Download - Patologi Hepar Dan Pankreas
Hepar dan traktus biliaris
dr. Resti Arania, SpPA
Anatomi mikroskopik hepar.A. hepatika bercabang jadi kapiler mensuplai sistem duktus biliaris dan bermuara ke sinusoid, duktus biliaris menembus parenkim diantara hepatosit melalui kanal Hering
dan v. porta bercabang menjadi vena septa dan menembus parenkim di antara hepatosit bermuara pada sinusoid.
II. Radang• Hepatitis virus
- etiologi• Hepatitis A • Hepatitis D• Hepatitis B • Hepatitis E• Hepatitis C • Hepatitis G
- Sindrom klinikkarierInfeksi asimptomatikHepatitis virus akutHepatitis virus kronik
II. radang
• Massive Hepatic Necrosis
• Hepatitis otoimun
• abses hati
III. Penyakit Liver karena obat & toxin
• Alcoholic liver disease• Non alcoholic fatty liver
IV. Penyakit Liver pada anak-anak dan kelainan metabolik sejak
lahir
• Hemochromatosis• Wilson’s Disease• 1 Antitrypsin deficiency• Hepatitis neonatal• Reye syndrome
V. Penyakit saluran empedu obstruktif
• Sirosis bilier primer• Sirosis bilier sekunder• Primary Sclerosing
Cholangitis
VI. Kelainan Sirkulasi• Impaired blood flow into the liver
– Hepatic artery inflow– Portal Vein Obstruction
• Impaired blood flow through the liver– Passive congestion and centrilobular
necrosis– Peliosis hepatitis
VI. Kelainan Sirkulasi • Hepatic vein outflow obstruction
– Hepatic vein thrombosis– Veno – occlusive disease
VII. Tumor & Tumor like conditions
• Tumor jinak– Adenoma sel hati
• Tumor ganas primer hati - HCC/ KSH / Hepatoma - Kolangiokarsinoma (duktus biliaris) - Angiosarkoma
JEJAS HEPAR 5 Reaksi berikut ini :1. Radang
– Masuknya sel radang akut – khronik hepatitis– Hepatitis virus : kelompokan limfosit pada area portal dan
menyebuk ke parenkim sekitar area portal (interface hepatitis/ hepatitis gerigit).
2. Degenerasi dan penumpukan intraseluler– Ballooning degeneration/ hepatosit bengkak– Foaming/ feathery degeneration karena kolestatik/bilirubin– Penumpukan besi, tembaga– Steatosis : penumpukan trigliserida intrasel
• Steatosis mikrovesikular : perlemakan hati akut pada kehamilan
• steatosis makrovesikular : orang gemuk, diabetes
JEJAS HEPAR 3. Sel mati/ nekrosis/ apoptosis
– Nekrosis koagulatif : hepatosit mengerut, inti hancur– Nekrosis litik hasil dari degenerasi balloning : berupa
debris seluler– Nekrosis sentrilobuler : jejas iskemik dan reaksi obat– Nekrosis midzonal / periportal : jarang– Nekrosis fokal pada parenkim– Interface hepatitis/ gerigit pada parenkim periportal– Nekrosis jembatan/bridging: bila jejas radang luas/
berat– Nekrosis submasif/ masif: jejas radang berat
JEJAS HEPAR
4. Fibrosis – Jaringan fibrous portal-portal, portal-central, central-
central bridging fibrosis– biasanya irreversibel, dan menjadi sirosis – Sel rusak, fibrosis regenerasi nodul-nodul
dibatasi jaringan ikat sirosis5. Regenerasi - hepatosit proliferasi sebagai respon terhadap
kematian sel - proliferasi duktulus : respon bila ada sumbatan bilirubin
Ikterus dan Kolestasis
BilirubinGaram Bilirubin cholestasis, bila > 2 mg/dlCholesterolErytrosit heme oxygenase biliverdin bilirubin bilirubin glucoronidase urobilinogen
glucoronidase lumen usus
Patofisiologi kuning/ ikterus• Bilirubin pd jaringan jaundice
bilirubin glucoronidase pd sclera icterus
• Bilirubin albumin serum tidak larut pada otak endapan ( Kernicterus )
• Bilirubin glucoronidase albumin non toxic eksresi di urine
Patofisiologi ikterus• Terjadi karena :
1. Pembentukan bilirubin berlebihan2. Penggunaan hepar berkurang tidak terkony 3. Kegagalan konjugasi
1. Ekskresi hepar terganggu2. Kegagalan aliran pada hepar konyugasi
Patofisiologi ikterus/ kuning• Beberapa kasus ikterus :
– Ikterus neonatal– Crigler Najjar Syndrome I, otosomal resesif– Crigler Najjar Syndrome II, otosomal resesif– Gilbert Syndrome, inherited heterogen– Dubin Johnson Syndrome, otosomal resesif– Rotor Syndrome
Kasus kuning• Ikterus neonatal : kebanyakan idiopatik• Bedakan dengan ikterus neonatal fisiologis : karena
organ belum berkembang sempurna• Kekurangan enzim konjugasi UDP-GT : Sindrom
Gilbert • Karena defek sistem transport bilirubin : sindrom
Dubin Johnson dan Rotor• Karena defek enzim UDP-GT
– Crigler Najjar Syndrome I, otosomal resesif– Crigler Najjar Syndrome II, otosomal resesif
Kolestasis
Yaitu retensi sistemik bilirubin, garam empedu dan kolesterol
MORFOLOGI :Empedu dalam canaliculi menyebar ke sinusoid kupffer proliferasi duktus empedu pulau-pulau empedu portal tract fibrosis sirosis bilier
Gagal hati
Kategori/ perubahan morfologi:1. Massive hepatic necrosis/ MHN/
nekrosis hati masif2. Penyakit hati kronik3. Disfungsi hepatik
Gejala klinik• Kuning• Edema, karena hypoalbumin• Hyperammonemia, karena fungsi siklus urea/
eksresi menurun• Fetor hepaticus, karena terbentuk merkaptan
oleh bakteri di usus• Palmar erythema & spider angioma karena
kegagalan metabolisme estrogen• Ginekomasti pada laki-lakikegagalan
metabolisme estrogen• Perdarahan, petekie kegagalan faktor II, VII,
IX, X
• ensefalopati hepatik• sindrom hepatorenal
Ensefalopati hepatik
• Amonia tinggi edema otak, fungsi terganggu
• Komplikasi akut / kronik liver• Gangguan kesadaran stupor, coma• Kekakuan, hyper reflexi, gangguan EEG,
asterixis
Sindrom hepatorenal• Produk urine berkurang• Urea nitrogen tinggi• Kreatinin tinggi
GEJALA HIPERTENSI PORTAL
Sirosis
Ciri-cirinya yaitu :• Bridging fibrous septa• Nodul parenkimal• Hilangnya arsitektur
Penyebab sirosis :• Alcoholic liver disease• Kriptogenik : unknown• Syphilis : infeksi
Patogenesis• Kematian sel• Regeneration• Progresif thrombosis
Kematian karena
• Kegagalan liver
• Komplikasi portal hypertensi
• hepatoma
Hipertensi portal
• Prehepatic trombosis, penyempitan v porta, splenomegali
• Posthepatic gagal jantung kanan, constrictive pericarditis, obstruksi vena hepatica
• Intrahepatic cirrhosis fatty changes, granulomatik disease
Ascites karena
• Sinusoidal hypertensi• Tekanan limfatik• Retensi ginjal tehadap Na dan air karena
hyperaldosteron
Hepatitis
• Sebagian besar karena virus• Termasuk :
– EBV ( infection mononucleosis )– Cytomegalovirus, herpes virus– Yellow fever
Hepatitis A (HAV)Hepatitis A (HAV)
• Self limited, inkubasi 3-6 mgg• Pada sanitasi dan hygiene kurang, usia 10
tahun• Penularan minuman, makanan• Penularan lewat oral-fecal• Virus tidak ada pada saliva, urine, semen• RNA, non-enveloped, simple strained
Hepatitis B (HBV)Hepatitis B (HBV)
Dapat timbul :• Hepatitis akut• Hepatitis chronic non progressive• Hepatitis chronic progressive cirrhosis• Fulminant hepatitis massive liver necrosis• Asymptomatic carrier state
Skema perjalanan HBV
Serologik HBV
Hepatitis B (HBV)Hepatitis B (HBV)
• 75% dengan hepatoma• Inkubasi 2 – 26 minggu• Virus ada pada cairan tubuh, kecuali kotoran• Transmisi vertikal lewat placenta• Virus DNA, ‘double stranded’
Hepatitis B (HBV)Hepatitis B (HBV)
Virus B mempunyai :• HBe Ag• HBsAg – dalam darah• HBc Ag – glycoprotein, sebelum dan
saat sakit (-) 3 bulan (+)• DNA polymerase• HBV x protein penyebab hepatoma
Hepatitis B (HBV)Hepatitis B (HBV)
HBV infeksi dalam 2 fase :• Masa proliferasi : HBV – DNA bentuk
episom timbul CD8 + T lymphosit• Masa integratif : HBV – DNA merger/
bergabung dengan genom host
Hepatitis C ( HCV )Hepatitis C ( HCV )• Penyakit khronik sirosis 20 % dalam 5 – 20
tahun• 40% karena transfusi, sexual• RNA, single strand, termasuk hepatitis G yang
menyebabkan :– Dengue fever– Yellow fever
• Terdapat type dan sub type bermacam-macam• Inkubasi 2-26 minggu, 75% asymptomatik
Hepatitis D ( HDV )Hepatitis D ( HDV )
• RNA Virus double shelled, infeksi bila sudah ada HBs Ag
• Timbul dalam 2 seri1. Acute co-infection setelah terisi HBV2. Super infeksi dari carrier HBV dengan HDV
Hepatitis E ( HEV )Hepatitis E ( HEV )
• Self limited• Inkubasi 6 minggu• Water borne enterically transmitted, dari
faeces• Pada wanita hamil, mortalitas tinggi, 20%• Single stranded RNA• Gejala menghilang dalam 2 – 4 minggu
Penyakit hepatitis yang lain :
• HGV - bukan hepatotropik - prevalensi 1-4%
- perbanyakan pada selmononuklear
- sering pada HIV
Sindrom klinik patologik1. a. Karier
b. asimptomatik akut dg penyembuhan,2. anikterik/ikterik3. c. Hepatitis kronik dengan atau tanpa sirosis4. d. hepatitis fulminan, dg masif – submasif
nekrosis hepatik
Asimtomatik akut dg penyembuhan
• Semua transaminase, antiviral antibody tinggi• HAV, HBV sering subklinik pada anak-anak• Serologis anti HAV dan anti HBV positif
Infeksi asimtomatik akut dengan penyembuhan
Periode penyakit :1. Inkubasi2. Simptomatik preikterik3. Simtomatik ikterik4. Konvalesen
Hepatitis kronik
• Simptomatik, biokimia enzim, serologis positif lebih dari 6 bulan
• Sebab : HBV, HCV, HBV+HDVAlcohol, Wilson disease, 1
antitrypsin def., drug anti immunity
• Termasuk status karier, menular
Karier
• Virus dilepas, sedikit, tidak ada gejala klinik/PA• Klinik/PA ada, gejala tidak ada• Gejala klinik ada• HBV infeksi usia muda/anak-anak – carrier 90-
95%, pada usia dewasa carrier 1-10%• Immunodeficiency –carrier• HCV – endemic chronic, jalur penularan
dihubungkan dengan tranfusi darah
Morfologi
Hepatitis akut:• Ballooning degeneration• Kolestasis• Brown pigmentation• Fatty changes pada HCV• Ground glass pada HBV• Bridging necrosis
HEPATITIS VIRUS
MorfologiAcute Hepatitis :• Kupffer cell
hypertrophy/hyperplasia, phagositosis sel yang rusak
• Infiltrasi sel radang pada prostat tract
• Epitel duktus empedu proliferasi ( HCV )
• Fibrosis portal tract periportal bridging fibrosis
Massive Hepatic Necrosis (MHN) Yaitu kegagalan hepar subfulminant sp 3
bulan Viral hepatitis yang menyebabkan nekrosis
50-60% : HBV HDV-HBV HAV HCV Herpes Adenovirus
25-30% : acetaminofen, isoniacid, antidepresant, halothane, methyldopa, mycotoxin
Morfologi MHN
Dapat seluruh hepar atau sebagian Liver mengecil sp 500 – 700 gr Kapsul mengerut Potongan daerah nekrotik, daerah
kemerahan, warna empedu
Morfologi MHN Mikroskopik :
Hepatosit rusak Kerangka retikulin Sisa-sisa portal tract Sedikit radang Regenerasi hepatosit, ductulus, nodular mass Macronodular cirrhosis
Hepatitis Otoimun
Yaitu hepatitis kronik pada status imunologik heterogen
Dengan terapi immunosupresif respon baik
Hepatitis Otoimun
Ciri-ciri :• Wanita lebih banyak 70%• Serologis (-)• Ig G naik• Auto antibodi naik 80%• HLA B8 atau HLA DR W3 naik• Penyakit auto antibodi lain 60 %
Abses hati
• Banyak karena infeksi parasit, protozoa, cacing• Pada negara maju karena bakteri, jamur• Kuman ke liver lewat :
o Ascending biliary tracto Vascular seeding, portal bacterialo Direct invasiono Penetrating
Abses hati
• Lebih mudah pada immuno deficiency • Multiple atau solitary • Mikroskopis berisi abses piogenik
Drug & Toxin Induced Liver Disease
• Obat-obat • Kelainan dapat segera, berminggu-
minggu atau berbulan-bulan• Contoh : - Chlorpromasine
cholestasis - Halotane immuno mediated
hepatitis• Identifikasi : dg serologic marker
FATTY LIVER
• NAFLD• FLD
Alcoholic Liver Disease
• Banyak di negara Barat• Ada 3 :
a. Hepatic steatosis/fatty liver 80%b. Alcoholic hepatitis 10 – 35 %c. Sirosis 10%
Morfologi
a. Hepatic steatosis (fatty liver)– Microvesiculer lipid droplet– Macrovesiculer globule– Liver besar 4-6 kg, lunak, kekuningan– Alkohol stop sembuh
Morfologi
b. Alcoholic hepatitis– Hepatocyte membesar, necrosis, ballooning– Mallory bodies, timbunan sitokeratin
intermediate filament– Neutrophilic reaction, lymphocyte, makrofag– Fibrosis pada sinusoid dan perivascular– Liver dg titik-titik merah dg warna empedu– Kadang-kadang nodul-nodul dan fibrosis
cirrhosis
Alcoholic cirrhosis
• Liver membesar, 2 kg, kuning, fatty• Lama-lama coklat, mengkerut, kurang
1 kg• Fibrosis v. centralis, sinusoid, portal• Regenerasi hepatosit,membentuk
micronodule, nodul-nodul
Alcoholic cirrhosis
Pathogenesis :• 80 gr ethanol per hari fatty changes• 160 gr ethanol per hari, 10-20 th
cirrhosis• 80-160 gr ethanol per hari border
risk
Alcoholic cirrhosis
Alkohol berefek :• Terjadi steatosis
katabolisme lemak sekresi lipoprotein
• Cytochrome P450 obat-obat lebih toxic
• free radical oxidasi ethanol
Sirosis alkoholik
Alcoholic cirrhosis
Alkohol berefek :
• Hx produk asetadehid peroxidase lipid
• Mikrotubular, mitokondria • Netrophil toxic -, interleukin 8
Clinic alcoholic hepatitis • Hepatic failure• Gastrointestinal haemorrhage• Infeksi• Hepatorenal syndrome• Hepatoma
INBORN ERROR OF METABOLISM & PEDIATRIC LIVER
Hemochromatosis primer• autosomal recessive herediter• Besi tertumpuk pada liver, pankreas• Terdapat kelebihan abssorbsi di GI Tract• Gejala 50 – 60 th, ♂ : ♀ = 6 : 1
Tanda Klinik Hemochromatosis1. Micronodular cirrhosis, semuanya2. Diabetes mellitus 75 – 80 %3. Skin pigmentation 75 – 80 %
Morfologi
• Timbunan hemosiderin : liver, pancreas, myocard, pitutary, alkohol, tiroid, paratiroid, sendi dan kulit
• Cirrhosis• Pancreatic fibrosis• Triad cirrhosis + hepatomegali + skin
pigmentation + DM
Wilson Disease• Autosomal recessive gangguan
metabolisme tembaga• Timbunan tembaga pada : liver, otak,
mata• ATP 7 B pada chromosom 13, pada
golgi apparatus di hepatocyte• Tembaga di liver menyebabkan :
a. Pembentukan radikal bebasb. Ikatan dg sulfhydril dari
protein selc. Menghalau metal lain
Morfologi• Fatty changes, vacuolated nuclei, focal
nekrosis cirrhosis• Basal ganglia, putamen atrofi dan
cavitation• Kayser Fleisher ring, timbunan Ca
descement membran
1 Antitrypsin Deficiency (AAT)
• Autosomal recessive protease inhibitor (P1) rendah
• AAT menghambat protease, 394 asam amino
• Ada di chromosom 14
Morfologi
• Ada globul inklusi bulat – oval, pada sitoplasma—pulas khusus PAS resisten diastase
• Dengan EM endoplasmic reticulum halus dan kasar
• Dapat timbul cholestasis, nekrosis, radang, cirrhosis
• Kelainan paru• Hepatoma 2 %
Neonatal Hepatitis• Hyperbilirubin conjugated, (=
neonatal cholestasis)• Karena extra hepatic biliary atresia
(EHBA), neonatal hepatitis• Jaundice, urine gelap, feces terang,
hepatomegali• 50 – 60 % idiopatik
20 % atresi ekstra hepatik1 ½ % AAT (1 Antitrypsin deficiency)
Reye Syndrome
• Fatty changes dan encephalopathy• Anak-anak kurang dari 4 tahun• Diberi terapi salisilat• 3-5 hari setelah infeksi virus• Muntah, irritable, hepatomegali• Karena disfungsi mitochondrial
Morfologi
• Microvesicular steatosis hepar• Dg EM/ mikroskop elektron mitokhondria
membesar, kerusakan kista, dense bodies menghilang
• Otak edema, astrocyte bengkak, mitokhondria membesar
• Otot, ginjal, jantung-vesicular fatty changes, mitokhondria membesar
Penyakit traktus biliaris obstruktifSirosis bilier sekunder• Extra hepatic cholelithiasis (batu
empedu)• Atresia biliary, keganasan, caput
pancreas, stricture operasi• Infeksi coliform dan enterococci• Empedu infeksi periportal fibrosis
sirosis
Sirosis empedu primer
• Kerusakan duktus biliaris intra hepatik• Keradangan portal, non suppuratif• Jaringan granulasi, cirrhosis, kegagalan liver• Wanita lebih banyak, usia 40-50 th• Pruritus, jaundice, encephalopathy, varices
Cirrhosis empedu primer
• Anti mitochondrial Ab – 90%• Syogren syndrome, scleroderma,
thyroiditis, rheumathoid arthritis• Membranous glomerulonephritis• Celiac disease
Sirosis bilier
Sclerosing Cholangitis Primer
• Keradangan, fibrosis obliteratif, dilatasi segmental ductus intra dan extra hepatic
• Ada hubungan dg chronic ulcerative colitis (70%)
• Usia 30 – 50 tahun• Laki-laki : wanita = 2 : 1• Fatique, pruritis, jaundice, ascites,
varices bleeding• Auto antibodi 10 %• Dapat disertai cholangiocarcinoma
Gangguan Sirkulasi
A. Gangguan aliran darah ke dalam hati :
1. Aliran Arteri Hepatica : Jarang karena aliran ganda dari a. hepatica dan v.
porta Poliarteritis .. Emboli Thrombosis
tekanan Neoplasma cabang a. hepatica Sepsis infark
Gangguan Sirkulasi
2. Obstruksi vena porta : Periportal sepsis ( acute diverculitis, apendicitis ) Lymphatic metastasis dari Ca abdomen Thrombosis v. spleric karena pancreatitis Trombosis karena operasi Syndrome Banti, yaitu trombosis, v. portal
menyebabkan fibrosis.
Thrombosis v. porta intra hepatic infark Zahn
Gangguan Sirkulasi
B. Gangguan aliran darah lewat hepar :
1. Congesti passive dan necrosis centrilobuler : Decompensasi jantung kanan bendungan pasif
hepar hepar membesar, padat, cyanotic, tepi tumpul centrilobuler nekrosis
Decompensasi jantung kiri hypoxia hepar nekrosis centrilobular
Tampak ‘nutmeg’ liver, yaitu perdarahan dan necrosis pada centrilobular
Disebut ‘cardiac cirrhosis’, fibrosis centrilobular
Gangguan Sirkulasi
2. Peliosis hepatic : Sebab :
Oral contraceptive dilatasi sinusoidaliran darah berkurang
Akibatnya : perdarahan intra abdominal kegagalan hepar
Gangguan SirkulasiC. Obstruksi aliran vena hepatica :
1. Thrombosis v. hepatica (Budd-chiari syndrom) 30 % idiopatic Lain-lain
- Polycytemia - kontrasepsi oral- Myeloproliferative - paroxysmal
hemoglobinuria- Post partum - hepatoma
Ditandai :- Hepar membesar, merah gelap, kapsul tegang- Centrilobular congesti, necrosis- Vena thrombosis- Ascites, nyeri abdomen
Gangguan Sirkulasi2. Kelainan Veno - occlusive Karena
transplantasi sumsum tulang, 25 % Pemakai “pyrolizilinalkaloid bush tea”
Tanda-tanda : Vena hepatica obliterasi Subendothel bengkak Pembengkakan centrilobular, nekrosis
Tumor & Sejenisnya
• Hepar tempat metastasis dari : colon, paru-paru
• Risk factor pada infeksi HBV hepatoma• Pemeriksaan radiologic membantu
– Cirrhosis hepatoma– Solitaire, multiple
Tumor Jinak :
• Cavernous hemangioma :– Batas jelas, kurang dari 2 cm– Nodul merah kebiruan– Dibawah kapsul
• Focal noduler hyperplasia– Nodul jelas, sering dibawah kapsul, sp 30 cm– Mikros : seperti hepatosit normal, portal
tract tak terbentuk
• Adenoma liver cell mempunyai arti :– Tumor intra hepatic DD hepatoma– Tumor subcapsuler pecah abdominal
hemorrhage
KEGANASAN HEPAR PRIMER
Asal :• Asal dari hepatocyte hepatoma• Asal dari saluran empedu cholangio
carcinoma• Asal dari keduanya hepatoblastoma• Asal dari saluran darah angiosarcoma
Hepatoma
Epidemiologi :• America, Eropa, Australia 3-7/100.000• Mediteranian 20/100.000• Taiwan, Mozambique, China selatan
110/100.000• Penderita HBV hepatoma tinggi 200x
Hepatoma
Patogenesis :• HBV infeksi• Usia, sex, chemical, virus, hormon, alkohol,
nutrisiHal-hal penting :• Kematian sel / regenerasi• Mutasi-mutasi transformasi aberration
chromosom (deletion, translocation, duplikasi )
Hepatoma Hal-hal penting :• Infeksi HBV : integrasi DNA HBV /
transformasi• HBV genome HBV protein merusak
kontrol pertumbuhan :– Protooncogen aktif– Kontrol sel inaktif
• HBV protein suppresor gene TP53 inaktif• Aflatoxin mengikat DNA suppresor gene
TP53 inaktif
Morfologi • Unilateral, invasive, multilateral, diffuse• Warna kuning keputihan, bercak empedu, perdarahan
nekrosis• Invasive pembuluh darah, occlusi• Mikroskopis hepatosit dalam jalur-jalur, sarang-sarang
multinucleated giant cellasam empedu dalam sitoplasma, pseudocanaliculi, extraceluler
• Acidophilic hyalin inclusion spt mallory bodies • Stroma minim• Penyebaran ke klj getah bening, paru, tulang, dll
Kolangiokarsinoma
Primer--Hepatoma / HCC/ KSH
Metastase adenokarsinoma kolon ke hepar
Gambaran klinik• Gejala-gejala cirrhosis sebelumnya• Hepatomegali, ascites = perdarahan, panas,
nyeri• AFP/ Alfa feto protein meningkat (+) ( 90 % )• Kematian karena :
– Cachexia – Gastrointestinal / esophageal bleeding– Kegagalan liver dg hepatic coma– perdarahan
Saluran Empedu95 % karena cholestasis, cholecystitis
Kelainan-kelainan kandung empedu :
Cholelithiasis Di Barat 10 %, America 20-40%, Asia 3-
4% Batu empedu :
Negara Barat 80% cholesterol
20% calcium “pigmen stone”
Kolelitiasis Usia dan Gender : Wanita 2 x lebih banyak 20 -30 %pada usia lebih dari 80 tahun
Etnik dan Geografik : 75 % batu cholesterol pada orang America
pribumi Batu empedu lebih banyak pada
masyarakat industri Barat
Lingkungan : Estrogen, hamil produk Kegemukan, berkurangnya cholesterol >
berat badan
Acquired : Kehamilan, pergerakan pembentukan
berkurang batu > Kelainan spinal cord
Heredity Secresi & synthesis garam empedu batu
empedu
Morfologi Batu cholesterol murni kuning, 50-100%
cholesterol (+) Calcium carbonat, phosphat putih sp
hitam Single, multiple batu kholesterol “Pigmen stone” hitam cokelat, pada biliary
tract Batu hitam, kecil2, multiple, mudah dihancurkan
radioopage, krn calcium carbonat & phosphate
Gambaran klinik
70 – 80 % asymptomatic Gejala nyeri mendadak, colic Dapat terjadi empyema, perforasi,
fistula, radang Batu besar gejala sedikit
Cholecystitis Akut, khronik Hampir bersamaan dg cholelithiasis
Morfologi
Akut : Kandung empedu 2-3x Keras, merah terang sp hijau kehitaman Perdarahan subserosal Lapisan fibrin suppurative exudate empyema Pada kasus berat gangrenous cholecystitis Mikros : edema, leucocyte, vascular congestion
kronik :Ringan, kd empedu mengkerut/membesarMukosa kadang2 ulcerative, menebal, fibrosisMikros : infiltrasi limfosit
Tanda Klinik :Nyeri perut atas menjalar ke pundak kananColic, otot dinding perut kakuPanas, naucea, lekositosis, malasDapat diraba kandung empeduKeluhan tadi terjadi 1 – 10 hari
Komplikasi : Superinfeksi cholangitis atau sepsis Empedu pecah, abses, peritonitis Fistula, ileus Penyakit yang sebelumnya : jantung, paru,
ginjal, liver
Acute Calculus Cholecystitis : Infeksi akut disertai batu Phospholipase mukosa lysolecitin (toxic)
merusak glycoprotein mukosa Prostaglandin dilepas mukosa keradangan
Acute Calculus Cholecystitis : 5-12% cholecystitis tanpa batu Terjadi pada :
1. Setelah operasi non biliary
2. Trauma yang berat
3. Luka bakar
4. Sepsis
Kelainan lain dapat menimbulkan : Dehidrasi Stasis kandung empedu Gangguan vascular Kontaminasi
Kolesistitis kronik
Banyak yang tidak disertai serangan akut Ada hubungan dengan batu empedu Organisme : E. coli, enterococci (1/3
kasus ) Gejala :
- Colic biliary, nyeri perut atas kanan- Epigastric distress
Kelainan ekstra hepatic bile ductCholedocholithiasis dan Ascending Cholangitis
Choledocholithiasis batu dlm biliary tractdi Asia lebih banyak
gejala bila :- pembuntuan empedu - abses hepar- pancreatitis - biliary cirrhosis- cholangitis - acut calculus
cholecystitis
Cholangitis ( rdg akut kandung empedu) Sebab :- choledocholithiasis- komplikasi roux en y reconstruction- tumor- catheter terlalu besar- acute pancreatitis- stricture
Bakteri penyebab : E. coli, clostridium, enterobacter, klebsiella, bacteriode, strepto D
Sebab parasit :- fasciola hepatica- schistosomiasis- clonorchis sinensis- opisthorchis viverrini
Gejala :- panas- rasa abdominal pain- jaundice
Atresia Bilier • 1/3 neonatal cholestasis, pada 1 : 10.000
kelahiran• Karena kerusakan / tidak terbentuknya duktus
biliaris ekstra hepatik
Morfologi :̶>Radang, striktur fibrosis, saluran empedu̶>Radang dan destruksi progresif saluran empedu
intra hepatik̶>obstruksi Bilier pada hepar̶>Periportal fibrosis, sirosis, dalam 3-6 bulan
kelahiran
Klinik :
Bayi dengan cholestasisBayi wanita lebih banyakfeses putihBiopsi hepar bile obstruction pada 90 %
TUMOR
CARCINOMA KANDUNG EMPEDU
Ca kandung empedu :– Lebih sering dp ductus ( 2-4x )– Lebih sering daripada GI ( 5X )– Wanita lebih banyak– Lebih sering pada usia 70 tahun
Morfologi– Eksofitik/infiltrating– Spt bunga kubis/tumor skirus keras– Adeno carcinoma/papillary/ undiff
carcinoma/squamous cell ca/carcinoid tumor– Tumor yang besar masuk ke liver, kelenjar getah
bening
Gejala klinik– Abdominal pain, jaundice, anorexia, nausea
vomiting
CARCINOMA EXTRA HEPATIC BILE DUCT, AMPULA VATER
–Masih disebut kolangiokarsinoma–Tidak nyeri, kuning–Timbul pada usia tua, terutama laki-
laki–Terutama pada infeksi kandung
empedu, sclerosing cholangitis, radang saluran pencernaan
Morfologi– Nodul kelabu, sangat keras– Lesi infiltratif diffuse, papillary, polypoid– Adenocarcinoma, mucinous, squamous– Struma fibrous
Gejala klinik– Jaundice, berak tak berwarna– Naucea, vomiting– Berat berkurang– Hepatomegali, empedu membesar– Klatskin tumor, pada bifurcatio kanan & kiri
PANKREAS
DR. RESTI ARANIA Sp.PA
Lokasi fungsi
• kuadran kanan atas• retroperitoneal• Caput, corpus , tail
• endokrin• eksokrin
anatomi- - histologi
• ENDOKRIN• Pulau Langerhans (>tail)• hx hormon• Diabetes Melitus• Hiperfungsi pulau2
(hiperplasia, neoplasma)• Hormon hx : insulin,
glukagon, gastrin, PP, somatostatin, VIP/dll
• EKSOKRIN• sel-sel asiner pankreas• hx enzim2 pencernaan• duktus _-- papila
duodenum dan CBD• Tripsin, kemotripsin,
lipase, fosfolipase, amilase
• kongenital, radang, kista, neoplasma
Anomali kongenital
• Gangguan perkembangan : Agenesis, pankreas divisum (sering),
caput– annular pankreas—gejala obstruksi duodenum
• Ektopik / aberans: gaster, duodenum, jejunum, divertikulum Meckel
• AKUT• serius• mortalitas tinggi• dewasa• kausa : obstruksi duktus
oleh batu empedu, alkohol, inf virus mumps, hiperkalsemi, syok, trauma
• patologi : enzime release• gejala
Radang : PANKREATITIS
• KRONIK• relaps pankreatitis akut• kausa: alkohol, cystic
fibrosis• patologi : fibrosis, atrofi
kelenjar• Dewasa > anak• gejala : nyeri, steatorea,
berat badan turun: • Klinik : ro kalsifikasi
pankreas, serum amilase
Pankreatitis akut
• tripsin kemotripsin aktivasi : mediator kimia---radang
• aktivasi lipase—nekrosis lemak
• Amilase, lipase ---darah—marker
• Aktivasi kaskade koagulasi—DIC
Gejala : -Emergensi- nyeri mendadak, terus menerus-- muntah- perdarahan—syok- Radang,perdarahan– Cullen`s sign---Turner sign-DIC- ikterus
Pankreatitis akut– Nyeri perut mendadak, necrosis + enzymatic +
keradangan– Enzym amilase (+) dalam urine & darah– Lipase fat nekrosis acute hemorrhage
Morfologi :– Kerusakan proteolitik pankreas– Nekrosis vaskular perdarahan interstitial– Enzim lipolitik nekrosis lemak– Reaksi radang akut
Bila sembuh pseudokista pankreas
Gejala/ Komplikasi
PANKREAS
• Eksokrin (85-90%)1. Pankreatitis - akut
- khronik2. karsinoma
• Endokrin (10-15%)– Diabetes Mellitus
Pankreatitis kronik– Faktor alkohol penting– Penyakit traktus biliaris– Hiperkalsemia, hiperlipoproteinemia– Malnutrisi kalori protein pankreatitis tropik– Mutasi cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator gene pankreatitis idiopatik
Morfologi– Pankreas fibrotik, padat atrofi– Infiltrasi radang kronik– Protein plug obstruksi duktus– Kelenjar keras, duktus lebar, kalsifikasi– Sering ada pseudokista
Gambaran klinik :– Abdominal pain berulang-ulang– Menjalar ke punggung– Timbul insuffisiensi pankreas diabetes– Serum amilase dan lipase tinggi– CT Scan / USG kalsifikasi, pseudokista
KISTA PANKREAS
• KISTA DEFINITIF• DIBATASI EPITEL• KONGENITAL
• PSEUDOKISTA• TANPA EPITEL PELAPIS• BIASANYA AKIBAT
PANKREATITIS AKUT YANG SEMBUH
KISTA NEOPLASTIK
• KISTADENOMA : serosa, musinosa• jarang• Soliter• serosa : jarang jadi ganas, tanpa gejala• musinosa : tumbuh lambat– potensial ganas
NEOPLASMA
• HIPERPLASIA• KISTADENOMA - serosum - musinosum
• KARSINOMA• 60% : CAPUT• 15% corpus• 20% difus• jenis adenokarsinoma
tersering, sangat invasif• khas : respon
desmoplastik
KARSINOMA PANKREAS
– Tumor dari eksokrin– Banyak pada perokok– Umur 60 – 80 tahun– Lebih banyak pada herediter pankreatitis– Terdapat mutasi K.RAS gene, dan tumor suppresor gene
CDKN2A (P16) 90% kasus– TP53 (dulu P53) mutasi 50% kasus– Deleted in pancreatic cancer (DPC4) hilang pada 50%
kasus– ERBB2 (HER2/NEU) 50% kasus– BRCA2 dan MLHI juga ada
Morfologi :
60 – 70 % caput50 – 60 % corpus10 – 15 % tail20 % seluruhnya– Adeno Ca membentuk mucin– Tumor head ampulary obstruksi empedu 50
%– Metastasis : syaraf, lien, adrenal vertebra, colon,
gaster, kelenjar getah bening, dll
Gambaran klinik
- Tergantung lokasi tumor, di caput gejala cepat
- corpus/ tail –gejala lambat, meluas ke sekitar
– Bila menembus kapsul ke syaraf nyeri– Ca caput IKTERUS OBSTRUKTIF– Ca body/tail flebotrombosis (Trousseau
Sign)– karsinoembrionik Ag, CA 19-9 Ag (+)
ENDOKRINDIABETES MELITUS
• DEFISIENSI absolut /relatif insulin• Absolut : juvenile/ IDDM• relatif : adult tipe/ NIDDM
ENDOKRINDiperankan oleh PULAU LANGERHANS• Tipe sel pulau Langerhans :- Sel Beta ( 1 juta sel,1 pulau sekitar 1.000 sel)- sel alpha• Jenis Hormon yang penting :- Insulin- glukagon• Jenis hormon lain yang di hx :- PP (polipeptida pankreas)- VIP (vasoactive intestinal polypeptide)
Endokrin Pankreas
– Pulau Langerhans, sekitar 1 juta– Jenis sel
• Beta 70 % hx : insulin• Alpha 5 – 20 % hx: glukagon• Delta 5 – 10 % hx: somatostatin• DD (pancreatic polypeptide) juga ada pada exocrine 1 –
2 %
insulin
• Fungsi biokimia : mengatur transfer glukosa dari plasma darah ke sitoplasma sel target
• sel target al : hati, otot, lemak.• Susunan kimia : rantai A tda 21 as. amino dan
rantai B tda 30 as. amino
DIABETES MELLITUS
• Penyakit kronis krn defisiensi insulin absolut atau relatif
• Defisiensi insulin metabolisme karbohidrat hyperglicemia/ intoleransi glukosa
Klasifikasi & Insidens1. Primer kelainan produksi/aksi insulin2. Sekunder kelainan pankreas
Perbandingan tipe2 DM primer• Tabel 1. Sumber : Concise Pathology. Chandrasoma.
Tipe I (juvenilis) Tipe II (dewasa)
insiden 15% 85%
Terapi insulin Selalu perlu Kadang-kadang
Usia (pada umumnya) Di bawah 30 tahun Di atas 30 tahun
Hubungan dengan obesitas tidak ya
Predisposisi genetik Lemah, poligenik Kuat, poligenik
Hub dg sistem HLA ya tidak
Intoleransi glukosa berat Ringan
ketoasidosis Sering jarang
Jumlah sel beta pada pulau berkurang bervariasi
Kadar Insulin serum menurun bervariasi
Gejala klasik 3P, BB turun sering jarang
Penyebab klasik Viral? Otoimun? Resistensi insulin
Komplikasi jangka panjang DM
1. Type I Diabetes
• Insulin dependent DM / juvenile onset DM 5 – 10 %–Type IA Beta sel rusak karena
otoimun–Type IB Beta sel rusak bukan karena
otoimun
2. Type II Diabetes• Non insulin DM / adult onset DM
80 %
• 10 %
3. DM jenis lain
PatogenesisFisiologi insulin normal :
– Gen insulin berada pada sel beta, insulin disintesa dan disimpan dlm granule
– Stimuli penting yang mengeluarkan insulin adalah glukosa
– Insulin adalah hormon anabolik major, ini untuk:
1. Transport transmembran glukosa & asam amino
2. Pembentukan glikogen pada liver dan otot
3. konversi glukosa menjadi trigliserida4. Sintesa asam nukleat5. Sintesa protein
– Insulin bekerja pada sel targetnya ikatan dengan reseptor
Kriteria DM
1. Puasa semalam glukosa darah ≥126 mg/dl
2. Gejala diabetes glukosa darah sewaktu/ GDS ≥200 mg/dl
3. Pemberian 75 gr glukosa, 2 jam ≥200 mg/dl
Patogenesa type IA
• Kerusakan sel Beta karena otoimun• Mekanisme kerusakan islet sel
a. Genetic susceptibility – allele class II Major Histocompatibility Complex (MHC)
b. Reaksi otoimunc. Pengaruh lingkungan
Genetic susceptibility
• Sering orang Eropa Utara• Jarang pada orang-orang hitam, Hispanic,
Amerika pribumi, Asia• Family 6 % anak• Kembar 40 %• Chromosome 6p21 ( termasuk MHC class II
gene )