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PAZIENTE CON SINCOPE INSPIEGATA IN PRONTO SOCCORSO
CASI CLINICI PER FAMILIARIZZARE CON LE LG
F. Numeroso
Unità Operativa Pronto Soccorso e Medicina d'Urgenza
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma
Tigullio Cardiologia 2018 Santa Margherita Ligure, 5-6 Aprile 2018
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PAZIENTE CON SINCOPE INSPIEGATA IN PS : FONTI BIBLIOGRAFICHE
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Caso # 1
“Occhio al tracciato”
Ovvero, l'importanza del monitoraggio in PS
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Roberta, 53 anni, impiegata.
APRFibromialgia (nessuna terapia in atto)
Periodo di forte stress per la perdita di un familiare
Da circa 6 mesi, episodi di TPDC senza traumi
• Agosto 2017, durante la notte, con respiro rumoroso e
scosse tonico-cloniche, trisma e incontinenza sfinterica
→ ricovero e accertamenti (ECG, TC encefalo, TTE, Holter-ECG,
ECDTSA, EEG) negativi → follow-up presso centro epilessia
• Novembre 2017, episodio analogo, di minore rilevanza
• Gennaio 2018, episodio in posizione seduta a chiacchierare
con amici, con trisma → accesso in PS periferico e dimissione
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APPIn Gennaio 2018, nuovo episodio durante il sonno con trisma erespiro affannoso → PS/OBI: paziente asintomatica ma in ansia,irritabile (stufa..); ECG invariato, esami ematici nei limiti,ecocardiogramma negativo
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Alla telemetria, registrati due episodi di tachicardia tipotorsione di punta, di breve durata (max 2.5''), non avvertito ilprimo, associato a malessere tipo presincope il secondo
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→ ricovero in cardiologia: diversi accertamenti (2Holter-ECG, test
alla flecainide, ECG da sforzo, RMN-cuore, RMN-encefalo) negativi.
Al monitoraggio, ulteriori episodi simili a quelli registrati in PS,
(innescati da BEV, durata max 2.8'') con scarsi sintomi
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Esecuzione di SEF, due protocolli di induzione con triplice extrastimolo in apice di ventricolo destro (300/280/280 ms e 300/260/260 ms)
Induzione di FV trattata con DC shock ® impianto di ICD sottocutaneo
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Problemi aperti
• era da ricoverare?
• ambiguità della presentazione clinica (diagnosi multiformi,
assenza di franca correlazione sintomi-aritmie)
• ruolo dello SEF?
• si poteva fare altro (ILR o terapia antiaritmica)?
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• era da ricoverare?
ESC GL 2018
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• era da ricoverare?
ESC GL 2018
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• era da ricoverare?
ACC/AHA/HRS GL 2017
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• ambiguità della presentazione clinica: la correlazione sintomi-ECG
ESC GL 2018
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• ruolo dello SEF
ESC GL 2018
ACC/AHA/HRS GL 2017
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• si poteva fare altro: ILR?
ESC GL 2018
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ESC GL 2018
• si poteva fare altro: terapia antiaritmica?
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Caso # 2
“Quel mal di pancia sulla A1”
Ovvero, quando il contesto conta
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Michele, 46 anni, autotrasportatore
APRFino ad alcuni mesi fa, attività sportiva regolareDa alcuni anni, episodi sincopali recidivanti:• nel 2013, primo episodio preceduto da epigastralgia, alla guida,con conseguente incidente stradale, senza traumi• nei mesi successivi, un episodio in ambiente chiuso e affollato (indiscoteca), preceduti da epigastralgia• nell'estate del 2016, un episodio al ristorante, preceduto daepigastralgia, associato a pallore• in Ottobre 2017, l'ultimo episodio, in circostanze di stressemotivo (foratura di una gomma), preceduto da epigastralgia
In merito a questi episodi, effettuati accertamenti diagnostici nelcorso di un ricovero e in regime ambulatoriale, risultati negativi
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APPIl 7 Marzo u.s., alle ore 05, incidente stradale motivato da un episodio pre-sincopale, con epigastralgia (il paziente riesce ad affiancare il mezzo, con danni limitati e senza traumi, e a coricarsi nel sedile posteriore) → PS/OBI: paziente asintomatico; esame obiettivo, ECG ed esami ematici, nei limiti; test per ipotensione ortostatica, negativo; monitoraggio ECG, negativo; ecocardiogramma, nei limiti
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→ ricovero in Medicina d'Urgenza: esecuzione di massaggio del seno carotideo, risultato negativo, e di TILT TEST, risultato positivo per sincope riflessa cardioinibitoria con asistolia di circa 8’’ (tipo 2B, sec. VASIS mod), preceduta da prodromi analoghi agli abituali
→ dimissione e affido alla SU della città di residenza
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Problemi aperti
• era da ricoverare?
• indicazione a impianto del PM?
• si poteva fare altro (ILR)?
• ripercussioni lavorative: potrà riprendere? se si, quando?
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• era da ricoverare?
ESC GL 2018
![Page 23: PAZIENTE CON SINCOPE INSPIEGATA IN PRONTO SOCCORSO CASI ...tigulliocardio.com/2018/Numeroso.pdf · CASI CLINICI PER FAMILIARIZZARE CON LE LG ... Fibromialgia(nessunaterapiainatto)](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022723/5c69249309d3f2d4158c7057/html5/thumbnails/23.jpg)
• era da ricoverare?
ESC GL 2018
![Page 24: PAZIENTE CON SINCOPE INSPIEGATA IN PRONTO SOCCORSO CASI ...tigulliocardio.com/2018/Numeroso.pdf · CASI CLINICI PER FAMILIARIZZARE CON LE LG ... Fibromialgia(nessunaterapiainatto)](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022723/5c69249309d3f2d4158c7057/html5/thumbnails/24.jpg)
• era da ricoverare?
ACC/AHA/HRS GL 2017
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• indicazione a impianto del PM?
ESC GL 2018
![Page 26: PAZIENTE CON SINCOPE INSPIEGATA IN PRONTO SOCCORSO CASI ...tigulliocardio.com/2018/Numeroso.pdf · CASI CLINICI PER FAMILIARIZZARE CON LE LG ... Fibromialgia(nessunaterapiainatto)](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022723/5c69249309d3f2d4158c7057/html5/thumbnails/26.jpg)
• indicazione a impianto del PM?
ACC/AHA/HRS GL 2017
ESC GL 2013
![Page 27: PAZIENTE CON SINCOPE INSPIEGATA IN PRONTO SOCCORSO CASI ...tigulliocardio.com/2018/Numeroso.pdf · CASI CLINICI PER FAMILIARIZZARE CON LE LG ... Fibromialgia(nessunaterapiainatto)](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022723/5c69249309d3f2d4158c7057/html5/thumbnails/27.jpg)
• si poteva fare altro: ILR?
ESC GL 2018
ESC GL 2013
![Page 28: PAZIENTE CON SINCOPE INSPIEGATA IN PRONTO SOCCORSO CASI ...tigulliocardio.com/2018/Numeroso.pdf · CASI CLINICI PER FAMILIARIZZARE CON LE LG ... Fibromialgia(nessunaterapiainatto)](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022723/5c69249309d3f2d4158c7057/html5/thumbnails/28.jpg)
• ripercussioni lavorative
![Page 29: PAZIENTE CON SINCOPE INSPIEGATA IN PRONTO SOCCORSO CASI ...tigulliocardio.com/2018/Numeroso.pdf · CASI CLINICI PER FAMILIARIZZARE CON LE LG ... Fibromialgia(nessunaterapiainatto)](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022723/5c69249309d3f2d4158c7057/html5/thumbnails/29.jpg)
• ripercussioni lavorative
Auton Neurosci., 2014
![Page 30: PAZIENTE CON SINCOPE INSPIEGATA IN PRONTO SOCCORSO CASI ...tigulliocardio.com/2018/Numeroso.pdf · CASI CLINICI PER FAMILIARIZZARE CON LE LG ... Fibromialgia(nessunaterapiainatto)](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022723/5c69249309d3f2d4158c7057/html5/thumbnails/30.jpg)
• ripercussioni lavorative
ESC GL 2018
![Page 31: PAZIENTE CON SINCOPE INSPIEGATA IN PRONTO SOCCORSO CASI ...tigulliocardio.com/2018/Numeroso.pdf · CASI CLINICI PER FAMILIARIZZARE CON LE LG ... Fibromialgia(nessunaterapiainatto)](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022723/5c69249309d3f2d4158c7057/html5/thumbnails/31.jpg)
• ripercussioni lavorative
ACC/AHA/HRS GL 2017
![Page 32: PAZIENTE CON SINCOPE INSPIEGATA IN PRONTO SOCCORSO CASI ...tigulliocardio.com/2018/Numeroso.pdf · CASI CLINICI PER FAMILIARIZZARE CON LE LG ... Fibromialgia(nessunaterapiainatto)](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022723/5c69249309d3f2d4158c7057/html5/thumbnails/32.jpg)
Problema aperto (l'ultimo..)
• riusciremo veramente a risolvere i sintomi
di Roberta e Michele?
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Grazie per l'attenzione!