Download - PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Autor: Spit.Cl.de Urgenta Bagdasar Arseni
Asist.Univ.Doctorand Clinica de Chirurgie generalaCristian Badiu
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
I.LITIAZA BILIARA(ETIOLOGIE SI PATOGENIE) Definitie: Boala frecventa Caracterizata prin formarea de calculi in caile biliare Cauze diverse
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Etiologie si patogenie Frecventa generalamareaprox. 20% din totalul populatiei peste 40 anicreste odata cu inaintarea in varsta Sexulde 3-4 ori mai fecventa la F-cauza fiind sarcina care
predispune la formarea de calculi prin factori: hormonalidigestivimetabolici
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Obiceiuri alimentare litiaza biliara este mai des intalnita in regiunile
civilizate ale globului cu o alimentatie mai bogata in grasimi
Rasa frecventa la albirara la negri si orientalidieta singura nu explica diferenta in cazul populatiilor stramutate indicele de frecventa al
bolii este cel corespunzator rasei si nu zonei geografice
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Factorul ereditar,genetic-exista cu siguranta cel putin ca predispozitie-sunt cunoscute familii de liatiazici-3/4din rudele de grad primar ale colecistectomizatilor prezinta suferinta biliara
Factorul constitutional-indivizi obezi-hipotiroidieni fac mai des litiaza biliara -ateromatosi
Factorul medicamentos-contraceptive orale-estrogeni-clofibratul-dubleaza incidenta colelitiazei marind secretia biliara de colesterol
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Factori patologici-pot fi incriminati in patogeneza litiazei biliare-unele intoxicatii sau boli se gasesc mai frecvent la litiazici:
*alcolism cronic*parazitoze digestive si biliare*diabet*ciroza hepatica*bolile intestinului ce scad absorbtia intestinala(enterita regionala) *rezectiile intinse de intestin*operatii de chirurgie gastrica
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Mecanismul formarii calculilor Litogeneza biliara este precipitatrea sub forma solida
a unor substante care se gasesc in mod normal in bila sub forma solubila:
pigmenti biliari-bilirubina substante putin solbile in apa
colesterolul nu pot fi mentinute in stare lichida decat in prezenta unor subst. solubilizante:
-acizii biliari -lecitina
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Este nevoie de o anumita proportie a concentratiei biliare relative a acestor a acestor 3 constituenti obisnuiti ai bilei,pentru a mentine colesterolul in faza lichida
Modificarea proportiilor(Cresterea concentratiei de colesterol/scaderea concentratiei de saruri biliare si lecitina)=>colesterolul isi pierde solubilitatea
=> bila devine suprasaturata in colesterol=> colesterolul poate precipita sub forma de cristale
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
“Agentii de nucleizare”(nucleii de precipitare) Pot declasnsa fenomenul de cristalizare Sunt elemente microscopice solide prezente in bila Pot fi:
-epitelii descuamate-mucoproteine-precipitari de pigmenti biliari-reflux de continut intestinal in caile biliare
Reprezinta punctul de plecarea al aglomerarii cristalelor microscopicede colesterol:• sub forma de calculi• Ulterior cresc prin depozite succesive=>calculi
macroscopici-marimi/aspecte variate
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Calculi colesterolinici-90% Calculi de colesterol pur Rotunzi Cristalini Albiciosi Translucizi Radiotransparenti 10% din toti calculi Calculi colesterolici micsti predomina colesterolul alte substante:
*saruri de calciu*bilirubina*mucoproteine
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
forme:rotunzifatetatinetezirugoside obicei multipliicei mai frecventi –aprox.80%din calculii biliariCalculi pigmentari-10%caracteristici:
MiciRotunzineregulatiNegriTotdeauna multiplii
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Se formeaza cand exista in bila exces de bilirubina indirecta
precipita cu sarurile de calciu=>complex insolubil de bilirubinat de calciu
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Cauze exces bilirubina indirecta:Supraproductie prin hemoliza exagerata
Anemii hemoliticeHidroliza bilirubinei directe solubile
=>bilirubina indirecta insolubila prin actiunea enzimatica a unor bacterii E.coli (colibacilul)
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Factori locali ce determina fenomenul de litogeneza:1. Staza biliara in special la nivelul veziculei biliaredatorata unor cauze
organice/functionale ce impiedica evacuarea2. Infectia biliara inflamatia peretelui vezicular +/-staza Produc :
>cresterea absorbtiei de: Apa saruri biliare din bila veziculara conditii favorabile>crestrea eliminarii in bila de: pt.formarea
calculilor-saruri de calciu-elemente celulare descuamate
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
=>locul principal de formare al calculilor este vezicula biliara unde:
»Bila este fiziologic mai concentrata»Se realizeaza mai usor conditiile de staza
si infectie
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
CONSECINTELE FORMARII CALCULILOR.EVOLUTIA LITIAZEI BILIARE
Cea mai mare parte a calculilor se formeaza in vezicula biliara
Pot ramane aici:bine toleratiAsimptomaticiDeterminand modificari inflamatorii ale
mucoasei/peretelui vezicular(asimptomatice) ½ din toate colelitiazele sunt lipsite de
simptomatologie
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
3. Calculii pot migra printr-o fistula intestinala=>ocl. Intest.(atunci cand sunt vol.)
4. Degenerare maligna
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
II.LITIAZA VEZICULARAAP:
1.COLECISTITA CR.CALCULOASA2.COLECISTITA CR.CALCULOASA
SCLEROATROFICA3.HIDROCOLECIST(HIDROPS VEZICULAR)
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
1. COLECISTITA CR.LITIAZICA 3 forme cl.:
a. Litiaza asimptomatica• Latenta/muta• Probl. F. Frecv.• Decs. In timpul vietii intamplator/cu oc. Unui ex.radiol.
(calculi radioopaci) Abd/op.abd. Pt. alt motiv• Descop. Necroptica(deces din alta cauza/n-a suferit niciod.
D.p. Urma litiazei)• Frecv > aprox. 50% din totalul litiazelor
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Respiratie jenata/superficiala Insotite de varsaturi:
La inceput alimentare Apoi bilioase Repetate Obositoare durata: Ore O noapte O noapte si o zi Calmare: Spontan Sub medicatie spasmolitica/analgetica Nu sunt insotite de febra Nu altereaza starea generala Se repeta la intervale variabile
Ani Luni Saptamani Zile De obicei din ce in ce mai des pe masura trecerii timpului
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Calmare: Spontan Sub medicatie spasmolitica/analgeticaNu sunt insotite de febraNu altereaza starea generalaSe repeta la intervale variabile
Ani Luni Saptamani Zile De obicei din ce in ce mai des pe masura trecerii timpulu
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
In perioada dintre crizeDe obicei nu exista nici o simptomatologieUneori exista dispepsie biliara(descrisa la forma frusta)
Se adauga deseori tulburari de tranzit intestinal sub cele mai diverse forme:
Constipatie cronica Diaree
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Examen clinic:In timpul colicilor:Durere vie la palpare in hipocondrul dr.Eventual discreta aparare musculara localizataIn afara colicilor este patognomonic semnul
lui Murphy-producerea durerii la palparea pct. vezicular (unghiul rebordului costal cu marg. M. Drept abd.de partea dr.)in insp.prof.
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
• Dg.pc1. Rx.simpla de hip.dr.
Imag.calculi radioopaci(20-30%din toti calculuii-cei impregnati calcar)
Rx prof.-pt.diferentierea lor de calculii renali dr.-prin proiectie ant.
2. Colecistografia orala Depisteaza calculii radiotransparenti Precizeaza tipul lor: Solitari Multiplii Mari mici
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
• 3. colecistocolangiografia venoasa: Arata: calculii veziculariCBP• Normala• Purtatoare de calculi/alte leziuni Opacifiere veziculei biliare=vezicula exclusa
radiologic• Pledeaza pt.litiaza
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
4. Eco abd biliara: Este considerata astazi examenul capital in cadrul
probelor imagistice Poate preciza:Existenta si nr.calculilorDimensiunile lorGrosimea peretilor veziculei biliareCalibru CBP/continutul eiCalibrul CBIHDate suplimentare privind struct.ficat/pancreas etc.
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
5. CT abd.6. RMN abd.• Evolutie
– Variabila– ImprevizibilaA. Poate ramane asimptomatica(stationara) zeci de ani-eventual colici rareB. Se poate complica prin diverse posibilitati:1. Dezvoltarea unei colecistite acute2. Migrarea calculilor in CBP prin: Cistic Fistula biliobiliara3. Migrarea calculilor in tubul digestiv prin: Fistula bilioduodenala Alt tip de fistula biliara interna4. Cancerizarea veziculei biliare
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
• Tratament:1. Medical Rezervat formelor asimpt. Simtomat. Modesta desc la oameni:Foarte varstniciPurtatori de alte boli organice grave ce cresc
considerabil riscul operator:CardiacePulmonareHepatice• Disolutia chimica cu a.chenodezoxicolic
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
2. Chirurgical Indicat in majoritatea cazurilor pt. prevenirea
complicatiilor Op.in st.necomplicat/varsta mai putin avansata are mai
putine riscuri decat op. In st.complicat/varsta avansata Op:colecistectomia Extirparea colecistului calculos Controlul CBP-pt verif. Abs.calculilor in canalul
hepatocoledoc Cale acces:1. Mediana supraombilicala2. Subcostala dr.
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Modalitati:1. Anterograda: Direct Pornind disectia de la fundul veziculei Eliberand vezicula din patul hepatic Terminand cu ligatura si sectiunea arterei si canalului
cistic Preferabila Mai putine riscuri de traumatism al CBP2. Retrograda: Intai ligatura si sectiunea arterei si canalului cistic Eliberarea veziculei dinspre CBP spre patul hepatic
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
2. HIDROCOLECISTUL(HIDROPSUL) Excludere din circuitul biliar prin inclavarea in colet Apare prin blocarea blocarii dintre colecist si CBP,mucoasa
secreta,pigmentii biliari se resorb=>hidrops Clinic Apare dp.o criza dureroasa Sub forma unei tumefactii: piriforme Palpabile in hip.dr. Sub tensiune Se misca odata cu respiratia(coboara in inspir) Moderat sensibila la presiunea mainii care o palpeaza
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Rx vezicula exclusa Nu se opacifiaza nici la: Colecistografie Colangiografia venoasa care opacifiaza doar CBP ECO Vezicula destinsa Calcul inclavat in colet Evolutie1. Dispare spontan-repermeabilizare prin dislocarea calculului2. Cronicizeaza-usor dureros3. Suprainfectare-piocolecistita ac. Tratament: chirurgical-colecistectomie
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
3. Ileusul biliar Complicatie a lit.biliare =ocluzie prin obstructie<=calcul biliar migrat in
intestin –de obicei printr-o fistula colecistoduodenala
Etiologie Apare de regula la oamenii varstnici(>70 de ani) Cu vechi trecut biliar(cunoscut sau nu) Aprox.1% din toate ocluziile intest.
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Ap 75% dintre calculii ce provoaca ileus biliar
migreaza printr-o fistula creata prin eroziunea peretelui colecistic si dd,dp ce acestea s-au alipit printr-un proc.aderential-inflamator secundar existentei calculilor
In intestin calculul se opreste de ob. In ileonul terminal-partea cea mai subtire a intestinului=>fenomene caract pt. ocl.prin obstr. pe int.subtire
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Dg Fen. De ocl.!De retinut varsaturile: in “tomba” la un bolnav varstnic Antecedente biliare cunoscute sau nu Exam pc Ex.radiologic este capital Semne patente de ocluzie 2 semne patognomonice:1. Calcul radioopac-la locul ocl.(sediu variabil cu miscarile
intestinale)2. Pneumobilie-gaz in caile biliare(patruns din duoden prin fistula)
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
TratamentMasuri medicale oblig.unui bolnav in ocl.Trat.chir. ObligatorExtragerea calculului din intestin
enterotomie transversala urmata de enterorafie fara abordarea fistulei sau colecistuluiOperatie simplaMortalitate ridicata datorita:
ocluzieistarii generale proaste varstei inaintate
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
III. COLECISTOPATII NELITIAZICE Definitie: Boli cr.ale veziculei biliare Netumorale De origine metabolica Inflamatorie Distrofica/displazica +/-litiaza biliara
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Clasificare:A.Dischinezie mecanica infundibulocisticaB.Adenomiomatoza vezicularaC.ColesterolozaD.Vezicula cu bila calcicaE.Vezicula de portelan
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
A. Dischinezie mecanica cervicocistica (infundibulocistica)
Definitie Determinata de modif anat/patol. ale coletului
vezicular/can. Cistic=>evacuare ingreunata a veziculei biliare
Sinonime: Maladia cisticului Cisticita Sifopatie
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Ap:Perturbarea funct. evac. colecistului poate fi det
de:Cuduri prin bride peritoneale/vasculare ale can
cisticDiafragme mucoase/distrofii fibroase ale reg
infundibulocisticeInfl.cr. A can.cisticAlte cauze
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Etiologie aproape exclusiv la femei De multe ori asoc cu: tulb anat migrene
Patogenie VB lupta vs.obst.cervicocistic pt. a se goli=>durerile caracteristice Dg clinic Dureri epig/subcost.dr. Mai putin violente decat durerile calculoase Mai frecv.(zilnice) Prov. De alim.grase Se adauga deseori tulb. Dispept. Ex.ob. Durere la palpare in pct.colecistic-man.Murphy+ Mai rar vezicula palpabila(posib. Mai frecv.in timpul crizei)
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Dg pc:1. Colecistografia Vezicula Globuloasa Rotunda(“vezicula in bula”) La proba lui boyden ramane nemodificata Cistic Subtire Lung cudat2. Tubaj dd Absenta/mai des intarzierea aparitiei bilei BDeoarece diskinezia cervicocistica poate fi secundara unei leziuni de vecinatate a
altui organ trebuiesc examinate si organele vecine,mai ales dd in cautarea unui ulcer:
Bulbar Post bulbar
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Tratament tratamentul medical Indicat a se incerca totdeauna Tubaje dd repetate Regim alimentar Tratarea afectiunilor amintite Tratarea fondului neurovegetativ Colecistectomia
Persistenta simptomatologieiPersistenta imaginii radiologice
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
B. Adenomiomatoza veziculara Definitie Distrofie caract. Prin ingrosarea peretelui vezic. Det de prolif.unor elem: Epit. Musc. fibroase Sinonime Colecistoza hiperplazica Sinusuri Rokitanski-Aschoff
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Ap Ingrosarea peretelui: Mai rar difuza(toata VB) Mai des segmentara=>sept incomplet ce separa VB
in 2 pungi(vezicula biloculata) Septul: Format din :
Tes musc.Fibros-modificate
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Exista canale tapitate cu epiteliu biliar
• Comunica cu lumenul VB(Sinusuri Rokitanski-Aschoff)
Lit. Vezic asoc 1/3 din cazuri Favor. de staza bil.din sinusuri/pungile
biloculare
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Dg Simptomatologie de tip biliar obisnuit cu: tulb dispept. Dureri prov de alim.colecistokin. Se agraveaza prin apar.calculilor Rx-Colecistografie:1. Bilocularea/multilocularea veziculei2. Pete radioopace periveziculare(subst.opaca intrata
in sinusurile intraparietale)3. Hipoconcentratie opaca4. Hipercontractibilitate-proba Boyden
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
TratamentExclusiv chirurgical-colecistectomieC.Colesteroloza DefinitieImpregnarea colesterolica a mucoasei vezic. Cu
depozite diseminate sub forma de pete galbene vizibile cu ochiul liber pe suprafata interna a colecistului
Sinonime“Vezicula-fraga”
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Ap si patogenie Pete galbene Dispuse in str.profunde ale mucoasei Gramezi de celule macrofage Incarcate cu cristale de colesterol Uneori gramezi mai mari de lipofage proemina
pediculat la supraf mucoasei=>pseudopolipi colesterolici
Lit.veziculara sub forma de calculi colesterolinici este frecv asoc. cu colesteroloza
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Dg Clinic Sd dureros Sd.dispeptic biliar Fara colici tipice majore Colicile pot aparea in cazul coexistentei
litiazei
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
ParaclinicColecistografia orala1. Hipoconcentratie/Hipercontractilitate(caractere
comune colesterolozelor)2. Contur usor neregulat,flou(imprecis)al veziculei biliare3. Pete radiotransparente mici in colecist care nu cad la
fundul VB in ortostatismTubajul ddPrezenta cristalelor de colesterol in sediment sau
infiltrat
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
TratamentChirurgicalBoala dureroasa prin ea insasiSe poate complica cu:1.Pancreatita acutaMigrarea polipilor colesteroliciInclavarea inclavarea in ampula lui Vater2.Litiaza biliara supraadaugata
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
D. Vezicula cu bila calcica Definitie Impregnarea continutului vezicular cu carbonat de Ca Devine spontan radioopac Ap Cavit. Colecistica contine o pasta : albicioasa/galbuie Densa Lipicioasa Cantit:cativa ml Lit.vezic frecv.asoc.
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Etiopatogenie Foarte rara Cauza: necunoscuta cu precizie Atribuita unei modalitati particulare a schimburilor de
abs/secretie intre perete/continut vezicular Dg Clinic Domina sd.dureros/dispeptic biliar Colici mai frecv dc exista si litiaza Rx Opacifiere spontana a VB-ca si cum ar fi fost pregatita pt.
colecistografie
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
TratamentColecistectomie-unica sol terap.E.Vezicula de portelan DefinitieImpregnarea solida a peretelui VB cu fosfat de Ca SinonimeHialocalcinozaVezicula calcificata
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Ap Grosime perete VB:≥2-3mm Culoare alba Foarte dur Nedeprimabil Asemanator cu portelanul Litiaza biliara de obicei absenta
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Etiopatogenie Foarte rara Cauza hialinocalcinozei necunoscuta Dg Asimptomatica Vagi dureri in hip.dr. Descop.de ob.prin formarea unei formatiuni dure in zona VB Mobila cu resp. Dg.dif. cancer de VB Tumora hepatica- Benigna- maligna
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
RxImagine calcara - sub forma unui contur circular/oval- In zona de proiectie a VB- Dg dif:chist hidatic hepatic calcificat TratamentVezicula de portelan este exclusa functionalSe poate infectaColecistectomie
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
2. Colecistita acuta Definitie Inflamatie ac. A peretelui vezicular Coexista in maj cazurilor cu obstacol in calea fluxului biliar Etipatogenie Peste 95% se datoreaza unui obstacol calculos 1/3 din cazuri este manif. Primara a litiazei biliare Mai rar obstacolul este de alta natura: Scleroza a cisticului Resturi de chist hidatic Tumora Initial inflamatia este de natura chimica-amicrobiana Dp.cateva zile se poate greva si infectia in acest vas
PATOLOGIA CHIRURGICALA A VEZICULEI BILIARE
Efectul inflamatieiExudarea intracolecisticaCompresiunea vaselor parietale Ischemie acuta Ap Vezicula marita de vol. Rosie/violacee Inconjurata de aderente inflamatorii ale org vecine: Duoden Epiploon Colon Pot exista abcese pericolecistice-mai ales in patul hepatic