Pathologie mammaire de l’homme
B DUTOUQUET, M CAGNEAUX, M DHOOSSCHE, N LAURENT, M LERNOUT, L BOULANGER, E PONCELET
Service d’imagerie de la femmeCHRU LILLE – Hôpital Jeanne de Flandre
• Généralités• Physiologie• Clinique• Indications d’imagerie• Le sein normal• Le sein normal• Gynécomastie• Diagnostics différentiels• Conclusion• Bibliographie
Généralités
- Pathologie peu fréquente et mal connue- Cancer du sein : < 1% de l’ensemble des cancers du sein- Cancer du sein : < 1% de l’ensemble des cancers du sein- Motif de consultation : Apparition d’ une tuméfaction mammaire souvent unilatérale +/- douloureuse +++- Problème diagnostique: lésion maligne?- Sémiologie quasi identique à celle chez la femme
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Physiologie:Développement de la glande mammaire
- Arrêt précoce du développement de la glande (quelques canaux excréteurs et tissu conjonctif lâche), équivalent au stade pré-pubertaire chez la femme, avant la différenciation en unités terminales ductulo-tubulaires
=> pas d’UTDL (point de départ de la pathologie)=> pas d’UTDL (point de départ de la pathologie)=> pathologie rare!
- Inhibition du développement mammaire par les sécrétions androgéniques
- Périodes de prolifération mammaire transitoire chez le nouveau-né et l’adolescent Retour menu
Examen clinique
Plus facile que chez la femme…
Palpation de la glande mammaire :- Tuméfaction? => Taille, consistance, mobilité par rapport à la peau et au muscle grand pectoral, douleur, rétraction la peau et au muscle grand pectoral, douleur, rétraction cutanée…- Ecoulement? => lactescent, séro-sanglant
Palpation des aires ganglionnaires axillaires, sus-claviculaires (bras détendu) : Adénopathie?⇒ Taille, consistance, douleur, mobilité
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Indications d’imagerie chez l’homme
- Nouveau-né/Adolescent : examen clinique +/-échographie
- Adulte : Mammographie bilatérale 1 incidence oblique⇒ Adipomastie/gynécomastie?⇒ Adipomastie/gynécomastie?
Si adipomastie : stopSi gynécomastie unilatérale: face + échographie
⇒ Masse sous-jacente? Au moindre doute : microbiospie +++
Ne pas oublier l’examen des testicules et l’échographie testiculaire +++ Retour menu
Mammographie: Technique
Difficile : volume mammaire réduit!
Incidence:- Oblique bilatérale (gynécomastie)- Oblique bilatérale (gynécomastie)+/- face / profil / compression localisée si opacité nodulaire suspecte
Technique identique mais :- Densité et épaisseur faible: Diminuer le kV- Mode manuel : problème de positionnement de la cellule d’exposition automatique
Echographie
Complément indispensable de la mammographie (Masse mammographique +++)
Technique identique par rapport à la femme
Ponction sous échographie: !! Attention à l’abord! Privilégier l’abord tangentiel! (épaisseur faible du sein)
Le sein normal
Trame conjonctivo-glandulaire lâche avec quelques travées fines divergeant depuis la face postérieure du mamelon
Mamelon peu épaisGraisse sous-cutanée
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Principale pathologie du sein chez l’homme: 85%!
Prévalence dans la population générale: 32-65%, plus importante chez les sujets obèses
Gynécomastie
importante chez les sujets obèses
Définition : Augmentation de volume par hyperplasie bénigne de la glande mammaire (hyperplasie ductale et prolifération stromale)
=> Pas de graisse, inflammation ni tumeur
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Physiopathologie : Souvent d’origine hormonale=> Hyperœstrogénie relative, d’origine endogène ou exogène, par diminution du rapport testostérone/œstradiol :- Aromatisation périphérique des androgènes- Aromatisation périphérique des androgènes- Sécrétion d’œstrogènes par tumeur testiculaire
Association possible avec adipomastie
Clinique:- Bilatérale et symétrique si l’étiologie est hormonale- Unilatérale si idiopathique
+/- douloureuse (si récente)
Tuméfaction mammaire, rétro-mamelonnaire, centrée, non indurée, mobile par rapport à la peau et aux plans profonds, consistance ferme et élastique
+/- Galactorrhée claire ou lactescente
Etiologies :
1) Idiopathique
2) « Physiologiques » :
- Nouveau-né +++ : 60-90%, régression spontanée rapide en quelques semaines
- Puberté : Adolescent de 13-16 ans : 60-70%, ectasies canalaires souvent bilatérales et asymétriques, régression spontanée en 1 à 2 ans
- Sujet âgé (en dehors de toute pathologie hormonale) : 40% des sujets de plus de 50 ans sur une série autopsique!Décroissance du taux de testostérone et augmentation de l’aromatisation périphérique des androgènes en œstrogènes par la graisse périphérique
3) Déficit androgénique primitif ou secondaire :
- Hypogonadisme : Syndrome de Klinefelter, anorchidie, blocage de la synthèse de la testostérone, déficit central (hypothalamo-hypophysaire)(hypothalamo-hypophysaire)
- Pseudohermaphrodisme masculin
- Syndrome de résistance aux androgènes
4) Production excessive d’hormones femelles :
- Tumeurs testiculaires : Cellules de Leydig ou de Sertoli (œstrogène), choriocarcinome +++ , séminome, tératome (HCG)
=> Attention! Palpation + échographie testiculaire devant toute gynécomastie!
- Tumeurs surrénaliennes féminisantes
- Germinome intra-cranien (HCG)
5) Déséquilibre hormonal :
- Cirrhose +++
- Insuffisance rénale chronique- Insuffisance rénale chronique
- Dénutrition
- Dysthyroïdie
6) Iatrogène +++ :
- Activité œstrogéno-analogue : Stéroïdes anabolisants (!! Sportifs: aromatisation périphérique des androgènes en oestrogènes), clomifène, oestrogénothérapie pour le cancer de prostate, héroïne, cannabis, marijuana
- Inhibition de l’action ou de la synthèse de testostérone :chimiothérapie (MTX, vincristine), cimétidine, diazépam, chimiothérapie (MTX, vincristine), cimétidine, diazépam, spironolactone, D-pénicillamine, phénytoïne
- Augmentation de la synthèse oestrogénique par le testicule : HCG, LHRH
- Mécanisme inconnu : Furosémide, méthyldopa, isoniazide, théophylline, antidépresseurs…
- Topographie rétro-aréolaire- Unilatéral ou bilatéral et asymétrique- Extension préférentielle dans le quadrant supéro-externe- Extension préférentielle dans le quadrant supéro-externe- Taille moyenne: 2-6cm
Forme Nodulaire
- Mammographie:Masse rétro-aréolaire dense à bords circonscrits et limites régulières
- Echographie:Masse hypoéchogène rétro-aréolaire de petite taille, à bords postérieurs convexes et réguliers, non atténuanteVascularisation possible en dopplerCanaux galactophoriques développés
Forme débutante de gynécomastie, évolution < 1 an
Anatomopathologie = forme floride:- Augmentation en nombre des canaux galactophores- Hyperplasie épithéliale galactophorique- Hypercellularité, oedème et hypervascularisation du tissu - Hypercellularité, oedème et hypervascularisation du tissu conjonctif péri-canalaire
Diagnostic différentiel: carcinome+++une gynécomastie nodulaire peut masquer un
carcinome sous-jacent!=> Échographie complémentaire!
Opacité nodulaire rétro-mamelonnaire
Homme jeune 35 ans sans antécédent
Masse rétro-aréolaire gauche avec écoulement brunâtre
Augmentation récente en taille
Opacité nodulaire rétro-mamelonnaire gauche très dense à bords convexes
=> Echographie
Masse échogène rétro-aréolaire
Contours circonscrits
Limites régulières
Bords convexes => MicrobiospieBords convexes
Portion kystique
Augmentation récente en taille
=> Microbiospie
Résultats anatomo-pathologiques:
Gynécomastie associée à une mastopathie une mastopathie proliférante et hyperplasie canalaire non atypique
Pas de carcinome ni de lésion atypique
Homme 46 ans, cirrhose mixte (post-virale C et OH), BPCO, hémophilie A, nodule rétro-mamelonnaire gauche douloureux.
Masse rétro-aréolaire gauche, à bords convexes
=> Echographie
Lésion hypoéchogène, contours mal limités, non atténuante rétro-aréolaire gauche
=> Microbiopsie
Résultats: Gynécomastie
Echographie testiculaire devant toute gynécomastie!
Homme de 61 ans, sous Casodex, apparition d’un nodule du sein droit dans une contexte de:
- Carcinome pulmonaire opéré en 2005
- Hépatocarcinome réséqué en 2005 et 2008 en récidive sur foie sain
- Adénocarcinome prostatique en 2007
Masse sur le rayon de 9-10h du sein droit
Aspect de gynécomastie diffuse
= > Echographie
Obl P
D GNodule échogène polylobé vascularisé en doppler couleur du sein droit
Aspect de gynécomastie du sein gauche (tissu mammaire, canaux galactophoriques, bords concaves)
=> Microbiopsies
=> Résultats: Gynécomastie
Compte tenu de la discordance entre l’examen clinique, l’imagerie et l’histologie, une macrobiospie est réalisée
=> Gynécomastie!
Forme Dendritique
- Mammographie:Opacité rétro-aréolaire centrée, rubanée, en flammèche, avec bords postérieurs s’insinuant dans la graisse adjacenteDéveloppement dans le quadrant supéro-externe Développement dans le quadrant supéro-externe
- Echographie:Zone hypoéchogène rétro-aréolaire, non atténuante, stellaire (projection de tissu glandulaire en flammèche), généralement sans vascularisation en doppler.
Forme vieillie de gynécomastie nodulaire évoluant depuis plus d’un an (fibrose péri-canalaire)
Anatomopathologie = forme fibreuse- Augmentation modérée en nombre des canaux - Augmentation modérée en nombre des canaux galactophoriques- Hyperplasie discrète du revêtement galactophorique- Stroma fibreux dense, pauci-cellulaire et peu vascularisé
Patient de 41 ansObésité morbideHTA sous IEC et furosémide
Opacité triangulaire àsommet rétro-mamelonnairesommet rétro-mamelonnairerubanée, en flammèchelimites postérieures concavess’insinuant dans le tissu graisseux sous-jacent
=> Gynécomastie dendritique
Homme de 62 ans, cirrhotique
Douleurs mammaires bilatérales
Masse rétro-aréolaire droite à l’examen clinique
Opacités rétro-aréolaires bilatérales à bords concaves, prédominant à droite
Forme pseudo-nodulaire
Pas de masse associée
=> Echographie
Tissu mammaire
Canaux galactophoriques
Tissu mammaire
Canaux galactophoriques
Tissu mammaire à bords concaves sans syndrome de masse associé
=> Gynécomastie dendritique
Patient de 48 ans
Transplantation hépatique pour cirrhose d’origine éthylique
Sous Immunosuppresseurs et spironolactone
=> Association gynécomastie/adipomastie
Patient de 18 ansSurcharge pondérale BMI à 31,3Bilan hormonal normal
Forme Diffuse
- Mammographie:Opacité fibro-glandulaire denseDéveloppement dans le quadrant supéro-externe
- Echographie:- Echographie:Tissu fibro-glandulaire échogèneCanaux galactophoriques développés
=> Aspect en imagerie de sein féminin!
Souvent bilatérale et symétrique +++Mais possibilité de forme unilatérale et asymétrique
Aspect fibro-glandulaire dense du sein gauche
Patient de 86 ans
Asymétrie mammaire
Augmentation de volume du sein gauche avec rétraction mamelonnaire
=> Echographie +++
Pas de masse visualisée
Compte tenu de la rétraction cutanée
=> Microbiospie cutanée: Maladie de Paget?
=> Gynécomastie
Homme de 76 ans
Cirrhose éthylique
Sous spironolactone pour HTA
Masse rétro-mamelonnaire bilatérale douloureuse
Revue de 30 cas dans notre Service :- Forme nodulaire: 50%- Forme dendritique: 40%- Forme diffuse: 10%
Associations fréquentes pour les cas observés dans notre Associations fréquentes pour les cas observés dans notre service:
- Hépatopathie chronique (cirrhose, hépatite virale chronique): 7/30 cas: 23%
- Diurétiques (spironolactone, furosémide): 5/30 cas: 16%- Sujets jeunes <30 ans: 9/30 cas: 30%
Possibilités thérapeutiques :
Fonction de la gène ressentie par le patient (tuméfaction, écoulement, douleur…)
- Abstention
- Injection percutanée de dihydrotestostérone (andractim) (gynécomasties florides +++) ou traitement local par Progestogel si (gynécomasties florides +++) ou traitement local par Progestogel si douleurs
- Tamoxifène (activité anti-oestrogénique)
- Exérèse chirurgicale si non réversible (fibrose+++)
Facteur de risque de cancer?
Cancer du sein chez l’homme: 1% des cancers du sein
Rôle discuté et discordant entre les auteurs Rôle discuté et discordant entre les auteurs
Nette augmentation de l'incidence des cancers mammaires observée chez les patients atteints de syndrome de Klinefelter (lié au chromosome X supplémentaire favorisant le développement de la glande mammaire)
Cancer
Point d’appel clinique :- Tuméfaction facilement palpable, excentrée par rapport au mamelon, indurée, fixée, indolore- Ecoulement mamelonnaire sanglant- Adénopathies axillaires
Rarement bilatéralPlus fréquent à gauche
Terrain: homme 60-65 ans
Diagnostic différentiel : Gynécomastie nodulaire +++ => microbiopsie
Imagerie:
• Mammographie:
- Masse rétroaréolaire typiquement excentrée par rapport au mamelonmamelon- Contours spiculés, mal définis- Bords postérieurs convexes- Microcalcifications rares- Rétraction cutanée ou mamelonnaire- Ganglion axillaire
• Echographie:
- Lacune hypoéchogène irrégulière avec halo périphérique- Kyste complexe avec nodule mural
• IRM:• IRM:
- Indications rares- Evaluer extension cutanée ou pectorale- Masse irrégulière, rehaussement précoce avec wash out (gynécomastie= courbe de rehaussement de type 1)
Epidémiologie et facteurs de risque:
- BRCA2- Exposition aux radiations- Fonction testiculaire diminuée- Syndrome de Klinefelter- Syndrome de Klinefelter- Diverses atteintes testiculaires (orchite, traumatisme, ectopiques)- Origine ethnique (race noire)- Situation géographique (Afrique)
Anatomopathologie:Forme canalaire +++ > lobulaireInfiltrant +++ > in situ
Carcinome lobulaire exceptionnel, survenant chez des patients ayant développé des lobules après hyperoestrogénie endogène (syndrome de Klinefelter) ou exogène endogène (syndrome de Klinefelter) ou exogène (oestrogénothérapie)
Hormonodépendant dans 80% des cas
Génétique:Mutation BRCA2 +++ : 18-33% des cancers du sein chez l’homme
Nodule très dense, spiculé, du rayon de 3h du sein gauche, suspect
=> Echographie pour biopsie
Homme de 66 ans
Nodule hypoéchogène, hypervascularisé en doppler couleur à contours mal limités, grand axe perpendiculaire à la peau
⇒ Microbiopsies
⇒ Carcinome canalaire infiltrant
Traitement:
- Même pronostic à stade égal que le cancer du sein de la femme- Chirurgie jamais conservatrice- Chimiothérapie- Radiothérapie
Adipomastie
Définition: Proéminence mammaire uniquement graisseuse, sans prolifération canalaire ni stromale= Pseudo gynécomastie
Contexte: obésité +++, lipodystrophie (Launois Bensaude)
Association possible avec la gynécomastie
Muscle pectoral
Graisse radiotransparente
Nécrose adipeuse
Patient de 35 ans
Zone indurée du rayon de 6h du sein gauche
Macro calcifications amorphes
Traumatisme?
Lipome
Patient de 70 ans
Nodules sous cutanées mammaires gauches souples, mobiles
Nodule ovalaire
hyperéchogène
+/- renforcement postérieur
Autres
- Kyste- Ganglion intra-mammaire- Mastopathie diabétique- Abcès (VIH+)- Papillomes intra-galactophoriques- Tumeurs phyllodes- Tumeurs phyllodes- Tumeurs bénignes rares (lymphangiomes, myoblastome, léiomyomes sous-cutanés)- Métastases: prostate, mélanome, poumon- Lésions cutanées (naevus)
Pas de fibro-adénome chez l’homme!
Cause extra-mammaire
Enfant de 3 ans
Tuméfaction mammaire droite
Tuméfaction costale avec continuité cortico-trabéculaire et coiffe cartilagineuse
=> Ostéochondrome
Clichés Pr N. BOUTRY
Conclusion
• 85% des étiologies de masses mammaires chez l’homme = Gynécomastie
• Gynécomastie de l’homme jeune = Palpation et échographie testiculaire
• Cancer chez l’homme = 1% des cancers du sein– Caractère excentré par rapport au mamelon et bords
postérieurs convexes de la masse
• Une biopsie s’impose devant toute masse palpable excentrée.
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Bibliographie
• Stines J, Troufléau P. Imagerie mammaire chez l’homme. Feuillets de Radiologie, 2000, 40, n° 4, 265-278.
• Ravandi-Kashani F, Hayes TG. Male Breast Cancer: a Review of the Literature. European Journal of Cancer, 1998, 34, No. 9, 1341±1347.
• Berg, Birdwell, Gombos, Wang, Parkinson, Raza, Green, Kennedy, Kettler. Diagnostic Imaging Breast
• Thomassin-Naggara I, Imagerie de sein de l’homme, DU Imagerie gynécologique et mammaire, Paris VI
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