PRINCIPIOS DE MANEJO
Protección de la vía aérea Accesos venosos
Reposición de fluidos Control de la temperatura Descompresión gástrica
Patología asociada Uso racional de antibióticos
EVALUACION PREOPERATORIA
• Historia antenatal y actual
• Examen físico
• Evaluación de la función respiratoria y cardiovascular
• Coagulación y ELP
• Hidratación
• Equilibrio ácido base
Principles of anaesthesia for term neonates: an updated practical guide Andrew Pittaway
Pediatric Anesthesia 2009 19: 1141–1146
PATOLOGIAS
• Fistula traqueo esofagica
• Hernia diafragmatica congenita
• Onfalocele – gastrosquisis
• Enterocolitis necrotizante
• Estenosis pilorica Anesthesia for Neonatal Surgical Emergencies
MELISSA WHEELER, M.D. ASA 2002 VOL 30
NEONATOS
HIPOTERMIA
INMADUREZ
CEREBRO
HIGADO
RIÑONES
CORAZON
INMADUREZ
VIAS AEREAS
PULMONES
HIPOXIA APNEA
HIPOXIA
APNEA
DROGAS ANESTESICAS
VIA AEREA
• Boca pequeña
• Lengua grande
• Epiglotis en omega y angulada
• Cuerdas vocales de inserción
anterior
• Laringe más alta ( C 3-4)
FISIOLOGIA PULMONAR
• COMPLIANCE PULMONAR êê
• COMPLIANCE TORACICA éé
=TRABAJO VENTILATORIO ELEVADO
CRF ê
CARDIOVASCULAR
Baja contractilidad
• % de masa contráctil (30%).
• Tolerar variaciones de pre-y postcarga
• Masa del VI triplica su valor en relación al VD en los primeros 3 meses
• Calcio Citosólico bajo
• Inervación Simpática incompleta
• Inervación PS completa y preponderante
• Débito cardiaco dependiente de la frecuencia cardiaca
PABELLON
Temperatura: entre 26 y 30 º C
- Via Aerea: material de intubacion adecuado.
- Maquina de Anestesia y circuito
- Soluciones intravenosas: tibias, volutrol y/o BIC.
- Drogas anestesicas diluidas
REPOSICION FLUIDOS • Mantención 4 ml/kg/hr.
• Uso de BIC, evita sobrecarga.
• Glucosa: 4 – 5 mgr/kg/min
• Aportar Calcio.
• Reposición de Tercer Espacio: 2 – 15 ml/kg/hr con RL y/o Alb 5 %
• Administrar Vit K Y GLOBULOS ROJOS
REVIEW ARTICLE Neonatal transfusion review Steven R. Sloan Department of Pathology, Harvard Medical School, Blood Bank Medical Director, Children’s Hospital Boston, Boston, MA, USA
Anesthesiology 2008; 109:318–38 Temperature Monitoring and Perioperative Thermoregulation Daniel I. Sessler, M.D.*
PATOLOGIAS
• Enterocolitis Necrotizante
• Fistula traqueo esofagica
• Hernia diafragmatica congenita
• Onfalocele – gastrosquisis
• Estenosis pilorica
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE Hipoxia Isquemia Reperfusión
Bacterias Translocación Bacteriana
SEPSIS LESION INTESTINAL
NECROSIS INTESTINAL
ECN RADIOLOGIA
• DILATACIÓN DE ASAS INTESTINALES
• EDEMA DE LA PARED INTESTINAL
• NEUMATOSIS INTESTINAL
• ASA FIJA
• ASCITIS
• PORTOGRAMA AEREO
• NEUMOPERITONEO
MANEJO
• Médico – Antibióticos – Volumen – Drogas vasoactivas – Reposo intestinal – Controles RX; GSA
• Quirúrgico – Drenaje peritoneal – Laparotomía
MANEJO Usualmente VM • Usualmente monitoreo invasivo (instalar)
– PAI (femoral?) – Sonda urinaria – CVC
• GSA basales • Volumen (HAES; Albúmina 5%; GR) • Dopamina / Adrenalina BIC
HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA
Bouchut JC, Dubois R, Moussa M, et al: High frequency oscillatory ventilation during repair
of neonatal congenital diaphragmatic hernia. Paediatr Anaesth 2000; 10:377–9.
Skari H, Bjornland K, Haugen G, Egeland T, Emblem R: Congenital diaphragmatic hernia: A
meta-analysis of mortality factors. J Pediatr Surg 2000; 35:1187–97
• Defecto del cierre del diafragma (8va sem de gestacion)
• Ocurre en 1:2000 a 1:4000 nacidos vivos
• 95% foramen posterolateral de Bockdalek
• Mortalidad variable : 25% a 74%
Relacionado al grado de Hipoplasia Pulmonar y Malformaciones congenitas asociadas
HIPOPLASIA PULMONAR
êê UNIDADES
ALVEOLARES
ALTERACION VASOS
SANGUINEOS
HIPOXEMIA HIPERCAPNIA
ACIDOSIS
é RVP éHTP é SHUNT D-I
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 375–386
HDC Manejo Anestésico : • Vías Venosas • Agresiva reposición de volúmen • Control de PVC • Uso de drogas vasoactivas • Línea Arterial: monitoreo de PAI y GSA • Temperatura del pabellón: gran pérdida de
calor
• Induccion en secuencia rapida y/o vigil.
• Mantencion segun el estado hemodinamico.
• No usar N2O.
• Reposicion perdidas 3er espacio.
• Reposicion de GR
• Reposicion de Plaquetas (Recuento < de 100.000)
El tratamiento actual es la estabilizacion previa y manejo de la HTP
ESTRATEGIA VENTILATORIA REDUCIR HTP Y PREVENIR BAROTRAUMA
Mantener saturación preductal PaO2 > 60 mm Hg Sat.O2 >85%
Hipercapnia permisiva hasta 65 mm Hg, y pH > de 7,2
ESTRATEGIAS
• Hora de oro???? 100 hrs
• SNG descompresiva
• RX torax abdomen; Eco2D; TAC
• ELP; coagulacion; GR
• Modo ventilatorio: replicable? ECMO?
• Pronóstico ominoso (50% a 90% mortalidad)
– Diagnostico antenatal precoz (26 sem)
– HTP (sildenafil, NO > 20 a 30 ppm)
– Otras malformaciones : CCV
– Hernia derecha
– Relación cráneo abdomen > 1
MANEJO
• MONITORIZACION INVASIVA
• VENTILACION
• MANEJO SHUNT
• MANEJO CRISIS HTTP
• SNG
• HEMODINAMIA
ATRESIA ESOFAGICA
• Incidencia 1:3000 • Clinica
– Salivacion excesiva
– “atora” con comidas – Cianosis – Bradicardia
• RX TX y abdomen: SNG no pasa a estomago • ECO2D y ECG : CCV
Malformacion temprana
• Asociado a otras malformaciones.
• Sindrome de VATER ( 34%) y VACTERL.
• 5 tipos siendo el III en más frecuente.
• Diagnostico durante examen de rutina.
CIRUGIA DE URGENCIA
MANEJO ü Asegurar la via aerea evitando la aspiracion
ü Evitar la sobredistension gastrica entra aire directamente desde la fistula.
ü Imposibilidad de ventilar (se pierde el aire a través de la fistula)
ü Malformaciones concomitantes (cardiacas)
ü Reparacion de la FTE via Toracoscopica
• Abordaje Toracotomia derecha
• Aspirar el TET constantemente.
• Mantencion Anestesica con inhalatorios y/o ag. EV segun hemodinamia.
• No usar N2O
• Reposicion de volumen: mantencion + perdidas insensibles: 6-8 ml/kg/hr
• Cirugia en un tiempo sonda Transanastomotica. • Gastrostomia y sonda en esofago superior
• Hipertrofia “benigna”musculatura del píloro. • 1:500 nacidos vivos
• 4 veces más frecuente en varones • Mayor incidencia entre la 2da y 8va sem.
ü DIAGNOSTICO
ü FISIOPATOLOGIA deshidratación
hiponatremia Vómitos hipocloremia hipopotasemia alcalosis Metabólica Riñón: compensa reteniendo H+ y secretando K+para mantener el pH sérico
HIPONATREMIA SEVERA
ê
RIÑON SECRETA K+ Y H+ (INTERCAMBIO Na+)
ê
HIPOPOTASEMIA
HIPOCLOREMIA
ALCALOSIS METABOLICA
ê
ACIDURIA PATOLOGICA
ü aspiración gástrica ( Bario)
ü secuencia rápida verdadera
ü intubación despierto es la excepción
ü mantención con opiáceos en dosis baja
ü extubación despierto
ONFALOCELE GASTROSQUISIS
DEFECTO PARED PERIUMBILICAL
DEFECTO PARED LATERAL
CORDON AL CENTRO DEFECTO
CORDON POSICION NORMAL
1:5000 TRISOMIA 13/18 40%
1:10000 CARIOTIPO NORMAL
FRECUENTES MALFORMACIONES
ASOCIADAS
SIN MALFORMACIONES ASOCIADAS
ü Reanimación poco frecuente
ü Cubrir asas intestinales
ü Decúbito lateral
ü SNG
ü Hidratación y manejo hidroelectrolítico
ü Traslado a CIRUGIA DE URGENCIA
MANEJO
ü HIDRATACION/VOLEMIZACION
ü INTUBACION VIGIL O SECUENCIA RAPIDA
ü VIAS VENOSAS
ü MONITOREAR PRESION INTRAGASTRICA/INTRAVESICAL OJO PRESIONES!
ü CIRUGIA CIERRE PRIMARIO VS ELONGAR PARED