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The NEW ENGLAND JOURNAL Of MEDICINE
TERAPETICA CLNICA
Estimulacin Cerebral Profunda Para la
Enfermedad De Parkinson
Michael S. Okun, M.D.
Este Journal comienza con un resumen de un caso que incluye una recomendacin teraputica, Unadiscusin del problema clnico seguido de los mecanismos de beneficio de esta terapia. Se presentan los
principales estudios clnicos referentes al tema, el uso clnico de esta terapia y se revisan los potenciales
efectos adversos. Se presentan las guas ms relevantes, si existen. El artculo termina con lasrecomendaciones clnicas del autor.
Un hombre diestro de 72 aos de edad con 12 aos de historia de enfermedad de Parkinson se
presenta con respuesta disminuida a la medicacin y disquinesia del lado derecho
(movimientos involuntarios).
Durante varios aos ha estado tomando mltiples medicamentos para la Enfermedad de
Parkinson, incluyendo Inhibidor de la monoamino oxidasa (IMAO), amantadina, agonistas de
la Dopamina y Carbidopa/Levodopa. Refiere que con el rgimen actual, que incluye 1.5
tabletas de 25/100 de carbidopa/levodopa tomadas cada 2 horas, ha notado reduccin del
tremor, la rigidez, la bradiquinesia mejora sustancial al caminar. A pesar de los mltiples
ajustes de intervalos y dosis, reporta hasta 6 horas por da de "fuera de tiempo" cuando sussntomas no responden a si rgimen actual de medicacin. Adems ha tenido grave disquinesia
incapacitante del lado derecho por 4 horas al da. Los sntomas que afectan su lado izquierdo
son leves y poco molestos. Su cognicin es excelente, el examen neurolgico es por lo dems
normal. No ha notado otras condiciones mdicas coexistentes. Su neurlogo le remite a un
neurocirujano para la consideracin de la estimulacin cerebral profunda.
EL PROBLEMA CLNICO
La enfermedad de Parkinson tpicamente se desarrolla entre los 55 y 65 aos de edad y ocurre en el 1 al
2% de las personas mayores de 60 aos. Aproximadamente 0.3% de la poblacin en general se ve
afectada, la prevalencia es mayor en los hombres que en las mujeres, con una proporcin de 1.6 a 1.0.
Manifestaciones motoras de la enfermedad comnmente incluyen un temblor de reposo, voz suave, letra
pequea (micrografa), rigidez, lentitud en los movimientos (bradicinesia), pasos arrastrando los pies,
y dificultad en el equilibrio. Un sntoma clsico es el temblor de reposo, aunque el 20% de los pacientes no
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Lo presenta. La enfermedad de Parkinson
tambin tiene un buen nmero de manifestaciones
no motores, incluyendo trastornos de estado de
nimo (por ejemplo, la depresin, la ansiedad, y la
apata), la cognicin (por ejemplo, la disfuncin dellbulo frontal, dificultades de memoria, y la
demencia), y del sueo (trastornos por ejemplo,
apnea y el sueo), as como la disfuncin
autonmica (por ejemplo, disfuncin sexual,
problemas digestivos, y ortostasis).
Una tercera parte de los pacientes con
enfermedad de Parkinson pierden el empleo
dentro de un ao despus del diagnstico, y
dentro de 5 aos, la mayora no son empleados a
tiempo completo. Costos estimados de la gama
de tratamiento de drogas de $ 1.000 a $ 6.000 por
paciente por ao. El costo mdico anual por
paciente oscila entre $ 2,000 a ms de $ 20.000
por ao. El riesgo de muerte por cualquier causa
es casi el doble para los pacientes con
enfermedad de Parkinson, independientemente
de la duracin de la enfermedad. La remisin a un
neurlogo ha informado recientemente que se
asocia con la disminucin de la morbilidad, la
mortalidad, y la colocacin de asilo de ancianos.
PATOFISIOLOGIA Y EFECTOS DE
LA TERAPIA
La enfermedad de Parkinson es un sndrome
neurodegenerativo que implica mltiples circuitos
neuronales motores y no motores en los ganglios
basales. Registros fisiolgicos de humanos y de
animales han dilucidado muchos de los complejos
trastornos de la sealizacin cerebral en los que
se basa la enfermedad de Parkinson. El mal
funcionamiento de los circuitos tlamo-corticales
motores y no motores en los ganglios basales
paralelos y segregados resultan en cambios
caractersticos en las tasas de disparo neuronal,
patrones de disparo, y la actividad oscilatoria de
las clulas cerebrales
Tpicamente, los pacientes con enfermedad de
Parkinson tienen una respuesta slida a uno o
ms medicamentos. Sin embargo, despus de 5
aos de tratamiento, las complicaciones
relacionadas con la medicacin se desarrollan en
la mayora de pacientes. Tales complicaciones
incluyen disquinesia y fluctuaciones "on-off", en
los que se produce una prdida repentina, a veces
impredecible, de los beneficios de la medicacin
y que se caracteriza por la movilidad reducida,
temblor, rigidez y otras manifestaciones motoras
y no motoras. Algunos de los sntomas (por
ejemplo, las dificultades con la marcha, el
equilibrio, el habla, la deglucin o la cognicin)
pueden llegar a ser progresivamente resistentes a
la carbidopa-levodopa y otras terapias
farmacolgicas. Los pacientes con sntomas que
responden a la levodopa y otros sntomas
seleccionados son candidatos potenciales
adecuados para la estimulacin cerebral profunda.
La estimulacin cerebral profunda es una tcnica
quirrgica en la que uno o ms electrodos
conectados a cables son implantados en
regiones especficas del cerebro (Figura 1). Los
electrodos estn conectados a un dispositivo
llamado Generador de Impulsos, que proporciona
estmulos elctricos al tejido cerebral con el fin de
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modular o alterar los patrones de sealizacin
neurales dentro de una regin especfica. Dos
sitios especficos en el cerebro han sido blanco de
ataques ms comunes para la estimulacin
cerebral profunda en la enfermedad de Parkinson:
el ncleo subtalmico y el segmento interno del
globus palidus. Ambos son ncleos de los
ganglios basales, donde se producen gran parte
de los cambios degenerativos en la enfermedad
de Parkinson.
La estimulacin cerebral profunda acta sobre las
clulas y las fibras situadas ms cerca del
electrodo implantado, en la mayora de los casos
inhibiendo las clulas y excitando las fibras
(Figura 2). La terapia influye en mltiples circuitos
tlamo-corticales, las vas descendentes, y otras
estructuras cerebrales. La estimulacin cerebral
profunda cambia la tasa y el patrn de disparos
de las neuronas individuales en los ganglios
basales. La corriente elctrica tambin acta en
las sinapsis y provoca a los astrocitos vecinos a
liberar Calcio promoviendo la liberacin local de
neurotransmisores (por ejemplo, la adenosina y
glutamato). Porltimo, la terapia aumenta el flujo
sanguneo y estimula la neurognesis. Todos
estos efectos se producen de forma acumulativa a
travs de una gran red neuronal que se extiende
ms all de los cuerpos celulares y axones
neuronales locales situados alrededor del campo
elctrico (Figura 3). Por lo tanto, la estimulacin
cerebral profunda tiene influencia elctrica,
qumica, adems otras influencias de la red
neuronal en el tejido cerebral. Sin embargo, no
est claro exactamente cmo estas influencias
conducen a cambios en los sntomas de la
enfermedad de Parkinson, por lo tanto, las
ventajas de este modo de terapia se han
establecido ms o menos empricamente.
EVIDENCIA CNICA
Se han realizado cuatro ensayos clnicos
aleatorizados y controlados de estimulacin
cerebral profunda. Tres han hecho comparaciones
con el tratamiento mdico, y una comparacin con
la estimulacin cerebral profunda con un grupo sin
estimulacin. Los puntos finales de estos ensayos
incluyeron la calidad de vida, medido por el
Cuestionario de la Enfermedad de Parkinson
(PDQ-39, las puntuaciones van de 0 a 100, con
puntuaciones ms altas indican peor funcin), la
severidad de los sntomas motores mientras el
paciente no estaba tomando la medicacin, segn
la evaluacin de la enfermedad de la Escala de
Evaluacin de la
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Unified Parkinson (UPDRS-III, las puntuaciones
van de 0 a 108, con puntuaciones ms altas
indican peores condiciones), y el nmero de horas
por da que pas en el estado "on" sin
disquinesias segn la evaluacin de medio de un
diario de la disquinesia.
En el primero de estos ensayos, que se llev a
cabo en Alemania y Austria, 156 pacientes con
enfermedad de Parkinson y con sntomas
motores persistentes a pesar del tratamiento
mdico ptimo fueron asignados al azar para
someterse a la estimulacin cerebral profunda
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bilateral del ncleo subtalmico o para recibir
tratamiento mdico. A los 6 meses, los pacientes
asignados a la estimulacin cerebral profunda
haban mejorado significativamente su puntuacin
en el PDQ-39 (31,8 vs 40,2) y la UPDRS-III (28,3
vs 46,0).
Los tres ensayos posteriores fueron similares al
primero en el diseo, aunque con algunas
diferencias en las caractersticas especficas y en
la eleccin de las medidas de resultado primarias.
En un ensayo con 255 pacientes en los Estados
Unidos, con 6 meses de seguimiento, los
pacientes que se sometieron a estimulacin
cerebral profunda del ncleo subtalmico o el
globus pallidus interno ganaron una media de 4,6
horas diarias de tiempo "on" frente a las 0 horas
por da en el grupo de terapia mdica. En un
ensayo que incluy a 366 pacientes en el Reino
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Unido, a 1 ao, la media-39 PDQ score fue de
32,5 en los pacientes sometidos a la estimulacin
cerebral profunda subtalmica en comparacin
con 38,1 entre los que recibieron la terapia
mdica. Y en otro ensayo de los EE.UU., con la
participacin 136 pacientes la duracin del tiempo
"on" a los 3 meses fue de 11,2 horas por d a con
la estimulacin cerebral profunda subtalmica en
comparacin con 8,9 horas por d a en el grupo de
control, que se someti a la implantacin de
electrodos sin activacin.
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USO CLNICO
La estimulacin cerebral profunda fue aprobada
por la FDA en 2002 "como una terapia
complementaria en la reduccin de algunos de los
sntomas de avanzados en la enfermedad de
Parkinson sensible a levodopa que no se est
controlando adecuadamente con medicamentos."
La mayora de los centros seleccionan los
pacientes para la estimulacin cerebral profunda
de acuerdo a la naturaleza de los sntomas del
paciente y la probabilidad de una respuesta a la
terapia; En la Tabla 1 se resumen las
caractersticas ms importantes de los posibles
candidatos. Por lo general, los s ntomas que
responden a la levodopa como el temblor, las
fluctuaciones on-off y la disquinesia tienen ms
probabilidades de mejorar con la estimulacin
cerebral profunda, mientras que alteraciones en la
marcha, el equilibrio y el habla son menos
propensos a mejorar y en algunos casos pueden
empeorar. Los pacientes deben ser considerados
para la estimulacin cerebral profunda slo si los
ensayos adecuados de varios medicamentos para
la enfermedad de Parkinson (por ejemplo los
agonistas de la dopamina carbidopa-levodopa,
inhibidores de la monoamino oxidasa y la
amantadina) no han tenido xito.
Si al ajustar los medicamentos no se controlan los
sntomas incapacitantes, la seleccin de la
estimulacin cerebral profunda es un paso
razonable. Esta seleccin es un proceso
multidisciplinar que incluye un neurlogo,
neurocirujano, neuropsiclogo y, posiblemente,
otros profesionales de la salud. Se sigue con
debates interdisciplinarios de seleccin y
direccionamiento del perfil Riesgo-Beneficio s y
mtodos de tratamiento.
El enfoque estndar para la implantacin de
electrodos para la estimulacin cerebral profunda
requiere de imgenes cerebrales detallada antes
del procedimiento. La tomografa computarizada
(TC) o la resonancia magntica nuclear (RMN) se
llevan a cabo para delinear el objetivo y el
software de ordenador se utiliza para establecer la
ubicacin del objetivo por el registro de un marco
montado en la cabeza del paciente o para
marcadores de referencia colocados previamente
en el crneo .
En la mayora de los casos no se utiliza anestesia
general durante la implantacin del electrodo. Los
medicamentos antiparkinsonianos se detienen 12
horas antes del procedimiento y el paciente se
mantiene despierto durante el procedimiento para
la evaluacin de los registros de las respuestas
de comportamiento y fisiolgicos. La anestesia
puede ser necesaria en casos seleccionados (por
ejemplo en nios y en adultos con ansiedad
severa). La TC o la RM realizada en el da del
procedimiento se registran en el marco de la
cabeza con el fin de restablecer la ubicacin de
destino y establecer una trayectoria que evite los
vasos sanguneos.
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se crea un orificio de trepanacin en el crneo
para la insercin de micro-electrodos y un
electrodo de estimulacin cerebral profunda
cuadripolar. Los microelectrodos se pueden
utilizar para obtener los registros
electrofisiolgicos, que pueden revelar seales
neuronales caractersticas de la diana especfica
del cerebro. Adems la respuesta de la seal
grabada al movimiento pasivo de una extremidad
puede confirmar una asociacin con la funcin
motora. Una respuesta fisiolgica a una luz
dirigida en los ojos tambin puede ayudar en la
determinacin de la ubicacin de la va ptica en
los casos en que se dirige el globo plido interno.
Una vez que el cable de estimulacin ha sido
colocado la estimulacin teraputica puede ser
enviada a travs del cable para evaluar las
respuestas en el temblor, la rigidez y la
bradicinesia, as como para evaluar los umbrales
necesarios para evocar efectos secundarios.
Algunos centros utilizan resonancia magntica en
tiempo real durante el procedimiento como un
enfoque alternativo para la orientacin y
verificacin.
Cuando el cable de estimulacin ha sido
posicionado y comprobado adecuadamente, este
es anclado al crneo con un dispositivo de
fijacin. Un cable de conexin se fija debajo de la
piel del cuero cabelludo y el cuello hasta la pared
anterior del trax donde se crea un bolsillo
subcutneo para la insercin de un generador de
impulsos. Muchos centros colocan el generador
de impulsos y los cables de conexin en
procedimientos separados, realizado de 2 a 4
semanas despus de la insercin del electrodo. La
herida quirrgica se cierra y la una TC o RM
postoperatoria se lleva a cabo para asegurar que
la posicin final de los electrodos es aceptable. El
paciente suele ser dado de alta del hospital el da
despus del procedimiento, aunque los
procedimientos de aprobacin de la gestin y la
programacin varan segn la regin y el pas.
La estimulacin a travs del conductor insertado
se retrasa tpicamente durante unas pocas
semanas despus de la implantacin quirrgica
para permitir la resolucin del edema cerebral que
rodea al electrodo insertado. Los ajustes del
generador de impulsos que se utilizan para la
estimulacin son tpicamente de alta frecuencia
(130-185 Hz) con un ancho de pulso de 60 a 120
microsegundos con voltajes que van de 2,0 a 5,0
V. Tales ajustes son muy variables entre
pacientes, por lo que suele ser necesario el
ajuste frecuente de la configuracin de la
estimulacin durante los primeros meses despus
de la implantacin. Al mismo tiempo, los
medicamentos se pueden reducir en algunos pero
no todos los casos. La duracin del beneficio
teraputico no ha sido claramente establecida,
aunque los informes indican que los pacientes
pueden haber Mantenido la mejora clnica
durante al menos 10 aos.
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Un pequeo nmero de pacientes pueden optar
por someterse a la lesin teraputica (palidotoma,
talamotoma o subtalamotoma) en lugar de la
estimulacin cerebral profunda. El costo, la
gestin compleja de hardware, el riesgo de
infeccin y problemas de disponibilidad, se han
documentado como factores importantes en la
decisin de renunciar a la estimulacin cerebral
profunda a favor de la terapia de la lesin. Sin
embargo, la terapia con lesin bilateral supone
riesgos considerables, y la estimulacin cerebral
profunda tiene las ventajas de la programacin y
la reversibilidad.
Los costos de la estimulacin cerebral profunda
pueden variar ampliamente. En un estudio
publicado en 2001, se estim que el costo de la
ciruga en un rango de $ 28.000 a $ 50.000, con
los costos adicionales de $ 3,000 para la
programacin del dispositivo y ajuste. En un
estudio realizado en Alemania se inform en
2005, se estim que los costos totales de la
atencin durante el primer ao ser de
aproximadamente 21.000.
EL Hardware utilizado para la estimulacin
cerebral profunda rara vez se elimina, salvo en los
casos de infeccin. En un estudio de pacientes
con respuesta sub- ptima a la estimulacin
cerebral profunda, las causas ms comunes de
este tipo de fracaso del tratamiento incluyen
deficiencias en la seleccin de los pacientes,
colocacin de electrodos incorrecta, insuficiente
atencin a la programacin ptima del dispositivo
e inadecuado ajuste de la medicacin. Muchos de
estos problemas pueden corregirse. Algunos
pacientes pueden beneficiarse de la adicin de un
cable de rescate (un cable ubicado en el mismo
sitio diana del cerebro o en otro sitio Aunque
algunos pacientes pueden requerir la sustitucin
completa del cable . Resolver los problemas que
se presenten es un aspecto crtico en la gestin a
largo plazo de la estimulacin cerebral profunda y
tiene la capacidad de mejorar los resultados.
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EFECTOS ADVERSOS
Entre los efectos adversos ms preocupantes
relacionados con la colocacin de los cables de
estimulacin cerebral profunda estn la infeccin
y la hemorragia intracraneal. Las tasas de
infecciones que requirieron ciruga adicional han
variado desde 1,2 hasta 15,2%. Las infecciones
con frecuencia requieren la remocin del
dispositivo y un periodo de tratamiento con
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antibiticos antes de la consideracin de la
sustitucin del dispositivo. En una extensa
revisin de la literatura, la tasa global de
hemorragia intracraneal se calcul en 5,0%,
hemorragia sintomtica ocurri en el 2,1% de los
pacientes, y la hemorragia causando dficit
permanente o la muerte se produjo en el 1,1%.
Convulsiones despus del procedimiento tambin
se han reportado, con una incidencia estimada del
2,4% en una revisin de la literatura. El las fisuras
en el cable y otros problemas relacionados con el
hardware no son infrecuentes.
Una amplia gama de efectos adversos
neurolgicos y neuropsicolgicos se ha
comunicado con la estimulacin cerebral
profunda. Algunos de estos efectos estn
relacionados con la implantacin del dispositivo y
puede requerir la reubicacin electrodo o, en
algunos casos, pueden ser permanentes. Otros
estn relacionados con la estimulacin elctrica y
pueden ser abordados mediante el ajuste de la
programacin del dispositivo o de la interrupcin
del tratamiento.
Entre los efectos secundarios neurolgicos de la
estimulacin cerebral profunda estn: el deterioro
cognitivo, dficit de memoria, dificultad en el
habla, desequilibrio, disfagia y trastornos motores
y sensoriales. Efectos secundarios emocionales o
psicolgicos han incluido la mana, la depresin, la
apata, la risa, el llanto, pnico, miedo, ansiedad e
ideacin suicida. Es importante que los pacientes
sean evaluados antes y despus del
procedimiento para la ideacin suicida, la
impulsividad (por ejemplo, juegos de azar,
compras impulsivas, hipersexualidad, u otros
comportamientos), y el sndrome de desregulacin
de la dopamina (un sndrome similar a la adiccin
asociada con el uso de levodopa).
Un meta-anlisis revel que el efecto secundario
cognitivo ms comn de la estimulacin cerebral
profunda es una disminucin en la fluidez verbal.
La alteracin de la fluidez verbal se caracteriza
con dificultad de la comunicacin y en la
generacin de palabras. La disminucin en la
fluidez verbal es un efecto quirrgico de la
implantacin de electrodos, no es un efecto de la
estimulacin.
AREAS DE INCERTIDUMBRE
Un importante problema no resuelto en el campo
de la estimulacin cerebral profunda es la
cuestin de cuando en el transcurso de la
enfermedad de Parkinson aadir la estimulacin
al rgimen de tratamiento del paciente. Para
responder a esta pregunta, es necesario elaborar
una definicin prctica de la estimulacin cerebral
profunda temprana para permitir estudios
sistemticos sobre los posibles beneficios y
riesgos asociados con la intervencin temprana.
Aunque varios estudios han puesto de manifiesto
una ventaja slida de la estimulacin cerebral
profunda en pacientes ms jvenes, se ha
descrito una trayectoria razonable para el
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tratamiento en pacientes mayores de 70 aos de
edad.
No est claro si existen ventajas o desventajas
definidas en la seleccin de un objetivo sobre otro
para la estimulacin cerebral profunda. En dos
ensayos aleatorios recientes que comparaban la
estimulacin del ncleo subtalmico con la
estimulacin del globus pallidus interno no hubo
diferencias significativas en la mejora de la
funcin motora entre los dos grupos de estudio.
Sin embargo, en el ms grande de estos dos
ensayos, a largo plazo de seguimiento mostr una
disminucin ms rpida de la funcin cognitiva con
el tratamiento dirigido al ncleo subtalmico que
con el tratamiento dirigido al globo plido interno.
Se requiere ms investigacin para confirmar este
hallazgo.
Sobre el papel de la estimulacin cerebral
profunda unilateral versus la bilateral: los
Implantes bilaterales pueden proporcionar
mayores beneficios motores y a menudo se
realizan en un nico procedimiento, aunque
tambin se pueden realizar secuencialmente si
est indicado clnicamente. Sin embargo, en los
procedimientos bilaterales es ms probable que
se asocie con complicaciones incluyendo
confusin postoperatoria, dificultades en el habla,
y disfuncin cognitiva. Adems, los estudios han
demostrado que la implantacin unilateral puede
tener beneficios bilaterales. Un enfoque adaptado
individualmente a la seleccin del objetivo (ncleo
subtalmico o globus pallidus interno) y el
procedimiento (bilateral o unilateral) puede ser
ptimo, a pesar de que los criterios para un
proceso de seleccin no han sido an bien
definidos.
GUAS
Las guas basadas en la evidencia fueron
actualizadas por ltima vez en 2006, cuando una
gua de prctica formal que se centr en el
tratamiento de las fluctuaciones motoras en
pacientes con enfermedad de Parkinson fue
publicado por la Academia Americana de
Neurologa. Basado en una evidencia de nivel C,
la estimulacin cerebral profunda del ncleo
subtalmico fue aprobado para mejorar la funcin
motora la reduccin del tiempo en "off", la
disquinesia, y el uso de la medicacin. Una de las
razones por las que la estimulacin cerebral
profunda fue clasificado como un solo nivel de
evidencia C fue la falta de un grupo de
comparacin en los ensayos clnicos. La
evidencia no se consider suficiente para apoyar
o refutar la eficacia de la estimulacin cerebral
profunda del globo plido o el ncleo ventral
intermedio del tlamo (un blanco utilizado en el
pasado, pero rara vez se utiliza en la prctica
actual). La gua de prctica hizo hincapi en que la
respuesta a la levodopa preoperatoria fue
predictivo de los resultados, y se clasific la
prueba de estimulacin preoperatoria con
levodopa como una recomendacin prctica
basada en pruebas de nivel B.
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CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
La estimulacin cerebral profunda es un
tratamiento efectivo para pacientes
cuidadosamente seleccionados con enfermedad
de Parkinson que tienen fluctuaciones
incapacitantes tipo On-Off, disquinesia y tremor
por resistencia farmacolgica. El paciente descrito
en el resumen sera un candidato ideal para la
estimulacin cerebral profunda. l est tomando
medicamentos para la enfermedad de Parkinson
cada 2 horas, y a pesar de la administracin
frecuente, informa de 6 horas de tiempo de
"desconexin" cada da. La estimulacin cerebral
profunda generalmente mejora el tiempo "off" en
un promedio de 4 a 6 horas. Aunque el paciente
refiere una excelente respuesta a los
medicamentos, se debe realizar una prueba
dopaminrgica de On-Off. Sus sntomas son en
gran parte del lado derecho, y por lo tanto sera un
candidato para la estimulacin cerebral profunda
en el lado izquierdo. Si sus sntomas progresan,
un segundo estimulador puede ser implantado
despus en el lado opuesto.
Con respecto a la eleccin del sitio diana, como
se seal anteriormente, existe la preocupacin
acerca de la posibilidad de un mayor deterioro
cognitivo a largo plazo con el tratamiento del
ncleo subtalmico, que pueden ser de particular
preocupacin en este paciente, dada su edad de
72 aos. El uso del ncleo subtalmico como el
objetivo, sin embargo, puede proporcionar una
mayor oportunidad para la reduccin de la
medicacin. Por otro lado, el globo plido interno
sera una excelente opcin para tratar la
discinesia y las fluctuaciones on-off, y proporciona
una mayor flexibilidad para ajustar los
medicamentos despus de la estimulacin
cerebral profunda. El uso del globo plido interno
tambin puede hacer frente a la preocupacin por
la aparicin ms temprana de problemas
cognitivos a largo plazo. Finalmente, el globoplido interno puede ofrecer una ventaja si el
objetivo es permanecer con la estimulacin
cerebral profunda unilateral, ya que un estudio de
3 aos de seguimiento mostr que la probabilidad
de necesitar un futuro la implantacin de un
segundo cable en el ncleo subtalmico fue
mayor por un factor de 5.2 de lo que fue con la
implantacin en el globo plido interno.
El equipo interdisciplinario que evala la
estimulacin cerebral profunda para el paciente
tendr que sopesar cuidadosamente los riesgos y
beneficios de cada mtodo y cada objetivo. En
ltima instancia, la implantacin de un estimulador
cerebral profundo unilateral en el lado izquierdo
del globus pallidus interno puede proporcionar la
relacin ptima de riesgo-beneficio para el
paciente.