Paziente iperteso fumatorePaziente iperteso fumatore
Maria Lorenza MUIESANDipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche
Università di Brescia
Anamnesi
GB, uomo di 73 anni.
Affetto da:- Ipertensione arteriosa- Cardiopatia ischemica (IMA nel
‘97)- BPCO- Fibrillazione atriale cronica
Il paziente fuma circa 20 sigarette/die, non si attiene ad alcuna dieta e beve 1 bicchiere di vino ai pasti.
Calcio-antagonista non diidropiridinico
ACE-inibitore (1 cp/die)
Warfarin sodico sec. INR
Statina
Uso regolare di lassativi per stipsi, accentuata dal calcio-antagonista
Terapia in atto
Il paziente viene inviato presso i nostri ambulatori dal medico curante per il riscontro ripetuto di elevati valori pressori da circa un mese (170/110 mmHg).
Alla raccolta dell’anamnesi il paziente nega dispnea, dolore toracico e cardiopalmo, lamenta invece da qualche mese pollachiuria, nicturia e urgenza minzionale.
Anamnesi patologica prossima
P.A. 150/100 mmHg, F.C. 90 bpm
Tiroide non palpabile
Toni cardiaci completamente aritmici come da F.A., soffio sistolico al mesocardio di intensità 2/6
Polmoni iperespansi, non segni di stasi polmonare, ronchi diffusi, modificabili con i colpi di tosse
Fegato e milza nei limiti di norma
Soffio addominale periombelicale
Polsi periferici presenti, iposfigmici
BMI: 24 Kg/m2
Esame obiettivo
Emocromo con formula nella normaFT3, FT4 e TSH: quadro di
eutiroidismo
Glicemia: 118 mg/dlCreatinina 1,5 mg/lSodio 143 mEq/lPotassio 3,3
mEq/lPSA 4 ng/ml
Esame urine: albuminuria 150 mg/24 ore
Esami eseguiti a domicilio sei mesi prima
Rx torace: non lesioni pleuroparenchimali. Accentuazione della trama
interstiziale. Ombra cardiaca ai limiti superiori della norma.
Ecografia prostatica: ipertrofia prostatica.
Esami eseguiti a domicilio
ECG: F.A. a media risposta ventricolare.Blocco di branca destra.
Ora sono presenti alcuni elementi per avere un’idea del quadro clinico. Qual è a vostro avviso l’aspetto più importante da
considerare?
1. Presenza di F.A. a medio-alta risposta ventricolare
2. Valori elevati di pressione arteriosa
3. Presenza di ipertrofia prostatica
La frequenza cardiaca elevata può essere la conseguenza del fumo di sigaretta.
L’aspetto più importante è la P.A. elevata.
Ne siete certi?
I valori pressori sono elevati
In considerazione del rischio CV del paziente (molto elevato secondo i criteri ESH/ESC) i valori pressori in trattamento dovrebbero essere inferiori a 140/90 mmHg, ma possibilmente anche piu’ bassi.
È corretto
L’ipertrofia prostatica non è al momento l’elemento prioritario, che condiziona l’iter diagnostico-terapeutico.
L’aspetto più importante è la P.A. elevata.
Ne siete certi?
Secondo voi cosa suggerisce la presenza di elevati valori pressori e di ipopotassiemia
(nonostante la terapia assunta dal paziente)?
1. Rigidita’ arteriosa
2. Ipertensione nefrovascolare
3. Iperaldosteronismo primitivo
Il paziente è fumatore e ciò favorisce un aumento della rigidità arteriosa.
Anche un aumento della rigidità dei vasi di calibro maggiore spesso si associa ad un aumento della pressione arteriosa, ma soprattutto di quella sistolica e differenziale.
Ma come spiegare l’ipopotassiemia?
Considerando che è stato riscontrato anche un soffio addominale periombelicale l’ipotesi più probabile sembra quella di ipertensione nefrovascolare.
È vero, ma solo in parte
In un fumatore, la presenza di elevati valori pressori e ipopotassiemia associati a un soffio addominale periombelicale può suggerire l’ipotesi di ipertensione nefrovascolare.
Poiché il paziente è in terapia con Ace-inibitore e non vi è riduzione dei valori pressori l’ipotesi più probabile è di una stenosi bilaterale dell’arteria renale (o di una stenosi monolaterale con un rene escluso).
È corretto
La presenza di ipopotassiemia può essere secondaria a numerose cause (uso di lassativi o ipertensione nefrovascolare)
Il riscontro di un soffio addominale periombelicale, rende più probabile l’ipotesi di ipertensione nefrovascolare.
Ne siete certi?
Segni clinici suggestivi di ipertensione nefrovascolareSoffio sistodiastolico in sede periombelicale
Ipertensione maligna o accelerata
Rene piccolo monolaterale, evidenziato da qualsiasi indagine
Ipertensione arteriosa grave, in adolescente o giovane adulto o dopo i 50 anni
Rapido sviluppo o peggioramento dell’ipertensione arteriosa a qualsiasi età
Ipertensione e peggioramento della funzione renale
Ipertensione resistente ad un regime terapeutico appropriato
(3 farmaci)
Peggioramento della funzione renale in risposta ad ACE- inibitore
Malattia aterosclerotica estesa al circolo coronarico, cerebrale ed arti inferiori
BASSO (< 1%)
ipertensione borderline, lieve e moderata,in assenza o con pochi fattori di rischio associatibuona risposta al trattamento farmacologicosenza segni clinici
IPERTENSIONE NEFROVASCOLAREsospetto clinico:
MEDIO (5-15%)
(utile esescuzione di esami non invasivi)
ipertensione grave (PAD > 120 mmHg) o resistente
esordio improvviso < 20 aa o > 50 aase fumo, con segni di aterosclerosi diffusa
(claudicatio, insufficienza vascolare cerebrale, cardiopatia ischemica) o con aumento creatininemia
Calo e/o normalizzazione valori pressori con ACE-inibitore o antagonista AII
IPERTENSIONE NEFROVASCOLAREsospetto clinico:
ELEVATO (25%)
(esecuzione arteriografia)
ipertensione grave (PAD > 120 mmHg) con insufficienza renale
ipertensione resistente alla terapia ipertensione accelerata o malignaipertensione con aumento creatininemia
spontaneo o secondario ad ACE-inibitoriipertensione da moderata a grave, con
asimmetria delle dimensioni renali
IPERTENSIONE NEFROVASCOLAREsospetto clinico:
Animal models of renovascular hypertension
Quali esami strumentali ed ematochimiciavreste eseguito a questo punto?
1. TAC addome
2. EcoDoppler delle arterie renali e dell’aorta addominale
3. Creatininemia, PRA e Aldosterone + EcoDoppler delle arterie renali e dell’aorta addominale
4. Creatininemia, PRA e Aldosterone
5. Arteriografia selettiva dell’arteria renale
La TAC non è un’indagine di primo livello nell’ipotesi di ipertensione nefrovascolare (o comunque di ipertensione secondaria).
Era necessario richiedere:
ecoDoppler delle arterie renali e dell’aorta addominale, per valutare eventuali stenosi delle arterie renali
dosaggio di creatininemia, PRA e Aldosterone
E’ tuttavia noto come nei pazienti in trattamento sia con ACE-inibitori sia con diuretici, questi valori siano alterati e sarebbe necessario sospendere questi farmaci prima degli esami.
Non è corretto
L’ecoDoppler delle arterie renali e dell’aorta addominale è in grado di mostrare eventuali stenosi delle arterie renali.
Era inoltre utile richiedere un dosaggio di creatininemia, PRA e Aldosterone.
E’ tuttavia noto come nei pazienti in trattamento sia con ACE-inibitori sia con diuretici, questi valori siano alterati e sarebbe necessario sospendere questi farmaci prima degli esami.
È corretto
E’ tuttavia noto come nei pazienti in trattamento sia con ACE-inibitori sia con diuretici i valori di creatininemia e PRA (e Aldosterone) siano alterati e sarebbe necessario sospendere questi farmaci prima degli esami.
Era inoltre necessario richiedere un’ecoDoppler delle arterie renali e dell’aorta addominale, per valutare eventuali stenosi delle arterie renali.
È corretto
L’arteriografia selettiva delle arterie renali è un esame da eseguire solo se la probabilità di ipertensione nefrovascolare è molto elevata, dopo ecoDoppler delle arterie renali (o scintigrafia con captopril).
Era necessario richiedere:
ecoDoppler delle arterie renali e dell’aorta addominale, per valutare eventuali stenosi delle arterie renali
dosaggio di creatininemia, PRA e Aldosterone
E’ tuttavia noto come nei pazienti in trattamento sia con ACE-inibitori sia con diuretici, questi valori siano alterati e sarebbe necessario sospendere questi farmaci prima degli esami.
Non è corretto
Creatininemia: 1,2 mg/dl
Potassiemia: 3,5 mg/dl
PRA: 6 ng/ml/ora, Aldosterone: 160 pg/ml
EcoDoppler arterie renali:non stenosi significativa
Ecografia aorta addominale:piccole placche che non determinano stenosi significative
Esito degli esami
Quali altri esami strumentali avreste richiesto?
1. Ecografia cardiaca
2. EcoDoppler TSA
3. EcoDoppler arti inferiori
4. Ecografia cardiaca + EcoDoppler TSA
5. Ecografia cardiaca + EcoDoppler TSA + EcoDoppler arti inferiori
6. Monitoraggio PA 24 ore
Esiti esami strumentali di fatto eseguiti
Monitoraggio PA 24 ore: controindicato per la presenza di FA
Ecografia cardiaca:ipertrofia ventricolare sinistra, lieve dilatazione atrio
sinistro. Sezioni destre nella norma. Insufficienza mitralica lieve-moderata. Non alterazioni della cinetica regionale. Normale la funzione sistolica globale (55%).
EcoDoppler TSA:ispessimento miointimale diffuso. Placche iperecogene
in corrispondenza del bulbo ACI bilateralmente, con stenosi del 40 e 50% rispettivamente a destra e sinistra.
Ecodoppler arti inferiori: stenosi del 40% dell'asse iliaco femorale di destra e del 35-40% dell'asse iliaco femorale di sinistra.
Ecografia cardiaca:ipertrofia ventricolare sinistra, lieve dilatazione atrio sinistro. Sezioni destre nella norma. Insufficienza mitralica lieve-moderata. Non alterazioni della cineticaregionale. Normale la funzione sistolica globale (55%).
EcoDoppler TSA:ispessimento miointimale diffuso. Placche iperecogene in corrispondenza del bulbo ACI bilateralmente, con stenosi del 40 e 50% rispettivamente a destra e sinistra.
Ecodoppler arti inferiori:stenosi del 40% dell'asse iliaco femorale di destra e del 35-40% dell'asse iliaco femorale di sinistra.
A questo punto è opportuno modificare la terapia.
Voi che cosa avreste fatto in prima istanza?
1. Avrei tolto il calcio-antagonista e somministrato beta-bloccante
2. Avrei somministrato un diuretico
3. Avrei aggiunto un altro farmaco
Il paziente ha una FA e presenta insufficienza mitralica, per cui l’uso del calcio-antagonista (verapamil) è indicato.La sospensione del calcio-antagonista potrebbe far aumentare la frequenza ventricolare della FA.
Non è corretto
In questo caso occorreva aggiungere un altro farmaco.
Non è corretto
In questo caso occorreva aggiungere un altro farmaco.
La somministrazione del diuretico potrebbe peggiorare l’assetto glicemico (insulino-resistenza) e lipidico. Inoltre il paziente non presenta dispnea.
È corretto
In questo caso occorreva aggiungere un altro farmaco.
Quale farmaco avreste inserito per migliorare il controllo pressorio?
1. Betabloccante
2. Amlodipina
3. Doxazosina
Il paziente è affetto da BPCO, ha segni obiettivi di broncostenosi e gli esami strumentali evidenziano arteriopatia agli arti inferiori; inoltre è già in terapia con verapamil. La scelta del beta-bloccante non sembra quindi la più indicata.
Non è corretto
Scelta ottimale: doxazosina
Paziente fumatore con iperglicemia a digiuno, dislipidemia, ipertrofia prostatica.
E’ noto come la doxazosina riduca le resistenze vascolari periferiche, in particolare nei fumatori,
oltre ad avere una comprovata efficacia nel ridurre i valori pressori e l’insulino-resistenza.
Non è opportuno prescrivere amlodipina, dal momento che il paziente presenta fibrillazione atriale e assume già un calcio-antagonista non DHP.
Non è corretto
Scelta ottimale: doxazosina
Paziente fumatore con iperglicemia a digiuno, dislipidemia, ipertrofia prostatica.
E’ noto come la doxazosina riduca le resistenze vascolari periferiche, in particolare nei fumatori, oltre ad avere una comprovata efficacia nel ridurre i valori pressori e l’insulino-resistenza.
Doxazosina è la scelta ottimale in quanto il paziente è fumatore e presenta iperglicemia a digiuno, dislipidemia e ipertrofia prostatica.
È noto come la doxazosina riduca le resistenze vascolari periferiche, in particolare nei fumatori, oltre ad avere una comprovata efficacia nel ridurre i valori pressori e l’insulino-resistenza.
È corretto
1. < 130 /90 mmHg
2. < 120 /80 mmHg
3. < 120/85 mmHg
Quali sono i valori pressori che ci proponiamodi raggiungere con il trattamento?
Il nostro target pressorio è di130/90 mmHg, e non inferiore.
Target pressorio
Infatti nello studio HOT è stato dimostrato che nei pazienti fumatori una riduzione della pressione arteriosa diastolica a valori < 85 e < 80 mmHg si associa ad un aumento del rischio di eventi cardiovascolari.
Intensive DBP lowering and increased risk of all types of cardiovascular events Zanchetti et al. J Hypertens 2003; 21:797– 804
3210.5
< 85, 80 mmHg < 90 mmHg Major CV eventsSmokersNon smokers
All MISmokersNon smokers
CV DeathSmokersNon smokers
Sudden deathSmokers
Non smokers
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