
fascicolului piramidal şi fibre provenite de la scoarţa temporală şi occipitala.
Fibrele piramidale care pleacă din partea superioară a ariei 4 asigura inervaţia
motorie pentru membrul inferior, în timp ce fibrele care pleacă din partea mijlocie
sunt responsabile motor de membrul superior. Fibrele formate în partea inferioară
sunt corespunzătoare operculului rolandic şi dau naştere nervilor cranieni motori.De
la nivelul scoarţei cerebrale, căile piramidale corticale spinale coboară sub forma
unui evantai spre capsula internă, formaţiune apatinand centrului oval, situate între
thalamus, nucleul caudat şi nucleul lenticular, capsula internă fiind formată din 2
braţe unite într-un ‘genunchi’. Calea piramidala coboară din braţul posterior al
capsulei interne, fibrlele destinate inervaţiei membrului inferior fiind situate
posterior, iar cele pentru membrele superioare anterior.La nivelul ‘genunchiului’
capsulei interne, trec fibrele fascicolului cortico-nuclear sau geniculat.
1
Calea cortico-spinala în protuberanta este disociata în mai multe fascicole
datorită prezenţei nucleilor pontini. În bulb, calea piramidala se împarte în fascicolul
piramidal direct şi cel încrucişat, ultimul datorită încrucişării sale pe linia mediană da
naştere decusaţiei piramidale. Fascicolul geniculat, în partea superioară a trunchilui
cerebral, se divide într-un contigent de fibre situate în partea internă a fascicolului
piramidal care trimite treptat fibrele salea la nuclei nervilor cranieni V, VII, IX, X,
XI, XII.Un al doilea contingent de fibre situate dorsal în raport cu cel descris anterior
este destinat nucleilor nervilor oculo-motori şi ramurii medulare a nervului spinal,
asigură motilitatea globilor oculari şi mişcările capului pe trunchi.
În măduva spinării, fascicolul piramidal direct coboară prin cordoanele
anterioare, iar fascicolul piramidal încrucişat prin cordoanele laterale. Cele 2
fascicole ale cailor piramidale se termină în raport cu celulele mari motorii din
coarnele anterioare.
2.1.3 NEURONUL MOTOR PERIFERIC
Este reprezentat de celule mari motorii din coarnele anterioare ale măduvei şi
nucleii motori ai nervilor cranieni, prelungirile neuronilor motori periferici formează
rădăcinile anterioare motorii, respective nervii cranieni. Terminarea fibrelor otorii la
nivelul muşchilor se face prin intermediul plăcii neuro-musculare.
2.1.4 TONUSUL MUSCULAR
Tonusul muscular reprezintă o stare de tensiune musculară permanentă a
muşchilor striate care servesc postură şi mişcarea. Tonusul muscular este controlat
prin refllexul miotatic. Acesta este format din fusul neuromuscular, o cale aferenta,
1
măduva spinării şi o cale eferenta. Fusul neuro-muscular este dispus paralel cu
fibrele musculare striate. El este format din 8-10 fibre musculare prevăzute cu
formaţiuni sensitive anulo-spirale în ‘inflorescenta’. Calea aferenta este reprezentată
de fibrele din grupa 1, care pleacă de la terminaţia anulo-spirala şi fac sinapsa direct
cu motoneuronii alfa din cornul anterior. |Tot aferente sunt şi fibrele care pleacă de la
terminaţia în ‘inflorescenta’ prin fibrele din grupa a 2-a şi se termină într-un neuron
din coarnele posterioare ale substanţei cenuşii, de unde prin intermediul unui neuron
intercalary sunt legate de motoneuronii alfa din coarnele anterioare.
Calea eferenta pleacă din motoneuronii alfa din coarnele anterioare şi se
termină în fibrele musculare extrafusale.
Menţinerea permanentă a tonusului muscular este posibilă datorită activităţii
reflexe determinată în principal de variaţia întinderii pasive a muşchilor striate, care
excită terminaţiile anulo-spirale şi în ‘inflorescenta’. Prin descărcarea acestora se
activează permanent moto-neuronii alfa din coarnele anterioare, care la rândul lor
facilitează creşterea tonusului muscular.
Pe lângă acest mechanism, la menţinerea tonusului muscular participa şi alte
elemente printre care ‘bucla gamma’. Este vorba de celulele gamma din coarnele
anterioare ale măduvei care sunt controlate de formaţiuni supraspinale şi trimit prin
fibrele gamma impulsuri la fibrele intrafusale, mărind astfel descărcările din fibrele
aferente. Un mecanism de feed-back este realizat prin colateralele celulelor alfa care
se termină în raport cu celulele Renshaw. Acestea trimit fibrele la motoneuronii alfa
asupra cărora au o acţiune inhibitorie.
Reflexul miotatic, responsabil de menţinerea tonusului, este sub controlul permanent
al unor formaţiuni superioare. Este vorba în primul rând de scoarţa cerebrală, care
exercita în general o acţiune facilitatoare. Sistemul extrapiramidal are un rol dublu,
de facilitare şi inhibare.
Prezentarea reflexului miotatic şi a zonelor de control supraspinal arata
complexitatea sistemelor structurale şi funcţionale ale tonusului muscular. Leziuni
variate cu localizări centrale sau periferice determina o gamă largă de tulburări care
1
în esenţă se traduc fie prin diminuare, fie prin creşterea tonusului muscular.
2.1.5 REFLEXELE
Prin actul reflex se înţelege o reacţie de răspuns (motorize, secretorie sau
vasculară) la un excitant. Arcul reflex este format din minimum 2 neuroni, unul
senzitiv şi unul motor. Pentru reflexele care se inched în măduva spinării, celula
neuronului senzitiv se afla în ganglionii spinali, iar neuronal efector este reprezentată
de celulele mari motorii din coarnele anterioare ale măduvei. Pentru reflexele care au
centrul în trunchiul cerebral, primul neuron senzitiv se afla în gangionii din care se
formează nervii senzitivi cranieni, iar neuronal motor este cuprins în nuclei de
origine a nervilor cranieni din trunchiul cerebral. Unele arcuri reflexe sunt mai puţin
complexe, în sensul că între neuronal senzitiv şi cel motor se intercalează şi alţi
neuroni.
După I.P.Pavlov, reflexele se împart în 2 grupe mari:
a) reflexele necondiţionate, înnăscute, având ca substrat arcul reflex cu
centrul situate în etajele inferioare ale sistemului nervos central,
b) Refelxele condiţionate formate în cursul vieţii, având un character
temporar.La formarea lor participa scoarţa cerebrală,
Dintre reflexele necondiţionate trebuie subliniata importanta reflexelor
miotatice, a căror cunoaştere structurală şi funcţională se impune. Reflexele
miotatice sunt declanşate de întinderea muşchilor ce reacţionează printr-o contracţie
promptă, de aceea reflexele miotatice sunt cunoscute şi sub numele de reflexe de
întindere. Este suficientă o întindere de 20-30 microni pentru a obţine o contracţie
musculară. Excitantul care determină întinderea musculară produce fie o mişcare
fazica de tipul reflexului osteotendinos, fie o reacţie tonică de tipul reflexului de
postura. Excitantul aplicat asupra muşchiului sau tendonului sau provoacă o extensie
ce stimulează fusul neuromuscular.
1
2.2 BIOMECANICA ORTOSTATISMULUI ŞI MERSUL NORMAL
Staţiunea bipedă alături de opozabilitate policelui, au constituit primele
elemente evoluţioniste care au diferenţiat omul de antropoida. Deşi exista şi alte
primate capabile să se ridice în două labe, ca să nu mai vorbim de unele mamifere
(ursul sau chiar rozătoare), staţiunea bipedă a omului este postura reprezentativă care
aduce şi modificări morfologice importante.
În timp ce la animale greuatea corpului este răspândită către cele 4 colţuri ale
patrlaterului de sprijin, la om, pentru a menţine proiecţia centrului de gravitaţie cât
mai înăuntrul poligonului de sprijin, deci pentru a menţine poziţia bipedă cu cea mai
mare economie de mijloace energetice, au fost necesare unele modificări anatomice.
Aşa este apariţia lordozei fiziologice care tinde să încorporeze centrul de greutate al
poziţiei normale ortostatice în corpul vertebrei a 2-a lombare, descărcând efortul
musculaturii lombare.
Aşa este apariţia bolţii plantare, tibialul anterior şi lungul peronier lateral
1
preluând parte din efortul necesar staticii. Trabeculele osoase ale oaselor membrelor
inferioare capăta o formă specifică pentru a rezista cel mai bine forţelor
gravitaţionale. Baza de susţinere este reprezentată de poligonul de sustinere-trapezul-
format din marginile exterioare ale picioarelor, aflate cu călcâiele apropiate şi rotaţie
externă de 15 grade, linia care uneşte vârful degetului anterior şi linia călcâielor
posterior.
Cu cât baza de sustinete este mai mare-prin depărtarea piciorelor de exemplu-
cu atât stabilitatea este mai mare şi mai uşor de menţinut şi invers, cu cât aceste
unghi se micşorează, ca în ridicarea pe vârfuri, cu atât efortul de menţinere a
ortostatismului este mai mare.
Ortostatismul este posibil daorita mecanismelor de stabilizare pasivă reprezentată de:
- Morfologia osteoarticulara, cum ar fi sprânceană cotiloidiana pentru sprijinul
capului femoral au furcă bimaleolara pentru gleznă.
- Inextensibilitatea unor capsule şi ligamente cum este capsula posterioară a
genunchiului, care, atât timp cât este integra opreşte formarea unui genu recurvatum,
sau ligamentul ilio-femural al lui Bertin, care limitează hiperextensia şoldului.
Ortostatismul însă este de neconceput fără contracţia statică a mai multor
muşchi. Contracţia statica-tonusul muscular-este rezultatul reflexelor posturale.
Musculatura cea mai importantă care intra în acţiune pentru menţinerea
ortostatismului este aceea care se opune mişcărilor lipsite de o stabilizare pasivă.
În afara musculaturii vertebrale să cităm musculature fesiera pentru blocarea
flexiei şoldului, cvadricepsul pentru a bloca flexia genunchiului, iar la glezna
tricepsul sural pentru a împiedica o eventuală cădere în faţa a corpului.
Mecanismele de menţinere a ortostatismului, de menţinere e echilibrului în această
poziţie şi de corectare a diferitelor deplasări ale centrului de greutate sunt complexe,
foarte ingenioase şi cu posibilităţi de adaptate nebănuite. Iată câteva exemple:
- Tonusul muscular al gambierului anterior-cel mai important flexor al
1
gleznei-poate fi suplinit de acţiunea marelui fesier, care poate să proiecteze bazinul
anterior şi odată cu el şi centrul de greutate, trecând astfel sarcin acestui muşchi pe
seama tricepsului sural.
- Pentru echilibrarea bazinului, vor intra psoaşii iliaci şi inchio-gambierii
pentru a împiedica flexia bazinului, dar şi pătratul lombelor, musculature sacro-
iliaca, muşchii abdominali. Poziţia corectă a capului este asigurată de contractarea
statică a musculaturii cefei şi a sternocleidomastoidienilor.
În condiţiile în care postura normală este perturbată de portul unei greutăţi de
o parte pe umăr sau în mâna sau de o mişcare mai amplă, sarcina musculaturii creşte
şi vor fi necesare contracţii dinamice care să împiedice corpul să-şi piardă echilibrul.
Individul se va apleca în acest caz de partea opusă celei care poartă greutatea, pentru
a deplasa centrul de greutate şi a uşura astfel efortul muscular. Alteori se încearcă
acest lucru prin mărirea suprafeţei bazei de susţinere. În afara acestor eforturi, sau de
cazurile paraliziilor unor muşchi asupra cărora vom reveni în paragraful următor,
trebuie să mai semnalăm anumite atitudini vicioase sau diformităţi datorită cărora
organismul trebuie să-şi mărească efortul, să recurgă la anumite modificări de statică
sau chiar să-i fie imposibilă menţinerea ortostatismului.
În ortostatism, segmentele membrelor inferioare acţionează ca lanţuri
cinematice închise, în consecinţă, ele sunt pârghii de gradul I şi se supun legilor
lanţurilor cinematice închise.
2.2.1 SPRIJINUL PE UN SINGUR PICIOR (uni sau monopodal)
Ne vom opri o clipă şi aupra acestei posturi, deoarece ea reprezintă o fază
foarte importantă în mers, anume în momentul de schimbare a pasului. În lipsa
posibilităţii de a menţine această postură, chiar pentru o durată scurtă de timp,
bolnavul va fi obligat să apeleze la mijloace auxiliare de sprijin: cârje canadiene sau
1
bastoane.
În această postură suprafaţa de sprijin se reduce la nivelul planei piciorului de
sprijin. Menţinerea acestei posturi se face mai ales prin rolul deosebit al fesierului
mijlociu şi al psoasului iliac. Psoasul iliac realizează o uşoară translaţie a corpului în
afară (abducţia coapsei), pentru a apropia centrul de greutate de axa de sprijin.
Psoasul iliac încearcă să realizeze un astfel de sprijin încât proiecţia centrului de
gravitaţie să se prelungească printre condilii femurali şi caliciul piciorului de sprijin.
În plus el este un puternic stabilizator al şoldului. Fesierul mijlociu - pe de altă parte
– este un stabilizator lateral al şoldului, dar mai ales menţine bazinul la orizontală,
împiedicând apariţia semnului Trendelenburg.
Pentru aceasta, conform legilor pârghiilor de gradul I, fsierul mijlociu trebuie
să dezvolte o forţă de patru ori mai mare. Deci, asupra capului femoral se va exercita
în acest caz o forţă de 240 kg, în loc de 60 kg, dacă aceasta este greutatea
individului.
În menţinerea adductiei coapsei de sprijin vor intra în joc şi puternicii muşchi
adductori ai coapsei, genunchiul fiind forţat astfel uşor în valg. Piciorul deasemenea
trebuie să se aşeze în valg, cu ştergerea bolţii plantare.
După P.Rabischong şi J.Avril, forţa stabilizatoare a fesierului mijociu se oate
calcula după formulă:
(P-p) = F * a
În care:
- P = greutatea corpului
- p = greutatea membrului inferior pendulant
- F = forţa stabilizatoare a fesierului mijlociu
- a = distanţa dintre inserţia F şi punctul A
Menţinerea poziţiei unipede necesita deci din partea membrului inferior de sprijin:
- Să aibă o bună aliniere a segmentelor, pentru a putea funcţiona mecanismele
passive de sprijin;
1
- Să aibă fesierii, cvadricepsul şi tricepsul sural la valori funcţionale;
Cvadricepsul poate fi uneori suplinit prin mijloace pe care le vom descrie la locul
cuvenit. Poziţia poate fi menţinută şi cu un fesier mijlociu deficitar, dacă există
musculature abdominală şi toraco – pelvina integra de partea opusă piciorului de
sprijin (semnul Duchenne direct).
2.2.2 MERSUL
Mersul este o deprindere motrică de mare complexitate, care se dezvolta la
om, după anumite principii, mai încet decât la alte mamifere, dezvoltarea sa
filogenica respectând dezvoltarea ontogenetică. Sunt autori care văd şi fazele de
reptaţie homolaterala (amfibii) şi heterolaterala (reptile) – Temple Fay, Doman, etc.
Unii copii se târăsc la început sau merg de-a buşelea, pentru a dobândi diverse
obiecte, sau pentru a-şi satisface curiozitatea. Cei mai mulţi copii, însă, nu trec prin
aceste faze şi se ridică direct în picioare. Aceasta nu înseamnă însă că şi ei nu au
organizaţia nervoasă pentru a îndeplini aceste acte.
Copilul chiar se naşte cu anumite reacţii capabile să reproducă mersul şi chiar să
păşească peste obstacole. Dacă este menţinut de sub axile în poziţie verticală pe un
plan dur apar aceste reflexe primitive: mersul automat şi păşirea peste obstacole. La
copilul normal, aceste reflexe se şterg şi dispar până la şase săptămâni.
Mersul propriu-zis se dezvolta mai târziu, către 14-15 luni şi el are la baza
achiziţionarea unei game foarte largi de reflexe, reacţii, informaţii şi experienţe.
Dintre acestea sunt esenţiale: capacitatea reacţiilor de echilibru în şezând şi reflexul
de apărare: “pregătirea pentru săritură “. La început copilul merge cu picioarele în
abducţie, pentru a-şi mări baza de sprijin, legănându-se. Acest mers a fost asemănat
antropoidelor. Pentru puţină vreme va avea nevoie de sprijin, după care merge
singur, uneori cu genunchii ţepeni, mai mult aleargă decât merge. Mersul normal
asemănător cu al adultului este prezent la trei ani, dar cu diferenţe de timp destul de
mari de la un caz la altul.
1
Dezvoltarea mersului se face sub dependenta reflexelor posturale, devenind o
mişcare automată. Conştientizarea acestor mişcări complexe se face ori de câte ori
individual este pus să reacţioneze în faţa unei situaţii deosebite, a unui nou stimul.
Din punct de vedere biomecanic, în analiza mersului vom reţine:
- Forţa de propulsie (F), care acţionează prin contractile musculare asupra centrului
de greutate al corpului şi
- Elemente care se opun acestei forţe, respectiv:
- Gravitatia (G), reprezentată de greutatea corpului şi a altor greutăţi, pe care le
poartă şi
- Rezistenta aerului (A)
Acestor forţe li se adauga viteza de deplasare (v), data de forţă musculară, care
trebuie să fie cu atât mai mare, cu cât forţă se vrea mai mare. Se mai adaug aderenta
solului, ştiindu-se că este nevoie de o forţă mai mică pentru deplasarea într-un teren
neted (patinajul şi skateting-ul fiind exemple extreme), decât într-un teren accidentat,
eventual cu noroi, sau cu alte obstacole.
Tot o condiţie extremă este şi gradul de înclinare al planului.
Pe de altă parte exista şi elemente care favorizează mersul şi care vor trebui adăugate
forţei de deplasare, cum este inerţia (I), care poate fi statică, ca vântul care bate din
spate.
Cele două forţe, de propulsie şi de rezistenţă, vor da în paralelogramul forţelor o
rezultantă (R). Aceasta rezultantă trebuie să fie întotdeauna mai mică decât forţa de
propulsie, pentru că înaintarea să se poată face.
Să definim mi întâi câteva noţiuni necesare:
Pasul reprezintă diferenţa care separa două momente de sprijin ale aceluiaşi picior
pe sol, în mers.
Pasul dublu este (după Marey) distanţa dinte două poziţii identice ale corpului în
timpul mersului.
Lungimea pasului este distanţa dintre cele două călcâie în timpul sprijinului dublu
(0,70 – 0,80 m).
1
Lăţimea pasului este distanţa care separa călcâiul de linia mediană de mers
reprezentată prin proiecţia planului sagital medial (5-6 cm).
Cadenţa, adică numărul de paşi efectuaţi într-o unitate de timp (normal 70-80 pe
minut).
Viteza mersului reprezintă distanţa parcursă în unitatea de timp (în medie 4 km pe
oră).
Mersul normal urmează cea mai scurtă distanţă dintre două puncte, deci o linie
dreaptă.
Kinetogramele mersului, făcute la diverse nivele ne arată însă o serie de oscilaţii
ale corpului.
În plan vertical oscilaţiile sunt maxime în momentul când pasul posterior părăseşte
solul şi minime în faza bipodala. În plan transversal, aceste oscilaţii reprezintă mari
diferenţe individuale. Pentru a apropia proiecţia centrului de greutate de centrul bazei
de susţinere, corpul se înclină lateral, alternative, de partea piciorului de sprijin
unilateral. În plan longitudinal se remarca inclinările trunchiului înainte şi înapoi.
Corpul se apleacă înainte în faza anterioară sprijinului unilateral. Există indivizi care
merg aplecaţi în faţă, sau lăsaţi pe spate, care se leagănă accentuat, după care exista
posibilitatea ca aceste oscilaţii să fie eliminate voluntar (mersul de paradă).
În afara acestor oscilaţii, bazinul prezintă şi mişcări de rotaţie în urul unei axe
verticale de 4 grade de fiecare parte şi o mişcare în jurul unui ax antero-posterior de
5 grade.
Descrierea mersului o vom face după modul amănunţit în care prezintă Pierron şi
colaoratorii, după Ducroquet.
1. Primul sprijin dublu (cca. 35% din timp)
Este socotit Timpul 0 al mersului. Pasul anterior ataca solul cu călcâiul. În această
fază depărtarea dintre cele două picioare este maximă.
Membrul inferior drept executa sprijinul anterior, cu rol de recepţie frânare
1
– Piciorul este la un unghi drept faţă de gamba şi la cca. 30 grade faţă de
sol.
– Genunchiul se gasese în extensie aproape totală
– Coapsa este flectata la circa 30 grade
– Bazinul este oblic în plan transversal, hemibazinul drept având o poziţie
anterioară faţă de cel stâng.
Membrul inferior stâng executa sprijinul posterior. Călcâiul s-a ridicat de la sol.
Piciorul se sprijină numai cu vârful şi face cu axul gambei un unghi de cca. 75 grade,
după lungimea pasului.
- Genunchiul se afla uşor flectat
- Coapsa se găseşte în hiperextensie (fesierul mare) la 15 grade
Aşezarea piciorului drept pe sol se face cu trecerea lui de la un unghi de 90
grade cu gamba la un unghi de 100 – 150 grade.
- Gamba se flectează uşor sub greutatea corpului, pe care începe să o preia -
flexia coapsei începe să diminueze.
Verticalizarea membrului inferior drept.
Membrul inferior drept se verticalizează. Piciorul este plat pe sol, unghiul sau cu
gamba redevenind 90 grade.
- genunchiul se extinde, ca şi şoldul.
Membrul inferior stâng îşi ia elan pentru înaintare. Piciorul rulează şi nu se
mai sprijină decât pe capetele metatarsienelor şi degete şi apoi numai în vârful
halucelui, care va realizea propulsia întregului membru.
Vârful piciorului se desprinde de la sol. Este sarsitul sprijinului dublu, membrul
inferior stâng îşi începe faza oscilantă.
2. Primul sprijin unilateral
Acesta este un timp unipodal, de sprijin pentru membrul inferior drept şi un
1
timp de oscilaţie pentru membrul inferior stâng. Această perioadă durează şi ea
cca. 35%.
Trecerea înainte spre verticală. Rederesare parţială a genunchiului de sprijin.
Membrul inferior drept (de sprijin) se sprijină pe toată planta piciorului/
- Gamba începe să se încline anterior, micşorând ungiul picior-gamba;
- Genunchiul începe să se extindă, însă nu total;
- Coapsa continua să se extindă;
Membrul inferior stâng (oscilant) execută semipasul posterior. Întregul membrul
inferior se scurtează prin tripla flexie.
- Piciorul se aşează la un unghi drept faţă de gamba;
- Genunchiul se flectează progresiv, astfel încât înainte de verticală flexia nu
depasete 70 grade;
- Coapsa se flectează şi ea;
Trecerea la verticală reprezintă momentul în care proiecţia centrului de
greutate trece prin articulaţia gleznei piciorului de sprijin. Membrul oscilant
depăşeşte membrul inferior de sprijin şi devine anterior.
Membrul inferior drept se afla cu piciorul pe sol, trecând greutatea corpului
de pe bolta extern ape bolta internă, cu un ungi de 85 grade cu gamba.
- Genunchii şi şoldul sunt uşor flectate.
Membrul inferior stâng (oscilant) se afla în tripla flexie: uşoară felexie
dorsala a piciorului, cca. 60 grade la genunchi, cca. 35 grade la nivelul şoldului.
Mijlociu
- Bazinul se afla la orizontală (prin acţiunea fesierului).
Semipasul anterior. Rularea piciorului de sprijin.
Membrul inferior drept (de sprijin) rulează piciorul dde la uşoară extensie
la flexie.
- Greutatea corpului, dup ace a trecut de bolta internă, trece prin capetele
metatarsienelor I şi II;
- Prin avansare, gamba închide ungiul anterior cu piciorul
1
- Genunchiul se extinde complet şi rămâne în acest fel până la desprinderea
călcâiului de pe sol
- Şoldul se extinde în momentul trecerii pe verticală.
Membrul inferior stâng (oscilant) execută semipasul interior. Piciorul este
uşor flectat dorsal.
- Genunchiul se extinde rapid;
- Şoldul rămâne flectat;
Decolarea călcâiului de sprijin. Sarsitul sprijinului unilateral (reprezintă cca. 10
grade din ciclul pasului dublu).
Membrul inferior drept (de sprijin). Călcâiul se decolează progresiv de la
sol, închizând ungiul anterior al piciorului cu gamba
- Genunchiul se flectează;
- Şoldul devine hiperextins;
Membrul inferior stâng (oscilant) va atinge solul cu piciorul la unghi drept
faţă de gamba, cu călcâiul în uşoara supinaţie (varus). Genunchiul se afla în extensie.
- Coapsa este felctata la 30-35 grade;
3. Al doilea sprijin dublu (15% din ciclu pasului dublu)
Membrul inferior drept, devenind posterior, va fi membrul inferior de sprijin
posterior şi de elan.
- Articulaţia tibio-tarsiana se extinde lent, în forţă (15 grade flexie plantara).
- Extensia degetelor. Pentru că membrul inferior să aibă maximum de eficacitate în
progresiune sin nu în ridicarea corpului, trebuie că genunchiul să v fie uşor flectat.
- Cu cât gamba are o poziţie mai verticalizata, cu atât forţă, produsă de extensia
gleznei (acţiunea tricepsului sural) devine ascensională.
- Coapsa se afla în hiperextensie.
Membrul inferior stâng, devine anterior, executa sprijinul de receptie-franare,
despre care am vorbit la început.
1
5. Al doilea sprijin unilateral.
Membrul inferior drept devine oscilant şi din posterior, devine anterior.
Membrul inferior stâng este membrul inferior de sprijin şi în acesta fază, din
anteriordevine posterior.
- Hemibazinul stâng se roteşte, devenind şi el posterior.
2.2.3 SCURTĂ RECAPITULARE A BIOMECANICII
Pentru a înţelege deficientele motorii ce pot apărea prin paralizia diverşilor
muşchi în statică şi mers vom face o scurtă recapitulare a funcţiilor musculare.
Fesierii, în special fesierul mare sunt extensorii şoldului. Ei se contracta puternic în
momentul în care membrul inferior anterior începe să preia sarcina greutăţii corpului,
până în momentul când pasul devine posterior. În mersul normal, în care nu intervin
accidente ale terenului, sau în care corpul nu poartă greutăţi mai mari, se spune că
mersul se face cu o contracţie minimă, statică, a acestor muşchi.
Fesierul mijlociu îşi are rolul său deosebit în menţinerea bazinului la orizontală în
special în momentul în care membrul inferior respectiv este oscilant.
Adductorii coapsei sunt stablizatori ai şoldului, atât în faza de sprijin cât şi în faza
pendulanta.
Cvadricepsul, pe de-o parte flectează şoldul împreună cu psoasul iliac, iar pe de altă
parte se opune flexiei genunchiului în faza de atac şi în sprijinul pe un singur picior.
În menţinerea stabilităţii genunchiului, un rol deosebit îl are tensorul fasciei lată,
care, aşa cum vom vedea, este capabil să suplinească un cvadriceps paralizat.
Ischiogambierii sunt flexori ai genunchiului la începutul fazei pendulante –
semipasul posterior – dar intervin şi în extensia coapsei pe bazin odată cu
musculature fesiera.
Aceasta musculature care este rareori interesată de paralizie, poate uneori să
suplinească musculature fesiera paralizată.
Tricepsul sural extinde piciorul şi este un stabilizator al picorului pe toată
perioada de sprijin, cu excepţia momentului în care pasul devine posterior.
1
Gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui şi extensorul comun al
degetelor se contractă în toate fazele mersului în grade diferite. Contactie lor creşte
când călcâiul ataca solul, se menţine că factor stabilizator în faza de sprijin,
executând jocul bolţilor plantare. Ei se contracta şi în momentul pendularii pentru că
atacul solului să se facă cu glezna la unghi drept.
Muşchii peronieri susţin bolta plantara în faza de sprijin şi asigură trecerea
greutăţii de pe marginea externă a piciorului pe marginea să internă. Nu sunt
neglijabile funcţiile musculaturii plantare şi a pediosului.
În mod obişnuit, când nu se adopta stiluri silite – ca în mersul e parada – sau
când acestea poarta greutăţi, umerii şi membrele superioare şut proiectată înainte şi
înapoi în acelaşi ritm cu deplasările mebrelor inferioare dar în sens opus acestora.
Această rotaţie a coloanei vertebrale, când de o parte când de alta, ca şi uşoară
aplecare în faţa a trunchiului are rolul de a obţine cel mai ieftin effort, prin
proiectarea centrului de greutate cât mai în centrul poligonului de sprijin.
Calitatea musculaturii mebrelor superioare este importantă în cazul unor
paralizii grave ale mebrelor inferioare, pentru posibilitatea de folosire ca mijloace
ajutătoare a cârjelor axilare sau canadiene.
Putem spune deci că la realizarea acestei mişcări automatizate participa şi alţi
muşchi decât numai aceeia ai membrelor inferioare. Organismul cauta să realizeze
această mişcare cu minimum de efort. Centrul de greutate urmează o traiectorie
aproape rectilinie uşor helicoidala, subliniind economia de mijloace folosită.
Orice paralizie, chiar dacă nu afectează vizibil mersul, tulbura jocurile
articulare, centrul de greutate se deplasează exagerat, ducând implicit la un consum
mai mare de energie.
În mers, muşchii antagonişti sunt întinşi, deci puşi în condiţii favorabile de
contracţie. În sfârşit o mare parte din energie este absorbită de către forţele de
frânare mai degrabă decât de cele de acţiune directa- motorii. Astfel sunt necesare
mai ales contracţii izotonice excentrice, mult mai economicoase decât cele izotonice
concentrice.
1
Mersul are foarte mari variaţii individuale, în funcţie de: ereditate, vârsta,
deprinderi, greutate de transportat, particularităţi morfologice (în care trebuie incluse
şi cele patologice), felul încălţămintei. Poziţia trunchiului este diferită şi este aproape
o particularitate care caracterizează un individ: legănarea, gradul de rotaţie al
pelvisului (la oamenii în vârstă, această rotaţie tinde să dispară), poziţia capului,
toate ne oferă diferenţele apreciabile în examinarea mersului. Să ne gândim de pildă
la portul unei încălţăminte cu toc înalt şi vom vedea că toată schema rulării piciorului
în mers nu mai este aplicabilă; cu atât mai mult când este vorba de diformităţi sau
deficienţe, între care şi sechelele paraliziei infantile.
În cazul paraliziilor grave ale musculaturii membrelor inferioare. Clement
Baciu citează condiţiile musculare minime care pot permite mersul. Le reproducem,
chiar dacă unele dintre acestea par exagerate:
‘1. Poate merge fără sprijin auxiliar (cârje, bastoane) cu o paralizie totat\la a unui
membru inferior cu excepţia fesierului sau a psoasului, care trebuie să fie cel puţin
parţial funcţionali, cu condiţia de a avea celălalt membru inferior sănătos, sau
suferind numai de o paralizie de cvadriceps şi de gambier anterior’
‘2. Este necesar un baston atunci când baza de susţinere se reduce la o linie prin
paralizia celor 2 mari fesieri, prin paralizia bicepşilor femurali, sau prin paralizia
marelui fesier de o parte şi a tricepsului sural de cealalta’
‘3. Este nevoie de 2 bastoane în cazul paraliziei musculaturii soldurilor de ambele
părţi. În această situaţie bolnavul proiectează gambele înainte, într-o mişcare de
torsiune a trunchiului şi trebuie să ia sprijin alternativ pe fiecare baston’
‘4. se poate merge cu 2 cârje – având membrele superioare sănătoase – chiar şi în
cazul unei paralizii totale a mebrelor inferioare, dar cu conservare relativă a
muşchilor abdominali sau cu paralizia flancului de o parte şi conservarea
musculaturii şoldului de aceeiasi parte.’
Tot Clement Baciu arata ca pentru folosirea bastoanelor trebuie o musculature a
membrelor superioare de bună calitate, cel puţin flexorii degetelor, tricepsul brahial
şi adductorii braţului sunt indispensabili. Cârjele axilare necesita o bună prehensiune.
1
2.3 INFIRMITATEA MOTORIE CEREBRALĂ
Definiţie. Etiopatologie.
I.M.C. sunt tulburări cerebrale neprogresive, rezultând din disfuncţia centrilor şi a
căilor motorii cerebrale, caracterizate prin sindroame spastice, diskinetice, ataxice şi
atone, având o etiologie prenatală, perinatală şi postnatală, cauza intervenind înainte
ca sistemul nervos să atingă maturaţia deplină.
Cauze prenatale (primare) - reprezintă 10-40% din etiologia paraliziei spastice.
Între acestea un rol deosebit revine factorului genetic,. Se cunosc multe boli genetice
care au în componenţa lor interesarea cerebrală sub forma unor manifestări
piramidale sau de altă exprimare motorie.
Se disting:
- Paralizii cerebrale care au ca bază patogenetică o eroare înnăscută de metabolism
(enzimopatii),
- paralizii cerebrale prin anomalii cromozomiale
Se apreciază că: - la 100 de naşteri normale poate apărea o anomalie
- Peste 10% din malformaţiile congenitale sunt consecinţa unor mutaţii genetice
dovedite.
Tot din cadrul cauzelor primare se poate discuta de boli ale sarcinii: sarcina toxică,
disgravidia, metroragia, oligoamniosul. Sunt prezente în 19,61% din cazurile P.S.C.
născute la termen.
Bolile infecto-contagioase: gripă, rubeolă, rujeolă, infecţia urliană sau alte viroze
suferite de mamă în primele luni ale sarcinii reprezintă 5% din cazuri. Afecţiuni
ale mamei: cardiopatii, afecţiuni endocrine (tiroidiene, ovariene, diabet, insuficienţă
suprarenală), nevroze, traumatisme, reprezintă 16,6% din cazuri
Carenţe nutriţionale (alimentare), vitaminice şi în special proteinice
Factori toxici: cobalt, mercur, plumb, alcool, nicotină, oxidul de carbon sau unele
medicamente (thalidomida, sulfamidele, hipoglicemiantele, chinina, medicaţia
1
psihotropă)
Incompatibilitatea Rh-ului
Tulburări circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza hipoxie cu efecte nocive
asupra S.N. al fătului:
- anemii marcante la mamă, cardiopatii ale mamei, dezlipire prematură de
placentă, hematom retroplacentar
- hipertonie sau hipotonie uterină, hipertensiune arterială maternă.
Cauze perinatale (intrapartum) - reprezintă 33% din etiologia paraliziei spastice şi
acţionează de la începutul travaliului până la apariţia noului-născut viu.
Intervin două mari categorii de cauze:
Traumatismul obstretical (agresiunea mecanică), părţile cele mai expuse fiind craniul
şi S.N.C. al fătului. Acesta se realizează prin următoarele mecanisme:
Presiunea mecanică este de două feluri:
- Endogenă: miometru, bazin osos, cervix, perineu
- Exogenă: intervenţii obstreticale nefericite în care mâna operatorului sau
instrumentul (aplicare de forceps, de ventuză) pot traumatiza S.N.
Presiunea acţionează: - direct, determinând deformări ale craniului şi emisferelor,
rupturi ale creierului şi vaselor
- Indirect prin creşterea presiunii intracraniene
Tracţiunea exagerată poate determina elongaţia bulbului, leziuni ale măduvei
cervicale cu hemoragii consecutive. Decomprimarea prezentaţiei prin diferenţa
dintre presiunea intrauterină şi cea atmosferică care exercită un efect de sucţiune cu
un aflux de sânge la nivelul creierului. Traumatismul chimic, creierul noului născut
poate fi privat de oxigen prin două mecanisme:
Hipoxemia (diminuarea cantităţii de oxigen în fluxul sanguin cerebral)
Ischemia (diminuarea de sânge ce perfuzează S.N.C.)
Hipoxemia se poate prezenta sub două aspecte:
- Asfixia acută totală, întreruperea bruscă şi totală a shimburilor de O2 şi CO2 între
mamă şi făt. Când durata asfixiei totale este redusă, majoritatea nou-născuţilor vor
1
supravieţui, dar vor prezenta ulterior leziuni cerebrale permanente. Apare foarte rar
şi doar în condiţiile unui stop cardiac brusc al mamei.
- Asfixia parţială, determină în primul rând leziuni la nivelul trunchiului cerebral
(invers ca la asfixia totală)
Leziunea cerebrală determinantă a paraliziei spastice este adeseori rezultatul unui
traumatism obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs în timpul sau după
angajarea capului în colul uterin, deci intrapartum. Dat fiind faptul că anoxia şi
efectele apar după expulzie, alţi autori consideră aceste leziuni postnatale. Tot mai
mult însă este demonstrată ideea că leziunea cerebrală nu este un efect preponderent
al traumatismului obstetrical, ci un fapt anatomo-patologic pe fondul unor fenomene
patologice preexistente.
Cauze postnatale (postpartum) - reprezintă 15% din cazurile de P.S., fie imediat după
naştere fie mai tardiv la sugar şi copil, înainte ca S.N. să atingă maturitatea.
Cele mai importante sunt: icterele cu hiperbilirubinemie liberă (encefalopatie
bilirubinemică), encefalitele acute primitive şi secundare, meningitele, abcesele
cerebrale, trombozele şi tromboflebitele cerebrale, traumatismele craniocerebrale,
edemul cerebral acut. Mai rar intervin intoxicaţiile, stopul cardiac din cursul
anesteziei, tumorile cerebrale.
Frecvent se remarcă asocierea posibilă a mai multor cauze, uneori există istoric
familial de boli neurologice, dar şi o boală infecţioasă în primele luni de sarcină, o
naştere anormală şi ulterior boli postnatale severe. În aceste situaţii este posibil că
paralizia cerebrală să fie rezultatul acţiunii mai multor factori. Rolul dominant în
producerea P.C. îl joacă hipoxia perinatală şi patologia prenatală. Trebuie subliniat
că hipoxia la naştere nu este inevitabil urmată de P.C.
Anatomofiziologie şi anatomofiziopatologie.
Paraliziile cerebrale sunt determinate de modificări organice cerebrale,
reprezentate fie de tulburări de dezvoltare şi diferenţiere, fie de leziuni câştigate ale
sistemului nervos. Astfel, în cadrul modificărilor organice determinate prenatal, se
disting:
1
- Tulburări de dezvoltare a S.N.C.: microencefalie, macroencefalie, hidrocefalie,
porencefalie, pseudoporencefalie. În cadrul acestor leziuni, predominant în
microencefalie circumvoluţiile cerebrale pot fi voluminoase (panigirie), foarte
subţiri (microgirie) sau imprecis conturate (agirie).
- Displazii neuroectodermale: neurofibromatoză, scleroză tuberoasă, angiomatoză
encefalo-trigeminală.
- Tulburări metabolice, lipoidoze, aminoacidopatii.
În cadrul modificărilor organice determinate perinatal, leziunile sunt consecinţa
hipoxemiei şi ischemiei. Hipoxemia determină: necroze neuronale şi stare
marmorată a nucleilor bazali şi talamusului. Ischemia determină infarcte cerebrale
cu dispoziţie particulară şi leucomalacie periventriculară. În cadrul modificărilor
organice determinate postnatal, leziunile S.N.C. constau din leptomeningite cronice,
necroze crebrale mici şi difuze, hidrocefalie internă, atrofie cerebrală difuză.
Hipoxia generează suferinţa celulei nervoase, care în atare condiţii prelungite moare
şi se necrozează. Consecutiv, apare acidoza determinată de creşterea concentraţiei
de CO2, fapt care printr-un cerc vicios, măreşte stază venoasă, dilatarea capilară,
posibilitatea rupturilor şi implicit intoxicaţiile celulei nervoase. Oxigenul nu mai
ajunge în zona lezată, unde se instalează starea de ischemie. Apare tromboza
vaselor capilare, până la infarct, afectând o zonă mai mică sau mai întinsă, de obicei
cu caracter difuz cu tendinţa de confluenţă.
Topografic se constată leziuni localizate la o zonă a nevraxului sau la o structură
cerebrală, existând o relaţie strânsă între leziunea anatomo-patologică şi expresia
clinică a acestora:
- Sindroamele hipertonice sunt datorate leziunilor căilor piramidale
- Sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor extrapiramidale şi ganglionilor bazali
- Sindroamele ataxice sunt datorate leziunilor cerebelului sau căilor cerebeloase pe
toată întinderea lor
- Leziunile multiple, afectând mai multe zone, determină forme clinice complexe
combinate.
1
Aceste sindroame şi exprimarea lor se explică dacă se ţine cont de elemente ale
SNC.
Neuronul motor central are pericarionul situat în stratul V al neocortexului motor,
axonul său făcând sinapsă cu neuronul motor periferic din cornul anterior medular
sau din nucleii motori ai nervilor cranieni, prin fasciculele corticospinal (piramidal)
şi corticonuclear (geniculat).
Aria motorie primară este reprezentarea motorie principală corticală, putând fi
considerată că originea fasciculului piramidal. Este situată în circumvoluţiunea
frontală ascendentă şi în lobul paracentral. În aria motorie corticală primară s-au
putut evidenţia la om prin metoda excitării ca şi prin studiul deficitelor provocate de
leziuni izolate, o corespondenţă cu segmentele corporale. În fiecare emisferă se
proiectează predominant jumătatea opusă a corpului şi membrele controlate,
extremitatea cefalică are însă şi o importanţă proiecţie homolaterală.
Nu există o proporţionalitate între suprafaţa proiecţiei corticale şi volumul
muşchilor corespunzători, reprezentarea corticală fiind cu atât mai importantă cu
cât funcţia motorie este mai fină, mai diferenţiată. Fasciculul piramidal este singura
cale fără etaj subcortical între scoarţa motorie primară şi neuronul motor periferic.
Fasciculul corticospinal trece spre partea inferioară a bulbului, unde 75% din fibre se
încrucişează trecând în partea opusă în cordonul lateral al măduvei (fasciculul
piramidal încrucişat), 10% trec direct în cordonul piramidal direct, din cordonul
anterior medular. Existenţa şi importanţa proiecţiei fibrelor neîncrucişate, de
aceeaşi parte explică până la un punct recuperarea unor mişcări în leziunile unui
singur emisfer. Totuşi, importanţa acestor fibre este mică, leziunea măduvei
producând la om întotdeauna deficitul piramidal de aceeaşi parte, în timp ce
leziunile supramedulare dau deficit contralateral.
Etajul medular constituie baza reflexului miotatic (creşterea bruscă a tonicităţii la
întinderea bruscă a muşchiului). Cel care influenţează tonusul muscular este
neuronul motor din coarnele anterioare ale măduvei.
Activitatea tonică a neuronului motor este influenţată, activată sau inhibată de:
1
- impulsuri aferente din periferie
- impulsuri descendente din structurile superioare.
Impulsurile aferente provin din propriceptori musculari- corpusculii Golgi din
tendoane şi terminaţiile nervoase secundare din fusurile musculare, dar şi din
proprioceptori periarticulari şi din extraceptorii cutanaţi.
Neuronii motori din coarnele anterioare posedă un mecanism retroactiv (feed
back), de inhibiţie recurentă, prin intermediul neuronilor intermediari Renshaw. În
cazul spasticităţii de origine cerebrală, importantă este lipsa acestui mecanism
inhibitor.
Există, se pare, două tipuri de reacţii a fusurilor musculare:
- Un tip gama dinamic care intensifică reacţia dinamică a fibrelor dinamice.
- un tip gama static care intensifică reacţia statică a terminaţiilor primare şi
secundare.
În ceea ce priveşte influenţa subcorticală, aceste căi realizează un releu neuronal
secundar la nivelul nucleilor cenuşii, al nucleilor trunchiului cerebral şi al sistemului
vestibular al cerebelului. Aceste căi nu coboară din piramide fiind înglobate în
termenul de sistem motor extrapiramidal. Acest sistem serveşte coordonării
posturii şi mişcării în activitatea voluntară şi involuntară. Releurile principale ale
căii extrapriramidale (neuronul secundar) se găsesc în reţeaua reticulată.
Stimularea experimentală a structurilor subsistemului extrapiramidal depresor
determină deprimarea tonusului muscular reflex postural, al reflexelor somatomotorii
fazice mono şi polisinaptice şi a mişcărilor induse prin excitaţii corticale. Leziunile
acestor structuri determină fenomene de hipertonie posturală şi spasticitate şi
facilitează reflexele motorii fazice polineuronale precum şi mişcările induse prin
excitaţie neuronală.
Stimularea experimentală artificială a structurilor subsistemului extrapiramidal
facilitator determină o facilitare a reflexelor tonice posturale, a reflexelor motorii
fazice mono şi polisinaptice şi a mişcărilor induse prin excitaţie corticală, iar
leziunile aceluiaşi subsistem determină fenomene de hipertonie musculară şi
1
deprimă reflexe necondiţionate mono şi polisinaptice precum şi mişcările induse
prin excitaţie corticală.
Activarea asupra mecanismelor medulare se poate face prin celulele gama din
cornul anterior al măduvei. La acest nivel reticular, prin impulsuri excitatorii şi
inhibitorii, activate de cortex, sistem subcortical şi cerebral, se elaborează
modularea impulsusrilor asupra neuronilor motori medulari, deci asupra tonicităţii.
Între aceste influenţe, factorii psihici şi mai ales emoţionali joacă un rol deosebit.
Controlul cerebral intervine vădit în stări hipertonice, mai ales în stări patologice, o
hiperactivitate a funcţiilor psihice făcând să crească tonusul muscular.
Leziunile scoarţei cerebrale sau ale cordoanelor piramidale pot determina influenţe
stimulatoare ale ariilor subcorticale asupra zonelor inhibitorii reticulate. În acest caz,
vor predomina impulsurile stimulatoare periferice, producând flexia membrelor
inferioare.
În mod practic, cunoştinţele despre fiziopatologia tonusului muscular, conduc la
câteva concluzii practice prin care se poate inhiba spaticitatea, factor predominant al
tulburărilor din paralizia spastică cerebrală:
A. Scăderea informaţiei aferente, a excitaţiei proprio şi exteroceptive din piele
şi organe (articulaţii mai ales), prin blocarea neuronului cu alcool 45° (metoda
Tardieu);
B. Activarea rolului inhibitor al cortexului prin neurotrofice;
C. Inhibarea aferenţelor intramedulare excitante;
D. Inhibarea mecanismelor reflexe prin kinetoterapie;
E. Diminuarea influenţelor nocive ale reflexelor tonice primitive;
F. Organizarea mişcărilor în cadrul unor posturi elementare (Bobath);
G. Mişcarea reciprocă (Phelps).
O altă funcţie importantă a sistemului nervos este controlul funcţiei posturale.
Funcţia posturală , cu rol deosebit în mobilitatea animalelor evoluate, este localizată
în trunchiul cerebral, cerebel şi ganglionii bazali. Răspunsurile motorii datorate
1
acţiunii unui grup de reflexe normale de postură, coordonate la niveluri subcorticale
se numesc mobilitate principală. Aceste reflexe eliberate de controlul superior se
numesc reflexe primitive. Mecanismele de postură sunt provocate de către stimuli de
diverse origini. Centrii reflecşi primesc informaţii de la: labirint, proprioceptorii
musculaturii gâtului, proprioceptorii din muşchii trunchiului şi ai membrelor,
exteroceptorii cutanaţi, receptorii vizuali.
După natura receptorilor senzitivi, reflexele posturale sunt sistematizate astfel:
- Reacţii statice locale, provocate de stimuli gravitaţionali
- Reacţii statice segmentare, care îşi au originea în efectele unei mişcări asupra
extremităţii opuse
- Reacţii statice generale, care determină poziţia capului şi trunchiului în spaţiu.
Reacţia statică locală, reprezintă un mecanism de menţinere a ortostatismului, ca
răspuns miotatic de întindere la forţele gravitaţionale. Reflexul este provocat iniţial
de un stimul exteroceptor. Stimulul care determină apariţia acestui reflex este
stimulul cutanat din regiunea plantară, care produce un reflex de desfacerea
degetelor piciorului. De aici, prin întinderea muşchilor interosoşi pleacă un stimul
proprioceptiv care declanşează reacţia statică de întindere. La bolnavul spastic,
această reacţie este fundamentală, formând baza expresiei rigidităţii în extensie a
membrului de sprijin şi este caracteristică modului în care aceşti bolnavi se ridică şi
se aşează pe scaun, sau cum coboară o scară.
Reacţii statice segmentare.
Din acestea fac parte:
Reflexele de extensie încrucişată, reprezentând creşterea reacţiei de susţinere de o
parte, atunci când membrul homolateral este obligat să se flecteze, ca răspuns la un
stimul nervos.
La hemiplegic această reacţie este manifestată atât prin faptul că flexia membrului
inferior bolnav poate fi educată în momentul sprijinului pe membrul inferior
1
sănătos, cât şi prin faptul că sprijinul se face în extensia puternică a membrului
inferior bolnav dezechilibrând mersul şi obligând pacientul să se încline de partea
lezată.
Reflexul de deplasare . La bolnavul spastic, reacţia poate avea loc, dar când ea se
produce, se realizează cu o forţă de extensie atât de puternică încât nu are funcţie
protectoare.
Reacţii statice generale
Au la bază stimuli plecaţi din musculatura cefei şi din labirint. Se împart în două
grupe:
A. Reflexe tonice ale cefei, din care fac parte:
- Reflexele rotatorii - sunt asimetrice. Rotaţiile capului într-o parte face să crească
reflexele miotatice de întindere în membrele de aceeaşi parte şi relaxează
musculatura în membrele de partea opusă rotaţiei;
- Reflexele tonice simetrice ale gâtului (reflexele tonice cervicale -RTC) sunt
produse de flexia şi extensia capului. Extensia capului provoacă extensia
membrelor superioare şi relaxarea celor inferioare. Flexia capului produce flexia
membrelor superioare şi extensia rigidă a celor inferioare.
B. Reflexele tonice labirintice (RTL) nu pot fi deosebite, la copilul spastic, la RTC.
Modificările de tonus pe care le produc afectează grav mişcările copilului bolnav.
- Reacţiile asociate sunt manifestările timice apărute în muşchii membrelor. La
hemiplegic, mişcarea voluntară a membrului sănătos se însoţeşte de creşterea
spasticităţii membrului bolnav, cu atât mai tare cu cât efortul este mai mare. Ele pot
fi produse şi de alţi stimuli: strângerea maxilarelor, deschiderea mare a gurii,
crisparea musculaturii, etc. Combinarea acestor reflexe şi reacţii provoacă la
bolnavul spastic mişcări şi posturi neaşteptate, care-I împiedică activitatea normală.
- Reacţiile de postură (reflexele de redresare), intervin când reflexele statice sunt
depăşite. Au punct de plecare în tegument, structuri articulare, labirint şi printr-un
joc continuu de contracţii musculare, se opun forţelor dezechilibrante (presiuni,
tracţiuni), menţinând astfel aliniamentul ostastatic.1
Aceste reacţii produc mişcări bruşte ale membrelor, care pot fi utilizate în
reeducarea funcţională.
Redresarea se realizează prin mecanisme complexe vizuale, proprioceptive şi
cutanate:
A. Reflexele de redresare labirintică se produc prin deplasarea fluidului
endolimfatic şi a otoliţilor în timpul diferitelor poziţii ale corpului în spaţiu.
Semnalul informaţional gravitaţional determină contracţia reflexă a musculaturii,
redresând poziţia capului şi linia din prelungirea normală a direcţiei capului, ori
reflexe proprioceptive cu punct de plecare în proprioceptorii gâtului:
B. Reflexe de redresare corp-cap apar prin excitaţii exteroceptoare asimetrice, care
pleacă de la nivelul suprafeţei de contact cu baza de susţinere;
C. Reflexe de redresare corp-corp determină redresarea corpului, chiar în cazul
imobilizării capului.
Reflexele statokinetice
Sunt mai rapide decât precedentele.
Constau din adaptări ale tonusului muscular, secundare informaţiilor primite de la
diverşi receptori, în principal de la cei vestibulari. Au ca scop menţinerea poziţiei
corpului şi segmentelor, în timpul deplasării liniare sau unghiulare, active sau
pasive. Asigură stabilitatea organismului în mişcare, adoptând tonusul muscular
şi poziţia membrelor. Reflexele statokinetice includ:
1. Reflexele de acceleraţie şi deceleraţie liniară apar în timpul deplasării într-un
vehicul, care accelerează sau frânează brusc;
2. Reflexele de acceleraţie şi deceleraţie unghiulară se evidenţiază prin apariţia
poziţiei aruncătorului cu discul;
3. Reacţia liftului constă în flexia membrelor inferioare la coborâre;
4. Reacţia de aterizare constă în adoptarea poziţiei pregătitoare unei sărituri.
Hemiplegia cerebrală infantilă face parte din sindroamele spastice, inducând
1
leziunea neuronului motor central (leziunile unilaterală a căilor piramidale) având
drept consecinţe pierderea motilităţii voluntare a unei jumătăţi de corp.
Comportamentul motor al bolnavilor cu hemipareză spastică este datorat
coafectării componentelor sistemului piramidal şi uneori asociat extrapiramidal
care se află la toate nivelele sistemului nervos central.
Strânsa vecinătate şi întrepătrundere a elementelor componente ale celor două
sisteme la toate nivelele (cortex cerebral, capsulă internă, peduncul cerebral,
substanţă albă medulară), face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la
diferite nivele şi produse prin diferite mecanisme patogenetice, să afecteze
concomitent elemente ale celor două sisteme, generând sindroame clinice mixte,
piramidale şi extrapiramidale. Leziunile ce interesează exclusiv unul din cele două
sisteme sunt rare în patologia naturală a sistemului nervos.
Lezarea distructivă a neuronilor sistemului piramidal determină deficite ale actelor
motorii reflex condiţionate. Foarte afectată este mişcarea reflex condiţionată
voluntară, în special dacă reclamă grad mare de complexitate şi fineţe, cum este
cazul utilizării mâinii.
Lezarea sistemului piramidal aboleşte definitiv nu numai actele motorii reflexe
condiţionate, ci şi unele activităţi motorii reflex înăscute. Astfel, reflexele cutanate
abdominale şi reflexele cremasteriene sunt afectate până la abolire în cazul
leziunilor piramidale.
În ceea ce priveşte sistemul extrapiramidal, caracterul complex al acestuia, format
din numeroase formaţiuni cenuşii telencefalice, diencelfalice şi tronculare între care
există multiple conexiuni şi care realizează prin intermediul verigilor tronculare
legături numeroase cu neuronii efectori segmentari, face că în cadrul patologiei
naturale, leziunile ce interesează diferite formaţiuni cenuşii sau fasciculele
descendente extrapiramidale, să determine apariţia unor variate tablouri clinice.
Tulburări produse de leziunile sistemului extrapiramidal se grupează în două
categorii:
- Tulburări ce interesează tonusul muscular reflex postural
1
- Tulburări ce interesează executarea actelor motorii reflexe fizice.
Spasticitatea musculară este cea care domină tabloul clinic al hemipareticului cu
infirmitatea motorie cerebrală. Spasticitatea constituie un element clinic de
diagnostic pentru neurolog, iar pentru recuperator el prezintă mult mai mult, un
element care face ca activitatea de recuperare motorie să fie mult îngreunată.
Spasticitatea este definită ca exagerarea reflexului muscular de întindere tonic,
proporţional cu viteza de întindere a muşchiului şi exagerarea reflexului muscular de
întindere fazic, exprimat prin hiperreflectivitatea osteo-tedinoasă.
Putem spune că prin spasticitate înţelegem diferite combinaţii între următoarele
elemente caracteristice sindromului de neuron motor central:
- Pierderea mişcărilor de fineţe
- Accentuarea reflexelor de flexie
- Creşterea rezistenţei de întindere pasivă a muşchiului
- Scăderea forţei de contracţie voluntară
- Creşterea reflexivităţii osteo-tendinoase
Comportamentul motor dezordonat al bolnavului hemiparetic spastic este
rezultatul următoarelor abateri de la comportamentul motor voluntar normal:
1. Scăderea forţei de contracţie musculară voluntară, în special în grupele
musculare antagoniste muşchilor spastici, dar şi la aceştia din urmă,
2. Pierderea mişcărilor de fineţe dobândite în cursul autogenezei
3. Exagerarea relexului medular de întindere la grupele musculare flexoare ale
membrului superior şi extensoare ale membrului inferior
4. Exagerarea reflectivităţii osteo-tendinoase, clonusul mâinii şi al piciorului:
- Predominanţa activităţii musculare sincinetice
- Modificarea caracterelor morfo- funcţionale ale efectorilor (os, articulaţii, aparat
capsulo-ligamentar, muşchi, tendoane)
- Labilitatea psiho-emoţională de gravitate variabilă
- Alte modificări ce caracterizează leziunea organică a creierului: afazie, apraxie, etc.
1
La copiii cu hemipareză spastică, pe fondul acestei spasticităţi musculare poate să
apară după un anumit timp o contractură musculară care agravează în mod serios
deficitul funcţional preexistent.
La rândul ei, contractura musculară poate fi o faxă premergătoare şi o cauză care
poate duce la apariţia retracturii musculare. Retractarea musculară este acea scurtare
a
Muşchiului care este ireversibilă, spre deosebire de contractura musculară care este
o scurtare musculară reversibilă.
În cazul hemiparezei spastice, muşchii cei mai sensibili la retractura musculară sunt:
La membrul superior
- marele dorsal
- rotundul mare
- pectoralul
- bicepsul brahial
- brahialul anterior
- brahioradialul
- rotundul pronator
- pătratul pronator
- flexorul radial al carpului
- palmarul lung
- flexorul ulnar al carpului
La membrul inferior
- adductorii coapsei: mare, lung şi scurt
- pectineul
- dreptul intern
- ischiogambierii: semitendinosul, semimembranosul şi bicepsul femural
- tricepsul sural: gemenii şi solearul
Retractura musculară poate constitui şi punctul de plecare al unor modificări la
1
nivelul articulaţiilor membrului paretic, cea mai de întâlnită fiind redoarea
articulară.
La rândul ei, redoarea articulară are efecte negative şi asupra circulaţiei sanguine de
întoarcere. Prin stază venoasă, în special în extremitatea distală a membrului paretic,
creşte presiunea hidrostatică, apare edemul interstiţial care se organizează şi creează
aderenţe între planurile de alunecare periarticulare şi capsulare. Mai rar, dar posibil,
articulaţia poate fi invadată de un ţesut fibro-grăsos care se transformă în ţesut
fibros şi blochează articulaţia.
Mişcarea voluntară
Mişcarea voluntară este aleasă de subiect şi se adaptează unui scop precis. Pentru
aceasta, muşchii trebui să acţioneze ca: agonişti, antagonişti, sinergişti şi fixatori.
Agoniştii sunt muşchii ce iniţează şi produc mişcarea.
Antagoniştii se opun mişcării produse de agonişti, au deci rol frenator.
Muşchii agonişti acţionează totdeauna simultan, insă rolul lor este opus. Prin jocul
reciproc, echilibrat, dintre agonişti şi antagonişti rezultă o mişcare precisă.
Sinergiştii sunt muşchii prin a căror contracţie acţiunea agoniştilor devine mai
puternică şi ei conferă precizie mişcării, prevenind apariţia, mişcărilor adiţionale,
secundare, pe care agoniştii au tendinţa să le producă, simultan cu acţiunile lor
principale.
Fixatorii acţionează tot involuntar şi au rolul de a fixa acţiunea agoniştilor,
antagoniştilor şi sinergiştilor. Au rol dinamic.
Muşchii pot lucra cu sau fără producerea mişcării, realizându-se contracţii
izotonice, izometrice sau auxotonice.
Contracţiile izotonice se realizează atunci când muşchiul deplasează segementele
pe care se găsesc punctele sale de intersecţie.
Contracţiile izometrice rezultă din scurtarea fibrelor contactile, pe ansamblu
lungimea muşchiului rămânând constantă, modificările se produc la nivelul tensiunii
musculare care creşte.
1
Contracţiile auxotonice sunt combinaţii ale contracţiilor izotonice şi izometrice.
Reprezintă cea mai frecventă formă de contracţii. În activitatea sportivă.
Sistemul efector al mişcării (respectiv muşchii scheletici) este inervat de un număr
variabil de motoneuroni. Fiecare muşchi conţine un număr variabil de fusuri
neuromuscu-lare, dependent de gradul de automatism al muşchiului.
Important la I.M.C. este punerea unui diagnostic corect, cât mai curînd cu putinţă
pentru intervenţia terapeutică precoce, vizând readaptarea bolnavilor.
Readapatarea este un complex de măsuri medicale, educaţionale şi sociale, cu
ajutorul cărora handicaparea este redusă la minim din punct de vedere fizic şi social
în aşa fel încât
Handicapatul este redat unei vieţi potrivite posibilităţilor sale şi utile pentru
societate.
Readaptarea persoanei cu handicap neuromotor necesită munca unei echipe
complete de specialişti (medici, kinetoterapeuşi, chirurgi, logopezi, psihologi, etc.).
În cadrul readaptării, recuperarea funcţională este o parte a acesteia.
Semne clinice şi forme
Având în vedere etiologia, ca şi aspectele anatomopatologice, au fost înglobate sub
denumirea de paralizie cerebrală infantilă, manifestări clinice foarte diverse
mergând de la diplegie la sindroame extrapiramidale sau cerebeloase, cu sau fără
inversare gravă a funcţiilor intelectuale.
Aceste boli denumite, când paralizii spastice cerebrale infantile, când scleroze
cerebrale infantile, când infrmitate motorie cerebrală, au în comun:
- tulburări ale motricităţii
- alterări mintale
- fenomene comiţiale
Acestea corespund unor leziuni de origine vasculară sau traumatică, cu o localizare
topografică diversă, care apar înainte, în timpul sau după naştere şi nu au caracter
1
evolutiv.
Phelps deosebeşte cinci grupe în funcţie de predominanta spasticităţii, a rigidităţii,
atetozei, tremurăturii sau ataxiei. Handicapul motor este astăzi schematizat, în trei
grupe esenţiale, corespunzătoare tulburărilor fiziopatologice:
A. Spasticitatea - sindrom piramidal caracterizat prin exagerarea reflexului de
întindere (miotatic) în muşchi.
B. Dischinezia - sindrom extrapiramidal manifestat în forme variate: atetoze,
tremor distonie, rigiditate, etc.
C. Ataxia - sindrom cerebelos prin leziunea cerebelului sau a legăturilor sale şi
caracterizat prin tulburări ale coordonării şi posturii.
Aceste clasificări sunt însă mult prea rigide, adesea
Simptomatologia fiind mixtă, elemente dintr-un tip şi altul putându-se îmbina. În
aceste cazuri se iau în consideraţie, pentru definirea formei clinice, ca şi pentru
conducerea terapiei, elementele de simptomatologie preponderente.
Formele clinice ale encefalopatiilor infantile sunt următoarele:
1. Sindromul piramidal- reprezentat de:
- Hemiplegie spastică infantilă
- Diplegia spastică
- Paraplegia spastică
- Tetraplegia spastică
2. Sindroame diskinetice (extrapiramidale) ? Reprezentate de:�
- Atetoză
- Sindromul piramido-extrapiramidal
- Sindromul rigidităţii cerebrale
3. Sindroame ataxice-reprezentate de:
- Ataxia cerebeloasă congenitală
1
- Diplegia ataxică
4. Forme hipotone.
2.4 Caracteristicile, obiectivele şi metodologia programului complex de asistenţă
medicală cu I.M.C.
Asistenta medicală a copilului cu I.M.C. trebuie să întrunească o serie de
caracteristici pentru a se obţine rezultatele optime şi anume:
●? Să fie instituita precoce – dacă este posibil înainte de vârstă de 10-12 luni.
La această vârstă mişcarea deja începe să fie organizată, spasmul interferează atât
propriocetia, cât şi execuţia normală a mişcării şi învăţarea unei modalităţi
apropiate evoluţiei fireşti începe să fie dificilă; deasemenea se realizează greu
relaxarea şi mai greu se pot obţine un minimum de posturi, care pentru copilul
normal sunt, la această vârstă, achiziţii de mult obţinute. Intervenţia recuperatorie
precoce la copilul cu I.M.C. are la baza concepţia potrivit căreia primii ani sunt
deosebiţi de importanţi pentru dezvoltarea normală a copilului, iar factorii de
mediu amprentează essential procesul de creştere şi dezvoltare. În legislaţia
multor ţări (SUA din 1986) este menţionată recomandarea aplicării precoce a
terapiei fizical-kinetice recuperatorii la copilul cu I.M.C.
Este de preferat să înceapă în jurul vârstei de 6 luni când copilul are mai multe
şanse de ameliorare şi corectare deoarece:
§ Creierul are multă plasticitate,
§ Spasticitatea este puţin intense,
§ Mişcările involuntare apar rar înainte de 2 ani,
§ Mişcările normale sunt mai uşor de facilitate şi dirijat,
§ Se reuşeşte instalarea contracturilor musculare, deformări
articulare,
§ Se previne întârzierea intelectuală prin lipsa de experienţa
senzorială.
1
●? Să fie adecvată, corespunzatoar fiecărui copil – realizată prin mijloace ajutătoare
justificabile fiziopatologic şi simpatologiei respective.
●? Să fie perseverenta – executată zilnic, una-două şedinţe, nefiind finalizata decât în
momentul în care a fost obţinut maximum de capacitate funcţională, raportat la tipul
leziunii, vârsta, şi posibilităţile copilului respective.
●? Să fie complexă – presupune examinarea multidisciplinară, cu tratarea tuturor
deficientelor. Un deficit sensorial (auditiv, ocular) este un handicap grav adăugat
importanţei funcţională motorii, funcţia motorie depinzând integral de o bună
exteroceptie şi propriceptie.
Complexitatea clinico-functionala a copilului cu I.M.C. influenţează asistenta sa
medicală. Modalităţile terapeutice şi de recuperare ţin seama întotdeauna de:
§ Vârsta copilului,
§ Starea sa la momentul iniţierii programului,
§ Accesibilitatea copilului la cadrul/instituţia în care urmează să fie derulat
programul de recuperare,
§ Complianta familiei sau aparţinătorilor copilului.
Se realizează de către o echipă medicală complexă, multidisciplinara. Din
componenţa acesteia fac parte: medical pediatru, ortopedul, neurochirurgul,
medicul de recuperare medicală, kinetoterapeutul, asistentul medical,
logopedul, audiolog, asistentul social, părinţii/aparţinătorii copilului. Rolul
fiecărui membru al echipei medicale în cadrul căreia colaborarea (oricare
membru al echipei – copil, părinţi) constituie trăsătura fundamentală, este bine
precizat. Kinetoterapeutul este unul din membri importanţi ai echipei, fiind cel
care allege şi aplică efectiv programul kinetic recuperator, adaptat.
Obiectivele asistenţei medicale, în care sunt incluse şi obiectivele
kinetoterapiei (componenta fundamentală în asistenta medicală) sunt:
●? Promovarea calitatilorsi abilitaţilor motorii ale copilului, cu stimularea,
dacaeste posibil a pattern-urilor normale de mişcare, cu dezvoltarea unor
mişcări segmentare importante:
1
§ Controlul mişcărilor capului,
§ Întoarcerea de pe o parte pe alta,
§ Statul în şezut şi în genunchi,
§ Staţiunea şi reacţiile de echilibru la balansare, în toate
poziţiile şi activităţile desfăşurate,
§ Deprinderea mişcărilor obişnuite vieţii de toate zilele, în
funcţie de vârsta copilului;
●? Reducerea influenţei pattern-urilor de mişcare anormală şi a posturilor anormale,
combaterea poziţiilor, mişcărilor şi comportamentelor motorii care perturba
derularea normală, fiziologica a schemelor de mişcare;
●? Reducerea propriocepţiei;
●? Reducerea hipertoniei, spasticitatii, a spasmelor intermitente la copiii spastici;
●? Prevenirea şi reducerea deformaţiilor musculo-scheletale congenitale şi a
contracturilor musculare, redorilor articulare;
●? Supravegherea relaţiilor părinţi-copii;
●? Modificarea stimulărilor senzoriale, cu promovarea unei stabilităţi fiziologice;
●? Corectarea tulburărilor de alimentaţie şi a deficientelor motorii orale;
●? Îmbunătăţirea abilitaţilor de îngrijire a copilului de către părinţi;
●? Promovarea calităţii vieţii copilului, în fiecare dintre etapele creşterii şi
dezvoltării sale.
Metodologia de tratament şi recuperarea copilului cu IMC este complexă, fiind
fundamentata pe:
●? Metode dietetice;
●? Tratament farmacologic – cuprinde medicaţia anticonvulsivanta, tranchilizanta
neuroleptica, antalgica, medicamentele neurotrofice, tratament trofic general,
medicaţia decontracturantă dar mai ales medicaţie administrate local “blocurile
“punctelor motorii pentru controlul spasticitatii;
●? Tratamentul fizical – electroterapia şi termoterapia; dintre metodele de
electroterapie sunt utilizatecele bazate pe curenţi cu impulsuri de joasă frecvenţă, de
1
medie frecventa modulaţi în impulsuri de joasă frecvenţă pentru efectele lor
decontracturante, antispastice musculare, antialgice; aplicaţii de băi calde, relaxante,
comprese umede, parafina, parafango, nămol, pungi termice cu efecte miorelaxante,
antispastice; crioterapia este indicate în funcţie de toleranţă copilului, fiind o metodă
deosebit de eficientă pentru combaterea spasticitatii musculare;
●? Kinetoterapie şi terapie ocupaţională (nu trebuie omise adaptările mobilierului –
să fie adecvate pentru menţinerea posturilor corecte şi derularea cât mai normală a
ADL-urilor).
●? Ortezarea este necesară pentru prevenirea deteriorării, corectarea şi substituţia
funcţiilor segmentelor de corp afectate; alegerea ortezei este făcută cu mult
discernământ în funcţie de individualitatea fiecărui copil; când sunt disponibile
ortezele, pentru corectarea deformaţiilor articulare se pot folosi atele gipsate sau din
alte materiale (plastice, duraluminiu); tot în această categorie pot fi menţionate şi
aparate ortopedice pentru staţiune şi mers sunt adaptate vârstei şi formei bolii
copilului – “şarete” cu ajutorul cărora copiii se pot deplasa, mai ales cei paraplegici,
cadru pentru ortostatism, aparatele Hessing (de obicei cu articulaţii blocate, cu rolul
de a împiedica diformităţile secundare contracturilor şi de a menţine axul correct al
segmentelor, favorizând ortostatismul), cadru de menţinere în ortostatism (pentru
copii mici de 8-15 luni), parapodiumul (la copii cu vârsta între 2,5-5 ani), orteza
pentru mers izocentric reciproc (la copii ci IMC şi vârstă cuprinsă între 3-6 ani);
benzi corectoare pentru controlul rotaţiei la nivelul membrului inferior (se corectează
rotaţia externă excesivă); alte mijloace de tansport: cârje, cârje canadiene, triciclu,
triciclu motor, fotolii rulante, vehiculate de o altă persoană;
●? Tratament ortopedico-chirurgical – asigură corectarea deformărilor şi
disfuncţiilor sistemului muculo-scheletic, cu diferite grade de complexitate şi
severitate, prin intervenţii corectoare effectuate în timp util şi urmate de un program
corespunzător de recuperare. Chirurgia ortopedică este uneori indispensabila în
educarea mersului la copii ci IMC.
●? Psihoterapie şi măsuri educaţionale, atât pentru copil cât şi pentru
1
familia/aparţinătorii acestuia,
●? Alte categorii de tratament – ortofonic, neuropsihiatric, oftalmologic, etc.
Kinetoterapia şi terapia ocupaţională
Metodologia kinetică (metodele şi tehnicile kinetice care fundamentează programul
kinetic) va fi adaptată şi corelata permanent nu doar cu modul în care
copilulraspunde la terpie ci şi cu specificul fiecărei etape de creştere şi dezvoltare a
copilului cu IMC.
Diversitatea metodelor şi tehinicilor kinetice aplicabile la copilul cu IMC este
explicate prin:
●? Insuficienta cunoştinţelor din domeniul neurofiziologiei SNC, a fiziopatologiei
afecţiunilor de neuron motor central,
●? Numărul limitat al posibilităţilor de investigaţii paraclinice pentru copilul cu IMC
●? Lipsa unei abordări unitare a tratamentului şi a recuperării complexe de către
specialişti cu diferit formaţii – neurologic, ortopezi, neurochirurgi, pediatric,
recuperatori, kinetoterapeuţi, asistenţi sociali şi medicali.
Metodele şi mijloacele kinetice folosite pentru realizarea obiectivelor precizate sunt:
1. relaxarea – pentru inhibiţia spasticitatii.
La copil, metoda de relaxare este aleasa în funcţie de vârsta acestuia şi de
gradul dde colaborare. Copilul trebuie învăţat să se relaxeze, condiţie care va
permite aplicarea corectă şi eficientă a celorlalte metode kinetice. Astfel,
relaxarea va fi obţinută, mai întâi pe cale pasivă (mişcare pasivă), apoi cu
ajutor şi în mod activ, în sensul desprinderii copilului de a-şi lua postura prin
care spasticitatea cedează.
Relaxarea locală se obţine prin: posturarea segmentului de membru I sprijin
absolut pe un plan orizontal; conştientizarea stării de relaxare musculară ca o
stare inverse celei de contracţie musculară; scuturări ritmice a segmentului
membrului respective de către terapeut asociat efortului copilului de a relaxa
1
maxim musculature; masajul grupelor musculare antagoniste musculaturii
spastice.
Relaxarea copilului spastic se obţine prin impunerea unor poziţii “reflex
inhibitorii”, cu precizarea ca poziţia capului şi corpului sunt foarte
importante. În general, aceste posturi pleacă de la poziţionarea capului şi a
marilor articulaţii care sunt folosite ca “puncte cheie”.
Copilul mic spastic, cu tendinţa de ghemuire, se relaxează prin încercarea de
extensie a extremităţilor sale, de provocare a reflexului Moro, prinderea
copilului de glezne cu ridicarea sa cu capul în jos şi legănare de câteva ori. La
copilul mai mare, dacă există reflexul tonic cervical care determină o
spasticitate mai mare de o parte este importanta rotarea capului de partea
opusă pentru relaxarea din timpul programului kinetic. Durata menţinerii
acestor posturi se măreşte progresiv, în funcţie de toleranţă copilului. De
asemenea, trebuie reluate, controlate, când spasticitatea sau spasmul redevin
supărătoare pentru executarea convenabilă, fără o poziţie evidentă a
mişcărilor.
2. masajul – ca mijloc paliativ.
Foarte discutat în IMC, masajul nu poate fi decât un mijloc paliativ, folosit în
cazuri grave în care nu se aşteaptă nimic de la reeducarea neuromotorie. Este
indicat masajul sedative. La copilul spastic, cu vârsta peste 10-12 ani, se poate
aplica o formă aparte de masaj – masajul cu gheaţă. Se recaomanda iniţial la
nivelul segmentelor sănătoase. Are un maxim de eficientă de 30-40 minute,
după aplicarea.
3. posturarea pentru corectarea şi prevenirea poziţiilor vicioase ale
segmentelor afectate. Posturile în care va fi aşezat copilul trebuie să ţină
seama de mai multe aspecte:
§ respectarea cerinţelor corrective, sedative şi mai ales a principilului
indoloritatii,
§ luarea în considerare a reflexelor tonice cervicale şi labirintice.
1
§ Prezenta tulburărilor cognitive, de orientare în spaţiu.
Durata de aplicare a imobilizărilor în diferite posturi de repaus dar şi
Funcţionale (indirect numărul şi durata pauzelor) este variabilă, iniţial câteva
Minute ajungându-se la câteva ore zilnic, în funcţie de starea generală a
Copilului (2-3 ore/zi, 4 ore/noapte).
Postura “păpuşii” (după Bobath) consta din posibilitatea copilului normal aflat
În decubit ventral să se sprijine pe antebraţe, cu palmele şi degetele extinse,
Şoldurile extinse şi capul ridicat, urmărind obiectele în jurul său. La copilul
Spastic, cu IMC, această postură nu poate fi adoptatat sau menţinută complet,
De aceasta kinetoterpeutul trebuie să ajute menţinerea capului (prin uşor
Tamponament sub bărbie), descgiderea palmelor, extensia şoldurilor (fiind
Permisă o uşoară rotaţie externă a coapselor şi flexie genunchi). Aceasta
Postura asociată sau nu cu mobilizarea pasivă antrenează dezvoltarea
Tonusului de extensie al musculaturii coloanei vertebrale, element deosebit de
Important pentru iniţierea şi educarea mersiului.
Postura “în genunchi” este importantă pentru realizareaa verticalităţii
Copilului cu IMC, care este defavorizaa de spasticitatea muşchilor triceps şi
Ischiogambieri.
Postura/poziţia de “de cavaler” – din poziţia în genunchi, copilul flectează un
Membru inferior, cu fandare, menţinând această poziţie, alternative, poziţie
Importantă pentru pregătirea ortostatismului.
Foarte importante sunt postiurile pe care le adoptă copilul când stă, familiei
Acestuia explicandu-i-se rolul modului correct de a şedea al copilului, pentru
Promovarea abducţiei copaselor şip e cât osibil extensia genunchilor şi flexia
Dorsala a piciorului.
Dacă la 3 ani copilul prezintă un model de flexie ventrala (capul pe masă,
Şoldurile flectate cu bazinul ridicat) sau nu menţine capul în şezând sau când
Este ţinut în barate exista foarte puţine şanse ca acest copil să dobândească
Postura ortostatică.
1
4. mişcări pasive
Mişcarea pasivă are rolul de al deprinde pe copil cu mişcarea nornala, să
Mobilizeze articulaţiile cu menţinerea troficităţii articulare, prevenind
Contracturile şi retractile pe cale de instalare.
Are rol principal în conservarea supleţei articulare şi a elasticităţii musculare.
Mişcările pasive se efectuează în amplitudine completă. Uneori apariţia
Durerii la mobilizare limitează cursa mişcării. Este introdusă, pentru a nu se
Accentuă spasticitatea, la finalul fiecărui sens de mobilizare o scurtă, ajungând
Relaxarea grupelor musculare respective. Fiecare mişcare se repeta de 10-20
Ori, în condiţii de relaxare.
La mobilizarea articulaţiilor membrelor inferioare, se poziţionează capul în
Flexie, cu sau fără fixarea membrelor superioare flectate pe torace. Membrele
Inferioare sunt iniţial flectate/extinse simultan, cu verificarea gradului de
Rezistenţa opusă mişcării (adică a gradului de spasticitate). Ulterior, membrele
Inferioare sunt mobilizate alternative, flectarea unui membru inferior fiind
Derulata concomitant cu extensia celuilalt, în ritm lent, cu respectarea riguroasă
A axului fiziologic al mişcării, apoi asociind rotaţii şi abducţii. La membrul
Inferior, se vă insist ape mişcări passive de abducţie, extensie şi rotaţie internă
A şoldului, extensia genunchiului (chiar dacă aaccentuaeaza spasticitatea
cvadricepsului, previne instalaarea retracţiei ischio-gambierilor) şi dorsiflexia
piciorului pentru a preveni retracţia tendonului ahilian.
La copilul mic spastic deosebit de importante sunt mişcările de rostogolire şi
tarare.
5. mişcări active:
●? Iniţial, ca mişcări care pot fi promovate reflex,
■¦ întinderea membrelor superioare în reflexul ‘ pregătirea pentru
saritura’,
■¦ extinderea coloanei vertebrale în reflexul Landau,
■¦ reacţii de echilibru – se iniţiază din postura ‘papusii’, apoi din
1
şezând,
●? Apoi, mişcări segmentare, pentru a ajunge la integrarea acestor mişcări în
ansamblul activităţilor întregului corp.
Se exersează când este posibil, ridicarea active a copilului în şezând prin
rotarea trunchiului, din decubit dorsal sau ventral în condiţiile în care exista
independenta rotaţiei centurilor (scapulara şi pelvina). Copilul spatic nu reuşeşte
în şezând să întindă genunchii, de aceea adopta mai uşor poziţia şezând scurtat
(flexia genunchilor îi permite copilului să stea drept, fără senzaţie de
discomfort, ischiogambierii fiind scurtaţi), decât pe cea şezând alungit. Din
şezând scurtat se solicita copilului să realizeze extensia separate a membrelor
inferioare.
Deosebit de important este mişcarea active în cadrul modelului postural şi
dynamic ‘de-a busilea’ sau în patrupedie, copilul trebuind să meargă altern sin
nu sărind în această poziţie. Iniţial derularea acestui model în cadrul
programului kinetic se realizează pasivo-activ sau activo-pasiv, mersul ‘patru
labe’ fiind stimulat prin rotirea toracelui alternative de o parte şi de alta.
Transferal din patrupedie în sprijin pe genunchi, apoi în ortostatism sunt
exerciţii de mobilizare active, când este posibil, sau activa ajustata. Din poziţia
‘in genunchi’, se execută exerciţii de mers, asistate.
La copilul spastic peste 3 ani se continua exersarea reflexului ‘ pregătirea
pentru saritura’, indispensabil pentru menţinerea ortostatismului şi mersului
independent, prin intermediul exerciţiilor de cădere din orotstatism. Orice
exerciţiu activ presupune contracţia musculară reflexa sau voluntară a
segmentului de membru corespunzător.
6. Tehnici de facilitare neuromusculare proprioceptive
Facilitarea proprio-ceptiva este fundamentata de câteva principii de bază:
- Acţionarea iniţială de partea sănătoasă.
- Respectarea liniilor de mişcare în diagonală şi spirală.
- Iniţierea se face de la nivelul capului şi gâtului, continuând cu genunchiul,
1
indifferent scopul funcţional urmărit.
- Creierul uman diferenţiază noţiunea de mişcare şi nu pe cea musculară.
Principalele metode de facilitae neuro-motorie proprioceptiva utilizate în
reeducarea copiilor cu afecţiuni neurologice sunt:
METOD
A
DESCRIERE
Metoda
Bobath
Metoda globală, deosebit de utilă la copilul cu I.M.C.
Scopul →? Reeducarea spasticitaii în contextual modificării pattern-urilor
(schemelor de mişcare) anormale; inhibarea reflexrlor primitive; facilitarea
integrării reacţiilor automate şi a tipurilor normale de mişcare.
Aplicarea să pesupune dubla evaluare
· Penru nivelul controlului voluntar al mişcării,
· Pentru răspunsurile motorii anormale (sinergii, modificări tonice
posturale).
Cuprinde tehnici originale de facilitare prin pozitiii reflex inhibitoare cu o
abordare complexă.
Metoda
Brunnstr
om
Metoda globală, indicate la copii cu I.M.C. mai mari
Cuprinde următoarele aspecte:
· Stimularea proprio-extero-ceptorilor pentru inducerea mişcării
musculaturii paralizate,
· Mobilizarea membrelor sănătoase pentru apariţia şi întărirea
sinergiilor musculare,
· Integrarea sinergiilor în schemele de mişcare, apoi disocierea
acestora.
Metoda
Frenkel
Metoda globală, bazată pe observaţia că tulburările de coordonare ale
mişcărilor pot fi coordonate cu ajutorul vederii, în condiţiile unei cât mai
bune înţelegeri şi cooperări a pacientului
Scop →? Recuperarea tulburărilor de ehilibru şi mersului la copilul cu
I.M.C., cooperant, fără tulburări psihice grave.
Particularitatea →? Accent pe procesul de dozare şi gradare a elementelor
componente ale programului kinetic, urmărindu-se calitatea execuţiei
1
mişcării şi nicidecum intensitatea acesteia.
Exerciţiile pentru mebrele inferioare (mobilizări lente, fără încărcare, cu
repetiţii multiple, crescând progresiv viteza de execuţie) se execută cu
copilul în decubit, şezând, ortostatism.
Metoda
Kabat
Metoda globală, mai rar aplicată în afecţiunile S.N.C., indiferent de vârstă,
fundamentata pe contracţia musculară puternică (efort voluntar maximal).
Principiile metodei:
· Activitatea reflexă utilizată fiind întărită de refexele posturale şi
corelată cu receptorii senzitivi şi auditivi
· Importanta mişcărilor ritmice, a combinaţiilor bilaterale, simetrice,
asimetrice, homolaterale, cu alternarea reciproce în diagonale a
amplitudinii de flexia şi extensie pe verticală, abbductie- adducţie pe
orizontală şi a rotaţiilor pe diagonală,
· Intervenţia funcţiilor antagoniste, cu predominanta flexiei şi
extensiei,
· Reflexul tonic lombar, facilitează extensia globală a trunchilui şi
membrul inferior.
Metoda
Rood
Metoda globală bazată ep tehnici selective de activare şi inhibare a unui
muşchi; are la baza dezvoltarea secvenţiala a funcţiei motorii.
Scop →? Refacerea mobilităţii segmentare, a stabilităţii (prin activarea
răspunsurilor posturale), activarea mişcărilor, deprinderea îndemânării,
abilităţii.
Mişcările sunt lente, de legănare, cu apăsarea în axul lung al corpului său
segmentului respectiv. Posturile în care se plasează copilul sunt relaxante
sau facilitatoare, alternante fiind asociate cu stimularea rectiilor de
echilibru.
Metoda
Temple
Fay
Metoda globală utilizată în recuperarea copiiilor cu IMC, cu leziuni grave,
a căror recuperare nu este întrevăzuta a se obţine prea curând.
Consta în aplicaţii succesive de mişcări pasive, apoi ajutate, apoi active;
copilul poziţionat în decubit ventral.
Exerciţiile acestei metode (conform căreia dezvoltarea mişcării la copil se
face în mod ontogenetic):
· Repeata cu exactitate deplasarea caracteristică unui anumit
1
stadium al dezvoltării copilului,
· Se iniţiază pasiv, apoi cu asistentă,
· În final se derulează active, până la deprinderea lor,
· Ulterior, mişcările stadiului superior de dezvoltare.
Metoda
Vojta
Metoda globală aplicată pentru reeducarea mersului la copiii cu IMC
hipotoni sau ataxici dar şi pentru ameliorarea comportamentului motor la
copiii cu IMC fixat.
Cuprinde elemente preluate din metoda Bobath, cu rol esenţial rostogolirea
şi tararea (cu patru puncte de referinţă prestabilite).
Metoda
Phelps
Metoda analitică folosită la copiii cu IMC, adaptată în funcţie de: forma
clinică, gravitate, dezvoltarea psihomotorie a copilului.
Scop →? Reeducarea analitică a musculaturii afectată în contextul
suferinţelor respective.
Particularitate →? Se lucrează iniţial o articulaţie apoi două sau mai multe
articulaţii, simultan; se folosesc mişcări lente, perfect simetrice, comune în
următoarea ordine: mişcări pasive cu efect decontracturant, mişcări active
asistate, mişcări active libere, mişcări active cu rezistenţa. Include –
relaxare şi posturi reflexe inhibitorii (iaintea lui Bobath).
Metoda
Tardieu
Metoda funcţională indicate în reeducarea neuromotorie prin intermediul
mişcărilor pe care copilul le foloseşte în activităţile obişnuite, cotidiene.
Scop →? Deprinderea de către copil a schemelor motorii indispensabile
unei vieţi cvasinormale, cu acesul la educaţie, astfel încât acesta să devină
independent.
7. activităţile recreaţionale şi sportul (la copii mai mari, sporturile
recomandate fiind înotul, dansul şi echitaţia).
8. terapia ocupaţională are ca scop refacerea la maximum posibil, a
capacităţilor psihice şi fizice ale copilului, prin intermediul activităţii, cu
dobândirea unui maxim de independenţă a acestuia faţă de nevoile sale
zilnice, de nevoile familiei, faţă de activităţile şcolare sau munca. Este
fundamentata de tehnici active, pornite de la fiziologia mişcării, pentru
refacerea gestualităţii, fiind complementara kinetoterapiei şi indispensabila
1
acesteia, asigurând finalizarea funcţională a mişcării. Jocul reprezintă un
mijloc deosebit de important în cadrul programului de terapie ocupaţională,
cu rolul dezvoltării nu doar motorii fizice dar şi a capacităţilor intelectuale.
Planul de exerciţii cuprins în programul de terapie ocupaţională trebuie să
respecte schema dezvoltării copilului normal, cuprinzând controlul capului şi
al corpului, coordonarea, simetria şi asimetria. Mişcările sunt întotdeauna
active însoţite de comandă vorbită, corectata de ergoterapeut. Se începe
totdeuna cu micari globale apoi, după un timp variabil, adesea îndelungat, se
introduce mişcări analitice, diferenţiate.
CAPITOLUL III
ORGANIZAREA ŞI METODOLOGIA CERCETĂRII
3.1 LOCUL DE DESFĂŞURARE AL CERCETĂRII
Cercetarea s-a desfăşurat în secţia de recuperare psiho-motorie a Spitalului de
Pediatrie Piteşti în perioada 2006-2008, lotul de copii studiat prezentând afecţiuni
motorii secundare I.M.C., respectiv parapareza spastică infantilă.
3.2 METODE DE CERCETARE FOLOSITE
3.2.1 METODA STUDIULUI DE CAZ
Metodă des folosită în practică medicală, urmăreşte:
· Descrierea situaţiei prezente a pacienţilor
· Obţinerea informaţiilor de bază despre cauzele posibile care au
determinat situaţia: evoluţia sarcinii, decurgerea naşterii (travaliul,
prezentaţia fătului, eccidente la naştere, reanimarea fătului, etc.), scorul
Apgar, encefalite în primele luni de la naştere;
· Ipotezele explicative: evoluţie motorie întârziată a sugarului sau
1
elemente patologice observate în evoluţia lui, care au dus la suspiciunea
de I.M.C.;
· Confirmarea diagnosticului de parapareza spastică infantile
3.2.2 METODA ANCHETEI – a implicat discuţia cu părinţii, în special
mama, privind evoluţia motorize a copilului şi reacţiile la eventualele programe de
recuperare effectuate anterior. Unele elemente furmizate de părinţi pot avea o
relevantă semnificativă pentru evoluţia pozitivă a cazului. În aceste sens, actul
therapeutic ulterior are la baza date relevante privin evoluţia cazului.
3.2.3 METODA OBSERVAŢIEI – implica observarea copilului din punct de
vedere motor. Se vor urmări posturile copilului (în decubit dorsal şi ventral, şezând
şi ortostatism) şi posibilităţile lui de mişcare independente. În cazul în care copilul
deja merge este observat foarte atent mersul acestuia “liber”. Am foosit aceste
termen pentru a nu confunda mersul copilului atunci când el se deplasează în casă
sau pe stradă cu mersul corectata în sala de gimnastică, cu atenţionări verbale sau
ajustat. Trebuie, deci, observat foarte atent acest mers care pentru copilul cu
papapareza spastica infantile reprezintă “normalul” lui de locomotive, deoarece acest
mers are o anumită engrama de mişcare pentru el devenita automatism, schema care
ulterior noi trebuie să o schimbăm în altă mult îmbunătăţită pe acare copilul trebuie
să o repeat până adevine un alt automatism. Astfel vom schimba schemele de
mişcare în funcţie de posibilităţile fiziologice ale copilului, încercând să-I formăm un
automatism cât mai aproape de cel normal.
3.2.4 METODA PRELUCRĂRII STATISTICO-MATEMATICE A
DATELOR OBŢINUTE – care a constat din: prelucrarea rezultatelor obţinute, a
valorilor matematice, a parametrilor fiziologici măsuraţi, conform metodelor de
calcul a indicilor economiei cardio-vasculare de effort, a tipologiei specifice
(cuantificate internaţional); determinarea scalelor utilizate; interpretarea tuturor
1
rezultatelor pe baza normelor standard existente;
3.2.5 METODA GRAFICĂ – a constat din reprezentarea grafică a variatior
parametrilor urmăriţi şi a indicilor măsuraţi pe baza acestora; cu ajutorul acestei
reprezentări grafice se obţine o mai bună vizualizare a efectelor experimentului
precum şi o apreciere de ansamblu a rezultatelor cercetărilor.
3.2.6 METODA DE EVALUARE – pentru copii luaţi în sudiu (incluşi într-
un trial descriptiv) folosim scale nominale (clasificare simplă în diferite categorii,
fără existenţa unor relaţii speciale între acestea) şi scale ordinale (care măsoară
amplitudinea unei proprietăţi folosind o clasificare dominantă a unor răspunsuri
posibil a fi obţinute) – scala abilitaţilor de mişcare şi scală de evaluare a mersului
(anexa 1).
3.3 SCHEMELE DE EXERCIŢII FOLOSITE LA REEDUCAREA
ECHILIBRULUI ŞI MERSULUI LA COPILUL CU I.M.C.
Indiferent obiectul dorit a fi realizat în alcătuirea unui program kinetic pentru
un copil cu I.M.C., kinetoterapeutul trebuie să ţină seama de următoarele aspecte:
· Inititerea programului se face cu exerciţii de tip Bobath, la copilul
mai mic de 18 luni, la cae se pot asocial – când copilul este mai mare
– şi procedurile de fizioterapie;
· Metoda Temple-Fay este indicate la copii mici, sub 18 luni, intens
spastici cu diplegie spastică asociată sau nu cu elemente
extrapiramidale;
· Când reflexele tonice ale gâtului sunt foarte puternice, trebuie lurat
pentru anularea acestora (prin desprinderea mişcărilor membrelor
superioare de poziţia capului);
· Se lucrează muşchii membrelor inferioare intens spastici, cu
tendinţa la contracture în zona scurtată (muşchi adductori şi
1
muşchiul tricepsul sural);
· Când membrele superioare sunt relative normale, se lucrează
căţăratul – copilul este învăţat să urace/să coboare la spalier;
· Pentru reducerea spasticitatii membrelor, este suficientă doar abordarea
în schema aşa-ziselor “puncte cheie de control”, adică ceafă, coloană,
umărul, şoldul; există şi “puncte cheie distale” (degetele de la picioare
şi gleznele, degetele mâinilor şi articulaţia pumnului), care pot fi
folosite în acelaşi scop.
· Copilul cu I.M.C. nu “învaţa” mişcări, ci “senzaţia” mişcărilor; datorită
spasticitatii, mişcarea este percepută ca un efort excesiv, motiv pentru
care copilul pare incapabil de a o executa; de aceea kinetoterapia trebuie
să îl facă să “simtă” tonusul muscular normal, mişcarea şi postura ca
fiind posibilă.
· Recuperarea prehensiunii presupune o succesiune de aspecte kinetice
(mişcări passive – stretching lent, mişcări active cu uşoară rezistenţă, pe
schemele globale de mişcare, exerciţii de terapie ocupaţională, exerciţii
de învăţare a gesturilor cotidiene);
· La vârsta de 3 ani poate fi formulat un prognostic de gravitate asupra
infirmităţii motorii, iar obiectivele care sunt luate în considerare sunt:
câştigarea echilibrului static şi dynamic, reeducarea prehensiunii,
eliminarea contracturilor.
Schema de recuperare a echilibrului şi mersului la copilul cu I.M.C. cuprinde
uramtoarele etape:
1. relaxarea – pentru obţinerea căreia copilul este poziţionat în
poziţiile “reflex inhibitorii” şi anume:
- “poziţia fetală” în care copilul este legănat de câteva ori, --
“poziţia fetală” asociată cu încrucişarea membrelor superioare la
nivelul toracelui anterior (când spasticitatea este intensă),
1
-” poziţia fetală” asociată cu întoarcerea capului copilului de
partea opusă (când spasticitatea este asimetrică), reliefându-se
rolul reflexelor tonice cervicale.
- Flectarea puternică a membrelor inferioare care favorizează
relaxarea mebrelor superioare (flectarea membrelor inferioare
este însoţită de flectarea coloanei vertebrale lombare)
2. mişcările alterne ale membrelor se efectuează în cursul
poziţiilor de relaxare; se poziţionează capul în flexie şi
membrele superioare încrucişate pe piept cu ajutorul mamei,
poziţie care se repeat de 20-30 ori, pentru coordonarea
contracţiei/relaxării reciproce a muşchilor agonişti/antagonişti.
3. mişcările de rostogolire laterală se realizează cu ajutorul
unuia dintre aparţinători, atât la nivelul capului (când tonusul de
menţinere a capului nu e suficient) cât şi la nivelul membrelor
inferioare; se roteşte şi se flectează capul, copilul ajunge în
decubit ventral, se face apoi extensia capului:
· din poziţia de decubit ventral, copilul trebuie să se menţină
pe anterate cu palmele şi degetele deschise, scu articulaţiile
coxo-femurale în extensie, poziţie asemuită cu postura
păpuşii (exerxitiu desprins din metoda Bobath);
· dacă extensia capului este dificilă, kinetoterapeutul face un
tapotament sub bărbie, apoi copilul se rostogoleşte în
decubit dorsal, prin flexia şi rotaţia capului, cu extensia
ulterioară;
· dacă copilul are un control acceptabil al capului,
rostogolirea se poate face prin manevrarea membrelor
inferioare, şi anume: se flectează membrele inferioare, se
rotesc intern, apoi se antrenează rotaţia bazinului şi în final
a trunchiului; urmează din decuit ventral flexaia membrelor
1
inferioare, rotaţia externă care antrenează rotaţia inverasa a
întregului corp.
4. mişcarea de tarare se efectuează cu copilul din decubit ventral,
După ce a fost menţinută câteva secunde postura păpuşii;
Kinetoterapeutul efectuează flexia asociată cu rotaţia externă a
Unui membru inferior, celălalt membru inferior fiind împins uşor,
Astfel încât copilul înaintează târându-se pe burtă; se face
Mişcarea alternativaa pentru celălalt membru inferior; copilul
Parcurge astfel de 4-5 ori lungimea mesei kinetice de lucru;
5. posturarea pe genunchi, pe călcâie şi şezând – se realizează
Când hipertonia membrelor inferioare va ceda la limita la care
Flectând puternic şoldurile şi genunchii copilul nu se arunca
Imediat pe burtă; din poziţia de felxie se încearcă ridicarea în
Genunchi cu sprijin şi se trece în poziţia de patrupedie (“în patru
Labe”).
6. Reeducarea reflexului “pregătirea pentru săritură” – cu
copilul
În picioare, pe masa de lucru, kinetoterapeutul menţine extensia
Genunchiului şi îl oblige să se aplece din şolduri cu sprijin pe
mâini;
Ridicarea copilui în ortostatism trebuie să fie active, asociată sau nu
Cu tapotamente ale toracelui; exerciţiu se execută de 5-7 ori; după
Acest exerciţiu se prinde copilul aflat în decubit ventral pe sub
Torace şi de membrele inferioare, se ridică şi se proiectează în fata
Şi în jos, obligându-l să se apuce cu sprijin pe mâini, pentru a nu
Cădea; la sfârşitul exerciţiului se poate face rasturanarea copilui
Peste cap, cu condiţia existenţei unui tonus bun al musculaturii
Extensoare a capului şi coloanei vertebrale.
7. Mersul în patrupedie (“în patru labe”) se realizează cu copilul
1
Susţinut iniţial pe sub torace, altern cu amândouă picioarele
(nicidecum sărind); este stimulat prin rotirea toracelui alternant
Stanga/dreapta (la rotaţia spre stânga se felecteaza membrul
Superioar drept cu avansare, iar la rotirea spre dreapta se flectează
Membrul inferior stâng);
8. Stimularea echilibrului din poziţia de patrupedie se cere
copilui
Să se sprijine pe un singur membru superior şip e membrele
Inferioare, apoi să se sprijine pe două member superioare şi un
Membru inferior, cu extensia celuilalt membru inferior din şold;
9. Trecerea la poziţia şezândă – iniţial, copilul sta pe masă, cu
Cifozarea regiunii lombare, cu membrele inferioare flectate şi se
Stimulează reacţiile de echilibru;
10. Transferul din şezând în decubit şi invers – ridicarea din
Şezând la marginea mesei de lucru şi adoptarea poziţiei culcat pe
Masa kinetică; iniţial mişcările sunt asistate, ajutate, apoi se
Derulează activ, apoi activ cu rezistenţa din partea
Kinetoterapeutului;
11. reacţiile de echilibru din şezând – se execută presiuni uşoare –
Înainte, înapoi, într-o parte, la nivelul umerilor, cu
supravegherea
Reacţiei corecte a membrelor superioare:
· se împinge copilul înainte, ceea ce determina
opoziţia din partea sa prin contracţia muscchilor
abdominali şi ducerea membrelor superioare în
faţă;
· dacă presiunea este mai mare, copilul duce mâinile
la spate şi se sprijină cu ele pe masă;
1
· se efectuează presiuni laterale, copilul se opune cu
ridicarea braţului de partea unde se execută
presiunea, sprijinandu-se cu celălalt membru
superior (mâna cu degete abduse).
12. iniţierea mersului altern – când copilul se poate menţine în
Cenunchi cu sprijin;
13. ridicarea în ortostatism – din poziţie şezând sau din genunchi:
· din şezând, copilul ridică membrul superior pe umerii sau
braţele kinetoterapeutului care îl ajuta să se ridice;
· din genunchi, copilul flectează un membru inferior, cu
adoptarea posturii cavalerului, postura greu de realizat la
copiii spastici.
14. reeducarea echilibrului cu sau fără sprijin unipodal.
15. reluarea – iniţierea mersului se efectuează cu ridicarea
membrului inferior care inhiba adductia coapselor; se efectuează
exerciţii de mers între bare paralele. Nu este indicate folosirea
scaunului cu rotle mai ales la copilul paraparetic care asolciaza şi
elemente atetozice, deoarece se dezorganizează mişcarea sin u
ajuta procesul de reeducare motorize. Se indica împingerea unui
coş de păpuşi cu greutatea de 4-5 kg. datorită tulburărilor de
coordonare, copiii cu IMC nu accepta reeducarea mersului cu
acceptul cârjelor. Ei folosesc diferite tipuri de biciclete adaptate
statusului lor neuromotor.
Pentru o corectă reeducare a echilibrului şi mersului la copilul cu IMC, acesta
trebuie să fie iniţiat după un algoritm bine iniţiat: copilul este învăţat iniţial
rostogolirea şi tararea, apoi mersul de-a “buşilea” sau în patrupedie, în genunchi şi
doar în final în picioare. Fiecare dintre aceste etape trebuie să foie parcurse cu multă
răbdare, în fiecre poziţie insistându-se pe dezvoltarea reacţiilor de echilibru. Pentru
educarea echilibrului se utilizează planşeta basculantă, pe care se aşează copilul în
1
taote poziţiile (pe genunchi, şezând, în patrupedie, stând pe sprijin de un scaun).
Capitolul IV
Conţinutul şi desfăşurarea experimentului
4.1 Prezentarea lotului de subiecţi
În perioada 2006-2008 am efectuat un studiu descriptiv pe 10 copii
paraparetici, diagnosticaţi cu I.M.C., pentru a urmări beneficiile programului kinetic
de recuperare.
Caracteristicile copiilor incluşi în lot au fost:
· gruparea în funcţie de vârstă şi sex este cuprinsă în tabelul de mai jos,
· toţi copii au fost diagnosticaţi cu I.M.C., forma paraparetica asociind şi
elemente diskinetice- ataxice (4 copii), şi atetozice (2 copii),
· gravitatea medie a deficitelor funcţionale motorii, spasticitatea fiind
medie şi relativ severă (hipertonie cu valoare 3 şi 4 – scala Ashworth),
· patologia ascociata a sistemului neuromioartrokinetic,
Gruparea în funcţie de vârstă
Tabel 4.1
Copilul Vârsta (ani) Sex Patologia ap. Locomotor
AG 2 M Inegalitate membre inferioare
AR 3 M Genunchi var bilateral
BV 3 M Cifoscolioza
BG 2 F Inegalitate member inferioare
CF 4 M Distrofie musculară uşoară
DV 3 F Inegalitate membre inferioare
GR 2 F Sindrom Down
GI 4 M Hiperlordoza lombară
PT 4 F Deficit muscular uşor
VL 3 M Luxaţie congenitală de şold drept
1
Dintre copii studiaţi, 4 au fost fetiţe şi 6 băieţi, majoritatea au fost născuţi
premature, doar 3 copii au fost născuţi la termen, scorul Apgar a fost cuprins între 6
şi 9, în corelaţie cu naşterea premature (tabelul 4.2)
Tabel 4.2
NR. COPII
Scor Apgar 6 1F, 2B
Scor Apgar 7 1F, 1B
Scor Apgar 8 1F, 2B
Scor Apgar 9 1F, 1B
Patologia asociată a influenţat alcătuirea programului kinetic.La orice pacient
cu deficit neurologic, care urmează un program de recuperare, bazat pe kinetoterapie,
trebuie cunoscute şi luate în considerare toate afecţiunile associate, acestea putând
influenţa tipul şi modul de aplicare al kinetoterapiei.
Iniţial, am făcut o evaluare completă (etiopatogenica, clinică şi funcţională) ce
a cuprins:
· examinarea stării fizice generale (pe aparate şi sisteme, inclusive
senzoriale)
· starea membrelor afectate (măsurarea lungimii acestora), a coloanei
vertebrale şi bazinului, consemnând alături de manifestările centrale şi
periferice şi intervenţiile chirurgicale la unii dintre copii, efectuate
anterior,
Tabel 4.3
Manifestări Nr. copii
Manifestări Funcţie motorie voluntară - paralizia 10
Spasticitate 10
1
Periferice Tulburări de mobilitate articulara pasivă 10
Contracturi, retracturi musculo-tendinoase 7
Clonus al piciorului 4
Intervenţii
Chirurgicale
Corectarea piciorului ecvin, tenotomie ahiliana 3
Tenotomie de m. adductori 2
· un bilanţ articular, efectuat cu multă blândeţe, care a evidenţiat la
nivelul membrelor inferioare afectate o limitare globală a motilităţii,
aproape toţi copii având absent modelul normal de mişcare a membrului
inferior. Pentru aprecierea corectă a determinismului abducţiei limitate a
şoldului la copilul cu parapareza am examinat abducţia şoldului cu
genunchiul extins (când retractura muşchilor adductori cât sic ea a
muşchilor ischiogambieri determina limitarea mişcării de abducţie în
şold) dar şi cu genunchiul flectat (când limitarea mişcării de abducţie
este determinată exclusive de retractura muşchilor adductori). La 4 copii
am constatat inegalitatea membrelor inferioare, cu consecinţe
importante asupra coloanei vertebrale şi bazinului (au prezentat
asimetria bazinului cu accentuarea curburilor fiziologice ale coloanei
vertebrale, în mod compensator).
· Funcţia motorize am evaluat-o prin analiza deficitului motor, repartiţia
şi intensitatea spasticitatii, prezenta/absenta sincineziilor; gradul
hipertoniei piramidale a fost variabil.
Am examinat tonusul muscular (cu evidenţierea hipertoniei musculare, de tip
piramidal), gradul de spasticitate (exagerarea reflexului miottatic, a reflexului tonic
de întindere, a reflexelor osteotendinoase).
Copilul trebuie să fie relaxat în timpul examinării, pentru corectitudinea
1
interpretării.
Hipertonia piramidală nu trebuie confundată cu posibilele contracture
musculare care apar în stările de excitaţie; hiperreflectivitatea osteotendinoasa este
uneori însoţită de clonus (considerat ca fiind o consecinţă a exagerării reflexului
miotatic).
Reflexele primitive şi de postura persistente au reprezentat un element de gravitate
lezională.
Am examinat modul în care fiecare dintre copii putea să deruleze mişcările
active, precum şi intiativa în desfăşurarea diferitelor activităţi, cu aprecierea
conservării atitudinilor perseverentei în mişcare, pentru anticiparea mişcării.
Am efectuat efectuat probe de coordonare pentru membrele inferioare, cu
evidenţierea sincineziilor şi am testat echilibrul în ortostatism şi mers, ţinând seama
că sprijinul biped nu este posibil, şi cu atât mai mult mersul, dacă nu exista o
extensie la nivelul articulaţiilor membrului inferior de cel puţin 30 de grade.
Examinare clinică s-a încheiat cu aprecierea senzorială (auzul, vederea,
sensibiliatea periferică, discriminatorie şi stereognoziei), a vorbirii.
Trebuie precizat că în cadrul examinării clinice a copiilor am ţinut seama de
încadrarea semnelor copilului cu I.M.C. în 2 mari categorii – semne ‘ pozitive’ şi
semne ‘negative’
Tabel 4.4
Semne ‘pozitive’ Semne ‘negative’
Semne anormale, definite prin reacţiile
sau reflexele primitive.
Semnificaţie mai redusă decât semnele ‘
negative’ pentru aprecierea abilitaţilor
motorii ale copilului cu I.M.C.
Cuprind:
- Reacţiile/reflexele perinatale descries la
nou-născutul normal, dar care persistă.
Semne anormale, definite prin absenţa
funcţiilor normale.
Exemple:
- Hipotonia musculară
- Paralizia/pareza (deficitul motor)
- Incoordonarea
- Absenţa/diminuarea reacţiilor posturale
(reflexe de postura) – care sunt de mai multe 1
- Reflexele anormale/primitive,
consecinţa perturbărilor S.N.C
Exemple: -reflexul tonic asimetric al
gâtului, reflexul tonic simetric al gâtului,
reflexul tonic labirintic, reflexul MORO!
Tonus intrinsec crescut!!
Tonus postural modificat (crescut sau
scăzut dacă se asociază fenomene de
atetoza)
categorii:
- Mecanisme anti-gravitationale.
- Mecanisme pentru fixaţia posturala.
- Reacţii de protecţie (reacţia de ‘ parasuta’).
- Reacţii de redresare.
- Răspunsurile posturale oculare
Evaluarea capacitatiii funcţionale globale a copilului a cuprins aprecierea:
- Mobilităţii în pat, inclusive transferurile şi a posturii
- Capacităţii de a se ghenui din decubit dorsal
- Menţinerii poziţiei sezande
- Capacităţii de a se ridica din şezând
- Menţinerii poziţiei ortostatice
Evaluarea completă a permis aprecierea urmatorelor aspecte de care s-a ţinut seama
în alcătuirea programului kinetic:
- Abilităţile motorii existente la fiecare dintre copii, în cadrul unor scheme de
mişcare corectă, care trebuie promovate în programul kinetic,
- Poziţiile/posturarea necesare pentru prevenirea/ameliorarea deformărilor la
nivelul segmentelor membelor inferioare şi coloanei vertebrale,
- Suportul optim în care variatele poziţii care să asigure o funcţionalitate maximă
pentru copilul respectiv
Pentru cuantificarea rezultatelor şi monitorizarea copiilor studiaţi, cu apecierea
aportului programului kinetic, am folosit scalele de abilitate a mişcărilor, scală de
evaluare a mersului iar pentu evaluarea globală funcţională şi scala QNST.
4.2 Alcaturiea şi modul de aplicare al programului kinetic1
Toţi copii au fost urmăriţi iniţial zilnic, 6 zile pe săptămână pentru o perioadă
de 2 luni, apoi de 2 ori pe săptămână timp de 2 ani.
Durata şedinţei a fost în medie de 30 minute, cu o pauză de 5-10 minute,
copilul nefiind capabil să urmărească şi să desfăşoare un program kinetic prea
lung sau prea complicat
Conform literaturii de specialitate, educarea mersului în cadrul programului de
recuperare funcţională a copilului paraparetic trebuie astfel condusă încât să se
obţină următoarele deziderate:
· Schimbarea posturii anormale a corpului,
· Reducerea hipertoniei, un spasticitatii sau a spasmelor intermitente,
astfel încât mişcarea să se facă fără un effort deosebit,
· Dezvoltarea mişcărilor importante, controlul capului, întoarcerea de pe
o parte pe alta, şederea, îngenuncherea, mersul în 4 labe, staţiunea,
reacţiile de echilibru în toate poziţiile şi activităţile. Toate aceste
mişcări trebuie reeducate în ordinea apariţiei lor.
· Reeducare sensibilităţii şi propriocepţiei
· Prevenirea contracturilor şi diformităţilor la copii mici.
Metodolgia programului de recuperare aplicat lotului a cuprins:
Tratamentul igieno-dietetic şi medicamentos, la nevoie fizical, masaj, kinetic
la sală.
Obicetivele programului kinetic aplicat pentru recuperarea mersului au fost:
· Combaterea sau evitarea durerii deoarece în condiţiile unui status algic,
rezultatele ar fi fost aproape nule,
· Echilibrarea comenzilor pe grupele musculare agonist antagonist,
· Inhibarea musculaturii spastice cu promovarea, facilitarea activităţii muşchilor
antagonişti, promovarea schemelor de mişcare mai complexe şi controlului
musculaturii proximale
· Recâştigarea simetriei a schemei normale a corpului
1
· Controlul capului, întoarcerea de pe o parte pe alta, şederea, îngenuncherea,
ortostatismul şi reacţiile de echilibru la balansare în toate poziţiile şi
activităţile
· Prevenirea sau ameliorarea contracturilor şi diformităţilor
· Desprinderea mersului cât mai normal cu creşterea calităţii vieţii
În momentul evaluării primare, copii erau incapabili să-şi utilizeze efficient
mişcările pe care le posedau, cu menţinerea şi schimbarea parţial dificilă a diverselor
poziţii. Simetria corpului în şezând a fost prezentă la toţi copii, iar pentru ortostatism
fiind nevoie de sprijin extern şi încălţăminte ortopedică pentru corectarea inegalităţii
membrelor.
Tabel 4.5
Tehnicile fizical-kinetice Nr. copii
Kinetoterapie individuală, la sală 10
Kinetoterapie la sală, terapie de grup 10
Masaj 4
Ortezare (în repausul diurn şi nocturn) 5
Ionogalvanizare antialgica şi
decontracturanta
4
Magneto-terapie 3
Termoterapie locală 4
Kinetoterapia individuală a constat din:
· Posturare în poziţii reflex inhibitorii, astfel încât să se ţină seama de ajustarea
corectă a capului şi trunchilului şi să se elimine interferentele neplăcute ale
reflexelor primitive.
Majoritatea copiilor au prezentată un bun control motor al mebrelor superioare
de care s-au ajutat în posturarea membrelor inferioare. Mai dificil a fost pentru
copiii cu fenomeme atetozice, care au fost ajutaţi de asistenţi sociali.1
Copii au fost poziţionaţi astfel:
§ În decubit dorsal, cu o pernă sub cap şi sub umeri, pentru promovarea
simetriei corpului; membrele superioare în poziţie indiferentă, iar mebrele
superioare în extensie şi abducţie,
§ În decubit ventral, cu membrul superior în abducţie, puţin peste 90 de grade,
cu cotul în flexie, cu antebraţul în pronaţie, ţinând un sul în mâini, iar mebrele
inferioare extinse cât mai posibil,
§ În decubit lateral, schema laterală a copilului este simetrică, ambele mâini
aflându-se în câmpul visual, fiind uşor folosite de către copil; între mebrele
inferioare poate fi plasată o pernă pentru promovarea abducţiei,
§ Insezand alungit, copilul este poziţionat cu membrele inferioare cât mai mult
extinse la nivelul genunchilor, cu călcâiele în sprijin pe suprafaţa de lucru şi
abducţie progresivă a coapselor (în acest mod se realizează şi strech-ingul
muşchilor cu tendinţa la retractura- adductorii, ischigambierii şi tricepsul
sural); dacă este necesar, se plasează sub fesele copilului o mică carte pentru
asigurarea contactului cu suprafaţa de sprijin. Se va încerca respectarea
simetriei corpului cu încărcare egala la nivelul celor 2 fese,
§ În şezând scurtat, este indicate poziţia copilului Călare, cu abducţia coapselor,
sprijin pe întreaga planta şi flexia variată a genunchilor, care va alterna cu
extensia la acest nivel.
●? Mobilizări passive şi auto-pasive
Din posturile reflex-inhibitorii, am efectuat mobilizări passive pentru
menţinerea senzaţiei kinestezice în limitele existente la momentul respective.
Gestualitatea a fost blândă, pentru a putea evita apariţia sau exacerbarea
fenomenelor algice, încercând mobilizarea în maximum de amplitudine posibilă,
cu insistenta şi cu creşterea presiunii la capetele cursei mişcării, adică am asociat
stretch-reflexul lent, la toţi copiii având o componentă spastică moderată sau
1
intense.
Sensul derulării mobilizărilor a fost proximo-distal (şold, genunchi, gleznă,
picior), analitic, mobilizând fiecare articulaţie, respectând principiile mişcării
passive a unei articularii.
Am inclus în mobilizările autopasive rostogolirile în pat, cu trecerea lentă a
membrelor afectate peste linia mediană a corpului şi răsucirea trunchiului.
Durata mişcărilor pasive a fost în medie de 10 minute, în cadrul programului
kinetic, frecvenţa lor fiind lentă, adaptată pentru inducerea relaxării.
●? Exerciţii terapeutice
Am executat, pentru o mai bună stabilitate, exerciţiul bazat pe izometrie
alternanta: cu pacientul în şezând, am făcut prize la nivelul umerilor copilului
anterior, posterior, lateral (în funcţie de direcţia mişcării controlate-inainte,
înapoi, lateral), opunând rezistenta la încercarea de mişcare a pacientului în
direcţia solicitată. Progresi, am complexat exerciţiul prin solicitarea rotaţiei
capului, cu mişcarea de aplecare în acelaşi sens a trunchiului pacientului. Din
aceleaşi poziţii am executat şi inversări lente, inversări lente cu opoziţie.
Am efectuat şi exerciţii de stretching lent, de întindere a musculaturii spastice,
cu tendinţa la contracture, retractura, până la lungimea maximă admisă de
principiul indoloritatii; durata stretchingului a fost de 8 secunde, cu repetare de 2-
3 ori, într-o şedinţă.
Am folosit mişcări active cu relaxare-opunere şi inversări lente cu opunere,
desfăşurate lent, în cursul diagonalelor Kabat, pentru a preveni creşterea
spasticitatii; contracţia izometrică am aplicat-o la nivelul zonei scurtate a
muschilot antagonişti ai mişcării apoi am efectuat contracţie izotona concentrica
(de la zona de maximă lungime a muşchiului spre cea scurtată). Aceste tehnici au
favorizat reducerea spasticitatii şi recuperarea mobilităţii. Am executat aceste cu
copilul plasat iniţial în decubit lateral, ulterior în decubit dorsal.
Cu copilul aflat în decubit dorsal am executat următorul grupaj de exerciţii:
§ Flexia simultană a coatelor şi genunchilor,
1
§ Cu genunchii flectaţi şi plantele sprijinite pe planul suprafeţei de lucru, se
execută îndepărtarea genunchilor prin abducţia coapselor,
§ Cu genunchii flectaţi şi plantele sprijinite pe planul suprafeţei de lucru, se
execute simultan flexia braţului drept cu extensia genunchiului drept, apoi
aceeaşi mişcare asociată de partea opusă,
§ Cu genunchii flectaţi şi plantele sprijinite pe planul suprafeţei de lucru, se
execută flectarea concomitenta încrucişată (se extinde genunchiul drept şi
braţul stâng, în timp ce se flectează genunchiul stâng şi braţul drept şi
invers),
§ Cu genunchii flectaţi şi plantele sprijinite pe planul suprafeţei de lucru, se
ridică bazinul de pe planul de lucru, iniţial cu sprijin pe coate apoi fără
ajutorul membrelor superioare,
§ Stretching-ul lent active la nivelul tendonului achilian şi adductorilor
bilateral.
Exerciţii pentru realizarea transferurilor din decubit dorsal în şezând, apoi
în ortostatism. În cursul acestor acestor exerciţii am fixat iniţial şoldurile
copilului apoi am soliciatat ridicarea capului şi trunchiului. Copilul a putut să
sprijine picioarele pe fata dorsala a kinetoterapeutului, care l-a şi asistat prin
prixele la nivelul mâinilor sale.
Dacă copilul nu a putut realize transferal din decubit dorsal în şezând, am
practicat transferal din decubit dorsal în cel lateral, apoi ventral şi în
patrupedie.
Trecerea din decubit ventral în patrupedie a fost asistata prin ajutarea
copilului la flexia genunchilor, cu menţinerea lor sub bazin.
Prin menţinerea poziţiei de patrupedie, copilul realizează încărcarea
membrelor afectate; am mărit ulterior încărcarea prin plasarea în jos a
umerilor, de asemenea, am solicitat translarea greutăţii corpului pe membrele
afectate, chiar cu flectarea membrelor superioare.
De asemenea, am exersat cu copilul aflat în patrupedie şi exerciţiul de
1
tarare, prin intermediul căruia sunt pregătite câteva dintre elementele
schemei normale de mers, şi anume:
§ Extensia genunchiului de partea membrului inferior portant,
§ Înclinaţia trunchiului de partea membrului inferior oscilant
§ Disociaţia mişcărilor la nivelul centurilor scapulara şi pelvina,
§ Tripla flexie a membrului inferior oscilant aflat în rotaţie externă
§ Solicitarea selective a ultimelor grade de flexie/extensie ale
genunchiului
§ Solicitarea selectivă a flexiei dorsale, a gleznei de partea membrului
inferior oscilant.
Un exerciţiu derulat din poziţie şezândă a fost cu copilul plasat pe un rulou de
burette, sau pe minge, picioarele fiind plasate în sprijin pe întreaga planta, iar bazinul
fiind sprijinit cu ajutorul prizelor terapeutului, plasat la nevoie în spatele copilului. În
cursul mişcării de balans lateral, copilul înclină trunchiul de partea membrului
inferior la care se derulează flexia şi abducţia şoldului, cu flexia genunchiului.
La trecerea din şezând în ortostatism, am încercat să corectez schema motorie
greşită a copilului cu deprinderea unor etape corecte de realizare a ortostatismului:
§ Din şezând, copilul realizează flexia capului sprijinit de mebrele superioare şi
umeri;
§ Aplecare spre anterior a capului şi trunchiului, cu sprijin la nivelul mâinilor,
pe un scaun plasat anterior, apoi ridicarea trunchiului şi a feselor, cu extensia
la nivelul genunchilor, picioarele fiind în sprijin plantigrad pe sol;
§ Aplecarea spre anterior a capului şi atrunchiului, cu sprijin pe un scaun
anterior cu o mână, iar cealaltă mână o are sprijinită la nivelul genunchiului,
omonim, apoi plasează ambele mâini pe genunchi, realizând ridicarea capului
şi atrunchiului.
1
O altă modalitate de ridicare a copilului, aflat în poziţia în genunchi (cu fesele
sprijinite pe taloane, trunchiul fiind în poziţie erectă pe bazin) a fost cu ajutorul
unui scaun cu spătar plasat în faţa copilului. Iniţial, fiind sprijinit cu mâinile pe
scaun, copilului I s-a solicitat să ridice fesele de pe taloane, cu ridicarea privirii;
apoi s-a realizat trecerea în poziţie de cavaler servant, cu menţinerea sprijinului la
nivelul spătarului, pentru că treptat să se ridice în sprijin plantigrad, cu extensia
progresivă a genunchilor şi coapselor. Au fost efectuaţi paşi pe loc, astfel încât
copilul să deprindă modalitatea corectă de aplicare a piciorului pe sol şi de
sincronizare a mişcării celorlalte segmente ale membrelor inferioare.
Kinetoterapia de grup
A constat în programe kinetice adaptate localizării deficitului motor, fiind
aplicată sub formă de jocuri terapeutice adaptate.
La 4 copii am asociat şedinţelor kinetice şi proceduri de masaj sedative, adaptate
stausuluil clinico-functional şi contextului patologic.
Celor cu manifestări atetozice li s-au asociat şi mişcări active, resistive la nivelul
trenului inferior. S-au asociat exerciţii de respiraţie şi respiraţie profundă de tip
toraco-abdominal. Fiecare exerciţiu în cadrul programului s-a repetat de 4-5 ori,
în funcţie de toleranţă.
1
Capitolul V
Analiza şi interpretarea rezultatelor obţinute
Studiul pe care l-am desfăşurat pe cei 10 copii a fost un studio descriptiv, care
a urmărit modul în care s-a recuperat şi dezvoltat echilibrul static şi dynamic, în
cadrul evoluţiei statusului neuromotor a fiecăruia dintre ei, precum şi modul în
care au fost influenţate scorurile (individuale şi globale) scalelor ASWORTH
(pentru spasticitate), scalei abilitaţilor de mişcare, al scalei de evaluare a mersului
şi scorul scalei QNST (pentru aprecierea statusului funcţional global).
Scalele utilizate au fost completate iniţial, când copii au fost evaluaţi la
includerea în lotul de studiu (T1), după 6 luni de derulare a programului (T2), şi
la finalul studiului (T3).
Asistenta medicală complexă a fost asigurată permanent copiilor. Din echipa
medical-paramedicala care supraveghea copii, psihopedagogii au fost cei care au
colaborat efectiv în derularea etapelor programului de asistentă, ţinând cont de
gradul de dezvoltare neuropsihomotorie a acestor copii.
Am considerat necesară precizarea acestui aspect, deoarece copii nu au
beneficiat în cadrul programului de reeducare a echilibrului de al doilea membru
esenţial al relaţiei: copil→? Părinte→? Kinetoterapeut.
Mai mult din jumătate dintre subiecţi (8 din 10) au prezentată şi alte afecţiuni,
care au necesitat o atenţie deosebită în timpul aplicării programului kinetic,
selectarea exerciţiilor fiind făcută cu mult discernament pentru a fi fost reţinute şi
performate.
Cum spasticitatea reprezintă unul dintre elementele clinice, cu impact direct
asupra tonusului muscular al mebrelor inferioare, cu influenţarea schemei de
mers, element care este modificabil prin programul kinetic, am urmărit la fiecare
dintre aceşti copii, acest parametru prin aprecierea comparative a valorilor
1
scorului ASWORTH.
Am constatat că deşi minimă, ameliorarea spasticitatii (cu 6% la T2 şi cu 18%
la T3) a determinat o îmbunătăţire a comportamentului motor al copiilor, care au
reuşit să-şi menţină echilibrul, în diferite poziţii cu posibilitatea realizării
transferurilor mult mai bine şi coordonat
Tabel 5.1
NR.
CRT
Copil Vârsta Scor ASWORTH
T1 T2 T3
1 AG 2 4 3 3
2 AR 3 3 3 2
3 BV 3 3 3 2
4 BG 2 3 3 2
5 CF 4 2 2 2
6 DV 3 3 3 2
7 GR 2 2 2 2
8 GI 4 3 3 2
9 PT 4 3 3 3
10 VL 3 4 3 3
3 2.8 2.3
În scopul aprecierii indirecte a efectelor favorabile ale programului kinetic asupra statusului
neuromotor, am folosit scala abilitaţilor motorii. Evoluţia scorurilor individual şi global este
menţinută în tabelul 5.2
Am folosit cotaţie 0=activitate imposibilă, 1=activitate posibilă cu ajutor, 2=activitate
posibilă independent
Tabel 5.2
1
NR.
CRT
Copil Vârsta Abilităţi motorii
T1 T2 T3
1 AG 2 10 12 12
2 AR 3 11 11 12
3 BV 3 11 11 11
4 BG 2 12 12 13
5 CF 4 12 12 14
6 DV 3 11 11 12
7 GR 2 12 14 14
8 GI 4 10 11 11
9 PT 4 11 11 12
10 VL 3 9 9 10
10.9 11.4 (4%) 12.1(11%)
Mersul la copii studiaţi a fost apreciat cu ajutorul scalei de mers, pentru care am
stailit scorul individual şi global în fiecare dintre cele 3 etape de evaluare. Cotaţia
folosită a fost 0=activitate imposibilă şi 1=activitate posibilă. Rezultatele le-am
cuprins în tabelul 5.3
Tabel 5.3
NR.
CRT
Copil Vârsta Scor scala mers
T1 T2 T3
1 AG 2 7 7 8
2 AR 3 8 9 9
3 BV 3 8 8 11
4 BG 2 9 10 12
5 CF 4 13 14 1
6 DV 3 9 11 13
7 GR 2 12 12 13
8 GI 4 9 9 10
9 PT 4 9 9 11
10 VL 3 6 6 8
9 9.5(5%) 11(22%)
1
Conform datelor menţionate, parametrii urmăriţi s-au îmbunătăţit mai ales la finalul
programului de recuperare ceea ce concordă cu datele de literature, conform cărora recuperarea
echilibrului şi mersului la copii cu parapareza spastică diagnosticaţi cu I.M.C. este un proces
îndelungat, adesea anevoios care solicita multă răbdare din partea terapeutului.
Deosebit de important în programul kinetic este prima etapă, aceea de relaxare a copilului
spastic, apoi aplicarea celorlalte metode kinetice, cu multă răbdare şi blândeţe, pentru
câştigarea încrederii copilului şi întreţinerea doritntei acestuia de a progresa în reeducarea
mersului correct.
Pe parcursul exercitiior aplicate, niciunul dintre copii nu a fost forţat în executarea ozitiilor
reflex-inhibitorii, pentru a nu creşte spasticitatea sau pentru a nu se declanşa reacţie negative
din pareta copilului a cărui complianta a fost esenţială.
Reeducarea echilibrului şi mersului a fost iniţiate cu secvenţele motorii ale schemei de
menţinere a echilibrului, (în şezând şi ortostatism). Reechilibrarea schemei motorii la nivelul
lanţurilor cinematice agonisti-antagonisti, la nivelul membrelor inferioare, prin reducerea
spasticitatii prin grupul muscular extensor explica’ performantele’ obţinute.
Deşi îmbunătăţirea nu s-a făcut într-un procent deosebit, totuşi evoluţia favorabile a funcţiei
neuromotorii constituie un element cheie în creşterea şi dezvoltarea acestor copii.
Cum mersul constiuie una dintre abilităţile motorii, cu impact asupra statusului funcţional
global, am analizat, cu ajutorul scalei funcţională QNST modul în care s-a modificat
capacitatea funcţională globală a fiecăruia dintre copii, după programul de recuperare aplicat.
Datele obţinute sunt menţionate în tabelul 5.4.
Tabel 5.4
1
NR.
CRT
Copil Vârsta Scor scala QNST
T1 T2 T3
1 AG 2 10 10 12
2 AR 3 11 11 12
3 BV 3 11 12 12
4 BG 2 11 11 12
5 CF 4 12 12 12
6 DV 3 10 10 11
7 GR 2 12 12 12
8 GI 4 11 11 12
9 PT 4 10 10 11
10 VL 3 9 10 11
10.7 10.9(1.8%) 11.7(9%)
Studiul pe care l-am întreprins în scopul aprecierii beneficiilor programului de
recuperare kinetică pentru recuperarea mersului copiilor spastici, paraparetici
datorate infirmităţii motorii cerebrale au urmărit realizarea următoarelor
obiective:
§ Acatuirea unor metodologii de evaluare sistematizată de evaluare a
copilului cu I.M C.- Forma paraparetica
§ Întocmirea programului recuperator în concordanţă cu vârsta şi deficitul
motor
§ Modificarea periodică a programului de recuperare în funcţie de elementele
clinico-functionala stabilite în cadrul testărilor periodice ale copilului.
Interpretările pertinente ale studiului derulat pe cei 10 copii pentru reeducarea
echilibrului şi mersului sunt următoarele:
1. vârsta bilogica a copiilor luaţi în studio, cuprinsă între 2 şi 4 ani, nu a
coincis cu cea a dezvoltării neuromotorii, copii fiind diagnosticaţi cu
1
I.M.C. mulţi dintre ei prezentând şi patologie asociată (neuromotorie
şi a aparatului locootor)
2. durata sarcinii a fost diferită pentru copii din lot, doar 3 dintre copii
fiind născuţi la termen, restul fiind premature; toţi copii au prezentat
icter fiziologic iar greutatea la naştere a fost cuprinsă între 700-2800
g.
3. Toţi copii au prezentată o dezvoltare neuromotorie întârziată (cu
precădere pentru menţinerea capului şi adoptarea poziţiei sezande)
4. toţi copii au prezentat sindrom spastic cu disfuncţii ale membrelor
inferioare, cu spasticitate variabilă (medie şi gravă), fără fenomene
algice semnificative şi associate; 2 copii au prezentată tulburări
atetozice iar 4 elemente ataxice. Disfuncţiile importante au fost
constatate la nivelul mebrului inferior cu deficit parţial de sprijin,
deficitul de simetri fiind descris la 6 copii. Examenul somatoscopic a
confirmat prezenta la toţi copii a stării de contracture pe muşchii
adductori ai coapselor şip e muşchiul triceps sural în concordanţă cu
spasticitatea.
5. toţi copii au urmat un program adecvat fizical kinetic de recupare,
tinad cont că aceştia puteau executa comanda de a face paşi în 3
direcţii cu ajutor; aveau schiţata stabilitatea la testarea balansului
corpului sin u prezentau o spasticitate intense a flexorilor şoldului şi
genunchiului.
6. kinetoterapia aplicată individual şi sub forma şedinţelor de grup a
respecta criteriul progresivităţii exercitiior; electroterapia antialgica
şi decontracturanta, mijloacele ajutătoare de mers, masajul (doar la
copii cu fenomene atetozice asociate) au fost integrate programului
de reeducare global.
7. deoarece toţii copii au prezentat un fond spastic, simplu său asociat,
cu alte elemente motorii, am acordat o importanţă deosebite pentru
1
controlul spasticitatii, astfel încât controlul hipertoniei musculare a
trenului inferior să permită un mers cât mai apropae de cel fiziologic.
8. programul kinetic individualizat trebuie să ţină seama pentru
reeducarea echilibrului şi mersului la copii paraparetici şi spastici de
componetele motorii ale echilibrului: reflexele vestibulo-ocular şi
vestibule-spinal, rasunsuri posturale automate şi strategii dinamice
de menţinerea echilibrului, răspunsuri musculare anticipatorii.
9. restituirea funcţionalităţii complete amebrelor inferioare cu
posiblitatea derulării unui mers normal nu s-a obţinut integral la nici
unul dintre copii luaţi în studio, dar toţi au prezentat o îmbunătăţire a
schemei de mers; de aceea termenul de recuperabil la copilul cu
I.M.C nu are aceeiasi semnificaţie cu cel din alte capitole de
patologie, ai ales ale adultului. Efortul pentru dobândirea schemei
normale de mers trebuie derulat continuu în toate perioada de
creştere şi dezvoltare a copilului.
1
Capitolul VI
Concluzii şi propuneri
1. Infirmitatea motorie cerebrală – definită prin grupajul tulburărilor cerebrale
neprogresive, cu anomalii ale mottilitatii siposturii, associate cu alte tulburări
cognitive, senzoriale sau de comunicare care se pot modifica în timp –
prezintă trei forme clinice majore: spastica (cea mai frecvenţa), diskinetice
(atetozica) şi ataxica, care de cele mai multe ori apar sub forma intricate, cu
predominanta formai spastice.
2. Copilul cu I.M.C. trebuie evaluat complet – etiopatogenic, clinic şi funcţional,
cu aprecierea schemei de dezvoltare motorize şi a mersului (descris elocvent
de Ducroquet –trunchiul aplecat în faţă când duce un membru inferior înainte
se înclină şi lateral; desprinde cu greu talpa de pe sol, ridicând simultan şi
umărul de aceeiasi parte, împreună cu braţul care execută o mişcare ca şi cum
ar vrea să se sprijine în aer; genunchii se ating la ducerea piciorului înainte).
3. asistenta medicală terapeutica şi de recuperare a copiilor cu I.M.C. este
complexă: educaţionala, medicamentoasa, fizicala, kinetică.
4. unul dintre obiectivele majore ale programului de asistenţă medicală
recuperatorie la copilul cu I.M.C. este educarea mersului, prin obţinerea unor
comenzi echilibrate pe diferite grupe musculare antagoniste şi eliminarea
sincineziilor, cu promovarea iniţială a echilibrului în diferite circumstanţe
biomecanice.
5. educaţia mersului la copilul cu I.M.C. este un process îndelungat, complicat,
anevoios, în cursul căruia nu trebuie uitate următoarele aspecte kinetice:
· mersul se elaborează prin învăţarea cu participarea conştiinţei, pentru că
ulterior, cu excepţia pornirii şi opririi voluntare, să se desfăşoare automat,
redevenind voluntar în condiţii speciale;
· realizarea comportamentului voluntar presupune integrarea ariilor senzitivo-
senzoriale, asociative şi efectorii, ale sistemului piramidal şi extrapiramidal cu
1
multiple legături interneuronale (muşchii apparent antagonişti sunt într-o
interdependeta funcţională).
6. Kinetoterapia aplicată pentru recuperarea echilibrului şi mersului la copilul cu
I.M.C. cuprinde următoarele aspecte metodologice;
· Obiectivul funcţional – poziţionarea pentru educarea funcţiei – trebuie
respectat şi promovat în recuperarea mersului;
· Se va lucra pentru susbstitutia muşchilor slabi, pentru stabilizarea articulatiilo,
pentru aliniamentul trunchiului şi extremităţilor cu menţinerea posturii
corecte;
· Facilitarea reacţiilor de ajustare posturala, cu tehnici de poziţionare şi
corectarea tulburărilor de inhibiţie reciprocă;
· În algoritmul pentru recuperarea mersului se ţine seama de activităţile fireşti
ale copilului – rostogolirea, ridicarea capului, tararea, mersul “de-a buşilea”,
aşezarea, ridicarea în ortostatism, echilibrul/balansul;
· Dintre tehnicile kinetice, cea mai mult utilizată este metoda Bobath – pentru
reducerea spasticitaii fiind acceptată şi aplicată de mulţi specialişti, fiind
inclusă în multe alte metode;
· Exerciţiile la nivelul membrelor inferioare sunt axate pe stimularea
extensorilor, a extensiei şi inversiei piciorului, retragerii bazinului, rotaţiei
interne a coapsei;
· Deprinderile motorii se obţin cu reeducarea muşchilor prin eforturi voluntare
şi repetiţii corectate în dezvoltarea secvenţiala a gesturilor şi tipurilor de
mişcări.
7. Exerciţiile de tip Bobath aplicate în recuperarea ortostatismului şi mersului la
copilul cu I.M.C. sunt esenţiale, dovedindu-şi utilitatea prin fundamentarea
teoretice şi practică a acestei metode – una dintre tehnicile da facilitare
neuromotorie proprioceptiva; obiectivul principal în aplicarea acestei metode
este diminuarea excesului de activitate tonică reflexă care perturba schema
normală a motilităţii active.
1
8. Kinetoterapeutul care iniţiază şi educa echilibrul şi mersul la un copil cu
I.M.C, tebuie să-şi cunoască foarte bine atribuţiile, respectând succesiunea
nivelurilor de dezvoltare motorize a copilului, cu aprecierea nivelului
funcţional care poate fi influenţat de programul de recuperare.
9. Succesul unui program de reeducare a echilibrului şi mersului la copilul cu
I.M.C. este asigurat prin relaţiile optime stabilite între cei trei membrii
esenţiali ai echipei de recuperare, fiecare dintre aceştia având rol deosebit:
· kinetoterapeutul care trebuie să cunoască toate aspectele teoretice şi
practice ale patologiei neurologice la copil, cu precădere noţiunile
fundamentale correlate cu controlul motor al copilului, pentru
perticularizarea programului kinetic fiecărui pacient; terapia prin
mişcare în domeniul recuperării pediatrice neuromotorii obliga
kinetoterapeutul să cunoască toate aspectele teoretice şi practice ale
echilibrului static dynamic.
· Membrii familiei copilului care deprind şi aplică constant constincios
prograul kinetic;
· Psihologul/neuropsihiatrul care participă la educaţia copilului, folosind
un material adecvat, are rolul de a dezvolta universal senzorial al
copilului, asociaţiile sale de idei contribuind la dobândirea şi
îmbunătăţirea deprinderilor motorii.
1