PATOLOJİ DERNEKLERİ FEDERASYONU
GASTROİNTESTİNAL PATOLOJİ ÇALIŞMA GRUBU
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM PATOLOJİSİ
MAKROSKOPİK DEĞERLENDİRME KILAVUZU*
Mart 2012
*Bu kılavuz;Dr. Kemal Deniz, Dr. Berna Savaş, Dr. Özgür Ekinci, Dr Mine Güllüoğlu, Dr. Çiğdem
Ataizi Çelikel, Dr. Gülen Doğusoy, Dr.Özgül Sağol, Dr.Banu Bilezikçi , Dr.Sibel Erdamar Çetin,
Dr.Süha Göksel tarafından hazırlanmıştır.
.
2
ÖZOFAGUS
I- Biyopsi:
- Örneğin üzerindeki numara ve isim ile istem kâğıdındaki bilgiler karşılaştırılarak
doğruluğu kontrol edilir.
- Biyopsi materyalinin 3 boyutu ve toplam biyopsi parçası sayısı belirtilmeli.
Sayılamayacak kadar çoksa tahmini bir sayı aralığı belirtilmeli.
- Biyopsi parçalarının rengi belirtilmeli.
- Kaybolmaması için uygun kağıta sarılıp kasete konmalıdır.
II- Özofagus-Rezeksiyon:
1-Rezeksiyon tipi belirlenmeli: i- Özofajektomi, ii-özofagogastrektomi
2-Rezeksiyon materyalinin boyutu: Rezeksiyon materyalinin boyutları ölçülmeli
(özofagogastrektomi materyalinde özofagus ve mide ayrı ayrı ölçülmeli) (bakınız örnek
makroskopi).
3-Cerrahi sınırların belirlenmesi: Özofagus rezeksiyon materyallerinde 3 cerrahi sınır
bulunmaktadır. Proksimal, distal ve radial (derin) cerrahi sınır. Radial cerrahi sınır
adventisyadaki derin yumuşak doku sınırı olarak kabul edilmektedir (tümörlü olgularda
tümörün en derin yerleşim gösterdiği bölgeden alınan kesitlerde değerlendirilir). Bu nedenle
radial (derin) cerrahi sınırın inceleneceği tümörün en derin yerleşim gösterdiği örneklerde
mutlaka adventisyal yüz, doku boyası ile boyanmalıdır. Tümörün ya da lezyonun cerrahi
sınırlara olan uzaklıkları belirlenir. Proksimal ve distal cerrahi sınırlar tümörlü olgularda
tümörün yakınlığına göre farklı olarak örneklenebilir. Tümörden uzak sınırlar halka şeklinde
kesilip, kesit yüzü görülecek şekilde kasete yerleştirilir. Tümörün cerrahi sınıra yakın
yerleşim gösterdiği durumlarda (<1 cm) ise, cerrahi uç, doku boyasıyla işaretlendikten sonra
cerrahi sınıra dik olarak alınacak uzunlamasına örnekler tercih edilebilir. Materyelde defekt
var ise ve defekt tümör bölgesinde ise, radial cerrahi sınır incelemesi yapılamaz, ya da cerrahi
sınır pozitif kabul edilmelidir. Defekt tümör bölgesinde değil ise, tümörden kaç cm distalde ya
da proksimalde olduğu, cerrahi sınırlara uzaklığı, ilişkili ise anatomik yapılar ile (özellikle
gastroözofageal bileşke ile) arasındaki uzaklık verilmelidir. Defektin çapı, kenarlarının
özelliği (düzenli olup olmadığı), duvarın tüm tabakalarını etkileyip etkilemediği (tam kat olup
olmadığı) belirtilmelidir.
3
4- Rezeksiyon materyelinin açılması: Lümen tümör seviyesine kadar proksimalden ve
distalden açılmalıdır. Materyal proksimal mideyi içeriyorsa, lümen açılırken, mide
fundusundan, yani büyük kurvatürden kesilmelidir. Tümörün bulunduğu segmentte, radial
cerrahi sınır bütünlüğünü bozmamak amacı ile, fiksasyon sırasında, lümen açılmamalıdır.
Eğer tümör bölgesinde, lüminal obliterasyon yok ise, tümör proksimalinden ya da distalinden
lümen içine pamuk ya da gazlı bez sokarak, fiksatifin bu bölgeye daha iyi ulaşması ve
lümenin açık olarak fikse olması sağlanabilir.
(Çizimler Dr Mine Güllüoğluna aittir)
5-Tümör lokalizasyonu: Tümörün / lezyonun lokalizasyonu gastroözofagial bileşkeye (GEJ)
(tübüler özofagusun mide ile birleştiği yer) göre belirlenir. Tümörün/lezyonun, özofagusda ve
midede yer alan kısımlarının ayrı ayrı boyutlarının belirlenmesi önemlidir.
Tümör merkezinin özofagastrik bileşkeye göre konumu (Tümör merkezi özofagogastrik
bileşkeye ne kadar cm uzakta?) dikkatle verilmelidir. Bu ölçüm ile tümör özofagus veya mide
kaynaklı tümör olarak ele alınacaktır. (Bakınız CAP protokol 7.ed ve WHO Sınıflaması)
6- Tümörün şekli ve boyutu: Tümör ekzofitik, ülseratif veya diffüz infiltratif tipte olabilir.
Çoğunlukla bu konfigürasyonların karışımı şeklinde görülmektedir. Tümörün makroskobik
olarak derinliğini de belirtecek şekilde 3 boyut verilmelidir.
7- Tümör dışı alanların tanımlanması: Mide ve özofagus mukozaları incelenmeli, farklı
görülen sahalar belirlenip, örneklenmelidir. Özellikle GEJ ayrıca incelenmeli ve
örneklenmelidir.
8- Lenf düğümlerinin diseksiyonu: Özofagus ve mide için ayrı kodlanarak yapılmalıdır.
4
Not: Materyal, fiksasyon öncesi incelenmeli ve oryantasyonu yapılmalıdır. Ayrıca materyal
en az 24 saat %10 luk formalin çözeltisi içinde fikse edildikten sonra makroskopik örnekleme
yapılır. İnceleme sırasında;
ÖZOFAGUS REZEKSİYONLARINDA MAKROSKOPİK ÖRNEKLEME;
Tümörün örneklenmesi: Tümörün bulunduğu segment, tüm radial cerrahi sınırı mürekkep
ile boyanarak, bir kaç cm proksimali ve distali de içerecek şekilde lümene dik, birbirine
paralel kesiler ile kesilir. Ortaya çıkan halka şeklinde lümen parçaları, yan yana dizilir,
tümörün incelemesi yapılır. Tümörün cerrahi sınırlara (distal, proksimal, radial) ve
gastroözofageal bileşkeye uzaklığı, boyutları ve yapısı değerlendirilir. Tümör boyutları
dilimlenen segmentlerin kesitlerinde görülen tümöral alanları birleştirip ölçerek üç boyut
olarak verilmelidir.
(Çizimler Dr Mine Güllüoğluna aittir)
Tümör boyutuna göre değişebilmekle birlikte, tümörün en derin yerini (adventisya derin sınırı
doku boyasıyla işaretleyerek) ve normal mide ve özofagus mukozasıyla ilişkisini de gösteren
en az 4 örnek alınmalıdır. Küçük tümörlerde ve özellikle GEJ’de lokalize tümörlerde, tümör
ve çevre mukozanın birlikte gösterildiği “haritalama” yöntemi kullanılmalıdır.
Hasta neoadjuvan tedavi sonrasında, tümörün tedaviye verdiği cevabın derecesine göre, farklı
makroskobik özellikte lezyonlar görülebilir. Bazen küçük bir ülserasyon ya da duvarda belli
belirsiz bir fibrozis alanı şeklinde tümör izlenebilir ya da hiç lezyon görülmeyebilir. Tümör
regresyon derecesine karar vermeden ya da total regresyon tanısını koymadan önce, tüm
tümör ya da lezyon alanının mikroskopik olarak incelenmesi gereklidir.
5
Cerrahi Sınırlar: Proksimal ve distal cerrahi sınırlar örneklenmelidir. Derin cerrahi sınır
(radial cerrahi sınır) örneklemesi, tümörün en derin olduğu kesitte yapılmaktadır. (Metine
bakınız) Özofagus duvarında defekt olduğu durumlarda, örnekleme sırasında defekte
çevresinden dik uzanan kesitler ile parça alınır. Bu şekilde mikroskopik incelemede duvar
kesitinin (bir ucunda) defekt kenarı görülür ve bu alanın histolojisi incelenebilir.
(Çizimler Dr Mine Güllüoğluna aittir)
Diğer lezyonlar: Tanımlanıp, örneklenmelidir
Gastroözofagial bileşke: Ayrı bir örnek alınmalıdır.
Normal mukoza: Ösofagus ve mide normal mukozasından bir kesit alınmalıdır.
Lenf düğümleri: Tüm lenf düğümleri, lokalizasyona göre (özofagus, mide büyük ve küçük
kurvatur) örneklenmelidir. Diseke edilen lenf nodlarının gangliyonlarının tamamı
mikroskopik incelemeye alınmalıdır.
Örnek Makroskopi
15cm uzunlukta ve 4cm çapa sahip özofagus, 5cm uzunlukta ve 12cm çapa sahip, 3cm
uzunlukta küçük kurvatur, 8cm uzunlukta büyük kurvatur bulunduran, proksimal mideyi de
içeren ösofagogastrektomi materyali. Materyal açılarak/ açılmadan/ tahta üzerine tespit
edilerek gönderilmiştir. GEJ’nın proksimalinde yerleşen, 4x3,5cm boyutlarında, gri-sarı
renkte, santrali ülsere tümör izlenmiştir. Tümörün GEJ’nı infiltre ettiği ve yaklaşık 1cmlik
kısmının midede yer aldığı görülmüştür. Tümör proksimal cerrahi sınırdan 11cm, distal
cerrahi sınırdan 4,5cm uzaklıktadır. Kesitlerde, tümörün 2cm derinlik gösterdiği ve
müskülaris propriayı geçerek bir alanda adventisyal yumuşak dokuya ulaştığı, derin cerrahi
6
sınırdan 0,1mm uzaklıkta olduğu izlenmiştir. Tümör çevresi özofagus mukozasında, yaklaşık
3x2cmlik bir alanın, granüler özellikte, gri-pembe renkte olduğu tespit edilmiştir. Bu alan
dışında, özofagus ve mide mukozasında kayda değer bulguya rastlanmamıştır. Özofagus
çevresi yumuşak doku içinden, büyüğü 2cm uzun çaplı 5 adet, mide küçük kurvatur
bölgesinden büyüğü 10mm uzun çaplı 5 adet, büyük kurvatür çevresinden büyüğü 8mm uzun
çaplı 3 adet lenf düğümü diseke edilmiştir.
1-Tümörden 3P (3K)
2-Tümörün en derin olduğu yer (derin sınır mavi doku boyasıyla işaretlenmiştir) 1P (1K)
3- Tümörün normal mide ve özofagusla ilişkisi 2P (2K)
4- Proksimal cerrahi sınır 1P (1K)
5- Distal cerrahi sınır 2P (1K)
6- GEJ’nın düzensiz olduğu alan 1P (1K)
7- Normal özofagus ve mide 2P (1K)
8- Ösofagus çevresi lenf düğümleri 5P (1K)
9- Mide küçük kurvatur çevresi lenf düğümleri 5P (3K)
10- Mide büyük kurvatur çevresi lenf düğümleri 3P (1K)
Neoplazi dışı nedenlerle yapılan özofajektomi materyalleri:
Genellikle koroziv madde nedenli yaygın ülserasyon ya da striktür nedeniyle ya da nadiren
akalazya gibi nedenlerle total özofajektomi yapılabilir. Bu tip materyallarde lezyon alanının
kapladığı segmentin uzunluğu, cerrahi sınırlara olan uzaklığı ya da varsa ilişkisi
belirtilmelidir. Lezyonun yapısı tarif edilmeli, ülserasyon, kanama, fibrozis, striktür,
obliterasyon varlığı ya da yokluğu tanımlanmalıdır.
Örnekleme: Proksimal ve distal cerrahi sınırlar, proksimalden distale düzenli aralıklar ile tüm
ösofagus örneklenmeli. Lezyon sınırlarında lezyonlu ve lezyonsuz bölge birlikte
örneklenmeli, farklı alanlardan yapılan örneklemeler kodlanarak kasetlenmelidir.
7
İ.Ü.Tıp Fakültesi Patoloji Arşivi
Raporlama:
Özofagus karsinomları için CAP (College of American Pathologists)’nin raporlama önerisi
aşağıda örnek olarak verilmiştir.
Spesimen:
___ Özofagus
___ Proksimal mide
___ Diğer: _______________________
Prosedür:
___ Endoskopik rezeksiyon
___ Özofajektomi
___ Özofagogastrektomi
___ Diğer: _______________________
Tümör yeri:
___ Servikal, proksimal özofagus
___ Orta özofagus
8
*___ Üst torasik özofagus
*___ Orta torasik özofagus
___ Distal (alt torasik) özofagus
___ Özofagogastrik bileşke
___ Proksimal mide ve özofagogastrik bileşke
___ Diğer: _______________________
___ Belirlenemedi
Tümörün özofagogastrik bileşke ile ilişkisi:
___ Tümör tümü ile tübüler özofagusta lokalize ve özofagogastrik bileşke ile ilişkisi yok
___ Tümör orta noktası distal özofagusta lokalize ve tümör özofagogastrik bileşkeyi de
içeriyor
___ Tümör orta noktası özofagogastrik bileşkede lokalize
___ Tümör orta noktası proksimal mide ya da kardiyada lokalize ve tümör özofagogastrik
bileşkeyi de içeriyor
___ Belirlenemedi
Tümör merkezinin özofagogastrik bileşkeye uzaklığı: ___ cm
Tümör boyutu
En büyük çap: ___ cm
*Diğer boyutlar: ___ x ___ cm
___ Belirlenemiyor
Histopatolojik tip:
___ Skuamöz hücreli karsinom
___ Adenokarsinom
___ Adenoskuamöz karsinom
___ Küçük hücreli karsinom
___ İndiferansiye karsinom
___Diğer : __________________________
___ Karsinom ( Türü belirlenemiyor)
9
Histolojik Derece :
___ Uygulanamıyor
___ GX: Belirlenemiyor
___ G1: İyi diferansiye
___ G2: Orta derecede diferansiye
___ G3: Az diferansiye
___ G4: İndiferansiye
Mikroskopik tümör yayılımı:
___ Değerlendirilemiyor
___ Primer tümör yok
___ Yüksek dereceli displazi (insitu karsinom)
___ Tümör lamina propriyayı invaze ediyor
___ Tümör muskularis mukozayı invaze ediyor
___ Tümör submukozayı invaze ediyor
___ Tümör muskularis propriya’yı invaze ediyor
___ Tümör periözofagial yumuşak dokuları (adventisyayı) invaze ediyor
___ Tümör çevre yapıları doğrudan invaze ediyor
İnvaze edilen yapıyı belirtiniz : ______________________
Cerrahi sınırlar:
Proksimal sınır
___ Değerlendirilemiyor
___ İnvaziv karsinom ile tutulum yok
___ İnvaziv karsinom tutulumu var
___ Displazi yok
___ Displazi var
___ Skuamöz displazi
___ Displazi içeren intestinal metaplazi (Barrett özofagusu)
___ Displazi içermeyen intestinal metaplazi (Barrett özofagusu) içeriyor
Distal sınır
___ Değerlendirilemiyor
___ İnvaziv karsinom ile tutulum yok
10
___ İnvaziv karsinom tutulumu var
___ Displazi yok
___ Displazi var
___ Skuamöz displazi
___ Displazi içeren intestinal metaplazi (Barrett özofagusu)
___ Displazi içermeyen intestinal metaplazi (Barrett özofagusu) içeriyor.
Çevresel (Radial, adventisyal) sınır (özofajektomi ya da özofagogastrektomi
materyelinde) ya da derin cerrahi sınır (endoskopik rezeksiyon sınırında)
___ Değerlendirilemiyor
___ İnvaziv karsinom tutulumu yok
___ İnvaziv karsinom tutulumu var
Cerrahi sınırlarda tümör tutulumu yok ise:
Tümörün en yakın cerrahi sınıra uzaklığı: ___ cm
Sınırı belirtiniz: __________________________
Tedavi etkisi (neoadjuvan tedavi görenlerde)
___ Tedavi uygulanmamış.
___ Var
*___ Rezidüel tümör yok (tam yanıt, derece 0)
*___ Belirgin yanıt (Minimal rezidüel kanser, Derece 1)
* ___ Orta derecede yanıt (Derece 2)
*___ Yanıt yok (Derece 3, zayıf yanıt ya da yanıt yok)
___ Tedavi bilgisine ulaşılamıyor.
Lenfovasküler invazyon
___ Yok
___ Var
___ Belirlenemiyor
Perinöral invazyon
___ Yok
___ Var
11
___ Belirlenemiyor
Patolojik evre (pTNM)
TNM tanımlamaları
___ m (multipl primer tümör)
___ r (rekurren)
___ y (tedavi sonrası)
*Bu şema Dr. Kemal Deniz tarafından çizilmiştir.
Primer Tümör (pT)
___ pTX: Değerlendirilemiyor
___ pT0: Primer tümör yok
___ pTis: Yüksek dereceli displazi
___ pT1: Tümör lamina propria, muskularis mukoza, ya da submukoza’yı invaze ediyor
___ pT1a: Tümör lamina propria ya da muskularis mukoza’yı invaze ediyor
___ pT1b: Tümör submukoza’yı invaze ediyor
___ pT2: Tümör muskularis propriyayı invaze ediyor
___ pT3: Tümör adventisya’yı invaze ediyor
___ pT4: Tümör çevre yapıları invaze ediyor. Belirtiniz:____________
___ pT4a: Plevra, perikard, ya da diyaframı invaze eden rezekte edilebilir tümör
___ pT4b: Diğer komşu yapıları ( aorta, vertebra gövdesi, trakea vb) invaze eden rezekte
ediemeyen tümör
12
Bölgesel lenf düğümleri (pN)
___ pNX: Değerlendirilemiyor
___ pN0: Bölgesel lenf düğümü metastazı yok
___ pN1: 1-2 adet bölgesel lenf düğümü metastazı
___ pN2: 3 - 6 bölgesel lenf düğümü metastazı
___ pN3: 7 ya da daha fazla bölgesel lenf düğümü metastazı
İncelenen lenf düğümü sayısı:----------
Metastatik lenf düğümü sayısı:---------
Uzak metastaz (pM)
___ Bilinmiyor
___ pM1: Uzak metastaz var
*Biliniyorsa bölgeyi belirtiniz: ____________________________
Ek patolojik bulgular:
___ İzlenmedi.
___ Barrett özofagusu
___ Displazi
___Düşük dereceli
___Yüksek dereceli
___ Özofajit (tipi): ___________________________
___ Gastrit (tipi): ___________________________
___ Diğer: ___________________________
13
MİDE:
Mide karsinomları için makroskopik inceleme ve raporlama:
I. Genel Bilgiler
- Örneğin üzerindeki numara ve isim ile istem kâğıdındaki bilgiler karşılaştırılarak doğruluğu
kontrol edilir.
- Önceki biyopsi tanısı, lezyonun endoskopik tarifi (özellikle erken mide karsinomlarında
endoskopik biyopsinin yeri; izlenen lezyonun düz, çökük, ülsere, polipoid olması gibi
özellikleri; polipoid lezyon veya saplı lezyonun endoskopi ile eksize edilmişse önceki yeri
(bazı klinisyenler mürekkep ile işaretleme yapmaktadır) tanımlanmalıdır.
II. Rezeksiyonun tanımlanması (Örnek tercihen taze halde incelenmelidir)
- Total, subtotal gastrektomi (proksimal, distal); bulunan ek yapılar: özofagus distali, daha
önce kısmi rezeksiyon ve anastomoz yapılmış mide (Billroth ameliyatı yapılmış “remnant”
midede karsinom) tanımlanır
- Proksimal ve distal uçları ve anterior – posterior yönleri belirlenir (kuşku varlığında cerraha
danışılmalıdır).
- Oryantasyon için kullanılabilecek anatomik bölgeler: omentum majus (lateroinferior),
kısa ve düz küçük kurvatur (mediyal), dar gastroözefageal bileşke-kardiya proksimal
cerrahi sınırı (proksimal), pilorik sfinkter kası (distal) kullanılabilir.
- Örnek üzerinde dikiş ipi, metal dikiş gibi yabancı cisim varlığı belirtilmelidir.
- Cerrahi sırasında/sonrasında iyatrojenik perforasyon, ameliyathanede tümörden örnek
alınması gibi işlemlere bağlı doku defekt alanları var ise belirtilir.
- Makroskopik boyutlar ölçülür ve kayıt edilir
III. Proksimal ve distal cerrahi sınırların saptanması ve boyanması
-Kesin oryantasyon sonrasında cerrahi kesi yüzleri mürekkep ile boyanmalıdır.
-Özellikle makroskopik olarak tümör cerrahi sınırlara yakın olduğunda, lümen açılmadan
önce açılma hattının her iki yanına ataç tutturulması daha sonra tespit olmuş örneğin
oryantasyonunda fayda sağlayacaktır.
IV. Materyalin örneklenmesi
14
- Doğru oryantasyondan sonra dıştan ve/veya açık cerrahi sınırdan parmak lümene
ilerletilerek hafifçe palpasyon ile tümörün yeri belirlenmeye çalışılır. Ele gelen kitle
oluşturmayan tümörlerde bu yöntem ile sonuç alınamaz; bu halde mide kural olarak büyük
kurvaturdan açılmalıdır. Ele gelen kitle büyük kurvatur yerleşimli ise tümörün bütünlüğünün
bozulmaması için küçük kurvaturdan veya anterior veya posterior duvardan açılmalıdır
(diseksiyon tekniği istisnalar içermekte olup olguya göre hareket etmek uygun olacaktır).
- Omentum majus mideye yakın kısmından diseke edilebilir; bu daha rahat bir örnekleme
ortamı sağlayabilir. Ancak burada tümör dokusunun yakın olduğu serozal dış yüzün
bütünlüğünün bozulmasına ve mide duvarındaki ve hemen çevresindeki lenf düğümlerının
gözden kaçmasına izin verilmemelidir.
- Açılmış mide örneği önce gözlenmeli ve görülebilecek bulgular kayıt edilmelidir: mide
rugalarının düzleşmesi – kabalaşması, izlenen lezyon var ise sayısı, yerleşim yeri (fundus,
antrum, korpus, anterior – posterior duvar, büyük – küçük kurvatur) boyutları, lezyonun
cerrahi sınırlara uzaklığı, makroskopik özellikleri (polipoid, ülsere), tüm duvarın tutulması,
sertleşmesi gibi difüz karsinom özellikleri belirtilmelidir.
UYARI: İntraoperatif inceleme, proksimal ve distal cerrahi sınırlar için yapılmalıdır;
tümörden örnek alınması cerrahi yöntemi etkilemeyecekse tümör – mide duvarı invazyon
derinliği, yakın cerrahi sınırlar ve serozal yüz ilişkisini zedeleyeceğinden yapılmamalıdır
(Bkz. Madde 7).
V.Taze dokunun fotoğraflanması
Tümör rezeksiyonlarının olanaklar el verdiğince fotoğraflanması önerilmektedir.
VI. Taze tümör dokusunun dondurulması
Bilimsel araştırma amaçlarıyla, donmuş taze tümör kesitinde çalışılması düşünülen özel
boyama yöntemleri – moleküler çalışmalar için veya doku bankası oluşturma amacıyla
tümör dokusunun ve / veya normal görünen mukozanın örnekleri bu aşamada alınabilir;
ancak prognostik belirteçlerin bütünlüğünün bozulmaması için cerrahi sınır ve serozal yüz
zedelenmeden yüzeyel örnekler alınmalıdır. Bu yöntem çeşitli merkezlerde değişiklik
gösterebilir.
VII. Tespite bırakma
-Örnek açıldıktan sonra düz bir halde ve geniş bir kapta fiksatife bırakılmalıdır. Bu süre
formaldehid için genelde 24 saat olarak verilmektedir; fiksatif maddeye göre değişiklikler
15
yapılabilir. 24-48 saatten daha fazla tespitin dokunun antijenik özelliklerini bozabileceği
unutulmamalıdır. Hedefe yönelik tedaviler için güncel testlerin (ör: HER-2 testi) 6saatin
altnda ve 24 saatin üzerinde formolde kalan tümör dokusunda yanlış negatif veya yanlış
pozitif sonuçlara yol açabileceği unutulmamalıdır. Formol tespit süresinin standardizasyonu
patoloji laboratuarının kontrolu altında olmalıdır. Tümörlü alandan bir örneğin erken
dönemde ilerdeki olası testler açısından işaretlenerek ayrılması, tespit süresinin daha kontrollü
olmasını sağlayabilir.
- Örneğin yatay konumda kalmasının sağlanması için örneğin kenarları iğne – raptiye ile
karton, mukavva, plastik gibi bir yüzeye tutturulması tercih edilmelidir. Bu durum endoskopik
mukozal veya submukozal rezeksiyonlar için özellikle şarttır.
-Taze dokuda mukozal yüzeye dokunurken zarar verilmemelidir. Bu özellikle epitelyal yapılar
ve tümörlerde mikroskopik bütünlüğün korunması için önemlidir.
VIII. Tespit olmuş materyalin örneklenmesi
- Genel: Tümörün bulunduğu alanda dış yüz tümüyle mürekkep ile boyanmalıdır (Bu işlem
tercihe göre tespit öncesi taze dokuya da uygulanabilir; ancak mürekkebin iyi kuruduğuna /
sabitlendiğine emin olmak gerekir). Bu noktada doku defektlerine dikkat edilmeli ve mide
duvarı içine mürekkep sızması önlenmelidir. Mürekkebin kuruması veya solüsyon ile
sabitlenmesi sonrasında izlenen lezyonlar seri halde dilimlenmeli ve kesit yüzeyleri invazyon
derinliği açısından gözlenmelidir. Tümöral olduğu düşünülen diğer lezyonlar var ise bunlar da
boyuta bağlı olarak dilimlenmelidir. Özellikle ülsere lezyonlar –aksini gerektirecek bir durum
veya gözlem yoksa- tümüyle örneklenmelidir.
- Tümör: Tümör örnekleri en az 5 adet olmalıdır; bu olguya göre artabilir. Mezenkimal
lezyonlardan cm başına bir blok örneklenmesi önerilir. Ayrıca erken mide karsinomu tanısı
olan ve / veya makroskopik olarak izlenebilen kabarık veya çökük/ülsere lezyon oluşturmamış
neoplaziler için eldeki tüm örneğin haritalanarak örneklenmesi gerekebilir. Burada önceki
biyopsi tanısı ve endoskopik bulgular yönlendiricidir. Haritalama işlemi örneğin temsili bir
resminin çizilmesi ve örneklenen blokların tümüyle kodlanarak kayıt edilmesi ile
yapılmalıdır. Kesin gerekli olmamakla beraber eksize edilen ve bloklanacak dilimlerin her
defasında belirli bir ucunun –mümkünse ilk kullanılan renkten farklı bir renkteki- mürekkep
ile işaretlenmesi makroskopik ve mikroskopik değerlendirme için fayda sağlayacaktır. Bu
yaklaşım özellikle endoskopik mukozal ve submukozal örneklerde önemlidir.
- Tümör invazyon derinliği: En önemli prognostik belirteçlerden olduğundan tümörün seri
halde dilimlenmesi ve çıplak gözle izlenen en derin invazyon ucunun bulunduğu örneklerin
16
tam kat kasetlenmesi gerekir. Makroskopik invazyon derinliği gerçek invazyon derinliği ile
her zaman uyuşmasa da bu tür alanlar öncelikle örneklenmelidir. Kesme ve dilimleme
işlemleri esnasında tümör ekimi yaratmamak bu aşamada özellikle önemlidir. Bunun için
temiz bir zemin, sık yıkanan ve değiştirilen bistüri uçları / bıçaklar kullanılmalıdır. Tümörün
derinliği (yüksekliği) tek bir kasete sığmayacak kadar büyükse, belirlenen alan tam kat
çıkarılır, kodlanarak ikiye veya üçe bölünür. Bu parçaların belirli yüzlerinin boyanması (örn.
Dış yüzlerinin) mikroskopik oryantasyonu kolaylaştıracaktır. Kesme işlemi lümenden
serozaya doğru ve tek bir itici darbe ile olmalı, ileri geri hareketler uygulanmamalıdır.
- Proksimal ve distal cerrahi sınırlar iki yöntemle örneklenebilir: cerrahi sınır düzlemine dik
dilimler halinde veya düzleme paralel bir halkanın çıkartılarak boyalı yüze yatırılması ile (“en
face” örnekleme). Çeşitli merkezlerde farklı yöntemler uygulanmakla birlikte (örn. yakın
cerrahi sınırı dik, uzak cerrahi sınırı halka şeklinde almak) tümörün yakın olduğu cerrahi
sınırın –tümörün yakınlığına bağlı olarak artan sayıda kasetler ile- dikine örneklenmelidir; bu
sayede tümörün boyalı kenara temasının varlığı, teması yoksa ne kadar yakın olduğu ve bu
dilimdeki duvar invazyon derinliğinin değerlendirilmesi mümkündür.
- Radiyal (omental) cerrahi sınır: Bu sınırlar, mide üzerinde cerrah tarafından diseke
edildikten sonra küçük kurvatur üzerinde bırakılan omentum minus kısmına ait periton ile
kaplı olmayan bölge ile büyük kurvatur üzerindeki omentum majustaki benzer şekilde kalan
ve viseral periton ile kaplı olmayan cerrahi sınırlardır. Bu alanların periton ile örtülü kısımları,
mürekkep ile boyanarak dikine alınacak parçalar ile örneklenmelidir. Tümör makroskopik
olarak uzakta ise tek parça yeterli olabilecekken tümör yakın veya hemen bu alanların
komşuluğunda ise birden fazla örnek alınmalıdır.
- Proksimal yerleşimli mide tümörlerinde materyalin üzerindeki ösofagusun radiyal cerrahi
sınırı da boyanıp, kodlanarak örneklenmelidir.
- Tümör ve komşu normal doku alanlarını içeren örnekler alınmalıdır.
- Normal mide alanlarının örneklenmesi (mümkünse kardiya, fundus, antrum gibi kodlarla
örneklenmesi altta yatan olası etyolojiyi ortaya çıkarmada faydalıdır).
-Var olan diğer lezyonların örneklenmesi: Hiperplastik polipler, hamartomatöz polipler gibi.
IX. Lenf düğümü diseksiyonu
Lenf düğümlerının büyük ve küçük kurvatur şeklinde gruplanması önerilmektedir. Diseksiyon
diğer örneklemelerden sonra yapılmalıdır. En az 15 lenf düğümunun diseke edilmesi
bildirilmekte ancak bu cerrahi rezeksiyon örneğinin büyüklüğüne göre değişebilmektedir.
Olabildiğince çok lenf düğümu diseke etmek için uğraşılmalıdır. Diseksiyon sonrası çözücü
17
bir sıvı ile yağ dokuların arındırılması ile bu sayı artırılabilir. Diseke edilen en büyük lenf
düğümu boyutu belirtilmelidir. Özellikle radiyal (omental) cerrahi sınırlara en yakın olan lenf
düğümunun bu sınırlara uzaklığı kayıt edilmelidir. Sayı kadar önemli olan lenf düğümlerının
bölgesel veya uzak olduğudur; ancak bu çoğunlukla cerrah tarafından belirlenmekte, uzak lenf
düğümlerı ayrı olarak gönderilmektedir.
Bölgesel lenf düğümleri: Küçük kurvatur (küçük omental, sol gastrik, kardioösofageal,hepatika komunis, çölyak, hepatoduodenal), büyük kurvatur (büyük omental,gastroduodenal, gastroepiploik, pilorik, pankreatikoduodenal), pankreatosplenik, a.splenika komşuluğu lenf düğümleri.
Uzak lenf düğümleri: Retropankreatik, para-aortik, mezenterik, portal lenf düğümleri.
X. Raporlama
Mide karsinomları için CAP’nin raporlama önerisi aşağıda örnek olarak verilmiştir.
Spesmen türü
- Mide korpus
- Mide antrum
- Distal özofagus
- Proksimal duodenum
Prosedür
- Endoskopik rezeksiyon
- Parsiyel gastrektomi, proksimal
- Parsiyel gastrektomi, distal
- Parsiyel gastrektomi, diğer
- Total gastrektomi
- Diğer
Tümör yerleşimi
- Kardiya / fundus/ korpus/ antrum/ pilor
- Küçük kurvatur/ büyük kurvatur
- Anterior duvar/ posterior duvar
Tümör boyutu
En büyük boyut ___ cm
18
Ek olarak iki boyut verilebilir veya Diğer boyutlar: …..X….cm
Histolojik Tip
- Papiller adenokarsinom
- Tübüler adenokarsinom
- Müsinöz adenokarsinom (%50’den çok müsinöz)
- Zayıf kohezif karsinom (Taşlı yüzük hücreli karsinom (%50’den çok taşlı yüzük
hücreli) ve diğer varyantlar)
- Büyük hücreli nöroendokrin karsinom
- Küçük hücreli nöroendokrin karsinom
- İndiferansiye karsinom
- Diğer
- Spesifiye edilemeyen
Histolojik Derece
- GX: Değerlendirilemiyor
- G1: İyi diferansiye (gland oranı >%95)
- G2: Orta derecede diferansiye (%50-95 gland)
- G3: Az diferansiye (<%49 gland, taşlı yüzük hücreli karsinom)
- G4: İndiferansiye
Tümörün Mikroskopik Yayılımı
- Yüksek dereceli displazi/in situ karsinom
- Tümör lamina propriyaya invaze
- Tümör müskülaris mukozaya invaze
- Tümör submukozaya invaze
- Tümör müskülaris propriyaya invaze
- Tümör subserozal bağ dokusuna invaze
- Tümör serozayı penetre ediyor (viseral periton)
- Tümör komşu yapıları doğrudan invaze ediyor
- Tümör visseral periton (seroza) yüzeyini penetre ediyor VE komşu yapıları doğrudan
invaze ediyor
19
Cerrahi sınırlar
Proksimal Cerrahi Sınır
- Değerlendirilemiyor
- İnvaziv karsinom yok
- İnvaziv karsinom var
- Yüksek gradeli displazi/ İn situ karsinom yok
- Yüksek gradeli displazi /İn situ karsinom var
- Düşük gradeli displazi var
Distal Cerrahi Sınır
- Değerlendirilemiyor
- İnvaziv karsinom yok
- İnvaziv karsinom var
- Yüksek gradeli displazi/ İn situ karsinom yok
- Yüksek gradeli displazi /İn situ karsinom var
- Düşük gradeli displazi var
Omental (Radiyal) Sınır
- Değerlendirilemiyor
- İnvaziv karsinom yok
- Küçük omental sınırda invaziv karsinom
- Büyük omental sınırda invaziv karsinom
Derin Sınır (endoskopik rezeksiyonlarda verilir)
- Değerlendirilemiyor
- İnvaziv karsinom yok
- İnvaziv karsinom var
Yan (Lateral) Sınır (endoskopik rezeksiyonlarda verilir)
Değerlendirilemiyor
İnvaziv karsinom veya yüksek dereceli displazi (in situ karsinom) yok
20
- İnvaziv karsinom var
- Yüksek dereceli displazi (İn situ karsinom) var
- Düşük dereceli displazi var
Tüm sınırlar invaziv karsinomla tutulu değilse :
İnvaziv karsinomun en yakın cerrahi sınıra (………) uzaklığı: …..mm
Tedavi etkisi (Neoadjuvant tedavi uygulanan karsinomlara verilmelidir)
Kemoterapi veya radyoterapiye verilen yanıt raporda belirtilmelidir. Tedavi yanıtı için birçok
derecelendirme sistemi olmakla birlikte aşağıdaki sistem önerilmektedir.
Öncesinde tedavi;
- Yok
- Var
* Rezidüel tümör yok (komplet yanıt, grade 0)
* Belirgin- orta derecede yanıt (grade 1, minimal rezidüel kanser)
* Minimal yanıt (grade 2)
* Yanıt yok (grade 3)
Tanım Derece
Canlı kanser hücresi yok 0 (Tam yanıt)
Tek veya küçük gruplar halinde kanser
hücresi
1 (Orta derecede yanıt)
Fibrozis ile birlikte residüel kanser 2 (Minimal yanıt)
Tümör ölümü minimal veya hiç yok, yaygın
residüel tümör
3 (Zayıf yanıt)
Lenfo-vasküler invazyon
- Var
- Yok
- Belirsiz
21
Perinöral invazyon
- Var
- Yok
- Belirsiz
Patolojik Evre (pTNM)
TNM tanımları
- m (multiple primer tümör)
- r (nüks)
- y (tedavi sonrası)
*Bu şema CAP protokolünden uyarlanarak Dr. Kemal Deniz tarafından çizilmiştir.
22
Primer Tümör (pT)pTX: Değerlendirilemiyor
pT0: Primer tümör yok
pTis: İn situ karsinom / Yüksek dereceli glandüler displazi
pT1: Tümör lamina propriya, müskülaris mukoza, submukozaya invaze
pT1a: Tümör lamina propriya veya müskülaris mukozaya invaze
pT1b: Tümör submukozaya invaze
pT2: Tümör müskülaris propriyaya invaze
pT3: Tümör subserozal bağ dokusuna invaze, ancak visseral periton veya komşu yapıların
tutulumu yok
___ pT4: Tümör serozaya (visseral periton) veya komşu yapılara invaze
___ pT4a: Tümör serozaya (visseral periton) invaze
___ pT4b: Tümör komşu yapılara invaze
Bölgesel lenf düğümleri (pN)
pNX: Değerlendirilemiyor
pN0: Lenf düğümü metastazı yok
pN1: 1-2 perigastrik lenf düğümü metastazı
pN2: 3-6 perigastrik lenf düğümü metastazı
pN3: 7 ve üzeri perigastrik lenf düğümü metastazı
pN3a: 7-15 perigastrik lenf düğümü metastazı
pN3b: 16 ve üzeri perigastrik lenf düğümü metastazı
İncelenen lenf düğümü sayısı:----------
Metastatik lenf düğümü sayısı:---------
Uzak Metastaz (pM)
pM0: Uzak metastaz yok
pM1: Uzak metastaz var Yeri: ……………………
Diğer patolojik bulgular
- İntestinal metaplazi
- Displazi
- Gastrit (Helikobakter pilori- gastriti, diğer gastritler)
- Polipler
23
*HER 2 histokimya Çalışması- *___ Yapılıyor- *___ Yapılmadı- *___ Negatif (Skor 0)- *___ Negatif (Skor 1+)- *___ Equivocal (Skor 2+)- *___ Pozitif (Skor 3+)- *___ Pozitif membranöz boyanan hücre %: …………
- HER 2 In Situ Hibridizasyon Çalışması: bu bölümün bir kısmı İngilizce olmuş.??*Yapılan Test:
- *___ Fluorescence in situ hibridizasyon(FİSH)- *___ Chromogenic in situ hibridizasyon (CİSH)
o *___Silver in situ hibridizasyon (SİSH)- *___ Diğer: _____________________- *___ Yapılıyor- *___ Yapılmadı- *___ Amplifiye değil(HER2:CEP17 ratio <2.0)- *___ Amplifiye (HER2:CEP17 ratio ≥2.0)- * HER2 gen kopya sayısı/hücre: ____- *Kromozom 17 sayısı/hücre: ____- *Oran: ______
Notlar
1. Epitelyal tümörler dışındaki (örn. gastrointestinal stromal tümörler, diğer mezenkimal
tümörler, granüler hücreli tümör, lenfomalar vs) neoplaziler ve özellikle endokrin
nitelikteki epitelyal tümörler için farklı evreleme ve prognoz belirleme yaklaşımları
mevcuttur.
2. En büyük çaptaki metastatik lenf düğümünün boyutunun belirtilmesi klinik tarafından
istenebilmektedir.
3. Metastatik lenf düğümündeki tümör tipi belirtilmelidir.
4. Hemen tümör çevresindeki lenf düğümleri bazen doğrudan tümör ilerlemesi ile
tutulmaktadır; bu durumdaki lenf düğümlerinin ayrı bir ifade ile belirtilmesini öneren
görüşler vardır.
5. Mikrometastazlar (0.2-2 mm çapındaki metastaz odağıdır) belirtilmelidir.
6. Duvar içinde ilerleme ile duodenum veya ösofagusa invazyon varsa bu komşu organ
invazyonu değildir; burada yine duvardaki tümör invazyon derinliği ele alınmalı ve
belirtilmelidir.
24
7. Tümör viseral peritona infiltre olmadan gastrokolik veya hepatoduodenal ligamana ya
da omentum majus veya minusa ilerlemiş ise bu tümörler TNM’de T3 olarak
evrelenir; viseral periton infiltre ise T4 olarak evrelenir.
8. Tümör cerrahi sınırda yok ancak yakınlığı mm cinsinden verilmeli ayrıca
cerrahi sınırda displazi mevcut ise belirtilmelidir.
İNCE BAĞIRSAK:
I. Genel bilgiler
İnce bağırsak örnekleri patoloji laboratuvarına endoskopik biyopsi, endoskopik polipektomi
veya rezeksiyon materyali olarak gönderilir. Rutinde endoskopi işlemi sırasında tümör, tümör
öncül lezyonu, enfeksiyöz veya inflamatuar bağırsak hastalıklarının tanısını koymak amacıyla
bulbus, duodenum ve ileum biyopsileri yapılmaktadır.
İnce bağırsak cerrahi rezeksiyonları ise klinik ön tanı (tümöral, iskemik, inflamatuvar vs)
doğrultusunda farklı ince bağırsak kısımlarını içeren, farklı uzunluklarda, mezenter içeren
veya içermeyen segmental rezeksiyon ya da pankreatikoduodenektomi materyeli olarak
patoloji laboratuvarına gelir. Rezeksiyon şekli lezyonun tipine, lokalizasyonuna ve cerrahi
sınırların önemine göre tercih edilmektedir.
II. Cerrahi Rezeksiyon - Makroskopik değerlendirme
Bu bölümde ince barsak segmental rezeksiyon spesmenlerinin makroskopik değerlendirmesi
konu edilecektir. Pankreatikoduodenektomi materyeli makroskopik değerlendirmesi
hepatopankreatikobilier sistem makroskopi föyünde daha ayrıntılı yer almaktadır.
25
A. Materyele Yaklaşım:
Klinik/cerrahi bilgiler okunur, yeterli klinik bilgi istek formlarında eksikse bu bilgi
sağlanır.
Spesimen oryantasyonu sağlanır.
Spesimen uzunluğu, proksimal ve distal cerrahi sınır çapları ile bağırsak en geniş
çapı ölçülür.
Proksimal ve distal cerrahi sınırlar çini mürekkebi ile boyanır.
İnce bağırsakta kitlesel lezyon varsa serozal yüz bütünlük açısından değerlendirilir
ve bütünlüğü korunmuş tümöre komşu serozal yüz çini mürekkebi ile boyanır.
İnce bağırsak, barsak eksenine paralel olarak tercihen antimezenterik sınırdan
kesilerek açılır ve spesimenin lümeni tercihen formalin veya serum fizyolojikle
temizlenir. Spesmen akan su altında yıkanacaksa mukoza tabakasına zarar
verilmemesine özen gösterilir.
Spesimen lümen görülecek şekilde, gergin olarak bir tahta/mantar düz tabaka
üzerine iğne/raptiye yardımı ile sabitlenir. Gece boyunca formol içinde fikse edilir.
B. Materyelin incelenmesi:
Uygun şekilde açılan ince bağırsak mukozası ödem, hiperemi, kanama, nekroz,
erozyon, ülserasyon gibi lezyonlar açısından incelenir ve tanımlanır. Ülserler varsa
boyutları, özellikleri (ince bağırsak eksenine paralel/dik, derinleşen/geniş tabanlı),
mukozada kaldırım taşı görünümü bulunup bulunmadığı belirtilir. Hiperemik ve
nekroze alanın boyutları, cerrahi sınırlar ile ilişkisi tariflenir.
İnce bağırsak duvar kalınlığı (en ince, en kalın alanlarda) ölçülür.
İnce bağırsak lümeni ve/veya duvarı kitlesel lezyon varlığı yönünden değerlendirilir.
Kitle varsa boyutu ve diğer makroskopik özellikleri (nodüler, polipoid, vejetan,
ülserovejetan, ülseroinfiltratif, yumuşak, sert, elastik kıvamlı, kanamalı, mukoid, kistik
alanlar içeren, vb) belirtilir. Kitlenin distal, proksimal ve mezenterik cerrahi sınırlara
uzaklığı, kesit yüzünde tümörün özellikleri, malign bir tümör düşünülüyor ise
tümörün barsak duvarına invazyonun derinliği, serozal yüzeyle ilişkisi not edilir.
Ayrıca kitle dışındaki, mukozada izlenebilecek diğer lezyonlar (polip, ülser v.b)
tanımlanır.
Serozal yüz fibrin, kanama, hiperemi, perforasyon, fibrozis, yapışıklık ve tümör
invazyonu açısından değerlendirilir.
26
Mezenter boyutları ve makroskopik özellikleri belirlenir. Mezenter damarların
özellikleri (olası trombüsler açısından) araştırılır.
Lenf düğümlerinin büyüklükleri, görünümleri ve dağılımları değerlendirilir.
Önemli Notlar :
Tespit edilmeden gönderilen dokularda tespitten önce tanımlama ve boyama
işlemlerinin yapılması gerekir.
Örnek kurulandıktan sonra cerrahi sınırlar boyanmalı ve tekrar kurulandıktan sonra
kesit yapılmalıdır. Kurulamaya alternatif olarak, boyanan yüzeylere aseton veya bouin
solüsyonlarının sürülmesi boyanın sabitlenmesini sağlayan yöntemler olarak
kullanılabilir.
Makroskopi kâğıdına; spesmenin şekli, kitlesel lezyon varsa spesmen üzerindeki
yerleşimi ve spesmenin alınma şekli mümkün olduğu kadar gerçek boyutları
yansıtacak oranlarla çizilmelidir. Basit bir çizim oryantasyona büyük katkı
sağlayacaktır.
İnce bağırsak rezeksiyon materyelinin makroskopik tarifi için örnek şablon :
Formalin/alkol fiksasyonunda / fikse edilmeden, işaretlenerek/işaretlenmeden gönderilmiş ….
cm uzunluğunda, proksimal cerrahi sınırda …. cm, distal cerrahi sınırda … cm, en geniş
alanda …. cm çapta, …X... cm boyutlarında mezenter içeren/içermeyen ince bağırsak
rezeksiyon spesmenidir.
Serozal yüzde …X… alanı kapsayan fibrin, hiperemi, kanama, yapışıklık
izlenmiştir/izlenmemiştir. Perforasyon yoktur/vardır, Perforasyon alanı …X… cm.
boyutlarında ve en yakın proksimal/distal cerrahi sınırdan ….…. cm uzaklıktadır. Spesmen
lümen boyunca açıldığında mukozada hiperemi, kanama, nekroz, erozyon, ülserasyon
vardır/yoktur. Hemorajik nekroz alanı ….. cm.lik barsak segmentini etkilemiştir. Bu alanın
cerrahi sınıra uzaklıkları proksimalde ……. cm, distalde …… cm.’dir. Ülserasyon ………
cm.lik segmenti etkilemekte, ince barsak eksenine paralel/dik, derinleşen/geniş tabanlı
özelliktedir. Kaldırım taşı görünümü vardır/yoktur. İnce barsak lümeninde/duvarında kitlesel
lezyon yoktur/vardır.
Kitlesel lezyon proksimal cerrahi sınıra ….cm., distal cerrahi sınıra ….. cm uzaklıkta, ……cm
çapında (veya …x... cm boyutlarında), yüzeyden kabarıklık oluşturan/ oluşturmayan, nodüler/
27
polipoid/ vejetan/ ülserovejetan/ ülseroinfiltratif özelliktedir. Sınırları düzenli/ düzensiz,
…………..renkte, yumuşak/ sert/ elastik kıvamlıdır. Lezyon kesit yüzü …. renkte, kanama/
ülserasyon alanları içeren/ içermeyen, homojen/ heterojen görünümde, solid/ kistik yapıdadır.
Lezyon kesit yüzünde …. cm derinlikte olup, makroskopik olarak ana kitle mukoza/
submukoza,/ muskularis propria/ seroza yerleşimli, mukoza tabakasında sınırlı/ submukoza,/
muskularis propria/ seroza invazyonu göstermektedir. ……. adet lenf düğümü disseke
edilmiştir. En büyük lenf düğümünün çapı …… cm.’dir. …….. adet lenf düğümü metastatik
görünümdedir.
C. Histolojik Değerlendirme İçin Örnekleme
İnce bağırsak spesimeninde izlenen patolojiye göre değişiklik gösterir.
İnce bağırsak duvarı örneklerinin tümü ince barsak uzun eksenine paralel
olacak şekilde alınması tercih edilir.
İnce bağırsak duvar örneklerinin tam kat alınmasına özen gösterilmelidir.
İnce Bağırsak – Enfarkt
Enfarkt alanı tam kat duvar örnekleri – etkilenen segment uzunluğuna bağlı değişen
sayıda örnek alınır.
Sağlam ince bağırsak – enfarkt alan geçişi – 1 adet
İnce bağırsak eksenine paralel kesit uygulanarak cerrahi sınır örneği alınır. Proksimal
cerrahi sınır – 1 örnek, Distal cerrahi sınır – 1 adet
Lenf düğümü örneklemesi yapılır. Tüm lenf düğümlerinin örneklenmesine gerek
yoktur.
Mezenter örneklemesi vasküler patolojiyi saptamak amacıyla bağırsak duvarına
paralel, ince bağırsak duvarına en yakın alandan mezenter köküne doğru en az dört
seviyeden alınır.
İnce Barsak - İnflamatuar Patolojiler
Makroskopik patoloji saptanan alanın tam kat duvar örnekleri – etkilenen segment
uzunluğuna bağlı değişen sayıda örnek alınır. İnflamatuar bağırsak hastalığı
olgularında en az 10 cm.’de bir örnek alınmalıdır.
28
Sağlam ince bağırsak – makroskopik patoloji izlenen alan geçişi – 1 adet
Makroskopik olarak normal görünümlü alan – en az 1 adet
İnce bağırsak eksenine paralel kesit uygulanarak cerrahi sınır örnekleri alınır.
Proksimal cerrahi sınır – 1 örnek, Distal cerrahi sınır – 1 adet
Lenf düğümü örneklemesi yapılır.
İnflamatuvar bağırsak hastalıklarının makroskopik incelemesi ile ilgili ek bilgilere ilgili
bölümden ulaşılabilir.
İnce Bağırsak – Tümöral Patolojiler
Tümör alanı: tam kat, bağırsak uzun eksenine paralel en az 4 adet
Tümör - seroza geçişi: bağırsak uzun eksenine paralel en az 2 adet
Sağlam ince bağırsak – tümör geçişi: 2 adet
Makroskopik olarak normal görünümlü ince bağırsak: 1 adet
İnce bağırsak eksenine paralel kesit uygulanarak cerrahi sınır örnekleri alınır.
Proksimal cerrahi sınır – 1 örnek, Distal cerrahi sınır – 1 adet
Mezenterik cerrahi sınır boyanır, tümörün bu cerrahi sınıra uzaklığı belirtilir ve sınır
örneklenir.
Lenf düğümü örneklemesi: tüm lenf düğümleri örneklenmelidir. Büyük ve küçük tüm
lenf düğümlerinin tamamı örneklenir. Lenf düğümleri; tümör çevresi, tümör distali,
tümör proksimali ve mezenter kökü olmak üzere ayrı ayrı kodlanarak alınması
önerilir.
İnce bağırsak karsinomları için örnek raporlama:
İnce bağırsak karsinomları için CAP’nin raporlama önerisi aşağıda örnek olarak verilmiştir
*Spesmenin içerdiği organlar:
___ Duodenum
___ Duodenum dışı ince bağırsak segmentleri:
*___ Jejunum
*___ İleum
29
*Gönderilen diğer organlar:
___ Mide
___ Pankreas başı
___ Ampulla
___ Ortak safra kanalı
___ Safra kesesi
___ Kolon
___ Diğer:
*Yapılan işlem:
___ Segmental rezeksiyon
___ Pankreatikoduodenektomi (Whipple materyeli)
___ Diğer:…….
*Tümör yeri:
___ Duodenum
___ Duodenum dışı ince bağırsak segmentleri:
*___ Jejunum
*___ İleum
___ Diğer
Tümör Boyutu:
En büyük boyut: ___ cm
Diğer boyutlar: ___ x ___ cm
___ Belirlenemiyor
*Makroskopik tümör perforasyonu
___Var
___Yok
___Belirlenemiyor
30
*Histopatolojik tip:
___ Adenokarsinom (NOS)
___ Müsinöz adenokarsinom (> 50% müsinöz)
___ Taşlı yüzük hücreli karsinom (> 50% taşlı yüzük hücreli)
___ Küçük hücreli karsinom
___ Skuamöz hücreli karsinom
___ Adenoskuamöz karsinom
___ Medüller karsinom
___ İndiferansiye karsinom
___ Mikst karsinoid / adenokarsinom
___ Diğer
*Histolojik Derece
___ Uygulanamıyor
___ GX: Belirlenemiyor
___ G1: İyi diferansiye
___ G2: Orta derecede diferansiye
___ G3: Az diferansiye
___ G4: İndiferansiye
*Cerrahi sınırlar
Segmental Rezeksiyon veya Pankreatikoduodenektomi (Whipple)
Proksimal cerrahi sınır
___ Değerlendirilemiyor
___ İnvaziv karsinom tutulumu yok
___ İnvaziv karsinom tutulumu var
___ Proksimal sınırda intramukozal karsinom/ adenom yok
___ Proksimal sınırda intramukozal karsinom/ adenom var
31
Distal cerrahi sınır
___ Değerlendirilemiyor
___ İnvaziv karsinom tutulumu yok
___ İnvaziv karsinom tutulumu var
___ Distal sınırda intramukozal karsinom/ adenom yok
___ Distal sınırda intramukozal karsinom/ adenom var
Radial / Mezenterik cerrahi sınır
___ Değerlendirilemiyor
___ İnvaziv karsinom tutulumu yok
___ İnvaziv karsinom tutulumu var (Cerrahi sınıra 1 mm’ den az mesafede tümör var)
Cerrahi sınırlarda karsinom tutulumu yoksa
Tümörün en yakın cerrahi sınıra uzaklığı: ___ mm ya da ___ cm
Sınırı belirtiniz: __________________________
Pankreatikoduodenektomi materyelinde ek olarak (Whipple)
Safra yolu cerrahi sınırı
___ Uygulanamıyor
___ Değerlendirilemiyor
___ İnvaziv karsinom tutulumu yok
___ İnvaziv karsinom tutulumu var
Pankreatik sınır
___ Uygulanamıyor
___ Değerlendirilemiyor
___ İnvaziv karsinom tutulumu yok
___ İnvaziv karsinom tutulumu var
32
*Lenfovasküler invazyon
___ Yok
___ Var
___ Belirlenemiyor
*Patolojik evreleme (pTNM,7.ed)
Primer tümör (pT)
___ pTX: Değerlendirilemiyor
___ pT0: Primer tümör yok
___ pTis: İn situ Karsinom
___ pT1a: Tümör lamina propriayı invaze ediyor
___ pT1b: Tümör submukozayı invaze ediyor
___ pT2: Tümör muskularis propriyayı invaze ediyor
___ pT3: Tümör muskularis propriyadan subserozaya ya da peritonsuz perimuskuler
dokuya (mezenter veya retroperiton) 2 cm ya da daha az invaze oluyor
___ pT4a: Tümör visseral peritonu penetre ediyor
___ pT4b: Tümör diğer organ ve yapıları doğrudan olarak invaze ediyor
Bölgesel lenf düğümleri (pN)
___ pNX: Değerlendirilemiyor
___ pN0: Lenf düğümü metastazı yok
___ pN1: 1-3 bölgesel lenf düğümünde metastaz var
___ pN2: 4 ya da daha fazla bölgesel lenf düğümünde metastaz var
Belirtiniz: İncelenen lenf düğümü sayısı:
Metastatik lenf düğümü sayısı:
Uzak metastaz (pM)
___ Uygulanamıyor
___ pM1: Uzak metastaz var
Biliniyorsa bölge:
33
*Ek patolojik bulgular
___ İzlenmedi
___ Adenom
___ Crohn hastalığı
___ Çölyak hastalığı
___ Diğer polip türleri: ____________________________
___ Diğer: ____________________________
Ek incelemeler:
___ Mikrosatellit instabilite ( Kullanılan yöntemi belirtiniz)
___ Stabil
___ Düşük
___ Yüksek
Mismatch Repair Protein’leri için Immunohistokimyasal çalışma:
___ MLH1
__ MSH2
___ MSH6
___ PMS2
*___ İmmünreaktif tümör hücreleri var (nükleer pozitiflik)
*___ İmmünreaktif tümör hücreleri yok
*___ Kuşkulu
*___ Diğer _____________________
Klinik öykü
___ FAP
___ HNPCC
___ Diğer polipozis sendromları ________________________
___ Crohn hastalığı
___ Celiac hastalığı
___ Diğer: ______________________________
___ Bilinmiyor
34
III. Endoskopik Biyopsilerde Makroskopik Değerlendirme
A. Spesimene Yaklaşım
Endoskopik biyopsi örneklerinin doğru değerlendirilebilmesi, örneklerin iyi
oryantasyonuna bağlıdır. İyi oryantasyon için, klinisyenin filtre kağıdı üzerine mukoza
yüzeyi yukarı gelecek şekilde biyopsi örneklerini yerleştirmesi ve formalin dolu
şişelerin içinde patoloji laboratuarına göndermesi sağlanmalıdır.
Klinik bilgiler okunmalı, biyopsi alınan lokalizasyonlar, gönderilen şişe sayısı, her bir
şişe içinde gönderilen biyopsi sayıları gözden geçirilmelidir.
Değerlendirmede izlenen biyopsi sayısı ve lokalizasyonları istek kağıdındaki biyopsi
lokalizasyonları ve biyopsi sayıları ile uyumsuzsa endoskopi ünitesi
bilgilendirilmelidir.
B.Tanımlama
Birden fazla lokalizasyondan farklı şişelere konularak örnekler gönderilmişse,
lokalizasyonuna göre proksimalden distale doğru sıralanarak ve kodlanarak biyopsi
örnekleri alınmalıdır.
Biyopsi örnekleri büyüteç yardımı ile incelenmeli, yatış sorunu olan biyopsilerde yatış
düzenlenmelidir.
Şişe içindeki biyopsi sayıları, en büyük ve en küçük biyopsi örneklerinin boyutları
kaydedilmelidir.
İnce Bağırsak Biyopsi Spesmeni İçin Örnek tanımlama şablonu:
En büyüğü …. cm, en küçüğü ….. cm boyutlarda, kağıt üzerinde gönderilmiş/gönderilmemiş
… adet biyopsi örneğidir.
Tümü … parça …. Kasette işleme alındı.
35
APPENDİKS:
I. Genel bilgiler
Apendektomi spesmeni, patoloji laboratuarına gönderilen cerrahi materyaller arasında önemli
yer tutar. Apendektomi sıklıkla inflamatuvar lezyonlar nedeniyle uygulansa da, apendiks
tümörlerinin cerrahi tedavisi gibi nedenlerle de yapılmaktadır.
II. Makroskopik değerlendirme
A. Spesimene Yaklaşım
Klinik/cerrahi bilgiler okunur, yeterli klinik bilgi istek formlarında eksikse bu bilgi
sağlanır.
Spesmen oryantasyonu sağlanır.
Apendiks uzunluğu ve en geniş çapı ölçülür.
Apendiks, distal uçtan 2 cm’den kesilerek ikiye ayrılır.
Apendikse proksimal cerrahi sınırdan başlanarak, spesmen bütünlüğünü bozmayacak
şekilde 5 mm. lik aralarla horizontal kesiler atılır.
Appendiksin distal 2 cm’lik segmenti longitüdinal kesi ile iki parçaya ayrılır.
B.Tanımlama
Uzunluk ve en geniş çap ölçülür.
Apendiks dış yüzü; fibrin, kanama, hiperemi, perforasyon açısından değerlendirilir.
Plastron varlığı ve boyutları araştırılır.
Mezonun boyutları ve makroskopik özellikleri belirlenir.
Apendiks duvarında kistik ve/veya solid kitlesel lezyon varlığı ve özellikleri araştırılır.
Mukoza özellikleri (hiperemi, kanama, ülserasyon) belirlenir.
Lümen genişliği ve lümen içeriği (fekalit, taş, mukus vs.) değerlendirilir.
Önemli Notlar :
Tespit edilmeden gönderilen dokularda tespitten önce tanımlama ve boyama
işlemlerinin yapılması gerekir.
36
Bu şartlarda kesit yüzeyine ilişkin özellikler tespit işleminden sonra eklenebilir.
Makroskopi kâğıdına; spesimenin şekli, kitlesel lezyon varsa spesmen üzerindeki
yerleşimi ve spesimenin alınma şekli mümkün olduğu kadar gerçek boyutları
yansıtacak oranlarla çizilmelidir. Basit bir çizim oryantasyona büyük katkı
sağlayacaktır.
Apendektomi Spesmeni İçin Örnek Şablon:
Formalin/alkol fiksasyonunda / fikse edilmeden,
işaretlenerek/işaretlenmeden gönderilmiş …… cm uzunluğunda, en geniş alanda …… cm
çapta, …X... cm boyutlarında mezo içeren/içermeyen apendektomi spesmenidir.
Dış yüzde …X… alanı kapsayan fibrin, hiperemi, kanama izlenmiştir/ izlenmemiştir.
Perforasyon yoktur/ vardır, Perforasyon alanı …X… cm. boyutlarında ve ….…. proksimal
/distal/ orta hat 1/3 yerleşimlidir. Mukozada hiperemi, kanama, ülserasyon vardır/ yoktur.
Apendiks lümeninde obliterasyon/ dilatasyon vardır /yoktur. Lümen içi fekalit/ taş vardır/
yoktur. Appendiks duvarında kitlesel lezyon yoktur/ vardır.
Kitlesel lezyon cerrahi sınıra ….cm. uzaklıkta, ….cm çapında (veya …x... cm boyutlarında),
proksimal/ orta hat/ distal 1/3 yerleşimli, sınırları düzenli/ düzensiz, ………….. renkte,
yumuşak/ sert/ elastik kıvamlı lezyon izlenmiştir. Lezyon kesit yüzü …. renkte, kanama/
ülserasyon alanları içeren/ içermeyen solid/ kistik yapıdadır. Lezyon makroskopik olarak
mezo invazyonu göstermekte/ göstermemektedir.
C. Örnekleme
Apendiksin 1/3 proksimal kısmından cerrahi sınıra yakın horizontal kesit - bir adet
Apendiksin orta 1/3 kısmından horizontal kesit – bir adet
Apendiksin 1/3 distal kısmından lümeni görecek şekilde uzunlamasına kesit – bir adet
Appendikste kitlesel lezyon varsa, proksimal cerrahi sınır çini mürekkebi ile boyanır
ve horizantal kesit uygulanarak cerrahi sınır örneği alınır.
Appendikste kitlesel lezyon varsa, mezoappendiks sınırı da çini mürekkebi ile boyanır
ve tümör-mezo geçişi örneklenir.
Önemli No: Örnek kurulandıktan sonra cerrahi sınırlar boyanmalı ve tekrar kurulandıktan
sonra kesit yapılmalıdır. Kurulamaya alternatif olarak, boyanan yüzeylere aseton veya bouin
solüsyonlarının sürülmesi boyanın sabitlenmesini sağlayan yöntemler olarak kullanılabilir.
37
KOLON- REKTUM:
Kolorektal Rezeksiyonlarda (Tümör içeren) Makroskobik İnceleme:
Rezeksiyon Tipi tanımlanmalıdır;
- Sağ, sol hemikolektomi,
- Transvers kolektomi,
- Sigmoidektomi,
- Total abdominal kolektomi,
- Rektal/ rektosigmoid kolon rezeksiyonu (alt anterior rezeksiyon),
- Abdominoperineal rezeksiyon (kolon tümörleri ya da tümör dışı patolojiler içinde
kullanılan cerrahi rezeksiyon çeşitleridir)
- Transanal disk eksizyonu (lokal eksizyon)
- Diğerleri
- Spesifiye edilemeyen
GENEL BİLGİLER:
Proksimal rezeksiyon materyalinde oryantasyon sağlanırken ileal segment, apendiks gibi
anatomik olarak yol gösterici bölgelerin belirlenmesi önemlidir. Ayrıca rektal rezeksiyonlarda
peritoneal refleksiyon ve cerrahi sınırların dikkatle belirlenmesi gerekmektedir.
Rektosigmoid bölge rezeksiyonlarında sfinkterin korunabilmesi amacıyla tümör genellikle
distal sınıra yakın bulunur. Sağ hemikolektomilerde apendiks ve ileum segmenti
belirleyicidir. İleoçekal valv özellikle ölçümler için başlangıç noktası olarak kullanılmaktadır.
Transvers kolon rezeksiyonlarında omentum segmenti yer alır. Abdominoperineal
rezeksiyonlarda perianal deri, anüs ve rektum bulunabilir. Anüs 3-4cm uzunluktadır. Luminal
yüzde longitudinal foldlar (rektal) ve distal foldlar (anal) anal mukozadan ve kolonik
mukozaya geçiş bölgesinde birleşir (pektinat veya dentat çizgi).
Sağ hemikolektomilerde beraberinde bulunan ileum segmenti, appendiks ayrıca kaydedilir.
Ayrıca varsa rezeksiyona bitişik bulunan diğer organlar ya da dokular belirlenir.
Belirlenen segmentlerin ayrı ayrı ölçümleri yapılıp, kaydedilir. Dış yüzden incelendiğinde
görülen diğer patolojiler (serozanın tümör ile infiltrasyonu, perforasyon gibi…) belirlenir.
Kolon rezeksiyonları anti-mezenterik bölgeden açılarak luminal yüz incelenir (peritonla örtülü
segmentler). Tümör ya da diğer lezyonların lokalizasyonları kaydedilir. Bunun için lezyonun
cerrahi sınırlara göre konumu (rektum yerleşimli ise peritoneal refleksiyona göre konumu,
ayrıca anlatılacak) belirlenir.
38
Mezorektum içermeyen kalın bağırsak rezeksiyon materyallerine yaklaşım:
Kalın bağırsak, barsak eksenine paralel olarak antimezenterik sınırdan kesilerek açılır ve
spesmenin lümeni tercihen formalin veya serum fizyolojikle temizlenir. Spesmen akan su
altında yıkanacaksa mukoza tabakasına zarar verilmemesine özen gösterilir. Cerrahi sınırlara
oryante olduktan sonra duruma göre mezo/radiyal cerrahi sınır mürekkeple boyanmalıdır.
Materyal açıldıktan sonra düz bir halde ve geniş bir kapta fiksatife bırakılmalıdır. Bu süre
%10 luk formaldehid için genelde 24 saat olarak verilmektedir; fiksatif maddeye göre
değişiklikler yapılabilir. 24-48 saatten daha fazla tespitin dokunun antijenik özelliklerini
bozabileceği unutulmamalıdır. Örneğin yatay konumda kalmasının sağlanması için örneğin
kenarları iğne – raptiye ile karton, mukavva, plastik gibi bir yüzeye tutturulması tercih
edilmelidir. Bu sırada barsak mukozasının ve tümörün tamamen fiksatif içinde kaldığından
emin olunmalıdır.
Makroskobik tanımlamada rezeksiyon materyalinin uzunluğu, lümenin en geniş ve en dar
bölgelerinin boyutu, duvar kalınlığı verilmelidir.
Tümör/lezyon boyutu ölçülür. Üç boyut verilmelidir. Tümörün kesit yüzünün rengi, kıvamı ve
diğer dikkat çeken özellikleri belirtilmelidir.
Tümörün makroskobik tipleri belirtilmelidir. Tümörün makroskobik tipleri:
-Fungatif
-Ülseratif
-İnfiltratif
-Polipoid
-Anüler
Tümör yerleşimi: Peritonla örtülü rezeksiyon materyallerinde tümörün
mezenterik/antimezenterik yerleşimli olduğu belirtilmelidir. Antimezenterik yerleşimli
tümörlerde seroza invazyon olasılığının daha fazla olduğu unutulmamalı, makroskobik tarif
ve örneklemede bu durum göz önünde bulundurulmalıdır.
Tümörün anatomik lokalizasyonu (çekum, sağ kolon, transvers, splenik fleksur, sol kolon,
sigmoid, rektum) belirtilmelidir.
Makroskopik tümör perforasyonu olup-olmadığı belirtilmelidir.
Proksimal ve distal cerrahi sınırlar belirlenir. Tümörün proksimal ve distal cerahi sınırlara
uzaklığı belirtilmelidir. İlk yapılacak cerrahi sınırlar (uzak-yakın-mezenter-mezo..)
mürekkeple boyanır, kurutulur.
SMA, İMA, superior rektal arter vs. gibi bir kök varsa mutlaka kodlanarak örneklenir
39
Tablo 1. Kolon ve rektumun anatomik özellikleri
Bölge Periton ile ilişkisi Yaklaşık boyut
Çekum Tamamı periton ile örtülü 6 x 9 cm
Çıkan kolon Retroperitoneal yerleşimli;posterior yüzeyinde peritoniçermez; lateral ve anterioryüzeyi visseral periton ileörtülüdür (seroza)
15-20 cm
Transvers kolon Intraperitoneal yerleşimli Değişken
İnen kolon Retroperitoneal yerleşimli;posterior yüzeyinde peritoniçermez; lateral ve anterioryüzeyi visseral periton ileörtülüdür (seroza)
10-15 cm
Sigmoid kolon Intraperitoneal yerleşimli Değişken
Rektum Üst 1/3 bölümünde anterior velateral yüzde; orta 1/3 bölümdesadece anterior yüzeyde peritonile örtülü iken; alt 1/3’de peritoniçermez
12 cm
*Bu şema Dr Kemal Deniz tarafından çizilmiştir.
Örnekleme:
Tümör; Tümörün normal mukoza ile ilişkisini de içeren en az 5 kesit alınmalıdır. Tümörün
en derin olduğu yer ayrıca kodlarak örneklenmelidir. Tümör örneklemesi sırasında temiz bir
zemin, sık yıkanan ve değiştirilen bistüri uçları / bıçaklar kullanılmalıdır. Tümörün derinliği
(yüksekliği) tek bir kasete sığmayacak kadar büyükse, belirlenen alan tam kat çıkarılır,
40
kodlanarak ikiye veya üçe bölünür. Bu parçaların belirli yüzlerinin boyanması (örn. serozal
yüzlerinin) ve gerekirse ayrıca kodlanması invazyon derinliğinin doğru değerlendirilebilmesi
için yararlıdır.
Diğer lezyonların (polip vs) lokalizasyonları belirlendikten sonra örneklenmelidir.
Normal mukozadan en az bir kesit alınmalıdır. Sağ hemikolektomilerde bulunan ileum
segmentinden, apendiksten ve ileoçekal valvden örnek alınmalıdır.
Cerrahi sınırlar; proksimal, distal cerrahi sınırlar, peritonsuz rektumu içeren
rezeksiyonlarında sirkumferensiyal cerrahi sınırlar örneklenmelidir. Kolon rezeksiyon
materyallerinde periton içermeyen bölgelerde de radiyal cerrahi sınır alınmalıdır. Proksimal
ve distal cerrahi sınırlar iki yöntemle örneklenebilir: cerrahi sınır düzlemine dik dilimler
halinde veya düzleme paralel bir halkanın çıkartılarak boyalı yüze yatırılması ile (“en face”
örnekleme). Mezo / radiyal cerrahi sınır kalın barsak rezeksiyon tipine yani barsağın periton
ile ilişkisine göre değişkenlik göstermektedir. Buna göre büyük bölümü periton ile çevrili
çekum, transvers kolon ve sigmoid gibi bölgelerde tümöre 90 derecede açı ile mezenterik
dokudan alınacak tek örneleme yeterli olurken, çıkan ve inen kolon gibi posterior bölgeleri
retroperitoneal olan kalın barsakta mezo/ radiyal cerrahi sınır değerlendirmesi değişmektedir.
Rektumda mezorektal cerrahi uygulanmakta ve sirkumfarensiyel olarak tamamı cerrahi sınır
olarak kabul edilmektedir. Rektum ile ilgili cerrahi sınırların değerlendirilmesi aşağıda yer
almaktadır.
İnferior mezenterik arter, süperior mezenterik arter rezeksiyon mayalinde işaretlenmiş ise
mutlaka bu arter kökü cerrahi sınır olarak örneklenmelidir. Bu sınırın tümöre uzaklığı raporda
belirtilmelidir. Damar köklerinin işaretlendiği bölgedeki lenf düğümleri de ayrıca kodlanarak
takibe alınmalıdır.
Lenf düğümleri titizlikle örneklenmelidir. Lenf düğümlerinin tamamı takibe alınmalıdır. En
az 12 lenf düğümünün örneklenmesi önerilmekle birlikte bu konuda konsensus yoktur.
İncelenen lenf düğümü sayısı artıkça prognozun etkilendiği bildirildiğinden rezeksiyon
materyalinde olabildiğince tüm lenf düğümü diseksiyonu yapılmalıdır.
REKTUM REZEKSİYONLARI:
- Rektal/ rektosigmoid kolon rezeksiyonu (low anterior rezeksiyon),
- Abdominoperineal rezeksiyon
Low Anterior rezeksiyonlarda Total Mezorektal Eksiyon değerlendirilmesi:
Endopelvik fasyanın viseral ve parietal yaprakları arasından kutsal planın çıkarılmasıdır.
41
Buradaki Mezorektal yağ dokusunun cerrahi olarak yeterli ve uygun şekilde çıkarılıp
çıkarılmadığı patolog tarafından değerlendirilmedir. Buna göre mezorektum değerlendirilmesi
aşağıdaki gibidir:
-Grade 3 (Komplet): Mezorektal fasyal plan pürüzsüz, minör irregülarite, defektler
5mm’den daha büyük değil.
-Grade 2 (Tama yakın): Müsküler tabaka görülmüyor, mezorektumda defektler var, ancak
kitlesel olarak mezorektal doku oldukça fazla.
-Grade 1 (İnkomplet): Defektler muskularis propriaya ulaşıyor, mezorektal doku kitlesel
olarak zayıf.
Abdominoperineal rezeksiyonlarda (Miles) sfinkter cerrahisinin
değerlendirilmesi:
-Grade 3 (komplet): Muskulus levator ani ile birlikte geniş eksizyon.
-Grade 2 (Tama yakın): İnternal sfinkter var, external sfinkter ve levator ani yok
-Grade 1 (inkomplet): Duvar sadece mukoza ve submukoza içeriyor
Rektum rezeksiyonlarının hazırlığı: Rektum rezeksiyonlarının hazırlığı önemlidir.
Materyal ilk geldiğinde öncelikle dış yüzden incelenip, palpasyonla tümör lokalizasyonu
belirlenmelidir. Tümör peritonlu rektum segmentinde ise tümörün bütünlüğünü koruyacak
şekilde rezeksiyon materyali anti mezenterik bölgeden açılır, yıkanır ve tespite bırakılır.
Tümörün peritonsuz rektum segmentinde bulunması durumunda ise daha farklı bir
yaklaşım söz konusudur. Tümörün peritoneal refleksiyona göre lokalizasyonun
belirlenmesi (aşağıda ayrıca anlatılmaktadır) önemlidir. Peritonsuz alanda yer alan
tümörlerde sirkumferensiyal cerrahi sınırın doğru değerlendirilebilmesi için bu alanın
bütünlüğünü korumak gerekmektedir. Bu nedenle peritonsuz bölge açılmaz. Proksimalde
peritonlu segment ise anti-mezenterik yüzden açılır. Açılmayan tümörü bulunduran
peritonsuz segmentin lümeni formol emdirilmiş gazlı bezlerle doldurulduktan sonra tüm
materyal bu şekilde bir gece formol tespitine bırakılır. Örnekleme yapılmadan önce gazlı
bezler çıkarılıp, peritonsuz rektum bölgesi (Bakınız şekil 1-2) tümüyle doku boyası ile
boyanmalıdır. Boya kuruduktan sonra peritonsuz segmentten 4-5mm seri kesitler
yapılarak dilimler hazırlanır. Bu dilimler parça tahtasına dilimleme sırası ile dizildikten
sonra tümör boyutu belirlenir. Bu dilimlerde tümörün en derin olduğu yer saptanıp,
sirkumferensiyal (radial) cerrahi sınıra en yakın olduğu yer belirlenir, gerekli ölçüm
42
yapılır. Bu dilimler ayrıca vasküler invazyon açısından da değerlendirilmeli, dilimlere
ayrıca kesitler yapılarak lenf düğümleri incelenmelidir. Lenf düğümlerinin örneklemesi
yapılırken sirkumferensiyel sınıra yakın düğümlerin cerrahi sınırla birlikte örneklenmesi
önemlidir. Bu dilimlerde ayrıca görülen lezyonlar tanımlanmalı ve örneklenmelidir.
Ayrıca rezeksiyon materyalinin diğer alanları her zaman olduğu gibi incelenip, uygun
olarak örneklenmelidir.
Rektum rezeksiyon materyaline yaklaşımda dikkat edilmesi gereken noktalar:
- Tümörün Peritoneal refleksiyonla ilişkisi: Rektum tümörleri için yapılan
rezeksiyonlarda tümörün peritoneal refleksiyona göre lokalizasyonunun belirlenmesi
önemlidir. Tümörün peritoneal refleksiyona göre konumunu belirlemek için rektum
anterior yüzden değerlendirilmelidir (Şekil 1).
Şekil 1: Rektumda peritonun refleksiyonuna göre tümör lokalizasyonu.
Anterior yüzden incelendiğinde rektal tümörler (Şekil 1);
(a) Peritoneal refleksiyonun tümüyle üstünde
(b) Peritoneal refleksiyonda
tm PeritonealRefleksiyon
Üst(a)
Alt(c)
Anterior yüzde peritonunen alt sınırı:tümörlokalizasyonunubelirlemek için referansnoktası
Anterior
(b)
Peritonsuz bölge
Peritonlu bölge
tm
tm
43
(c) Tümüyle peritoneal refleksiyon altında olarak lokalize edilmelidir. Peritoneal
refleksiyonun altında yerleşimli tümörlerde lokal nüks oranı yüksektir.
- Dentat çizgiden uzaklık: Rektumda distal yerleşimli tümörler için yapılmalıdır.
- Sirkumferensiyal cerrahi sınırlar (radial): Postoperatif tedaviyi yönlendirdiği için
rektum rezeksiyonlarında önemlidir. Peritonun bulunmadığı, peritoneal refleksiyonun
altında kalan, perirektal yumuşak doku ile çevrili tüm sahalar sirkumferensiyal (radial)
cerrahi sınır olarak kabul edilmelidir (Şekil 2). Rektum ön yüzde refleksiyonun altında
kalan bölgede sirkumferensiyel cerrahi sınırda tümör infiltrasyonu riski bulunurken,
lenf düğümlerinden zengin olan posterior bölgede doğrudan tümör invazyonuna ek
olarak metastatik lenf düğümlerinin de sirkumferensiyal cerrahi sınıra yakın yerleşimli
olabileceği göz önünde tutulmalıdır.
Sirkumferensiyal cerrahi sınırın en iyi şekilde değerlendirilebilmesi için peritoneal
refleksiyonun altında kalan tüm rektum ön yüzü ve arka yüzü doku boyası ile
boyanmalıdır. Boya kuruduktan sonra 3-4mm kalınlıkta kesitler yapılmalı ve tümörün
sınıra en yakın olduğu yerlerden blok hazırlanmalıdır. Bu dilimlerde olası tümör
depozitleri aranmalı ve bunların da cerrahi sınırla ilişkisi gösterilmelidir. Aynı şekilde
cerrahi sınırlara yakın yerleşimli lenf düğümlerinin sirkumferensiyal cerrahi sınırla
ilişkilerini gösterecek şekilde örnek alınmalıdır.
Mikroskopik incelemede radial cerrahi sınıra 1mm’den daha yakın tümör, metastatik
lenf düğümü yada vasküler yapılar içinde tümör görülmesi cerrahi sınırda tümör
tutulumu olarak değerlendirilmelidir.
44
Şekil 2: Anterior ve posterior rektumda peritonun refleksiyonu. Peritonlu ve peritonsuz
alanların şematizasyonu.
REKTUM TÜMÖRLERİNDE MAKROSKOPİK ÖRNEKLEME:
- Tümör: Tümörden normal mukoza ile ilişkisini de gösterecek 5 kesit alınmalıdır. Ayrı
bir kodla tümörün en derin olduğu saha örneklenmelidir.
- Cerrahi sınırlar: Proksimal ve distal sınırlarla birlikte sirkumferensiyal (radiyal)
cerrahi sınır örneklemeli, burada tümörün radial sınıra en yakın olduğu alan
örneklenmelidir. Ayrıca sirkumferensiyal cerrahi sınıra yakın olan lenf düğümlerinin
ve tümör nodüllerinin örneklemesi cerrahi sınır ile ilişkisini de gösterecek şekilde
yapılmalıdır.
- Normal mukozadan bir kesit alınmalıdır
- Ayrıca görülen lezyonlar örneklenmelidir.
- Lenf düğümleri: Disseksiyon dikkatle yapılmalıdır. Rektum rezeksiyonlarında
peritonlu ve peritonsuz bölgelere ait lenf düğümleri ayrıca kodlanmalıdır. Peritonsuz
rektumdan hazırlanan dilimlerde lenf düğümü disseksiyonu yapabilmek için ayrıca
dilimlemeler yapılmalıdır. Posterior yüzde peritonsuz bölgenin proksimalde üçgen
haline geldiği, vasküler yapıların ve lenfatikleri içeren bölgede ilk olarak bulunan lenf
düğümü (apikal lenf düğümü) ayrı bir kodla örneklenmelidir (Şekil 2).
AnteriorPeritonsuz bölge
Posterior
PeritonealRefleksiyon
Peritonluparlak bölge
LN
ApikalLN
45
Kalın barsak karsinomları için örnek raporlama:
Kalın barsak karsinomları için CAP’nin raporlama önerisi aşağıda örnek olarak verilmiştir
Kolorektal Rezeksiyonlarda Raporlama:
Rezeksiyon tipi
-Sağ hemikolektomi
-Transvers kolektomi
-Sol hemikolektomi
-Sigmoidektomi
-Rektal/rektosigmoid kolon (low anterior rezeksiyon)
-Total kolektomi
-Abdominoperineal rezeksiyon (Miles)
-Lokal eksizyon
-Diğer:
Tümör lokalizasyonu:
-Çekum
-Çıkan (sağ) kolon
-Hepatik fleksura
-Transvers kolon
-Spenik fleksura
-İnen (sol) kolon
-Sigmoid kolon
-Rektosigmoid
-Rektum
-Anus
-Diğer
Tümör Boyutu:
Mezorektum değerlendirmesi:
-komplet
46
-komplete yakın
-inkomplet
-değerlendirilemedi
Histolojik tip
- Adenokarsinom- Müsinöz adenokarsinom- Taşlı yüzük hücreli karsinom- Küçük hücreli karsinom- Skuamöz hücreli karsinom- Adenoskuamöz karsinom- Meduller karsinom- İndiferansiye karsinom- Diğer- Tiplendirme yapılamayan karsinom
Histolojik grade
- Düşük dereceli (G1-G2) iyi-orta dercede diferansiye, gland oluşumu %50 ve üzeri)- Yüksek dereceli (G3-G4) az diferansiye-indiferansiye, gland oluşumu %50’den az)
Mikrosatellit instabiliteyi gösteren histolojik özellikler1. Intratümöral lenfositik yanıt (tümörü infiltre eden lenfositler)
- Yok- Hafif-orta (her büyük büyütme alanında 0-2 [X400 objektif ile])- Belirgin (her büyük büyütme alanında 3 veya daha fazla)
2. Peritümöral lenfositik yanıt (Crohn benzeri yanıt)- Yok- Hafif-orta- Belirgin
3. Tümör alt tipi ve farklılaşması- Müsinöz tümör komponenti- Meduller tümör komponenti- Yüksek histolojik grade
Mikroskopik tümör yayılımı
- İntramukozal karsinom, lamina propriya invazyonu
- Submukoza invazyonu
- Müskülaris propriya invazyonu
- Müskülaris propriyayı geçmiş, subserozal yağ dokusu veya periton içermeyen
perikolik veya perirektal yumuşak doku tutulumu var, serozaya yayılım yok
- Visseral periton yüzeyi penetrasyonu (seroza)
47
- Diğer organ veya yapılara adezyon (………)
- Komşu yapıların doğrudan invazyonu (…………………)
- Serozaya penetrasyon ve komşu yapılara doğrudan invazyon (………………)
Sınırlar: Sınırların invaziv veya intramukozal karsinom/ adenomla tutulumu olup-olmadığı
yazılmalıdır.
-Proksimal sınır
-Distal Cerrahi sınır
-Sirkumferensiyal (radiyal) veya mezenterik sınır
-Lateral cerrahi sınır (transanal disk eksizyonu için): Tümör varsa saat….’da
Tüm Cerrahi sınırlar tutulu değilse, en yakın cerrahi sınır:………………….a invaziv
karsinomun uzaklığı …….mm
Lenfovasküler İnvazyon: Bulunamadı / Var / BelirsizPerinöral invazyon: Bulunamadı / Var / BelirsizTümör nodülleri (Devamlı olmayan duvardışı uzanım): Bulunamadı / Var / Belirsiz
Tedavi etkisi:
Öncesinde tedavi;
- Yok
- Var
* Rezidüel tümör yok (komplet yanıt, grade 0)
* Orta derecede yanıt (grade 1, minimal rezidüel kanser)
* Minimal yanıt (grade 2)
* Yanıt yok (grade 3, zayıf yanıt)
Tümör regresyon grade’i
Tanım Derece
Canlı kanser hücresi yok 0 (Tam yanıt)
Tek veya küçük gruplar halinde kanserhücresi
1 (Orta derecede yanıt)
Fibrozis ile birlikte residüel kanser 2 (Minimal yanıt)
Tümör ölümü minimal veya hiç yok, yaygınresidüel tümör
3 (Kötü yanıt)
48
Nontümöral kalın barsak mukazında değişiklikler:
-Adenom
-Hamartomatöz polip
-Hiperplastik polip
*Patolojik evreleme (pTNM,7.ed)
Bu şema CAP protokolünden uyarlanarak Dr Kemal Deniz tarafından çizilmiştir.
Primer tümör (pT)
___ pTX: Değerlendirilemiyor
___ pT0: Primer tümör yok
___ pTis: İnsitu, intraepitelyal Karsinom (invazyon yok)
___ pTis: Tümör lamina propriayı invaze ediyor
___ pT1: Tümör submukozayı invaze ediyor
___ pT2: Tümör muskularis propriyayı invaze ediyor
___ pT3: Tümör muskularis propriyayı geçerek perikolorektal dokuları invaze ediyor
___ pT4a: Tümör visseral peritonu (seroza) penetre ediyor
___ pT4b: Tümör diğer organ ve yapıları doğrudan invaze ediyor veya yapışıyor
Bölgesel lenf düğümleri (pN)
___ pNX: Değerlendirilemiyor
___ pN0: Lenf düğümü metastazı yok
___ pN1a: 1 bölgesel lenf düğümünde metastaz var
49
___pN1b: 2-3 lenf düğümünde metastaz var
___pN1c: subseroza, non-peritonealize perikolik ya da perirektal dokularda lenf düğümü
metastazı olmaksızın tümör nodüllerinin varlığı
___ pN2a: 4-6 bölgesel lenf düğümünde metastaz var
___ pN2b: 7 ve daha fazla lenf düğümünde metastaz var
Belirtiniz: İncelenen lenf düğümü sayısı:
Metastatik lenf düğümü sayısı:
Uzak metastaz (pM)
___ Uygulanamıyor
___ pM1: Uzak metastaz var (M1a: tek organ/ yer, M1b: Birden çok organ/ yer veya periton)
Biliniyorsa bölge:
*Ek patolojik bulgular
___ İzlenmedi
___ Adenom
___ Ülseratif Kolit
___ Crohn hastalığı
___ İnflamatuar barsak hastalığı zemininde displazi
___ Diğer polip türleri: ____________________________
___ Diğer: ____________________________
Ek incelemeler:
___ Mikrosatellit instabilite ( Kullanılan yöntemi belirtiniz)
___ Stabil
___ Düşük
___ Yüksek
Mismatch Repair Protein’leri için Immunohistokimyasal çalışma:
___ MLH1
__ MSH2
___ MSH6
___ PMS2
50
*___ İmmünreaktif tümör hücreleri var (nükleer pozitiflik)
*___ İmmünreaktif tümör hücreleri yok
*___ Devam ediyor
*___ Diğer _____________________
Mutasyon Analizleri:
___ KRAS mutasyon analizi
-kullanılan yöntemi belirtiniz
___-BRAF V600E mutasyon analizi
-kullanılan yöntemi belirtiniz
Klinik öykü
___ FAP
___ HNPCC
___ Diğer polipozis sendromları ________________________
___ Crohn hastalığı
___ Diğer: ______________________________
___ Bilinmiyor
51
GASTROİNTESTİNAL SİSTEMDE POLİPEKTOMİ MATERYALLERİNİN
MAKROSKOPİK İNCELENMESİ
Polipektomi materyallerinin standartlara uygun incelenip raporlanabilmesi için tek parça
halinde çıkarılıp gönderilmesi gereklidir.
Materyal örneklenmeden önce en az birkaç saat formolde fikse edilmiş olmalıdır.
Materyalin tamamı mikroskobik incelemeye alınmalıdır.
Öncelikle eksizyon materyalinin cerrahi sınırını identifiye etmek gerekir. Bunu saplı
poliplerde saptamak kolaydır. Ancak materyalde sap bölgesi belirgin değil ise ya da çok
kısa bir sap var ise cerrahi sınırı belirlemek zor olabilir.
Sap içermeyen polipektomilerde genellikle materyalin içeri çökmüş olan bölgesi polibin
taban kısmıdır.
Polibin identifiye edilebilen sap ya da taban kısmında cerrahi sınır boyaması yapılır.
Polibin makroskobik deskripsiyonu ve cerrahi sınır boyaması yapıldıktan sonra,
polipektomi materyali, kesi polibin sap ya da taban bölgesinin ve baş kısmının ortasından
geçecek şekilde ikiye bölünür.
Polibin büyüklüğüne göre ilk kesiye paralel kesiler atılarak materyal dilimlere ayrılır.
Eğer polip büyük değilse (ilk dilimlerin kalınlığı 3 mm'den kalın değilse), polip iki dilim
şeklinde mikroskobik incelemeye alınır.
tÜ İTF PATOLOJİ AD.
52
TRANSANAL LOKAL EKSİZYON
Özellikle distal rektum lokalizasyonlu olan polipöz lezyonların tedavisinde yapılan bu tür
eksizyonların yönelim işaretleri içeren düz bir zemin üzerine iğne ya da sütur ile fikse
edilerek gönderilmesi gereklidir. Olası invaziv karsinom varlığı durumunda, patoloji
raporunda cerrahi sınırların durumu ve lezyonun hangi cerrahi sınırlara yakın olduğu ya
da hangi cerrahi sınırların pozitif olduğu bildirilmelidir. Bu nedenle makroskobik
inceleme ve örnekleme bu verileri sağlayabilecek şekilde yapılmalıdır.
Yönelim işaretlerini anlamlandırabilmek için lezyonun rektum duvarındaki tam
lokalizasyonunun (posterior duvar ya da sağ yan duvar gibi) da bilinmesi gereklidir.
Piyes en az 6 saat formolde fikse edilmelidir. Fikse edilmeden materyalin örneklemesini
yapmak incelemenin güvenilirliğini bozabilecek doku parçalanmalarına ya da düzensiz
kesitlere yol açabilir.
Fiksasyondan sonra piyesin yönelimini kaybetmeden cerrahi sınırlar boyanır. Piyesin sağ
ve sol tarafları (ya da anterior ve posterior tarafları) farklı renkte mürekkep ile
53
boyanmalıdır. Bu şekilde aynı parça üzerinde lamda hem distal taraftaki hem de
proksimal taraftaki cerrahi sınırları görülüp (piyes uygun büyüklükte ise) ayırdedilebilir.
Deskripsiyon örneği:
"Distal, proksimal, anterior ve posterior (ya da sağ ve sol) olarak yönelim işaretlemeleri
yapılarak ve mantar üzerine iğnelenerek gönderilmiş ...x...x...cm ölçülerinde mukozal
lokal eksizyon materyalinde en yakın olduğu distal-posterior cerrahi sınıra ... cm
uzaklıkta (ya da bitişik) ...x...x...cm ölçülerinde yüzeyi düzensiz nodüler yapıda (ya da
ülsere, vb.) polipoid oluşum izlendi. Kesitinde lezyonun eksizyonun distal kısmında derin
cerrahi sınıra ... cm uzaklıkta olduğu (ya da derin cerrahi sınırda devamlılık gösterdiği)
saptandı."
Lezyonu örneklemeden önce çizim yapmakta yarar var. Bu şekilde tüm dilimlerin kaset
kodlamaları da çizim üzerinde gösterilebilir.
İlk kesi lezyonun ortasına atılarak, her iki tarafa doğru buna paralel kesiler ile piyes
dilimlenir. Her iki tarafta kalan küçük dokular ise ilk kesiye dik yönde çok sayıda kesit
ile dilimlenerek yan taraflardaki cerrahi sınırlara dik dilimler elde edilir. Bu yöntem deri
eksizyonel biyopsilerinin örneklemesi ile benzer yöntemdir.
Yapılan çizimde bu dilimler ve kaset kodları işaretlenir.
Materyalin tamamı mikroskobik incelemeye alınmalıdır.
54
ÜLSERATİF KOLİT VE CROHN HASTALIĞINDA REZEKSİYON
MATERYALİNİN PATOLOJİK İNCELENMESİ VE RAPORLANMASI İÇİN
PROTOKOL ÖNERİSİ
Cerrahi Prosedürün Tipi
(Materyal aşağıdaki şıklardan hangilerini içeriyor ise belirtilmelidir, birden fazla şık
yazmak mümkündür)
- İleoçekal rezeksiyon
- Sağ hemikolektomi
- İnce bağırsak rezeksiyonu (Jejenum ve/veya ileum bölgeleri tanımlanarak)
o Segmenter rezeksiyon
o Masif rezeksiyon
- Genişletilmiş sağ hemikolektomi
- Total kolektomi
- Ek olarak rektal mukozal rezeksiyon
- Diğer
- Tanımlanmamış
Cerrahi Materyalin Boyutları
- Materyalde bulunan tüm barsak tipleri tip tanımı yapılarak ölçüleri verilir.
o Uzunluk
o Genişlik
o Duvar kalınlığı
- Appendiks
o Uzunluk
o Çap
o Duvar kalınlığı
- Omentum
o Yüzey ölçümü oluşturan iki boyut
o Kalınlık
55
- Diğer yapıların ölçümleri
- Bölgesel lenf düğümleri
o En büyük ve en küçük lenf düğümü boyutları
o Lenf düğümü sayısı
- Varsa stapler halkaları
o Sayıları
o Boyutları
Makroskopik Bulgular (Açıklama 2)
- Ülser tipleri
o Aftöz ülser
o Keskin sınırlı izole ülserler (punch out ülserler)
o Birbirleri ile birleşen haritavari – coğrafik ülserler
o Lineer ülserler
o Fissür biçiminde ülserler
o Undermining ülser
- Kaldırım taşı görünümü
- Fistül formasyonu
- Perforasyon
- Polip/ psödopolipler
- Mezenter yağ dokusunun durumu
- Duvar kalınlığı
- Barsak lümeninin durumu
- Varsa diğer organlar ile yapışıklıklar, yapışıklık biçimleri
- Lenf düğümleri
Doku Örneklemesi (Açıklama 3)
Proksimal sınır
Distal sınır
Diğer sınırlar
Tüm lezyon çeşitlerinden tanımlanarak
56
Proksimalden veya distalden başlayarak diğer yöne doğru ardışık sırayla tanımlanarak her 5
cm.’de iki tam duvar katı (mezo-mezenter içermesi tercih edilir) örnekleme
Atipik polipoid veya deplese lezyonlardan cerrahi sınıra uzaklığı ve mümkünse orjinal
lokalizasyonu tanımlanarak
Lenf düğümü disseksiyonu
Mezenter, mezo damar örnekleri
Mikroskopik Bulgular
*Mukozadaki bulgular:
Erozyon veya ülser var ise erozyon/ ülser tabanının derinliği (mukozada sınırlı, yüzeyel
submukozaya inmiş, derin submukozaya inmiş, internal/ eksternal kas tabakasında, subseroza
gibi)
Erozyon veya ülser tabanının mikroskopik özellikleri (nekroz, fibrinopürülan eksüda,
granülasyon dokusu, kollajenize granülasyon dokusu; izole dev hücreleri varlığı gibi)
Yüzey epitelinin durumu
Epitelit
Regenerasyon
Gastrik metaplazi
Kolonda villöz formasyon
İnce bağırsakda villusların durumu
Kısalma
Küntleşme
Çap ve uzunluk farklılıkları (irregülarite)
Villus kaybı (atrofi)
Kript kaybı
Kript distorsiyonu
Goblet hücre kaybı
Kriptit
Kript apsesi
Antral (psödopilorik) metaplazi
Hepatik fleksura distalinde Paneth hücre varlığı
57
Kronik inflamasyon
Bazal plazmasitoz
Bazal fibrosis
Nötrofil infiltrasyonu
Mukozal eozinofili
Lenfoid foliküllerin durumu
Granülom varlığı ve tipi
*Diğer Bulgular
Muskularis mukozanın durumu
Normal
Duplikasyon (Var/ Görülmedi)
Hiperplazi (Var/ Görülmedi)
Var ise: Nodüler / Diffuz hiperplazi
Transmüral inflamasyon (Var/ Görülmedi)
Var ise
Diffuz
Lenfoid foliküller
- Lokalizasyon (submukozada/muskularis propriada/ subserozada)
Fibrozis (Var/ Görülmedi)
Var ise
Submukozal
Müral
Transmüral
Mezenterik
Submukozada fibromüsküler obliterasyon (Var/ Görülmedi)
Nöronal hiperplazi (Var/ Görülmedi)
Var ise lokalizasyonu (submukoza/ muskularis propria/ subseroza)
Lenfanjiektazi (Var/ Görülmedi)
Var ise (mukoza/ submukoza/ muskularis propria/ subseroza)
Ganglionit (Var/ Görülmedi)
Var ise tipi (nötrofilik, lenfositik, eozinofilik)
Fissür (Var/ Görülmedi)
58
Var ise en derin seviyesi (submukoza/ muskularis propria/subseroza);
Yaklaşık sayı/miktar: Tek, birkaç, multipl, çok sayıda
Fistül (Var/ Görülmedi)
Var ise seviyesi ve iştirakli olduğu organ
(Subseroza/ ince bağırsak (yeri belirlenebilir)/ kolon (yeri belirlenebilir) / mesane/
batın duvarı gibi)
İzole dev hücre (Var/ görülmedi)
Var ise lokalizasyonu ve miktarı (mukoza, submukoza, lenfoid folikül içi, muskularis
propria, subseroza, fistül traktı gibi; tek, birkaç, multipl, çok sayıda).
Granülom (Var/ görülmedi)
Var ise tipi; lokalizasyonu; miktarı
Tipi: Sarkoid granülom/ İnkomplet granülom/ Müsin granülomu / Birleşen
granülomlar; Granülomlarda nekroz varlığı, varsa nekroz karakteri
Lokalizasyon: Mukoza/ submukoza/ muskularis propria/ subseroza/ lenfoid
folikül
Miktarı: Tek/ birkaç, multipl, çok sayıda
Psödopolip (Var/görülmedi)
Var ise miktarı: Tek/ birkaç/ multipl/ çok sayıda
Displazi
Görülmedi
Displazi için belirsiz
Düşük dereceli displazi
Yüksek dereceli displazi
- Mümkünse displazi görülen kolon/ ince barsak seviyesi-lokalizasyonu
Lenf düğümleri
Reaktif
İzole dev hücre varlığı
Granülom varlığı
- Granülom var ise birleşen granülom olup olmadığı
- Granülomda nekroz olup olmadığı var ise nekroz karakteri
- Kaç lenf düğümünde granülom görüldüğü
Barsak luminal içeriğine ilişkin yabancı cisim varlığı
Pürülan inflamasyon varlığı
59
Mezenterik damarların durumu: Damar patolojisi var/görülmedi.
Var ise
Vaskülit tipleri
Vaskülopati
Damar patolojisinin görüldüğü damar tipi (küçük damar/ arter/ ven), damar
lokalizasyonu (intramural/ ekstramüral) belirtilerek.
AÇIKLAMALAR
AÇIKLAMA 1:
Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı hala nedeni bilinmeyen (idiopatik) bir hastalık grubu içinde
yer almaktadır. Ayrıca intestinal Behçet hastalığı ve özellikle kronik iskemik bağırsak
hastalıkları ile ve kronik gidişli bazı infeksiyöz hastalıklar ile klinik, laboratuvar ve patoloji
açısından ayırıcı tanısı zaman zaman çok zor hatta olanaksız olabilmektedir. Bu nedenle hala
her olgunun ayrıntılı, titiz bir şekilde dökümante edilmesi çok önemlidir.
Rezeksiyon materyalinde hem doğru tanı; hastalığın tipi ve aktivasyonu; displazi
değerlendirmesi önem kazanmaktadır.
AÇIKLAMA 2:
Makroskopik bulgularda rezeke organ tipleri ve boyutlarını en doğru biçimde tanımlamak,
organlar arasındaki ilişkiler açısından (fistül formasyonları gibi) ayrıntılı bilgi vermek klinik
(radyolojik ve cerrahi) bulguların değerlendirilmesi anlamına da geleceği için de çok önem
kazanır. Lezyonlu barsak segmentinin rezeksiyon içindeki konumu muhakkak belirtilmelidir.
* Ülseratif kolit hastasında total kolon rezeksiyonu yapıldığında makroskopik olarak lezyonlu
görülen bölge
- distal cerrahi sınırdan itibaren başlıyor mu?
- distalde daha sağlıklı görülen alan var ise bu segmentin uzunluğu
- hastalıklı segmentin uzunluğu
- tüm kolonu (distalden ileoçekal valve kadar) tutup tutmadığı
60
- hastalıklı bölge ile normal görülen bölge arasındaki geçişin keskin veya düzensiz olup
olmadığı
- ileumda makroskopik lezyon olup olmadığı
tanımlanmalıdır.
* Crohn hastalığında ise rezeksiyon materyalinde
- Atlayan lezyonların varlığı (skip lezyonlar)
- Hastalıklı bölgenin uzunluğu ve lokalizasyonu (birden fazla bölge var ise her birinin ayrı
tanımlanır) (örn: terminal ileum, ileoçekal valvden itibaren proksimale 15 cm.).
- Çekum veya kolon materyal içinde var ise burada lezyon olup olmadığı
tanımlanmalıdır.
* Her iki hastalık grubunda hastalıklı bölgelerin proksimal ve distal cerrahi sınırlardan
mesafesi muhakkak verilmelidir.
* Ülser tipleri:
o Aftöz ülser
61
(CTF Patoloji Arşivi)
Aftöz ülserler: Crohn hastalığının erken bulgusu olarak tanımlanmaktadır.
Ülseratif kolitte hiç tanımlanmamıştır.
Crohn hastalığı ayırıcı tanısında önemli bir yeri olan İntestinal Behçet hastalığı, NSAİİ kullanımında
da aftöz ülserler görülebilir ve ileum lokalizasyonunda bu hastalıklar ile Crohn hastalığında ayırıcı
tanı gerekebilir.
o Keskin sınırlı izole ülserler (punchout ülserler)
(CTF Patoloji Arşivi)
62
o Birbirleri ile birleşen haritavari – coğrafik
ülserler
o (CTF Patoloji Arşivi)
o Lineer ülserler
63
o
o (CTF Patoloji Arşivi)
Keskin sınırlı ülserler, coğrafik ülserler ve undermining ülserler esas olarak İntestinal
Behçet hastalığında tanımlanmıştır, ancak bunlara özenli bir inceleme ile Crohn hastalığı
rezeksiyonunda oldukça sık rastlamak mümkündür.
Lineer ülserler Crohn için en tipik lezyonlardan biri olmakla birlikte yine İntestinal Behçet
hastalığında ve Ülseratif kolitte görülebilir.
o Fissür biçiminde ülserler
64
(CTF Patoloji Arşivi)
Fissür biçiminde ülserler Crohn hastalığının karakteristik lezyonlarından biridir.
Lineer ülserler gibi fissürler de en sık barsağın mezenterik kısmında görülür. Bu nedenle
barsak antimezenterik hat boyunca açıldığında ve bilinçli bir inceleme ile fissürleri
görmek kolaylaşır.
Fissürleri saptamanın bir başka önemli yanı da milimetrik perforasyonları ve fistülleri
makroskopik olarak aramada yardımcı olmasıdır.
65
(CTF Patoloji Arşivi)
Genellikle mezenterik bölgede yoğunlaşan fissürler perfore olmuş olabilir. Bunu
araştırmanın en iyi yolu barsak duvarını olabildiğince gererek bağırsak duvarına arkadan
ışık gelen bir alanda incelemektir. Böylece milimetrik hatta submilimetrik perforasyonları
makroskopik olarak saptamak mümkün olabilir.
Ülseratif kolitde toksik megakolonda perforasyon görülebilir.
o Undermining ülser
66
(CTF Patoloji Arşivi)
Undermining ülserler İntestinal Behçet hastalığında tanımlanan, amipli dizanteride
görülebilen ülser tiplerinden biridir.
Crohn hastalığında da görülür.
- Kaldırım taşı görünümü
67
(CTF Patoloji Arşivi)
Kaldırım taşı görünümü Crohn hastalığı için en karakteristik lezyonlardan bir başkasıdır.
Barsak ekseni boyunca longitüdinal ve transvers ülserler veya deplesyonlar ile; ya da tam tersi
mukozanın inflamasyonla lümene doğru kabarması ile gelişebilir.
İntestinal Behçet hastalığında, ülseratif kolitte, diversiyon kolitinde görülebilen bir bulgudur.
- Fistül formasyonu
68
(CTF Patoloji Arşivi)
- Perforasyon
(CTF Patoloji Arşivi)
69
Fistül formasyonu cerrahi materyalde hastalıklı bağırsağa yapışık bir başka organ var ise daha
kolay tanınır ve tanımlanır.
Ancak ince bağırsağın geniş mezenter yağ dokusu içinde makroskopik olarak gözden
kaçabilir. Bu nedenle materyali çok dikkatli incelemek gerekir.
(CTF Patoloji Arşivi)
- Polip/psödopolipler
70
(CTF Patoloji Arşivi)
Psödopolipler ülseratif kolit rezeksiyonlarında sayısız olabilir. Filiform tipte, geyik boynuzu
biçiminde veya yaygın ülserler arasında adacıklar şeklinde görülebilir.
Crohn hastalığında psödopolip görülmekle sıklığı az olmakla birlikte görülebilen lezyonlardır.
Her iki hastalıkta da rezeksiyon materyalinde adenomatöz polip veya DALM (displazinin
eşlik ettiği lezyon veya kitle)’ı atlamamak için özellikle psödopoliplerin çok olduğu vakalarda
çok daha dikkatli bir inceleme gerekir.
- Mezenterik yağ dokusunun barsak duvarı üzerine yürümesi, tırmanması, sarması
71
Mezenter yağ dokusunun barsak duvarının antimezenterik dış yüzüne doğru tırmanır
görünümde yürümesi ve sarması Crohn hastalığı için tipik bir makroskopik görünümdür.
- Duvar kalınlığı
Ülseratif kolitde duvar genellikle normal sınırlarda bir kalınlığa sahiptir. Bununla birlikte
toksik megakolon gelişmiş hastalarda bağırsak duvarında perforasyona yol açabilecek
incelmeler olur.
Duvar kalınlığının artışı Crohn hastalığı için tanı değeri yüksek bulgulardan biridir. Ancak
kronik ve uzun süre tedavi edilmiş ülseratif kolitli hastaların rezeksiyonunda inen kolon ve
sigmoid kolonda duvar kalınlaşması tanımlanmıştır.
- Barsak lümeninin durumu
Crohn hastalığında lümen ileri derecede daralıp obstrükte olabilir. Makroskopik tanımlamada
bu durumlar var ise belirtilmelidir. Crohn hastalığında striktür alanının proksimalindeki
bağırsakda lümen dilatasyonu sık görülür ve tanımlanmalıdır.
72
Ülseratif kolitli hastalarda toksik megakolonda lümen ileri derecede dilate olabilir bu
dilatasyon en sık transvers kolonda görülür. Bağırsak lümeninde daralma ülseratif kolitli
hastalarda bağırsak duvarının kalınlaşabildiği inen kolon ve sigmoid kolonda görülebilir.
- Varsa diğer organlar ile yapışıklıklar, yapışıklık biçimleri
Rezeksiyon materyalinde klinik tarafından çıkarıldığı bildirilen organlar, materyalde
tanımlanan organlar ve yapılar ayrı ayrı tanımlanmalıdır. Organ veya yapılar arasındaki
yapışıklıklar belirtilmelidir. Yapışıklıklara neden olan durumlar - fibrozis, fistül oluşumu,
abseleşmeler gibi - tanımlanmalıdır.
- Lenf düğümleri
Crohn hastalığında lenf düğümlerinin durumu patolojik tanıya önemli katkısı olduğu için
rezeksiyon materyalindeki lenf düğümleri de önem taşır.
Her iki hastalıkta bölgesel lenf düğümlerinin büyüklükleri ve sayıları irdelenmelidir.
AÇIKLAMA 3:
Rezeksiyon materyalinin örneklenmesinde uluslararası görüşbirliği sağlanmış sayısal bir
değer yoktur. Ancak örnekleme sayısındaki artış lezyonların yakalanma şansını arttırır.
73
Cerrahi sınırlar hastalığın vücutta kalan kısmında devam edip etmediğini, cerrahi sınırlarda
displastik bir lezyon var ise bunların da sınırlarını belirttiği için mutlaka örneklenmelidir.
Tüm lezyon çeşitlerinden tanımlanarak örneklenmelerin alınması Crohn hastalığı ayırıcı
tanısını kolaylaştırır, Ülseratif kolitli hastalarda da ülseratif kolite çok benzeyen ve nadir
görüldüğü için göz önünde bulundurulmayan hastalıkların ayırıcı tanıda gözardı edilmesini
önler.
Proksimalden veya distalden başlayarak diğer yöne doğru ardışık sırayla tanımlanarak her 5
cm.’de iki tam duvar katı (mezo-mezenter içermesi tercih edilir) örnekleme makroskopik
olarak tanımlanamayan displazilerin araştırılması için önerilir.
* DALM tanımlanıyor ise mümkünse lezyonun hepsinin örneklenmesi uygun olur.
* Tanımlanabilir bir neoplazi/ malign olduğu düşünülen lezyon var ise malign neoplazilerin
cerrahi örneklenmesi ile eşdeğer bir örnekleme yapılması gerekir.
Lenf düğümü disseksiyonu: Crohn hastalığında kanserli bir rezeksiyon gibi saptanabilen tüm
lenf düğümlerinin örneklenmesi önerilir.
Ülseratif kolit de ise tüm lenf düğümlerinin örneklenmesini gerektiren bir durum (malignite
varlığı dışında) yoktur, ancak mümkün olduğu kadar çok lenf düğümü örneklemesi önerilir.
Mezenter, mezo damar örnekleri hem Crohn hastalığı hem de Ülseratif kolit mezenter damar
patolojilerinin yol açtığı pek çok hastalık ile klinik-laboratuvar ve patolojik olarak benzerlik
taşır. Çok nadir olduğu düşünülse de bu tür durumlar ile karşılaşmak olasıdır ve bilinçli bir
inceleme yapılmadığında çok kolay yanlış negatif/ pozitif tanı riski artar. Bu nedenle
mezenterik cerrahi sınırdan barsak duvarına doğru ve proksimalden distale veya tersi olacak
şekilde ardışık ve sistematik bir örnekleme çok yararlı olduğu için önerilir.
* Barsak duvarın örneklemesinde örnek dokunun uzun ekseninin barsak uzun eksenine dik
veya paralel olarak alınmasını esas olarak lezyonların durumu belirler. Bunun için bir
sınırlama yoktur. Önemli olan var olan patolojinin mikroskopik olarak iyi sergilenmesidir.
YARDIMCI İNCELEMELER
* Cytomegalovirus (CMV) araştırılması
Özellikle ülseratif kolitli hastalarda daha sık görülen bir infeksiyondur. Özellikle fulminan
ve tedaviye dirençli hastaların rezeksiyon materyalinde karşılaşılabilir ve ameliyat sonrası
patolojik incelemede erken dönem tanınması hayat kurtarıcı olabilir. Bu nedenle H&E
boyaları ile klasik inklüzyonların görülmesi veya inklüzyon şüphesi olduğunda
immunohistokimyasal olarak CMV araştırılabilir.
74
* Amiloid birikimi araştırılması (Tüm ülseratif kolit ve Crohn hastalığı rezeksiyonlarında
yapılması tavsiye edilir. Klinikçe şüphe duyulmayan durumlarda patolojik olarak
tanımlanabilir ve hastanın prognozunu belirleyecek önemli bir neden olabilir.)
Congo-red boyası ve/veya Kristal Violet kullanılabilir. Amiloid saptanırsa amiloid tipi
bakılabilir.
* Diğer
Spesifik mikroorganizmalar için parafin kesitlerden PCR ile araştırma yapılabilir.
Tüberküloz
Yersinia
CMV gibi.
Konvansiyonel boyalar
EZN – aside dirençli basil taramak için
PAS – mantar araştırmak için
Elastika Van Giesson- damar patolojisi var ise patolojinin tanımına ve
damar tipinin tanımına yardımcı olmak amacıyla uygulanabilir.
75
KAYNAKLAR:
1- AJCC/UICC TNM, 7th Edition2- http://www.cap.org/apps/docs/committees/cancer/cancer_protocols3- Bosman FT,WHO Classification of tumors of the Digestive System. 4th
Edition IARC pres 20104- https://www.ecco-
ibd.eu/images/6_Publication/6_3_ECCO%20Guidelines/2010_CD_guidelines_definitions_diagnosis.pdf
5- https://www.ecco-ibd.eu/images/6_Publication/6_3_ECCO%20Guidelines/2012_UC_Consensus_1_Definitions_and_diagnosis.pdf