Paraszomniák és aluszékonyság
Faludi Béla
Alvásdiagnosztikai és Terápiás LaboratóriumNeurológiai Klinika
PTE OEC ÁOKPécs
Aluszékonyság:
Postgraduate Medicine online (www.postgradmed.com)
Populáció 31%-ában megfigyelhető
„Híres katasztrófák”
CsernobilThree Mile IslandBhopalExxon ValdezChallenger
USA: 100000 autóbaleset évente aluszékonyság következtében
Összefüggés kettős:
Paraszomniák Aluszékonyság
Nem kielégítő alvás - nem kielégítő ébrenlét (aluszékonyság)
Aluszékonyság Paraszomniák (is)
Éjszakai patológiaMozgás, légzészavar, stb.
MikroébredésekAlvásszerkezet megváltozikParaszomniák aktiválódnak.
Paraszomniák – definíció, osztályozás
Az ébredés, parciális ébredés, alvás-stádium átmenet zavarai
Felosztás:
Mely alvásstádiumhoz köthetők (hivatalos osztályozás)
Megjelenési forma szerinti
Paraszomniák felosztása
1.: Ébredési zavarokZavart ébredés, Alvajárás, Éjszakai félelmetes felrettenés
2.: Alvás-ébrenlét átmenet zavaraiRitmikus mozgászavar, Elalvási mioklónusok, ÉjszakaiLábikragörcs, Beszéd alvás alatt
3.: REM fázishoz kapcsolt paraszomniákREM magatartászavar, Alvási paralízis, Lidérces álom,REM függő szívmegállás
4.: Egyéb paraszomniákBruxizmus, Enurésis nocturna, Paroxizmális éjszakaidisztónia, Újszülöttkori miklónusok
Mozgásmegnyilvánulások:
izomgörcsök
mioklónusok
ritmikus mozgások
disztoniform mozgások
komplex cselekvéssorok
pánik reakció (vokalizációval)
Vegetatív megnyilvánulások:
Arritmiák – szívmegállás
Enurézis
Disszociációs jelenségek:
Éber állapotban vagy alvás során az adott fázisra fiziológiásan
meglévő magatartási (motoros), vegetatív és elektromos
(EEG, EOG, EMG) jellemzők együttállása megszűnik
Jellemző: paraszomniákban
narkolepsziában
Alvás alatti EEG, EMG, EOG változások
Alvás alatti vegetatív változások:
Non-REM REM
Légzési effort - + - felsô légutak ellenállása + + + légzési frekvencia - + - légzôizmok tónusa - - -
szívfrekvencia - + szisztémás vérnyomás - + - pulmonális art. nyomás - + -
Alvás-ébrenlét ciklus során jellemző motoros események:
Éber: normál napi motoros aktivitás
SWS: testhelyzet-változtatások
REM: nincs motoros aktivitás (kivétel rekesz, szemmozgások, mioklónusok arcon)
REM-hez kapcsolt disszociációs jelenségek:
Éber állapotban REM betörés, REM jellemző megmaradása:
NarkolepsziaKataplexiaHipnagóg hallucinációk Alvási paralízis
Alvás alatti REM részjelenség felfüggesztôdése:
Motoros aktivitás REM alatt
SWS-hez kapcsolt disszociációs jelenségek:
Motoros jelenségek mély non-REM fázisban:
Komplex motoros cselekvéssorokEEG: delta hullámok Elsô mély non-REM-ben jelentkezik
Diagnosztika:
1.: Megfelelő anamnézis: páciens + alvótárs
Korábbi betegségekAlvási szokásokA megfigyelt jelenség minél pontosabb leírása
milyen mozgástöbbletmikor
Családi anamnézis - halmozódás
2.: Neurológiai és pszichiátriai vizsgálat
pl.: társulás egyes betegségekhez
3.: Poliszomnográfiás vizsgálat ( nem minden esetben)
4.: Nappali aluszékonyság objektivizálása - MSLT
A normál alvásszerkezet(sematikus ábrázolás)
Alvásidő
Alvás-stádium
Éber
REM
1
2
3
4
SWS REM
Paraszomniák
Paraszomniák Aluszékonyság
Nem kielégítő alvás - nem kielégítő ébrenlét (aluszékonyság)
Ébredési zavarok:
Közös jellemzők:
Lassú hullámú alvásban jelentkeznek
Zavartság
Külső ingerekre csökkent reaktivitás
Retrográd amnézia
Nehéz ébreszteni a pácienset
Átlavási inszomniát okozhatnak
Alvajárás (szomnambulizmus)
Alvás első harmadában jelentkező komplex motoros cselekvés(sor)
SWS 3-4, magatartási szinten éber – disszociáció
Előfordulás: gyermekkorban 5-6% - kinövikFelnőttkorban 1%
Családi halmozódás: 80%
Motoros aktivitások széles skálája„felüléstől autóvezetésig”
Éjszakánként 1x jelentkezik
Egy epizód általában max. 10 percig tart.
Környezettel való kapcsolat beszűkült
Történtekre nem emlékszik
Poliszomnográfiás vizsgálat:
Eseménymentes éjszakán is: SWS-éber átmenetek gyakoriakMikroébredések
Következmények: felületesebb alvás
Differenciáldiagnosztika: Epilepszia(Komplex parciálisrohamok)REM magatartászavarÉjszakai evés sz.Pszichiátriai kórképek
Sérülések lehetőségének a kiiktatása
Benzodiazepinek (alvásmélység csökkentése)
Éjszakai félelmetes felrettenés (incubus, pavor nocturnus)
Éjszaka első harmadában „ébredés” – SWS 3-4
Vokalizáció, vegetativ reakció motoros komponens(felül az ágyban, kiszalad)
EEG: delta – magatartási szinten éber - disszociáció
Vissza tud aludni Nem emlékszik a történtekre
Gyermekkorban gyakoribb (5%) – serdülőkorra kinövik
Felnőttkorban 1% - nem új indulás, gyermekkori fennmaradása
Családi halmozódás 96%
Poliszomnográfiás vizsgálat: Tahikardiás epizódok, Ébredések non-REM-bőlGyakori SWS-éber átmenetek
Differenciáldiagnosztika: nightmarepszichiátriai kórképek (pánik)pilepszia
Terápia: Benzodiazepinek (alvásmélység csökkentés)
Alvás-ébrenlét átmenet zavarai:
Elalvási inszomniát okozhatnak
Elalvási mioklónusok:
Elalvás kezdetén hirtelen jelentkező mioklónusok
elsősorban lábban, ritkábban felső végtagon
Elalvást megnehezíti – „ébresztő” inger
Elalvási inszomnia alakulhat ki
Differenciáldiagnosztika: startle betegségEpilepsziás mioklónusokRLS-PLMD
REM paraszomniák:
Átalvási, elalvási, korai ébredéssel járó inszomniát okozhatnak
Alvási paralízis:
Ébredést követően fennmaradó, alvás REM fázisára jellemző atónia
Ritkábban lefekvést követően – elalvást megelőzőleg atónia
Nem tud reagálni a környezetére
Disszociációs jelenség
Tartama: néhány perc
Pánikreakció – félelem az éjszakától – nem mer elaludni – inszomnia - rögzülhet
Narkolepszia része lehet
Kezelése hasonló, mint a kataplexiájé
REM-magatartászavar:
REM fázis alatt, az álmok tartalmához társuló komplexmozgások, cselekvéssorok. Elmozogja az álmait…
Elalvás után kb. 1.5 órával jelentkezhet elôszôr (gyakrabbanaz alvás második felében)
Idiopátiás 40%, szekunder 60%
Szekunder: vasculáris, térfoglaló folyamatok, degeneratív kórképek toxicus, metabolikus okok.
Jouvet, 1965., LC szerepe, károsodása. Vadászó, futó, stb.mozgásminták megjelenése
gyakori degeneratív betegségekben, PD-bem, multiszisztémásatrófiában, OPCA-ban, évekkel megelôzheti a jellegzetestünetek megjelenését a REM magatartászavar
Szedato-hipnotikumok megvonása, antikolinergiás szer intox.
Lidérces álom (nightmare)
Alvás második felében, REM fázisból való felrettenés, pánikroham
Rémisztő álmok
Nem, vagy nehezen tud visszaaludni – inszomnia
Emlékszik a történtekre
Krónikus formában 1-5% az előfordulás
Poliszomnográfia: REM denzitás (fázisos események – szemmozgások aránya) magasabb
Differenciáldiagnosztika: éjszakai félelmetes felrettenés
epilepszia
Triciklusos antidepresszánsok, MAO inhibítorok, SSRI-ok hirtelen megvonása provokálhatja (ezek REM szupressziót okoznak, megvonásuk REM reboundot indukál).
Kezelés: Stressz, pszichopatológia kiiktatásaREM szuppresszáló gyógyszerek alkalmazásaTCA, SSRI
Egyéb paraszomniák:
Főleg átalvási inszomniát okozhatnak
Bruxizmus:
Populáció 5-20%-a érintett.
Felületes non-REM fázisban repetitív rágóizomzat aktiváció, fogak destrukciója
Poliszomnográfia: Mikroébredések
Temporomandibuláris izület károsodása – Costen sy.
Rágóizomzat hipertrophia Fájdalom – insomnia
Eredete ismeretlen – Stressz
Egyesek szerint dopaminerg diszfunkció (rokon PLMD-vel???)
Nocturnális és diurnális változata is van
Kezelése: HarapásemelőAnxiolitikus szerekIzomlazítókDopaminerg agonisták
Aluszékonyság Paraszomniák (is)
Éjszakai patológiaMozgás, légzészavar, stb.
MikroébredésekAlvásszerkezet megváltozikParaszomniák aktiválódnak.
Mikroébredéseket, stádiumváltásokat elősegítő tényezők:
Provokáló faktorok:
OSAS, CA, PLMD
Ezekben a betegségekben mikroébredések fokozottan jelentkeznek
Elősegítik egyes paraszomniák és alvás során jelentkező epilepsziák megjelenését
Provokáló faktorok kezelése - mikroébredések csökkenése - alvásalatti események számának csökkenése - terápia!
Obstruktív apnoe
Centrális apnoe
PLMD
Paraszomniák és OSAS I.
Apnoe-indukálta ébredés REM-ből:
álomtevékenységgel kapcsolatos komplex, néha erőszakos cselekvéssorok (REM-magatartászavar szerű)
Apnoe-indukálta zavart ébredés non-REM-ből
komplex, erőszakos cselekvésekalvajáráshoz hasonlíthat
CPAP terápia „mellékhatásaként” jelentkező paraszomnia
alvásszerkezet normalizálódiklassú hullámú alvás (non-REM3-4) reboundNon-REM 3-4-ben aktiválódó paraszomniák (pl. alvajárás) megjelenhetnek
Paraszomniák és OSAS II.
Mikroébredések, ébredések non-REM-ből és REM-ből
Alvás alatti evés
SúlynövekedésOSAS súlyosbodik
OSAS - Hipoxia – mikroébredés
Epilepszia aktiválódhat
komplex, paraszomniákat utánzó cselekvéssorok
Alvás során jelentkező epilepsziák (Commission IL AE 1989):
1. Lokalizációfüggő epilepsziák:-Idiopáthiás: Benignus gyermekkori epilepszia centrotemporálistüskékkel, gyermekkori occipitális epi.-Kriptogén: TLE, Frontalis lebeny, Parietális lebeny occipitális lebeny epilepszia-Szimptómás:
2. Generalizált -Idiopátiás: absence (piknolepsia), GTCS ébredéskor-Kriptogén: West, Lennox-Gastaut sy.-Szimptómás:
3. Generalizált és fokális nemmeghatározottak: neonatalis rohamok, alvás alati folyamatos tüske és hullám epi.szerzett epilepsziás afázia
De: egyes esetekben átfedések: paroxizmális éjszakai disztónia!
Para-szomniák
EpilepsiaIED
RLS
PLMD
OSAS
Alvásfázisok és alvás alatti események összefüggése