Download - PBL SK 2 Blok Urin Anyang - anyangan
LI 1 Vesica Urinaria dan UrethraLO 1 1 Makroskopis
VESICA URINARIA
Adalah kantong urine ( buli ndash buli ) yang merupakan tempat muara saluran urinarius ureter dextra dan sinistra dan terdapat dalam rongga pelvis
Adapun struktur anatomi dari vesika urinaria sebagai berikut
Berbentuk piramid 3 sisi apex menuju ventral atas dan basis (fundus) menuju dorso kaudal dan
corpus terdapat antara apex dan fundus vesicae
Pada bagian kirikanan fundus vesicae terdapat tempat kedua muara ureter yang dinamakan ldquo
Orificium Uretericum Vesicae ldquo dan daerah tersebut berbentuk segitiga yang dikenal dengan
ldquotrigonum vesicaerdquo dan pada basis caudal terdapat tempat keluar urine menuju urethra yang
dinamakan ldquo orificium urethra internum vesicae ldquo
Pada bagian apex vesicae terdapat jaringan ikat yang merupakan sisa embryologis dari ldquo Urachus
rdquo yang menuju umbilicus dinamakan ldquo ligamentum vesiko umbilikalis medianum rdquo
Mempunyai lapisan fibrosa serosa dan tunica muscularis Pada tunica musculare terdapat serabut
otot stratum longitudinalis dari apex ke fundus dan stratum circulare yang melingkari orificium
internum vesicaeotot tersebut diatas berfungsi untuk merangsang urine keluar vesicae yang
dikenal dengan ldquo mdestrusor vesicae dan msphincter vesicae
Pada daerah trigonal vesicae terdapat otot yang merupakan lanjutan dari stratum longitudinalis yang menghubungkan kedua orificium uretericum dan membentuk plica inter uretericum yang berfungsi untuk vesicae jika sudah penuh
VASKULARISASI VESICA URINARIA
Mendapatkan perdarahan dari pembuluh darah sebagai berikut
A Vesicalis Superior cabang dari A Hypogastrica
A Vesicalis Inferior cabang dari A Hypogarstica
PERSYARAFAN VESICA URINARIA
Di urus oleh syaraf otonom parasympatis yang berassal dari N Splanchnicus pelvicis ( sacral 2-3-4 ) dan syaraf sympatis ganglion symphaticus (lumbal 1-2-3 )
URETHRA
Adalah saluran terakhir dari saluran urinarius mulai dari orificium internum urethra sampai ke orificium urethra externa ( tempat urine dikeluarkan ) Urethra pada laki ndash laki lebih panjang dapi perempuan sebab pada laki ndash laki terdapat penis dan kelenjar prostat sedangkan pada wanita tidak ada Pada laki ndash laki panjang urethra ( 18-20 ) cm dan pada wanita hanya ( 5-8 )
Struktur Anatomi Urethra
Pada laki ndash laki terbagi atas 3 daerah yaitu
1) Urethra pars prostatica mulai dari orificium urethra internum sampai ke urethra yang
ditutupi oleh kelenjar prostata dan berada dalam rongga panggul Cairan mani +
sperma masuk kedalam urethra pars prostatica ini kemudian keluar pada orificium
urethra externum
2) Urethra pars membranacea dari pars prostatica sampai bulbus penis pars cavernosa
( urethra ini paling pendek 1-2 cm )
3) Uerthra pars cavernosa ( spongiosa ) mulai dari daerah bulbus penis sampai orificium
urethra externum berjalan dalam corpus cavernosa urethra ( penis ) 12-15 cm
Bermuara 2 macam kelenjar yaitu kelenjar para urethralis dan kelenjar bulbo
urethralis
PERDARAHAN URETHRA
Di urus oleh cabang ndash cabang arteria pudenda interna
1 A Dorsalis penis
2 A Bulbo Urethralis
PERSARAFAN URETHRA
Di urus oleh cabang ndash cabang N Pudendus ke N Dorsalis penis
LO 1 2 Mikroskopis
VESIKA URINARIA
Lumen vesika urinaria dilapisi epitel transisional yang dapat meregang atau membesar ( berubah bentuk ) saat diisi urine Vesika urinaria dilapisi oleh 3 lapisan yaitu mukosa muskularis dan adventisia serosa Lapisan yang menyusun epitel transisional pada mukosa lebih banyak pada permukaan epitel yang teregang dapat ditemukan sel payung dengan dinding apikalnya berwarna asidofil Dibawah epitel terdapat lamina propia Tunika muskularis tersusun oleh lapisan ndash lapisan otot polos yang berjalan ke berbagai arah Tunika adventitia berupa jaringan ikat sebagian vesika urinaria ditutupi oleh peritoneum (serosa)
URETHRA
Pada urethra pria Epitel pembatas urethra pars prostatica ialah epitel transisional tetapi pada bagian
lain berubah menjadi epitel berlapis bertingkat silindris dengan bercak epitel berlapis gepeng
ujung urethra bagian penis yang melebar atau fosa naviculare dibatasi oleh epitel berlapis gepeng
terdapat sedikit sel goblet penghasil mukussedangkan pada wanita muskularisnya terdiri dari dua
lapisan sel otot polos tetapi diperkuat sfingter otot pada muaranya dan epitel pembatasnya berupa
epitel berlapis gepeng Lamina propianya merupakan jaringan ikat fibrosa longgar yang ditandai
dengan banyaknya sinus venosus mirip jaringan cavernosa
LI 2 Fisiologi BerkemihLO 2 1 Proses berkemih
Setelah dibentuk ginjal urin disalurkan melalui ureter ke kandung kemih Kontraksi otot
peristaltik otot polos dalam dinding uretra juga mendorong urin bergerak dari ginjal menuju kandung
kemih Ureter menembus dinding kandung kemih secara oblik sebelum bermuara di rongga kandung
kemih Susunan anatomis ini mencegah aliran balik urin dari kandung kemih ke ginjal ketika terjadi
peningkatan tekanan di kandung kemih
Ketika kandung kemih terisi ujung ureter yang terdapat di dinding kandung kemih tertekan dan
menutup Tapi urin masih tetap bisa masuk ke kandung kemih karena kontraksi ureter menghasilkan
tekanan yang cukup besar untuk mendorong urin melewati saluran yang tertutup Lapisan epitel
kandung kemih (epitel transisional) mampu meningkatkan atau mengurangi luas permukaan melalui
proses teratur daur membran saat kandung kemih terisi atau kosong
Kandung kemih terisi rarr permukaan epitel meluas dengan cara vesikel-vesikel sitoplasma
disisipkan ke dalam membran permukaan melalui proses eksositosis
Isi kandung kemih keluar rarr vesikel-vesikel ditarik melalui proses eksositosis
Kandung kemih harus memiliki kapasitas penyimpanan yang cukup sehingga urin tidak perlu
terus menerus dikeluarkan
LO 2 2 Persyarafan berkemih
Otot polos kandung kemih banyak mendapatkan persarafan parasimpatis yang apabila
dirangsang akan menyebabkan kontraksi kandung kemih Ketika mdetrussor vesicae berkontraksi
terjadi perangsangan urin
Pintu keluar kandung kemih dijaga 2 sfingter
Sfingter uretra interna terdiri dari otot polos dan berada di bawah kontrol involunter
Sewaktu kandung kemih melemas rileks susunan anatomis uretra interna menutupi pintu
keluar kandung kemih
Sfingter uretra eksterna diperkuat seluruh diafragma pelvis dipersarafi neuron motorik di
bawah kesadaran karena merupakan otot rangka Dapat dengan sengaja dikontraksikan untuk
mencegah pengeluaran urin sewaktu kandung kemih kontraksi amp sfingter uretra interna
terbuka
Daya tampung kandung kemih berkisar 250-400ml semakin banyak terisi urin maka volume di
dalam kandung kemih juga semakin besar dan semakin besar pula tingkat pengaktifan reseptor
regang
Aktivasi reseptor regangrarrke serat-serat aferenrarrkorda spinalisrarrantar neuronrarrrangsang
parasimpatisrarrhambat neuron motorik yang persarafi sfingter eksterna kedua sfingter terbuka dan
urin terdorong keluar menuju uretra karena gaya kontraksi kandung kemih
Distensi kandung kemih oleh air kemih akan merangsang stres reseptor yang terdapat pada
dinding kandung kemih dengan jumlah plusmn 250 cc sudah cukup untuk merangsang berkemih (proses
miksi) Akibatnya akan terjadi reflek kontraksi dinding kandung kemih dan pada saat yang sama
terjadi relaksasi sfingter internus diikuti oleh relaksasi sfingter eksternus dan akhirnya terjadi
pengosongan kandung kemih Rangsangan yang menyebabkan kontraksi kandung kemih dan
relaksasi sfingter interus dihantarkan melalui serabut ndash serabut para simpatis Kontraksi sfingter
eksternus secara volunter bertujuan untuk mencegah atau menghentikan miksi kontrol volunter ini
hanya dapat terjadi bila saraf ndash saraf yang menangani kandung kemih uretra medula spinalis dan otak
masih utuh Bila terjadi kerusakan pada saraf ndash saraf tersebut maka akan terjadi inkontinensia urin
(kencing keluar terus ndash menerus tanpa disadari) dan retensi urine (kencing tertahan) Persarafan dan
peredaran darah vesika urinaria diatur oleh torako lumbar dan kranial dari sistem persarafan otonom
Torako lumbar berfungsi untuk relaksasi lapisan otot dan kontraksi spinter interna Peritonium
melapis kandung kemih sampai kira ndash kira perbatasan ureter masuk kandung kemih Peritoneum
dapat digerakkan membentuk lapisan dan menjadi lurus apabila kandung kemih terisi penuh
Pembuluh darah Arteri vesikalis superior berpangkal dari umbilikalis bagian distal vena membentuk
anyaman dibawah kandung kemih Pembuluh limfe berjalan menuju duktus limfatilis sepanjang
arteri umbilikalis
LI 3 Infeksi Saluran KemihLO 3 1 Definisi
Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan istilah umum yang menunjukkan keberadaan
mikroorganisme dalam urin Adanya bakteri dalam urin disebut bakteriuria Bakteriuria bermakna
menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme lebih dari 105 colony forming units (CFU) pada biakan
urin Bakteriuria bermakna tanpa disertai manifestasi klinis ISK disebut bakteriuria asimptomatik
Sebaliknya bakteriuria bermakna disertai manifestasi klinis disebut bakteriuria simptomatik ISK
akan menunjukkan adanya ketidaknyamanan dan rasa sakit berulang pada kandung kemih dan
disekitar pelvis
LO 3 2 Epidemiologi
ISK ini lebih sering menyerang wanita karena uretra wanita yang pendek dan ostium uretra
externa dekat dengan anus yang berarti bisa terkontaminasi Prevalensi ISK menyerang le 5 wanita
dan 1 sampai 2 laki-laki dengan prevalensi 53 pada bayi bayi yang demam di gawat darurat
Banyak terjadi juga pada wanita hamil wanita dengan aktivitas seksual yang dominan wanita
menopause tapi tetap bisa terjadi kapan saja Seorang wanita minimal sekali pernah mengalami ISK
LO 3 3 Etiologi
Penyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni
usus kemudian naik ke sistem saluran kemih Dari gram negatif tersebut ternyata Escherichia coli
menduduki tempat teratas kemudian diikuti oleh Proteus sp Klebsiella sp Enterobacter sp dan
Pseudomonas spBermacam-macam mikro organisme dapat menyebabkan ISK antara lain dapat
dilihat pada tabel berikut
No
Mikroorganisme Persentase
biakan ()
1 Escherichia coli 50-90
2 Klebsiela sp atau
Enterobacter sp
10-40
3 Proteus sp 5-10
4 Pseudomonas aeroginosa 2-10
5 Staphylococcus
epidermidis
2-10
6 Enterococci sp 2-10
7 Candida albicans 1-2
8 Staphylococcus aureus 1-2
Jenis penyebab ISK non-bakterial adalah biasanya adenovirus yang dapat menyebabkan
sistitis hemoragik Bakteri lain yang dapat menyebabkan ISK melalui cara hematogen adalah
brusella nocardia actinomises dan Mycobacterium tuberculosa Candida sp merupakan jamur yang
paling sering menyebabkan ISK terutama pada pasien-pasien yang menggunakan kateter urin pasien
dengan penyakit imunnocompromised dan pasien yang mendapat pengobatan antibiotik berspektrum
luas Jenis Candida yang paling sering ditemukan adalah Candida albicans dan Candida tropicalis
Semua jamur sistemik dapat menulari saluran kemih secara hematogen
Faktor predisposisi yang menaikkan prevalensi ISK
1 Tidak mengosongkan kandung kemih segera karena bisa menyebabkan multiplikasi bakteri
dan bakteri tinggal di vesika urinaria
2 Saat menggunakan tampon atau saat melakukan aktivitas seksual bisa saja bakteri terdorong
masuk ke uretra wanita bagian dalam
3 Menyebarnya bakteri dari anus saat membilas dari belakang ke depan yang seharusnya dari
depan ke belakang
4 Saat mengganti kateter bisa terjadi kerusakan
5 Bendungan di sistem urinarius yang menghalangi pengosongan kandung kemih
aAnomali kongenital
b Batu saluran kemih
cOklusi ureter (sebagian atau total)
6 Pada wanita menopause saluran dari vesika urinaria ke uretra menjadi tipis karena
kekurangan hormone estrogen Hal ini menyebabkan mudahnya terjadi kerusankan dan infeksi
Wanita juga memproduksi mucus lebih sedikit saat menopause dan tanpa mucus ini bakteri bisa
bermultiplikasi dengan mudahnya Tapi bila wanita menopause melakukan hormone replacement
therapy (HRT) maka kemungkinan ISK lebih kecil
Pada wanita kerusakan fisik dan memar bisa disebabkan aktivitas seksual yang sering dan kuat dan menyebabkan honeymoon cystitis
LO 3 4 Klasifikasi
Infeksi saluran kemih dapat diklasifikasikan berdasarkan anatomi yaitu
1 Infeksi saluran kemih atas
Pielonefritis adalah infeksi pada ginjal itu sendiri Pielonefritis dapat bersifat akut atau kronik
a Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan oleh infeksi
bakteri biasanya terjadi akibat infeksi kandung kemih asendens Pielonefritis akut juga dapat
terjadi melalui infeksi hematogen
b Pielonefritis kronis (PNK) mungkin terjadi akibat lanjut atau berulang dari infeksi bakteri
berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil Biasanya dijumpai pada individu yang mengidap
batu obstruksi saluran kemih serta refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik
sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik
yang spesifik Kemampuan ginjal untuk memekatkan urin menurun karena rusaknya tubulus-
tubulus Glomerulus biasanya tidak terkena hal ini dapat menimbulkan gagal ginjal kronik
2 Infeksi saluran kemih bawah
Cystitis adalah infeksi kandung kemih yang merupakan tempat tersering terjadinya infeksi
Cystitis adalah inflamasi kandung kemih yang paling sering disebabkan oleh infeksi asenden dari
uretra Penyebab lainnya mungkin aliran balik urine dari uretra kedalam kandung kemih
Kontaminasi fekal atau penggunaan kateter atau sistoskop
Beberapa penyelidikan menunjukkan 20 dari wanita-wanita dewasa tanpa mempedulikan
umur setiap tahun mengalami disuria dan insidennya meningkat sesuai pertumbuhan usia dan
aktifitas seksual meningkatnya frekwensi infeksi saluran perkemihan pada wanita terutama yang
gagal berkemih setelah melakukan hubungan seksual dan diperkirakan pula karena uretra wanita
lebih pendek dan tidak mempunyai substansi anti mikroba seperti yang ditemukan pada cairan
seminal
Infeksi ini berkaitan juga dengan penggunaan kontrasepsi spermasida-diafragma karena
kontrsepsi ini dapat menyebabkan obstruksi uretra parsial dan mencegah pengosongan sempurna
kandung kemih Cistitis pada pria merupakan kondisi sekunder akibat bebarapa faktor misalnya
prostat yang terinfeksi epididimitis atau batu pada kandung kemih
Cystitis dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu
a Cystitis primermerupakan radang yang mengenai kandung kemih radang ini dapat terjadi
karena penyakit lainseperti batu pada kandung kemih divertikel hipertropi prostat dan
striktura uretra
b Cystitis sekunder merukan gejala yang timbul kemudian sebagai akibat dari penyakit primer
misalnya uretritis dan prostatitis
Menurut komplikasi
1 ISK sederhana ( tanpa faktor predisposisi )
ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik anatomic
maupun fungsional normal ISK ini pada usia lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi
hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih
2 ISK berkomplikasi ( disertai faktor perdisposisi )
Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas
kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika sering terjadi bakterimia
sepsis dan shock ISK ini terjadi bila terdapat keadaan- keadaan sebagai berikut
a Kelainan abnormal saluran kencing misalnya batu reflex vesiko uretral obstruksi atoni kandung
kemih paraplegia kateter kandung kencing menetap dan prostatitis
b Kelainan faal ginjal GGA maupun GGK
c Gangguan daya tahan tubuh
d Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen seperti prosteus spp yang memproduksi urease
LO 3 5 Patogenesis amp Patofisologi
LO 3 6 Manifestasi Klinis
Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi sebagai berikut
Pada ISK bagian bawah keluhan pasien biasanya berupa rasa sakit atau rasa panas di uretra
sewaktu kencing dengan air kemih sedikit-sedikit serta rasa tidak enak di daerah suprapubik
Pada ISK bagian atas dapat ditemukan gejala sakit kepala malaise mual muntah demam
menggigil rasa tidak enak atau nyeri di pinggang
Gejala Cystitis
peningkatan frekwensi miksi baik diurnal maupun nokturnal
nyeri buang air kecil (dysuria) karena epitelium yang meradang tertekan
rasa nyeri pada daerah suprapubik atau perineal pinggang belakang
rasa ingin buang air kecil
hematuria
demam yang disertai adanya darah dalam urine pada kasus yang parah
sering buang air kecil (frequency)
gejala gejala sistemik
Gejala infeksi saluran kemih berdasarkan umur penderita adalah sebagai berikut
Bulan Gangguan pertumbuhan anoreksia muntah dan diare kejang koma panashipotermia
tanpa diketahui sebabnya ikterus (sepsis)
1 bln-2 thn Panashipotermia tanpa diketahui sebabnya gangguan pertumbuhan anoreksia
muntah diare kejang koma kolik (anak menjerit keras) air1055421 kemih berbauberubah warna
kadang-kadang disertai nyeri perutpinggang
2-6 thn Panashipotermia tanpa diketahui sebabnya tidak dapat menahan kencing
polakisuria disuria enuresis air kemih berbau dan berubah warna diare muntah gangguan
pertumbuhan serta anoreksia
6-18 thn Nyeri perutpinggang panas tanpa diketahui sebabnya tak dapat menahan kencing
polakisuria disuria enuresis air kemih berbau dan berubah warna
LO 3 7 Diagnosis amp DD
ANAMNESIS
ISK bawah disuria terminal polakisuria nyeri suprapubik
ISK atas nyeri pinggang demam menggigil mual dan muntah hematuria
PEMERIKSAAN FISIK
Febris nyeri tekan suprapubik nyeri ketok sudut kostovertebra
PEMRIKSAAN PENUNJANG
1 Urinalisis
Urinalisa merupakan test yang mengevaluasi sample urin yang bertujuan untuk mendeteksi
kelainan pada traktus urinarius kelainan ginjal dan diabetes Pada pemeriksaan urin rutin jika
ditemukan leukosit yang jumlahnya gt10LPB (Lapangan Pandang Besar) dengan mikroskop maka
hal ini merupakan tanda tidak normal Piuria merupakan tanda yang penting pada ISK Oleh karena
itu leukosit gt10 kemungkinan menandakan adanya ISK
Cara Pengambilan Sampel
Bahan urin untuk pemeriksaaan harus segar dan sebaiknya diambil pagi hari Bahan urin
dapat diambil dengan cara punksi suprapubik (suprapubic puncture=spp) dari kateter dan urin porsi
tengah (midstream urine) Bahan urin yang paling mudah diperoleh adalah urin porsi tengah yang
ditampung dalam wadah bermulut lebar dan steril
A Punksi Suprapubik
Pengambilan urin dengan punksi suprapubik dilakukan pengambilan urin langsung dari
kandung kemih melalui kulit dan dinding perut dengan semprit dan jarum steril Yang penting
pada punksi suprapubik ini adalah tindakan antisepsis yang baik pada daerah yang akan ditusuk
anestesi lokal pada daerah yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus selalu dijaga Bila
keadaan asepsis baik maka bakteri apapun dan berapapun jumlah koloni yang tumbuh pada
biakan dapat dipastikan merupakan penyebab ISK
b Kateter
Bahan urin dapat diambil dari kateter dengan jarum dan semprit yang steril Pada cara ini
juga penting tindakan antisepsis pada daerah kateter yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus
selalu dijaga Tempat penusukan kateter sebaiknya sedekat mungkin dengan ujung kateter yang
berada di dalam kandung kemih (ujung distal) Penilaian urin yang diperoleh dari kateter sama
dengan hasil biakan urin yang diperoleh dari punksi suprapubik
c Urin Porsi Tengah
Urin porsi tengah sebagai sampel pemeriksaan urinalisis merupakan teknik pengambilan yang
paling sering dilakukan dan tidak menimbulkan ketidaknyamanan pada penderita Akan tetapi resiko
kontaminasi akibat kesalahan pengambilan cukup besar Tidak boleh menggunakan antiseptik untuk
persiapan pasien karena dapat mengkontaminasi sampel dan menyebabkan kultur false-negative
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada wanita
1 Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah vagina dan muara uretra
Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun dua potong kasa steril dibasahi air atau salin
hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan kering Jangan memakai larutan antiseptik
untuk membersihkan daerah tersebut Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya
sebelum pembersihan daerah vagina selesai
2 Dengan 2 jari pisahkan kedua labia dan bersihkan daerah vagina dengan potongan kasa steril
yang mengandung sabun Arah pembersihan dari depan ke belakang Kemudian buang kasa
yang telah dipakai ke tempat sampah
3 Bilas daerah tersebut dari arah depan ke belakang dengan potongan kasa yang dibasahi dengan
air atau salin hangat Selama pembilasan tetap pisahkan kedua labia dengan 2 jari dan jangan
biarkan labia menyentuh muara uretra Lakukan pembilasan sekali lagi kemudian keringkan
daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering Buang kasa yang telah dipakai ke
tempat sampah
4 Dengan tetap memisahkan kedua labia mulailah berkemih Buang beberapa mililiter urin yang
mula-mula keluar Kemudian tampung aliran urin selanjutnya ke dalam wadah steril sampai
kurang lebih sepertiga atau setengah wadah terisi
5 Setelah selesai tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari
urin yang tertumpah Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke
laboratorium
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada pria
1 Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah penis dan muara uretra Satu
potong kasa steril dibasahi dengan air sabun dua potong kasa steril dibasahi dengan air sabun
dua potong kasa steril dibasahi dengan air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam
keadaan kering Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut
Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan selesai
2 Tarik prepusium ke belakang dengan satu tangan dan bersihkan daerah ujung penis dengan kasa
yang dibasahi air sabun Buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah
3 Bilas ujung penis dengan kasa yang dibasahi air atau salin hangat Ulangi sekali lagi lalu
keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering Buang kasa yang telah
dipakai ke dalam tempat sampah
4 Dengan tetap menahan prepusium ke belakang mulailah berkemih Buang beberapa mililiter
urin yang keluar kemudian tampung urin yang keluar berikutnya ke dalam wadah steril sampai
terisi sepertiga sampai setengahnya
5 Setelah selesai tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari
urin yang tertumpah Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke
laboratorium
Setelah pengambilan sampel maka harus dilakukan
1 Bahan urin harus segera dikirim ke laboratorium karena penundaan akan menyebabkan bakteri
yang terdapat dalam urin berkembang biak dan penghitungan koloni yang tumbuh pada biakan
menunjukkan jumlah bakteri sebenarnya yang terdapat dalam urin pada saat pengambilan
Sampel harus diterima maksimun 1 jam setelah penampungan
2 Sampel harus sudah diperiksa dalam waktu 2 jam Setiap sampel yang diterima lebih dari 2 jam
setelah pengambilan tanpa bukti telah disimpan dalam kulkas seharusnya tidak dikultur dan
sebaiknya dimintakan sampel baru
3 Bila pengiriman terpaksa ditunda bahan urin harus disimpan pada suhu 4oC selama tidak lebih
dari 24 jam
d Pemeriksaan Urin Empat Porsi (Meares Stamey)
Pemeriksaan ini dilakukan untuk penderita prostatitis Pemeriksaan ini terdiri dari urin empat porsi
yaitu
1 Porsi pertama (VB1) 10 ml pertama urin menunjukkan kondisi uretra
2 Porsi kedua (VB2) sama dengan urin porsi tengah menunjukkan kondisi buli-buli
3 Porsi ketiga (EPS) sekret yang didapatkan setelah masase prostat
4 Porsi keempat (VB4) urin setelah masase prostat
a Eritrosit
Ditemukannya eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda bagi berbagai penyakit
glomeruler maupun non-gromeruler seperti batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih
b Piuria
Piuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamm bila ditemukan paling
sedikit 8000ml urin yang tidak disentrifus atau setara dengan 2-5LPB pada urin yang di sentrifus
Infeksi saluran kemih dapat dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak gt 10 per mikroliter urin atau
gt 10000 per ml urin
Piuria yang steril dapat ditemukan pada keadaan
1 infeksi tuberkulosis
2 urin terkontaminasi dengan antiseptik
3 urin terkontaminasi dengan leukosit vagina
4 nefritis intersisial kronik (nefropati analgetik)
5 nefrolitiasis
6 tumor uroepitelial
c Silinder
Silinder dalam urin dapat memiliki arti dalam diagnosis penyakit ginjal antara lain
1 silinder eritrosit sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau vaskulitis ginjal
2 silinder leukosit bersama dengan hanya piuria diagnostik untuk pielonefritis
3 silinder epitel dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut atau pada gromerulonefritis akut
4 silinder lemak merupakan penanda untuk sindroma nefrotik bila ditemukan bersamaan dengan
proteinuria nefrotik
d Kristal
Kristal dalam urin tidak diagnostik untuk penyakit ginjal
e Bakteri
oMikroskopis pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau
pewarnaan gram Bakteri dinyatakan positif bila dijumpai satu bakteri lapangan pandang
minyak emersi
oBiakan bakteri pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK
yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna yaitu
Pengambilan spesimen Jumlah koloni bakteri per ml urin
Aspirasi supra pubik gt 100 cfuml dari 1 atau lebih
organisme patogen
Kateter gt 20000 cfuml dari 1 organisme
patogen
Urine bag atau urin porsi
tengah
gt 100000 cfuml
f Tes Kimiawi
Beberapa tes kimiawi dapat dipakai untuk penyaring adanya bakteriuria diantaranya yang paling
sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali
enterococci mereduksi nitrat
g Tes Plat ndash Celup (Dip-Slide)
Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan plastik bertangkai dimana
pada kedua sisi permukaannya dilapisi pembenihan padat khusus Lempengan tersebut dicelupkan ke
dalam urin pasien atau dengan digenangi urin Setelah itu lempengan dimasukkan kembali kedalam
tabung plastik tempat penyimpanan semula lalu diletakkan pada suhu 37oC selama satu malam
Penentuan jumlah kumanmL dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan kuman yang
terjadi dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan pola kepadatan koloni antara 1000 hingga
10000000 cfu per mL urin yang diperiksa Cara ini mudah dilakukan murah dan cukup adekuat
Kekurangannya adalah jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui
2 Radiologis
Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan
anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos
abdomen pielografi intravena demikian pula dengan pemeriksaan lainnya misalnya ultrasonografi
dan CT Scan
DIAGNOSIS BANDING
Yang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis Ingat akan pielonefritis
apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi disertai gejala-gejala umum adanya faktor
predisposisi fungsi konsentrasi ginjal menurun respons terhadap antibiotik kurang baik
LO 3 8 Penatalaksanaan
Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi namun bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan test kepekaan antibiotika Tujuan pengobatan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala mencegah dan mengobati bakteriemia mencegah dan mengurangi risiko kerusakan jaringan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif murah aman dengan efek samping yang minimal
Antibiotika yang digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih terbagi dua yaitu antibiotika oral dan parenteral
Antibiotika Oral
SulfonamidaAntibiotika ini digunakan untuk mengobati infeksi pertama kali Sulfonamida umumnya diganti dengan antibiotika yang lebih aktif karena sifat resistensinya Keuntungan dari sulfonamide adalah obat ini harganya murah
Trimetoprim-sulfametoksazolKombinasi dari obat ini memiliki efektivitas tinggi dalam melawan bakteri aerob kecuali Pseudomonas aeruginosa Obat ini penting untuk mengobati infeksi dengan komplikasi juga efektif sebagai profilaksis pada infeksi berulang Dosis obat ini adalah 160 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Penicillin - Ampicillin adalah penicillin standar yang memiliki aktivitas spektrum luas termasuk
terhadap bakteri penyebab infeksi saluran urin Dosis ampicillin 1000 mg dan interval pemberiannya tiap 6 jam
- Amoxsicillin terabsorbsi lebih baik tetapi memiliki sedikit efek samping Amoxsicillin dikombinasikan dengan clavulanat lebih disukai untuk mengatasi masalah resistensi bakteri Dosis amoxsicillin 500 mg dan interval pemberiannya tiap 8 jam
Cephaloporin Cephalosporin tidak memiliki keuntungan utama dibanding dengan antibiotika lain yang digunakan untuk mengobati infeksi saluran kemih selain itu obat ini juga lebih mahal Cephalosporin umumnya digunakan pada kasus resisten terhadap amoxsicillin dan trimetoprim- sulfametoksazol
Tetrasiklin
Antibiotika ini efektif untuk mengobati infeksi saluran kemih tahap awal Sifat resistensi tetap ada dan penggunannya perlu dipantau dengan tes sensitivitas Antibotika ini umumnya digunakan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh chlamydial
QuinolonAsam nalidixic asam oxalinic dan cinoxacin efektif digunakan untuk mengobati infeksi tahap awal yang disebabkan oleh bakteri E coli dan Enterobacteriaceae lain tetapi tidak terhadap Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacin ddan ofloxacin diindikasikan untuk terapi sistemik Dosis untuk ciprofloxacin sebesar 50 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam Dosis ofloxacin sebesar 200-300 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Nitrofurantoin Antibiotika ini efektif sebagai agen terapi dan profilaksis pada pasien infeksi saluran kemih berulang Keuntungan utamanya adalah hilangnya resistensi walaupun dalam terapi jangka panjang
AzithromycinBerguna pada terapi dosis tunggal yang disebabkan oleh infeksi chlamydial
Methanamin Hippurat dan Methanamin Mandalat Antibiotika ini digunakan untuk terapi profilaksis dan supresif diantara tahap infeksi
Antibiotika Parenteral
AmynoglycosidaGentamicin dan Tobramicin mempunyai efektivitas yang sama tetapi gentamicin sedikit lebih mahal Tobramicin mempunyai aktivitas lebih besar terhadap pseudomonas memilki peranan penting dalam pengobatan onfeksi sistemik yang serius Amikasin umumnya digunakan untuk bakteri yang multiresisten Dosis gentamicin sebesar 3-5 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 24 jam dan 1 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 8 jam
PenicillinPenicillin memilki spectrum luas dan lebih efektif untuk menobati infeksi akibat Pseudomonas aeruginosa dan enterococci Penicillin sering digunakan pada pasien yang ginjalnya tidak sepasang atau ketika penggunaan amynoglycosida harus dihindari
CephalosporinCephalosporin generasi kedua dan ketiga memiliki aktivitas melawan bakteri gram negative tetapi tidak efektif melawan Pseudomonas aeruginosa Cephalosporin digunakan untuk mengobati infeksi nosokomial dan uropsesis karena infeksi pathogen
ImipenemsilastatinObat ini memiliki spectrum yang sangat luas terhadap bakteri gram positif negative dan
bakteri anaerob Obat ini aktif melawan infeksi yang disebabkan enterococci dan Pseudomonas aeruginosa tetapi banyak dihubungkan dengan infeksi lanjutan kandida Dosis obat ini sebesar 250-500 mg dengan interval pemberian tiap 6-8 jam
AztreonamObat ini aktif melawan bakteri gram negative termasuk Pseudomonas aeruginosa Umumnya digunakan pada infeksi nosokomial ketika aminoglikosida dihindari serta pada pasien yang sensitive terhadap penicillin Dosis aztreonam sebesar 1000 mg dengan interval pemberian tiap 8-12 jam
LO 3 9 Komplikasi
Gangguan pada ginjal Saat seseorang terkena infeksi pada kandung kemih bakteri dapat naik dan masuk ke ginjal
Prostatitis Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi fungsi ginjal terganggu
ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan Batu saluran kemih Obstruksi saluran kemih Sistitis emfisematosa
LO 3 10 Prognosis
ISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adekuat dan dilakukan koreksi bedah Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluk Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis pengobatan yang segera pada fase akut kerjasama yang baik antara dokter ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada terminal gagal ginjal kronis
LO 3 11 Pencegahan
VASKULARISASI VESICA URINARIA
Mendapatkan perdarahan dari pembuluh darah sebagai berikut
A Vesicalis Superior cabang dari A Hypogastrica
A Vesicalis Inferior cabang dari A Hypogarstica
PERSYARAFAN VESICA URINARIA
Di urus oleh syaraf otonom parasympatis yang berassal dari N Splanchnicus pelvicis ( sacral 2-3-4 ) dan syaraf sympatis ganglion symphaticus (lumbal 1-2-3 )
URETHRA
Adalah saluran terakhir dari saluran urinarius mulai dari orificium internum urethra sampai ke orificium urethra externa ( tempat urine dikeluarkan ) Urethra pada laki ndash laki lebih panjang dapi perempuan sebab pada laki ndash laki terdapat penis dan kelenjar prostat sedangkan pada wanita tidak ada Pada laki ndash laki panjang urethra ( 18-20 ) cm dan pada wanita hanya ( 5-8 )
Struktur Anatomi Urethra
Pada laki ndash laki terbagi atas 3 daerah yaitu
1) Urethra pars prostatica mulai dari orificium urethra internum sampai ke urethra yang
ditutupi oleh kelenjar prostata dan berada dalam rongga panggul Cairan mani +
sperma masuk kedalam urethra pars prostatica ini kemudian keluar pada orificium
urethra externum
2) Urethra pars membranacea dari pars prostatica sampai bulbus penis pars cavernosa
( urethra ini paling pendek 1-2 cm )
3) Uerthra pars cavernosa ( spongiosa ) mulai dari daerah bulbus penis sampai orificium
urethra externum berjalan dalam corpus cavernosa urethra ( penis ) 12-15 cm
Bermuara 2 macam kelenjar yaitu kelenjar para urethralis dan kelenjar bulbo
urethralis
PERDARAHAN URETHRA
Di urus oleh cabang ndash cabang arteria pudenda interna
1 A Dorsalis penis
2 A Bulbo Urethralis
PERSARAFAN URETHRA
Di urus oleh cabang ndash cabang N Pudendus ke N Dorsalis penis
LO 1 2 Mikroskopis
VESIKA URINARIA
Lumen vesika urinaria dilapisi epitel transisional yang dapat meregang atau membesar ( berubah bentuk ) saat diisi urine Vesika urinaria dilapisi oleh 3 lapisan yaitu mukosa muskularis dan adventisia serosa Lapisan yang menyusun epitel transisional pada mukosa lebih banyak pada permukaan epitel yang teregang dapat ditemukan sel payung dengan dinding apikalnya berwarna asidofil Dibawah epitel terdapat lamina propia Tunika muskularis tersusun oleh lapisan ndash lapisan otot polos yang berjalan ke berbagai arah Tunika adventitia berupa jaringan ikat sebagian vesika urinaria ditutupi oleh peritoneum (serosa)
URETHRA
Pada urethra pria Epitel pembatas urethra pars prostatica ialah epitel transisional tetapi pada bagian
lain berubah menjadi epitel berlapis bertingkat silindris dengan bercak epitel berlapis gepeng
ujung urethra bagian penis yang melebar atau fosa naviculare dibatasi oleh epitel berlapis gepeng
terdapat sedikit sel goblet penghasil mukussedangkan pada wanita muskularisnya terdiri dari dua
lapisan sel otot polos tetapi diperkuat sfingter otot pada muaranya dan epitel pembatasnya berupa
epitel berlapis gepeng Lamina propianya merupakan jaringan ikat fibrosa longgar yang ditandai
dengan banyaknya sinus venosus mirip jaringan cavernosa
LI 2 Fisiologi BerkemihLO 2 1 Proses berkemih
Setelah dibentuk ginjal urin disalurkan melalui ureter ke kandung kemih Kontraksi otot
peristaltik otot polos dalam dinding uretra juga mendorong urin bergerak dari ginjal menuju kandung
kemih Ureter menembus dinding kandung kemih secara oblik sebelum bermuara di rongga kandung
kemih Susunan anatomis ini mencegah aliran balik urin dari kandung kemih ke ginjal ketika terjadi
peningkatan tekanan di kandung kemih
Ketika kandung kemih terisi ujung ureter yang terdapat di dinding kandung kemih tertekan dan
menutup Tapi urin masih tetap bisa masuk ke kandung kemih karena kontraksi ureter menghasilkan
tekanan yang cukup besar untuk mendorong urin melewati saluran yang tertutup Lapisan epitel
kandung kemih (epitel transisional) mampu meningkatkan atau mengurangi luas permukaan melalui
proses teratur daur membran saat kandung kemih terisi atau kosong
Kandung kemih terisi rarr permukaan epitel meluas dengan cara vesikel-vesikel sitoplasma
disisipkan ke dalam membran permukaan melalui proses eksositosis
Isi kandung kemih keluar rarr vesikel-vesikel ditarik melalui proses eksositosis
Kandung kemih harus memiliki kapasitas penyimpanan yang cukup sehingga urin tidak perlu
terus menerus dikeluarkan
LO 2 2 Persyarafan berkemih
Otot polos kandung kemih banyak mendapatkan persarafan parasimpatis yang apabila
dirangsang akan menyebabkan kontraksi kandung kemih Ketika mdetrussor vesicae berkontraksi
terjadi perangsangan urin
Pintu keluar kandung kemih dijaga 2 sfingter
Sfingter uretra interna terdiri dari otot polos dan berada di bawah kontrol involunter
Sewaktu kandung kemih melemas rileks susunan anatomis uretra interna menutupi pintu
keluar kandung kemih
Sfingter uretra eksterna diperkuat seluruh diafragma pelvis dipersarafi neuron motorik di
bawah kesadaran karena merupakan otot rangka Dapat dengan sengaja dikontraksikan untuk
mencegah pengeluaran urin sewaktu kandung kemih kontraksi amp sfingter uretra interna
terbuka
Daya tampung kandung kemih berkisar 250-400ml semakin banyak terisi urin maka volume di
dalam kandung kemih juga semakin besar dan semakin besar pula tingkat pengaktifan reseptor
regang
Aktivasi reseptor regangrarrke serat-serat aferenrarrkorda spinalisrarrantar neuronrarrrangsang
parasimpatisrarrhambat neuron motorik yang persarafi sfingter eksterna kedua sfingter terbuka dan
urin terdorong keluar menuju uretra karena gaya kontraksi kandung kemih
Distensi kandung kemih oleh air kemih akan merangsang stres reseptor yang terdapat pada
dinding kandung kemih dengan jumlah plusmn 250 cc sudah cukup untuk merangsang berkemih (proses
miksi) Akibatnya akan terjadi reflek kontraksi dinding kandung kemih dan pada saat yang sama
terjadi relaksasi sfingter internus diikuti oleh relaksasi sfingter eksternus dan akhirnya terjadi
pengosongan kandung kemih Rangsangan yang menyebabkan kontraksi kandung kemih dan
relaksasi sfingter interus dihantarkan melalui serabut ndash serabut para simpatis Kontraksi sfingter
eksternus secara volunter bertujuan untuk mencegah atau menghentikan miksi kontrol volunter ini
hanya dapat terjadi bila saraf ndash saraf yang menangani kandung kemih uretra medula spinalis dan otak
masih utuh Bila terjadi kerusakan pada saraf ndash saraf tersebut maka akan terjadi inkontinensia urin
(kencing keluar terus ndash menerus tanpa disadari) dan retensi urine (kencing tertahan) Persarafan dan
peredaran darah vesika urinaria diatur oleh torako lumbar dan kranial dari sistem persarafan otonom
Torako lumbar berfungsi untuk relaksasi lapisan otot dan kontraksi spinter interna Peritonium
melapis kandung kemih sampai kira ndash kira perbatasan ureter masuk kandung kemih Peritoneum
dapat digerakkan membentuk lapisan dan menjadi lurus apabila kandung kemih terisi penuh
Pembuluh darah Arteri vesikalis superior berpangkal dari umbilikalis bagian distal vena membentuk
anyaman dibawah kandung kemih Pembuluh limfe berjalan menuju duktus limfatilis sepanjang
arteri umbilikalis
LI 3 Infeksi Saluran KemihLO 3 1 Definisi
Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan istilah umum yang menunjukkan keberadaan
mikroorganisme dalam urin Adanya bakteri dalam urin disebut bakteriuria Bakteriuria bermakna
menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme lebih dari 105 colony forming units (CFU) pada biakan
urin Bakteriuria bermakna tanpa disertai manifestasi klinis ISK disebut bakteriuria asimptomatik
Sebaliknya bakteriuria bermakna disertai manifestasi klinis disebut bakteriuria simptomatik ISK
akan menunjukkan adanya ketidaknyamanan dan rasa sakit berulang pada kandung kemih dan
disekitar pelvis
LO 3 2 Epidemiologi
ISK ini lebih sering menyerang wanita karena uretra wanita yang pendek dan ostium uretra
externa dekat dengan anus yang berarti bisa terkontaminasi Prevalensi ISK menyerang le 5 wanita
dan 1 sampai 2 laki-laki dengan prevalensi 53 pada bayi bayi yang demam di gawat darurat
Banyak terjadi juga pada wanita hamil wanita dengan aktivitas seksual yang dominan wanita
menopause tapi tetap bisa terjadi kapan saja Seorang wanita minimal sekali pernah mengalami ISK
LO 3 3 Etiologi
Penyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni
usus kemudian naik ke sistem saluran kemih Dari gram negatif tersebut ternyata Escherichia coli
menduduki tempat teratas kemudian diikuti oleh Proteus sp Klebsiella sp Enterobacter sp dan
Pseudomonas spBermacam-macam mikro organisme dapat menyebabkan ISK antara lain dapat
dilihat pada tabel berikut
No
Mikroorganisme Persentase
biakan ()
1 Escherichia coli 50-90
2 Klebsiela sp atau
Enterobacter sp
10-40
3 Proteus sp 5-10
4 Pseudomonas aeroginosa 2-10
5 Staphylococcus
epidermidis
2-10
6 Enterococci sp 2-10
7 Candida albicans 1-2
8 Staphylococcus aureus 1-2
Jenis penyebab ISK non-bakterial adalah biasanya adenovirus yang dapat menyebabkan
sistitis hemoragik Bakteri lain yang dapat menyebabkan ISK melalui cara hematogen adalah
brusella nocardia actinomises dan Mycobacterium tuberculosa Candida sp merupakan jamur yang
paling sering menyebabkan ISK terutama pada pasien-pasien yang menggunakan kateter urin pasien
dengan penyakit imunnocompromised dan pasien yang mendapat pengobatan antibiotik berspektrum
luas Jenis Candida yang paling sering ditemukan adalah Candida albicans dan Candida tropicalis
Semua jamur sistemik dapat menulari saluran kemih secara hematogen
Faktor predisposisi yang menaikkan prevalensi ISK
1 Tidak mengosongkan kandung kemih segera karena bisa menyebabkan multiplikasi bakteri
dan bakteri tinggal di vesika urinaria
2 Saat menggunakan tampon atau saat melakukan aktivitas seksual bisa saja bakteri terdorong
masuk ke uretra wanita bagian dalam
3 Menyebarnya bakteri dari anus saat membilas dari belakang ke depan yang seharusnya dari
depan ke belakang
4 Saat mengganti kateter bisa terjadi kerusakan
5 Bendungan di sistem urinarius yang menghalangi pengosongan kandung kemih
aAnomali kongenital
b Batu saluran kemih
cOklusi ureter (sebagian atau total)
6 Pada wanita menopause saluran dari vesika urinaria ke uretra menjadi tipis karena
kekurangan hormone estrogen Hal ini menyebabkan mudahnya terjadi kerusankan dan infeksi
Wanita juga memproduksi mucus lebih sedikit saat menopause dan tanpa mucus ini bakteri bisa
bermultiplikasi dengan mudahnya Tapi bila wanita menopause melakukan hormone replacement
therapy (HRT) maka kemungkinan ISK lebih kecil
Pada wanita kerusakan fisik dan memar bisa disebabkan aktivitas seksual yang sering dan kuat dan menyebabkan honeymoon cystitis
LO 3 4 Klasifikasi
Infeksi saluran kemih dapat diklasifikasikan berdasarkan anatomi yaitu
1 Infeksi saluran kemih atas
Pielonefritis adalah infeksi pada ginjal itu sendiri Pielonefritis dapat bersifat akut atau kronik
a Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan oleh infeksi
bakteri biasanya terjadi akibat infeksi kandung kemih asendens Pielonefritis akut juga dapat
terjadi melalui infeksi hematogen
b Pielonefritis kronis (PNK) mungkin terjadi akibat lanjut atau berulang dari infeksi bakteri
berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil Biasanya dijumpai pada individu yang mengidap
batu obstruksi saluran kemih serta refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik
sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik
yang spesifik Kemampuan ginjal untuk memekatkan urin menurun karena rusaknya tubulus-
tubulus Glomerulus biasanya tidak terkena hal ini dapat menimbulkan gagal ginjal kronik
2 Infeksi saluran kemih bawah
Cystitis adalah infeksi kandung kemih yang merupakan tempat tersering terjadinya infeksi
Cystitis adalah inflamasi kandung kemih yang paling sering disebabkan oleh infeksi asenden dari
uretra Penyebab lainnya mungkin aliran balik urine dari uretra kedalam kandung kemih
Kontaminasi fekal atau penggunaan kateter atau sistoskop
Beberapa penyelidikan menunjukkan 20 dari wanita-wanita dewasa tanpa mempedulikan
umur setiap tahun mengalami disuria dan insidennya meningkat sesuai pertumbuhan usia dan
aktifitas seksual meningkatnya frekwensi infeksi saluran perkemihan pada wanita terutama yang
gagal berkemih setelah melakukan hubungan seksual dan diperkirakan pula karena uretra wanita
lebih pendek dan tidak mempunyai substansi anti mikroba seperti yang ditemukan pada cairan
seminal
Infeksi ini berkaitan juga dengan penggunaan kontrasepsi spermasida-diafragma karena
kontrsepsi ini dapat menyebabkan obstruksi uretra parsial dan mencegah pengosongan sempurna
kandung kemih Cistitis pada pria merupakan kondisi sekunder akibat bebarapa faktor misalnya
prostat yang terinfeksi epididimitis atau batu pada kandung kemih
Cystitis dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu
a Cystitis primermerupakan radang yang mengenai kandung kemih radang ini dapat terjadi
karena penyakit lainseperti batu pada kandung kemih divertikel hipertropi prostat dan
striktura uretra
b Cystitis sekunder merukan gejala yang timbul kemudian sebagai akibat dari penyakit primer
misalnya uretritis dan prostatitis
Menurut komplikasi
1 ISK sederhana ( tanpa faktor predisposisi )
ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik anatomic
maupun fungsional normal ISK ini pada usia lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi
hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih
2 ISK berkomplikasi ( disertai faktor perdisposisi )
Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas
kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika sering terjadi bakterimia
sepsis dan shock ISK ini terjadi bila terdapat keadaan- keadaan sebagai berikut
a Kelainan abnormal saluran kencing misalnya batu reflex vesiko uretral obstruksi atoni kandung
kemih paraplegia kateter kandung kencing menetap dan prostatitis
b Kelainan faal ginjal GGA maupun GGK
c Gangguan daya tahan tubuh
d Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen seperti prosteus spp yang memproduksi urease
LO 3 5 Patogenesis amp Patofisologi
LO 3 6 Manifestasi Klinis
Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi sebagai berikut
Pada ISK bagian bawah keluhan pasien biasanya berupa rasa sakit atau rasa panas di uretra
sewaktu kencing dengan air kemih sedikit-sedikit serta rasa tidak enak di daerah suprapubik
Pada ISK bagian atas dapat ditemukan gejala sakit kepala malaise mual muntah demam
menggigil rasa tidak enak atau nyeri di pinggang
Gejala Cystitis
peningkatan frekwensi miksi baik diurnal maupun nokturnal
nyeri buang air kecil (dysuria) karena epitelium yang meradang tertekan
rasa nyeri pada daerah suprapubik atau perineal pinggang belakang
rasa ingin buang air kecil
hematuria
demam yang disertai adanya darah dalam urine pada kasus yang parah
sering buang air kecil (frequency)
gejala gejala sistemik
Gejala infeksi saluran kemih berdasarkan umur penderita adalah sebagai berikut
Bulan Gangguan pertumbuhan anoreksia muntah dan diare kejang koma panashipotermia
tanpa diketahui sebabnya ikterus (sepsis)
1 bln-2 thn Panashipotermia tanpa diketahui sebabnya gangguan pertumbuhan anoreksia
muntah diare kejang koma kolik (anak menjerit keras) air1055421 kemih berbauberubah warna
kadang-kadang disertai nyeri perutpinggang
2-6 thn Panashipotermia tanpa diketahui sebabnya tidak dapat menahan kencing
polakisuria disuria enuresis air kemih berbau dan berubah warna diare muntah gangguan
pertumbuhan serta anoreksia
6-18 thn Nyeri perutpinggang panas tanpa diketahui sebabnya tak dapat menahan kencing
polakisuria disuria enuresis air kemih berbau dan berubah warna
LO 3 7 Diagnosis amp DD
ANAMNESIS
ISK bawah disuria terminal polakisuria nyeri suprapubik
ISK atas nyeri pinggang demam menggigil mual dan muntah hematuria
PEMERIKSAAN FISIK
Febris nyeri tekan suprapubik nyeri ketok sudut kostovertebra
PEMRIKSAAN PENUNJANG
1 Urinalisis
Urinalisa merupakan test yang mengevaluasi sample urin yang bertujuan untuk mendeteksi
kelainan pada traktus urinarius kelainan ginjal dan diabetes Pada pemeriksaan urin rutin jika
ditemukan leukosit yang jumlahnya gt10LPB (Lapangan Pandang Besar) dengan mikroskop maka
hal ini merupakan tanda tidak normal Piuria merupakan tanda yang penting pada ISK Oleh karena
itu leukosit gt10 kemungkinan menandakan adanya ISK
Cara Pengambilan Sampel
Bahan urin untuk pemeriksaaan harus segar dan sebaiknya diambil pagi hari Bahan urin
dapat diambil dengan cara punksi suprapubik (suprapubic puncture=spp) dari kateter dan urin porsi
tengah (midstream urine) Bahan urin yang paling mudah diperoleh adalah urin porsi tengah yang
ditampung dalam wadah bermulut lebar dan steril
A Punksi Suprapubik
Pengambilan urin dengan punksi suprapubik dilakukan pengambilan urin langsung dari
kandung kemih melalui kulit dan dinding perut dengan semprit dan jarum steril Yang penting
pada punksi suprapubik ini adalah tindakan antisepsis yang baik pada daerah yang akan ditusuk
anestesi lokal pada daerah yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus selalu dijaga Bila
keadaan asepsis baik maka bakteri apapun dan berapapun jumlah koloni yang tumbuh pada
biakan dapat dipastikan merupakan penyebab ISK
b Kateter
Bahan urin dapat diambil dari kateter dengan jarum dan semprit yang steril Pada cara ini
juga penting tindakan antisepsis pada daerah kateter yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus
selalu dijaga Tempat penusukan kateter sebaiknya sedekat mungkin dengan ujung kateter yang
berada di dalam kandung kemih (ujung distal) Penilaian urin yang diperoleh dari kateter sama
dengan hasil biakan urin yang diperoleh dari punksi suprapubik
c Urin Porsi Tengah
Urin porsi tengah sebagai sampel pemeriksaan urinalisis merupakan teknik pengambilan yang
paling sering dilakukan dan tidak menimbulkan ketidaknyamanan pada penderita Akan tetapi resiko
kontaminasi akibat kesalahan pengambilan cukup besar Tidak boleh menggunakan antiseptik untuk
persiapan pasien karena dapat mengkontaminasi sampel dan menyebabkan kultur false-negative
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada wanita
1 Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah vagina dan muara uretra
Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun dua potong kasa steril dibasahi air atau salin
hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan kering Jangan memakai larutan antiseptik
untuk membersihkan daerah tersebut Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya
sebelum pembersihan daerah vagina selesai
2 Dengan 2 jari pisahkan kedua labia dan bersihkan daerah vagina dengan potongan kasa steril
yang mengandung sabun Arah pembersihan dari depan ke belakang Kemudian buang kasa
yang telah dipakai ke tempat sampah
3 Bilas daerah tersebut dari arah depan ke belakang dengan potongan kasa yang dibasahi dengan
air atau salin hangat Selama pembilasan tetap pisahkan kedua labia dengan 2 jari dan jangan
biarkan labia menyentuh muara uretra Lakukan pembilasan sekali lagi kemudian keringkan
daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering Buang kasa yang telah dipakai ke
tempat sampah
4 Dengan tetap memisahkan kedua labia mulailah berkemih Buang beberapa mililiter urin yang
mula-mula keluar Kemudian tampung aliran urin selanjutnya ke dalam wadah steril sampai
kurang lebih sepertiga atau setengah wadah terisi
5 Setelah selesai tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari
urin yang tertumpah Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke
laboratorium
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada pria
1 Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah penis dan muara uretra Satu
potong kasa steril dibasahi dengan air sabun dua potong kasa steril dibasahi dengan air sabun
dua potong kasa steril dibasahi dengan air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam
keadaan kering Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut
Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan selesai
2 Tarik prepusium ke belakang dengan satu tangan dan bersihkan daerah ujung penis dengan kasa
yang dibasahi air sabun Buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah
3 Bilas ujung penis dengan kasa yang dibasahi air atau salin hangat Ulangi sekali lagi lalu
keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering Buang kasa yang telah
dipakai ke dalam tempat sampah
4 Dengan tetap menahan prepusium ke belakang mulailah berkemih Buang beberapa mililiter
urin yang keluar kemudian tampung urin yang keluar berikutnya ke dalam wadah steril sampai
terisi sepertiga sampai setengahnya
5 Setelah selesai tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari
urin yang tertumpah Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke
laboratorium
Setelah pengambilan sampel maka harus dilakukan
1 Bahan urin harus segera dikirim ke laboratorium karena penundaan akan menyebabkan bakteri
yang terdapat dalam urin berkembang biak dan penghitungan koloni yang tumbuh pada biakan
menunjukkan jumlah bakteri sebenarnya yang terdapat dalam urin pada saat pengambilan
Sampel harus diterima maksimun 1 jam setelah penampungan
2 Sampel harus sudah diperiksa dalam waktu 2 jam Setiap sampel yang diterima lebih dari 2 jam
setelah pengambilan tanpa bukti telah disimpan dalam kulkas seharusnya tidak dikultur dan
sebaiknya dimintakan sampel baru
3 Bila pengiriman terpaksa ditunda bahan urin harus disimpan pada suhu 4oC selama tidak lebih
dari 24 jam
d Pemeriksaan Urin Empat Porsi (Meares Stamey)
Pemeriksaan ini dilakukan untuk penderita prostatitis Pemeriksaan ini terdiri dari urin empat porsi
yaitu
1 Porsi pertama (VB1) 10 ml pertama urin menunjukkan kondisi uretra
2 Porsi kedua (VB2) sama dengan urin porsi tengah menunjukkan kondisi buli-buli
3 Porsi ketiga (EPS) sekret yang didapatkan setelah masase prostat
4 Porsi keempat (VB4) urin setelah masase prostat
a Eritrosit
Ditemukannya eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda bagi berbagai penyakit
glomeruler maupun non-gromeruler seperti batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih
b Piuria
Piuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamm bila ditemukan paling
sedikit 8000ml urin yang tidak disentrifus atau setara dengan 2-5LPB pada urin yang di sentrifus
Infeksi saluran kemih dapat dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak gt 10 per mikroliter urin atau
gt 10000 per ml urin
Piuria yang steril dapat ditemukan pada keadaan
1 infeksi tuberkulosis
2 urin terkontaminasi dengan antiseptik
3 urin terkontaminasi dengan leukosit vagina
4 nefritis intersisial kronik (nefropati analgetik)
5 nefrolitiasis
6 tumor uroepitelial
c Silinder
Silinder dalam urin dapat memiliki arti dalam diagnosis penyakit ginjal antara lain
1 silinder eritrosit sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau vaskulitis ginjal
2 silinder leukosit bersama dengan hanya piuria diagnostik untuk pielonefritis
3 silinder epitel dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut atau pada gromerulonefritis akut
4 silinder lemak merupakan penanda untuk sindroma nefrotik bila ditemukan bersamaan dengan
proteinuria nefrotik
d Kristal
Kristal dalam urin tidak diagnostik untuk penyakit ginjal
e Bakteri
oMikroskopis pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau
pewarnaan gram Bakteri dinyatakan positif bila dijumpai satu bakteri lapangan pandang
minyak emersi
oBiakan bakteri pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK
yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna yaitu
Pengambilan spesimen Jumlah koloni bakteri per ml urin
Aspirasi supra pubik gt 100 cfuml dari 1 atau lebih
organisme patogen
Kateter gt 20000 cfuml dari 1 organisme
patogen
Urine bag atau urin porsi
tengah
gt 100000 cfuml
f Tes Kimiawi
Beberapa tes kimiawi dapat dipakai untuk penyaring adanya bakteriuria diantaranya yang paling
sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali
enterococci mereduksi nitrat
g Tes Plat ndash Celup (Dip-Slide)
Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan plastik bertangkai dimana
pada kedua sisi permukaannya dilapisi pembenihan padat khusus Lempengan tersebut dicelupkan ke
dalam urin pasien atau dengan digenangi urin Setelah itu lempengan dimasukkan kembali kedalam
tabung plastik tempat penyimpanan semula lalu diletakkan pada suhu 37oC selama satu malam
Penentuan jumlah kumanmL dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan kuman yang
terjadi dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan pola kepadatan koloni antara 1000 hingga
10000000 cfu per mL urin yang diperiksa Cara ini mudah dilakukan murah dan cukup adekuat
Kekurangannya adalah jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui
2 Radiologis
Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan
anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos
abdomen pielografi intravena demikian pula dengan pemeriksaan lainnya misalnya ultrasonografi
dan CT Scan
DIAGNOSIS BANDING
Yang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis Ingat akan pielonefritis
apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi disertai gejala-gejala umum adanya faktor
predisposisi fungsi konsentrasi ginjal menurun respons terhadap antibiotik kurang baik
LO 3 8 Penatalaksanaan
Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi namun bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan test kepekaan antibiotika Tujuan pengobatan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala mencegah dan mengobati bakteriemia mencegah dan mengurangi risiko kerusakan jaringan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif murah aman dengan efek samping yang minimal
Antibiotika yang digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih terbagi dua yaitu antibiotika oral dan parenteral
Antibiotika Oral
SulfonamidaAntibiotika ini digunakan untuk mengobati infeksi pertama kali Sulfonamida umumnya diganti dengan antibiotika yang lebih aktif karena sifat resistensinya Keuntungan dari sulfonamide adalah obat ini harganya murah
Trimetoprim-sulfametoksazolKombinasi dari obat ini memiliki efektivitas tinggi dalam melawan bakteri aerob kecuali Pseudomonas aeruginosa Obat ini penting untuk mengobati infeksi dengan komplikasi juga efektif sebagai profilaksis pada infeksi berulang Dosis obat ini adalah 160 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Penicillin - Ampicillin adalah penicillin standar yang memiliki aktivitas spektrum luas termasuk
terhadap bakteri penyebab infeksi saluran urin Dosis ampicillin 1000 mg dan interval pemberiannya tiap 6 jam
- Amoxsicillin terabsorbsi lebih baik tetapi memiliki sedikit efek samping Amoxsicillin dikombinasikan dengan clavulanat lebih disukai untuk mengatasi masalah resistensi bakteri Dosis amoxsicillin 500 mg dan interval pemberiannya tiap 8 jam
Cephaloporin Cephalosporin tidak memiliki keuntungan utama dibanding dengan antibiotika lain yang digunakan untuk mengobati infeksi saluran kemih selain itu obat ini juga lebih mahal Cephalosporin umumnya digunakan pada kasus resisten terhadap amoxsicillin dan trimetoprim- sulfametoksazol
Tetrasiklin
Antibiotika ini efektif untuk mengobati infeksi saluran kemih tahap awal Sifat resistensi tetap ada dan penggunannya perlu dipantau dengan tes sensitivitas Antibotika ini umumnya digunakan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh chlamydial
QuinolonAsam nalidixic asam oxalinic dan cinoxacin efektif digunakan untuk mengobati infeksi tahap awal yang disebabkan oleh bakteri E coli dan Enterobacteriaceae lain tetapi tidak terhadap Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacin ddan ofloxacin diindikasikan untuk terapi sistemik Dosis untuk ciprofloxacin sebesar 50 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam Dosis ofloxacin sebesar 200-300 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Nitrofurantoin Antibiotika ini efektif sebagai agen terapi dan profilaksis pada pasien infeksi saluran kemih berulang Keuntungan utamanya adalah hilangnya resistensi walaupun dalam terapi jangka panjang
AzithromycinBerguna pada terapi dosis tunggal yang disebabkan oleh infeksi chlamydial
Methanamin Hippurat dan Methanamin Mandalat Antibiotika ini digunakan untuk terapi profilaksis dan supresif diantara tahap infeksi
Antibiotika Parenteral
AmynoglycosidaGentamicin dan Tobramicin mempunyai efektivitas yang sama tetapi gentamicin sedikit lebih mahal Tobramicin mempunyai aktivitas lebih besar terhadap pseudomonas memilki peranan penting dalam pengobatan onfeksi sistemik yang serius Amikasin umumnya digunakan untuk bakteri yang multiresisten Dosis gentamicin sebesar 3-5 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 24 jam dan 1 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 8 jam
PenicillinPenicillin memilki spectrum luas dan lebih efektif untuk menobati infeksi akibat Pseudomonas aeruginosa dan enterococci Penicillin sering digunakan pada pasien yang ginjalnya tidak sepasang atau ketika penggunaan amynoglycosida harus dihindari
CephalosporinCephalosporin generasi kedua dan ketiga memiliki aktivitas melawan bakteri gram negative tetapi tidak efektif melawan Pseudomonas aeruginosa Cephalosporin digunakan untuk mengobati infeksi nosokomial dan uropsesis karena infeksi pathogen
ImipenemsilastatinObat ini memiliki spectrum yang sangat luas terhadap bakteri gram positif negative dan
bakteri anaerob Obat ini aktif melawan infeksi yang disebabkan enterococci dan Pseudomonas aeruginosa tetapi banyak dihubungkan dengan infeksi lanjutan kandida Dosis obat ini sebesar 250-500 mg dengan interval pemberian tiap 6-8 jam
AztreonamObat ini aktif melawan bakteri gram negative termasuk Pseudomonas aeruginosa Umumnya digunakan pada infeksi nosokomial ketika aminoglikosida dihindari serta pada pasien yang sensitive terhadap penicillin Dosis aztreonam sebesar 1000 mg dengan interval pemberian tiap 8-12 jam
LO 3 9 Komplikasi
Gangguan pada ginjal Saat seseorang terkena infeksi pada kandung kemih bakteri dapat naik dan masuk ke ginjal
Prostatitis Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi fungsi ginjal terganggu
ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan Batu saluran kemih Obstruksi saluran kemih Sistitis emfisematosa
LO 3 10 Prognosis
ISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adekuat dan dilakukan koreksi bedah Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluk Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis pengobatan yang segera pada fase akut kerjasama yang baik antara dokter ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada terminal gagal ginjal kronis
LO 3 11 Pencegahan
URETHRA
Adalah saluran terakhir dari saluran urinarius mulai dari orificium internum urethra sampai ke orificium urethra externa ( tempat urine dikeluarkan ) Urethra pada laki ndash laki lebih panjang dapi perempuan sebab pada laki ndash laki terdapat penis dan kelenjar prostat sedangkan pada wanita tidak ada Pada laki ndash laki panjang urethra ( 18-20 ) cm dan pada wanita hanya ( 5-8 )
Struktur Anatomi Urethra
Pada laki ndash laki terbagi atas 3 daerah yaitu
1) Urethra pars prostatica mulai dari orificium urethra internum sampai ke urethra yang
ditutupi oleh kelenjar prostata dan berada dalam rongga panggul Cairan mani +
sperma masuk kedalam urethra pars prostatica ini kemudian keluar pada orificium
urethra externum
2) Urethra pars membranacea dari pars prostatica sampai bulbus penis pars cavernosa
( urethra ini paling pendek 1-2 cm )
3) Uerthra pars cavernosa ( spongiosa ) mulai dari daerah bulbus penis sampai orificium
urethra externum berjalan dalam corpus cavernosa urethra ( penis ) 12-15 cm
Bermuara 2 macam kelenjar yaitu kelenjar para urethralis dan kelenjar bulbo
urethralis
PERDARAHAN URETHRA
Di urus oleh cabang ndash cabang arteria pudenda interna
1 A Dorsalis penis
2 A Bulbo Urethralis
PERSARAFAN URETHRA
Di urus oleh cabang ndash cabang N Pudendus ke N Dorsalis penis
LO 1 2 Mikroskopis
VESIKA URINARIA
Lumen vesika urinaria dilapisi epitel transisional yang dapat meregang atau membesar ( berubah bentuk ) saat diisi urine Vesika urinaria dilapisi oleh 3 lapisan yaitu mukosa muskularis dan adventisia serosa Lapisan yang menyusun epitel transisional pada mukosa lebih banyak pada permukaan epitel yang teregang dapat ditemukan sel payung dengan dinding apikalnya berwarna asidofil Dibawah epitel terdapat lamina propia Tunika muskularis tersusun oleh lapisan ndash lapisan otot polos yang berjalan ke berbagai arah Tunika adventitia berupa jaringan ikat sebagian vesika urinaria ditutupi oleh peritoneum (serosa)
URETHRA
Pada urethra pria Epitel pembatas urethra pars prostatica ialah epitel transisional tetapi pada bagian
lain berubah menjadi epitel berlapis bertingkat silindris dengan bercak epitel berlapis gepeng
ujung urethra bagian penis yang melebar atau fosa naviculare dibatasi oleh epitel berlapis gepeng
terdapat sedikit sel goblet penghasil mukussedangkan pada wanita muskularisnya terdiri dari dua
lapisan sel otot polos tetapi diperkuat sfingter otot pada muaranya dan epitel pembatasnya berupa
epitel berlapis gepeng Lamina propianya merupakan jaringan ikat fibrosa longgar yang ditandai
dengan banyaknya sinus venosus mirip jaringan cavernosa
LI 2 Fisiologi BerkemihLO 2 1 Proses berkemih
Setelah dibentuk ginjal urin disalurkan melalui ureter ke kandung kemih Kontraksi otot
peristaltik otot polos dalam dinding uretra juga mendorong urin bergerak dari ginjal menuju kandung
kemih Ureter menembus dinding kandung kemih secara oblik sebelum bermuara di rongga kandung
kemih Susunan anatomis ini mencegah aliran balik urin dari kandung kemih ke ginjal ketika terjadi
peningkatan tekanan di kandung kemih
Ketika kandung kemih terisi ujung ureter yang terdapat di dinding kandung kemih tertekan dan
menutup Tapi urin masih tetap bisa masuk ke kandung kemih karena kontraksi ureter menghasilkan
tekanan yang cukup besar untuk mendorong urin melewati saluran yang tertutup Lapisan epitel
kandung kemih (epitel transisional) mampu meningkatkan atau mengurangi luas permukaan melalui
proses teratur daur membran saat kandung kemih terisi atau kosong
Kandung kemih terisi rarr permukaan epitel meluas dengan cara vesikel-vesikel sitoplasma
disisipkan ke dalam membran permukaan melalui proses eksositosis
Isi kandung kemih keluar rarr vesikel-vesikel ditarik melalui proses eksositosis
Kandung kemih harus memiliki kapasitas penyimpanan yang cukup sehingga urin tidak perlu
terus menerus dikeluarkan
LO 2 2 Persyarafan berkemih
Otot polos kandung kemih banyak mendapatkan persarafan parasimpatis yang apabila
dirangsang akan menyebabkan kontraksi kandung kemih Ketika mdetrussor vesicae berkontraksi
terjadi perangsangan urin
Pintu keluar kandung kemih dijaga 2 sfingter
Sfingter uretra interna terdiri dari otot polos dan berada di bawah kontrol involunter
Sewaktu kandung kemih melemas rileks susunan anatomis uretra interna menutupi pintu
keluar kandung kemih
Sfingter uretra eksterna diperkuat seluruh diafragma pelvis dipersarafi neuron motorik di
bawah kesadaran karena merupakan otot rangka Dapat dengan sengaja dikontraksikan untuk
mencegah pengeluaran urin sewaktu kandung kemih kontraksi amp sfingter uretra interna
terbuka
Daya tampung kandung kemih berkisar 250-400ml semakin banyak terisi urin maka volume di
dalam kandung kemih juga semakin besar dan semakin besar pula tingkat pengaktifan reseptor
regang
Aktivasi reseptor regangrarrke serat-serat aferenrarrkorda spinalisrarrantar neuronrarrrangsang
parasimpatisrarrhambat neuron motorik yang persarafi sfingter eksterna kedua sfingter terbuka dan
urin terdorong keluar menuju uretra karena gaya kontraksi kandung kemih
Distensi kandung kemih oleh air kemih akan merangsang stres reseptor yang terdapat pada
dinding kandung kemih dengan jumlah plusmn 250 cc sudah cukup untuk merangsang berkemih (proses
miksi) Akibatnya akan terjadi reflek kontraksi dinding kandung kemih dan pada saat yang sama
terjadi relaksasi sfingter internus diikuti oleh relaksasi sfingter eksternus dan akhirnya terjadi
pengosongan kandung kemih Rangsangan yang menyebabkan kontraksi kandung kemih dan
relaksasi sfingter interus dihantarkan melalui serabut ndash serabut para simpatis Kontraksi sfingter
eksternus secara volunter bertujuan untuk mencegah atau menghentikan miksi kontrol volunter ini
hanya dapat terjadi bila saraf ndash saraf yang menangani kandung kemih uretra medula spinalis dan otak
masih utuh Bila terjadi kerusakan pada saraf ndash saraf tersebut maka akan terjadi inkontinensia urin
(kencing keluar terus ndash menerus tanpa disadari) dan retensi urine (kencing tertahan) Persarafan dan
peredaran darah vesika urinaria diatur oleh torako lumbar dan kranial dari sistem persarafan otonom
Torako lumbar berfungsi untuk relaksasi lapisan otot dan kontraksi spinter interna Peritonium
melapis kandung kemih sampai kira ndash kira perbatasan ureter masuk kandung kemih Peritoneum
dapat digerakkan membentuk lapisan dan menjadi lurus apabila kandung kemih terisi penuh
Pembuluh darah Arteri vesikalis superior berpangkal dari umbilikalis bagian distal vena membentuk
anyaman dibawah kandung kemih Pembuluh limfe berjalan menuju duktus limfatilis sepanjang
arteri umbilikalis
LI 3 Infeksi Saluran KemihLO 3 1 Definisi
Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan istilah umum yang menunjukkan keberadaan
mikroorganisme dalam urin Adanya bakteri dalam urin disebut bakteriuria Bakteriuria bermakna
menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme lebih dari 105 colony forming units (CFU) pada biakan
urin Bakteriuria bermakna tanpa disertai manifestasi klinis ISK disebut bakteriuria asimptomatik
Sebaliknya bakteriuria bermakna disertai manifestasi klinis disebut bakteriuria simptomatik ISK
akan menunjukkan adanya ketidaknyamanan dan rasa sakit berulang pada kandung kemih dan
disekitar pelvis
LO 3 2 Epidemiologi
ISK ini lebih sering menyerang wanita karena uretra wanita yang pendek dan ostium uretra
externa dekat dengan anus yang berarti bisa terkontaminasi Prevalensi ISK menyerang le 5 wanita
dan 1 sampai 2 laki-laki dengan prevalensi 53 pada bayi bayi yang demam di gawat darurat
Banyak terjadi juga pada wanita hamil wanita dengan aktivitas seksual yang dominan wanita
menopause tapi tetap bisa terjadi kapan saja Seorang wanita minimal sekali pernah mengalami ISK
LO 3 3 Etiologi
Penyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni
usus kemudian naik ke sistem saluran kemih Dari gram negatif tersebut ternyata Escherichia coli
menduduki tempat teratas kemudian diikuti oleh Proteus sp Klebsiella sp Enterobacter sp dan
Pseudomonas spBermacam-macam mikro organisme dapat menyebabkan ISK antara lain dapat
dilihat pada tabel berikut
No
Mikroorganisme Persentase
biakan ()
1 Escherichia coli 50-90
2 Klebsiela sp atau
Enterobacter sp
10-40
3 Proteus sp 5-10
4 Pseudomonas aeroginosa 2-10
5 Staphylococcus
epidermidis
2-10
6 Enterococci sp 2-10
7 Candida albicans 1-2
8 Staphylococcus aureus 1-2
Jenis penyebab ISK non-bakterial adalah biasanya adenovirus yang dapat menyebabkan
sistitis hemoragik Bakteri lain yang dapat menyebabkan ISK melalui cara hematogen adalah
brusella nocardia actinomises dan Mycobacterium tuberculosa Candida sp merupakan jamur yang
paling sering menyebabkan ISK terutama pada pasien-pasien yang menggunakan kateter urin pasien
dengan penyakit imunnocompromised dan pasien yang mendapat pengobatan antibiotik berspektrum
luas Jenis Candida yang paling sering ditemukan adalah Candida albicans dan Candida tropicalis
Semua jamur sistemik dapat menulari saluran kemih secara hematogen
Faktor predisposisi yang menaikkan prevalensi ISK
1 Tidak mengosongkan kandung kemih segera karena bisa menyebabkan multiplikasi bakteri
dan bakteri tinggal di vesika urinaria
2 Saat menggunakan tampon atau saat melakukan aktivitas seksual bisa saja bakteri terdorong
masuk ke uretra wanita bagian dalam
3 Menyebarnya bakteri dari anus saat membilas dari belakang ke depan yang seharusnya dari
depan ke belakang
4 Saat mengganti kateter bisa terjadi kerusakan
5 Bendungan di sistem urinarius yang menghalangi pengosongan kandung kemih
aAnomali kongenital
b Batu saluran kemih
cOklusi ureter (sebagian atau total)
6 Pada wanita menopause saluran dari vesika urinaria ke uretra menjadi tipis karena
kekurangan hormone estrogen Hal ini menyebabkan mudahnya terjadi kerusankan dan infeksi
Wanita juga memproduksi mucus lebih sedikit saat menopause dan tanpa mucus ini bakteri bisa
bermultiplikasi dengan mudahnya Tapi bila wanita menopause melakukan hormone replacement
therapy (HRT) maka kemungkinan ISK lebih kecil
Pada wanita kerusakan fisik dan memar bisa disebabkan aktivitas seksual yang sering dan kuat dan menyebabkan honeymoon cystitis
LO 3 4 Klasifikasi
Infeksi saluran kemih dapat diklasifikasikan berdasarkan anatomi yaitu
1 Infeksi saluran kemih atas
Pielonefritis adalah infeksi pada ginjal itu sendiri Pielonefritis dapat bersifat akut atau kronik
a Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan oleh infeksi
bakteri biasanya terjadi akibat infeksi kandung kemih asendens Pielonefritis akut juga dapat
terjadi melalui infeksi hematogen
b Pielonefritis kronis (PNK) mungkin terjadi akibat lanjut atau berulang dari infeksi bakteri
berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil Biasanya dijumpai pada individu yang mengidap
batu obstruksi saluran kemih serta refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik
sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik
yang spesifik Kemampuan ginjal untuk memekatkan urin menurun karena rusaknya tubulus-
tubulus Glomerulus biasanya tidak terkena hal ini dapat menimbulkan gagal ginjal kronik
2 Infeksi saluran kemih bawah
Cystitis adalah infeksi kandung kemih yang merupakan tempat tersering terjadinya infeksi
Cystitis adalah inflamasi kandung kemih yang paling sering disebabkan oleh infeksi asenden dari
uretra Penyebab lainnya mungkin aliran balik urine dari uretra kedalam kandung kemih
Kontaminasi fekal atau penggunaan kateter atau sistoskop
Beberapa penyelidikan menunjukkan 20 dari wanita-wanita dewasa tanpa mempedulikan
umur setiap tahun mengalami disuria dan insidennya meningkat sesuai pertumbuhan usia dan
aktifitas seksual meningkatnya frekwensi infeksi saluran perkemihan pada wanita terutama yang
gagal berkemih setelah melakukan hubungan seksual dan diperkirakan pula karena uretra wanita
lebih pendek dan tidak mempunyai substansi anti mikroba seperti yang ditemukan pada cairan
seminal
Infeksi ini berkaitan juga dengan penggunaan kontrasepsi spermasida-diafragma karena
kontrsepsi ini dapat menyebabkan obstruksi uretra parsial dan mencegah pengosongan sempurna
kandung kemih Cistitis pada pria merupakan kondisi sekunder akibat bebarapa faktor misalnya
prostat yang terinfeksi epididimitis atau batu pada kandung kemih
Cystitis dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu
a Cystitis primermerupakan radang yang mengenai kandung kemih radang ini dapat terjadi
karena penyakit lainseperti batu pada kandung kemih divertikel hipertropi prostat dan
striktura uretra
b Cystitis sekunder merukan gejala yang timbul kemudian sebagai akibat dari penyakit primer
misalnya uretritis dan prostatitis
Menurut komplikasi
1 ISK sederhana ( tanpa faktor predisposisi )
ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik anatomic
maupun fungsional normal ISK ini pada usia lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi
hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih
2 ISK berkomplikasi ( disertai faktor perdisposisi )
Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas
kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika sering terjadi bakterimia
sepsis dan shock ISK ini terjadi bila terdapat keadaan- keadaan sebagai berikut
a Kelainan abnormal saluran kencing misalnya batu reflex vesiko uretral obstruksi atoni kandung
kemih paraplegia kateter kandung kencing menetap dan prostatitis
b Kelainan faal ginjal GGA maupun GGK
c Gangguan daya tahan tubuh
d Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen seperti prosteus spp yang memproduksi urease
LO 3 5 Patogenesis amp Patofisologi
LO 3 6 Manifestasi Klinis
Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi sebagai berikut
Pada ISK bagian bawah keluhan pasien biasanya berupa rasa sakit atau rasa panas di uretra
sewaktu kencing dengan air kemih sedikit-sedikit serta rasa tidak enak di daerah suprapubik
Pada ISK bagian atas dapat ditemukan gejala sakit kepala malaise mual muntah demam
menggigil rasa tidak enak atau nyeri di pinggang
Gejala Cystitis
peningkatan frekwensi miksi baik diurnal maupun nokturnal
nyeri buang air kecil (dysuria) karena epitelium yang meradang tertekan
rasa nyeri pada daerah suprapubik atau perineal pinggang belakang
rasa ingin buang air kecil
hematuria
demam yang disertai adanya darah dalam urine pada kasus yang parah
sering buang air kecil (frequency)
gejala gejala sistemik
Gejala infeksi saluran kemih berdasarkan umur penderita adalah sebagai berikut
Bulan Gangguan pertumbuhan anoreksia muntah dan diare kejang koma panashipotermia
tanpa diketahui sebabnya ikterus (sepsis)
1 bln-2 thn Panashipotermia tanpa diketahui sebabnya gangguan pertumbuhan anoreksia
muntah diare kejang koma kolik (anak menjerit keras) air1055421 kemih berbauberubah warna
kadang-kadang disertai nyeri perutpinggang
2-6 thn Panashipotermia tanpa diketahui sebabnya tidak dapat menahan kencing
polakisuria disuria enuresis air kemih berbau dan berubah warna diare muntah gangguan
pertumbuhan serta anoreksia
6-18 thn Nyeri perutpinggang panas tanpa diketahui sebabnya tak dapat menahan kencing
polakisuria disuria enuresis air kemih berbau dan berubah warna
LO 3 7 Diagnosis amp DD
ANAMNESIS
ISK bawah disuria terminal polakisuria nyeri suprapubik
ISK atas nyeri pinggang demam menggigil mual dan muntah hematuria
PEMERIKSAAN FISIK
Febris nyeri tekan suprapubik nyeri ketok sudut kostovertebra
PEMRIKSAAN PENUNJANG
1 Urinalisis
Urinalisa merupakan test yang mengevaluasi sample urin yang bertujuan untuk mendeteksi
kelainan pada traktus urinarius kelainan ginjal dan diabetes Pada pemeriksaan urin rutin jika
ditemukan leukosit yang jumlahnya gt10LPB (Lapangan Pandang Besar) dengan mikroskop maka
hal ini merupakan tanda tidak normal Piuria merupakan tanda yang penting pada ISK Oleh karena
itu leukosit gt10 kemungkinan menandakan adanya ISK
Cara Pengambilan Sampel
Bahan urin untuk pemeriksaaan harus segar dan sebaiknya diambil pagi hari Bahan urin
dapat diambil dengan cara punksi suprapubik (suprapubic puncture=spp) dari kateter dan urin porsi
tengah (midstream urine) Bahan urin yang paling mudah diperoleh adalah urin porsi tengah yang
ditampung dalam wadah bermulut lebar dan steril
A Punksi Suprapubik
Pengambilan urin dengan punksi suprapubik dilakukan pengambilan urin langsung dari
kandung kemih melalui kulit dan dinding perut dengan semprit dan jarum steril Yang penting
pada punksi suprapubik ini adalah tindakan antisepsis yang baik pada daerah yang akan ditusuk
anestesi lokal pada daerah yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus selalu dijaga Bila
keadaan asepsis baik maka bakteri apapun dan berapapun jumlah koloni yang tumbuh pada
biakan dapat dipastikan merupakan penyebab ISK
b Kateter
Bahan urin dapat diambil dari kateter dengan jarum dan semprit yang steril Pada cara ini
juga penting tindakan antisepsis pada daerah kateter yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus
selalu dijaga Tempat penusukan kateter sebaiknya sedekat mungkin dengan ujung kateter yang
berada di dalam kandung kemih (ujung distal) Penilaian urin yang diperoleh dari kateter sama
dengan hasil biakan urin yang diperoleh dari punksi suprapubik
c Urin Porsi Tengah
Urin porsi tengah sebagai sampel pemeriksaan urinalisis merupakan teknik pengambilan yang
paling sering dilakukan dan tidak menimbulkan ketidaknyamanan pada penderita Akan tetapi resiko
kontaminasi akibat kesalahan pengambilan cukup besar Tidak boleh menggunakan antiseptik untuk
persiapan pasien karena dapat mengkontaminasi sampel dan menyebabkan kultur false-negative
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada wanita
1 Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah vagina dan muara uretra
Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun dua potong kasa steril dibasahi air atau salin
hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan kering Jangan memakai larutan antiseptik
untuk membersihkan daerah tersebut Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya
sebelum pembersihan daerah vagina selesai
2 Dengan 2 jari pisahkan kedua labia dan bersihkan daerah vagina dengan potongan kasa steril
yang mengandung sabun Arah pembersihan dari depan ke belakang Kemudian buang kasa
yang telah dipakai ke tempat sampah
3 Bilas daerah tersebut dari arah depan ke belakang dengan potongan kasa yang dibasahi dengan
air atau salin hangat Selama pembilasan tetap pisahkan kedua labia dengan 2 jari dan jangan
biarkan labia menyentuh muara uretra Lakukan pembilasan sekali lagi kemudian keringkan
daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering Buang kasa yang telah dipakai ke
tempat sampah
4 Dengan tetap memisahkan kedua labia mulailah berkemih Buang beberapa mililiter urin yang
mula-mula keluar Kemudian tampung aliran urin selanjutnya ke dalam wadah steril sampai
kurang lebih sepertiga atau setengah wadah terisi
5 Setelah selesai tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari
urin yang tertumpah Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke
laboratorium
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada pria
1 Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah penis dan muara uretra Satu
potong kasa steril dibasahi dengan air sabun dua potong kasa steril dibasahi dengan air sabun
dua potong kasa steril dibasahi dengan air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam
keadaan kering Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut
Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan selesai
2 Tarik prepusium ke belakang dengan satu tangan dan bersihkan daerah ujung penis dengan kasa
yang dibasahi air sabun Buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah
3 Bilas ujung penis dengan kasa yang dibasahi air atau salin hangat Ulangi sekali lagi lalu
keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering Buang kasa yang telah
dipakai ke dalam tempat sampah
4 Dengan tetap menahan prepusium ke belakang mulailah berkemih Buang beberapa mililiter
urin yang keluar kemudian tampung urin yang keluar berikutnya ke dalam wadah steril sampai
terisi sepertiga sampai setengahnya
5 Setelah selesai tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari
urin yang tertumpah Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke
laboratorium
Setelah pengambilan sampel maka harus dilakukan
1 Bahan urin harus segera dikirim ke laboratorium karena penundaan akan menyebabkan bakteri
yang terdapat dalam urin berkembang biak dan penghitungan koloni yang tumbuh pada biakan
menunjukkan jumlah bakteri sebenarnya yang terdapat dalam urin pada saat pengambilan
Sampel harus diterima maksimun 1 jam setelah penampungan
2 Sampel harus sudah diperiksa dalam waktu 2 jam Setiap sampel yang diterima lebih dari 2 jam
setelah pengambilan tanpa bukti telah disimpan dalam kulkas seharusnya tidak dikultur dan
sebaiknya dimintakan sampel baru
3 Bila pengiriman terpaksa ditunda bahan urin harus disimpan pada suhu 4oC selama tidak lebih
dari 24 jam
d Pemeriksaan Urin Empat Porsi (Meares Stamey)
Pemeriksaan ini dilakukan untuk penderita prostatitis Pemeriksaan ini terdiri dari urin empat porsi
yaitu
1 Porsi pertama (VB1) 10 ml pertama urin menunjukkan kondisi uretra
2 Porsi kedua (VB2) sama dengan urin porsi tengah menunjukkan kondisi buli-buli
3 Porsi ketiga (EPS) sekret yang didapatkan setelah masase prostat
4 Porsi keempat (VB4) urin setelah masase prostat
a Eritrosit
Ditemukannya eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda bagi berbagai penyakit
glomeruler maupun non-gromeruler seperti batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih
b Piuria
Piuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamm bila ditemukan paling
sedikit 8000ml urin yang tidak disentrifus atau setara dengan 2-5LPB pada urin yang di sentrifus
Infeksi saluran kemih dapat dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak gt 10 per mikroliter urin atau
gt 10000 per ml urin
Piuria yang steril dapat ditemukan pada keadaan
1 infeksi tuberkulosis
2 urin terkontaminasi dengan antiseptik
3 urin terkontaminasi dengan leukosit vagina
4 nefritis intersisial kronik (nefropati analgetik)
5 nefrolitiasis
6 tumor uroepitelial
c Silinder
Silinder dalam urin dapat memiliki arti dalam diagnosis penyakit ginjal antara lain
1 silinder eritrosit sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau vaskulitis ginjal
2 silinder leukosit bersama dengan hanya piuria diagnostik untuk pielonefritis
3 silinder epitel dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut atau pada gromerulonefritis akut
4 silinder lemak merupakan penanda untuk sindroma nefrotik bila ditemukan bersamaan dengan
proteinuria nefrotik
d Kristal
Kristal dalam urin tidak diagnostik untuk penyakit ginjal
e Bakteri
oMikroskopis pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau
pewarnaan gram Bakteri dinyatakan positif bila dijumpai satu bakteri lapangan pandang
minyak emersi
oBiakan bakteri pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK
yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna yaitu
Pengambilan spesimen Jumlah koloni bakteri per ml urin
Aspirasi supra pubik gt 100 cfuml dari 1 atau lebih
organisme patogen
Kateter gt 20000 cfuml dari 1 organisme
patogen
Urine bag atau urin porsi
tengah
gt 100000 cfuml
f Tes Kimiawi
Beberapa tes kimiawi dapat dipakai untuk penyaring adanya bakteriuria diantaranya yang paling
sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali
enterococci mereduksi nitrat
g Tes Plat ndash Celup (Dip-Slide)
Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan plastik bertangkai dimana
pada kedua sisi permukaannya dilapisi pembenihan padat khusus Lempengan tersebut dicelupkan ke
dalam urin pasien atau dengan digenangi urin Setelah itu lempengan dimasukkan kembali kedalam
tabung plastik tempat penyimpanan semula lalu diletakkan pada suhu 37oC selama satu malam
Penentuan jumlah kumanmL dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan kuman yang
terjadi dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan pola kepadatan koloni antara 1000 hingga
10000000 cfu per mL urin yang diperiksa Cara ini mudah dilakukan murah dan cukup adekuat
Kekurangannya adalah jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui
2 Radiologis
Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan
anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos
abdomen pielografi intravena demikian pula dengan pemeriksaan lainnya misalnya ultrasonografi
dan CT Scan
DIAGNOSIS BANDING
Yang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis Ingat akan pielonefritis
apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi disertai gejala-gejala umum adanya faktor
predisposisi fungsi konsentrasi ginjal menurun respons terhadap antibiotik kurang baik
LO 3 8 Penatalaksanaan
Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi namun bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan test kepekaan antibiotika Tujuan pengobatan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala mencegah dan mengobati bakteriemia mencegah dan mengurangi risiko kerusakan jaringan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif murah aman dengan efek samping yang minimal
Antibiotika yang digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih terbagi dua yaitu antibiotika oral dan parenteral
Antibiotika Oral
SulfonamidaAntibiotika ini digunakan untuk mengobati infeksi pertama kali Sulfonamida umumnya diganti dengan antibiotika yang lebih aktif karena sifat resistensinya Keuntungan dari sulfonamide adalah obat ini harganya murah
Trimetoprim-sulfametoksazolKombinasi dari obat ini memiliki efektivitas tinggi dalam melawan bakteri aerob kecuali Pseudomonas aeruginosa Obat ini penting untuk mengobati infeksi dengan komplikasi juga efektif sebagai profilaksis pada infeksi berulang Dosis obat ini adalah 160 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Penicillin - Ampicillin adalah penicillin standar yang memiliki aktivitas spektrum luas termasuk
terhadap bakteri penyebab infeksi saluran urin Dosis ampicillin 1000 mg dan interval pemberiannya tiap 6 jam
- Amoxsicillin terabsorbsi lebih baik tetapi memiliki sedikit efek samping Amoxsicillin dikombinasikan dengan clavulanat lebih disukai untuk mengatasi masalah resistensi bakteri Dosis amoxsicillin 500 mg dan interval pemberiannya tiap 8 jam
Cephaloporin Cephalosporin tidak memiliki keuntungan utama dibanding dengan antibiotika lain yang digunakan untuk mengobati infeksi saluran kemih selain itu obat ini juga lebih mahal Cephalosporin umumnya digunakan pada kasus resisten terhadap amoxsicillin dan trimetoprim- sulfametoksazol
Tetrasiklin
Antibiotika ini efektif untuk mengobati infeksi saluran kemih tahap awal Sifat resistensi tetap ada dan penggunannya perlu dipantau dengan tes sensitivitas Antibotika ini umumnya digunakan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh chlamydial
QuinolonAsam nalidixic asam oxalinic dan cinoxacin efektif digunakan untuk mengobati infeksi tahap awal yang disebabkan oleh bakteri E coli dan Enterobacteriaceae lain tetapi tidak terhadap Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacin ddan ofloxacin diindikasikan untuk terapi sistemik Dosis untuk ciprofloxacin sebesar 50 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam Dosis ofloxacin sebesar 200-300 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Nitrofurantoin Antibiotika ini efektif sebagai agen terapi dan profilaksis pada pasien infeksi saluran kemih berulang Keuntungan utamanya adalah hilangnya resistensi walaupun dalam terapi jangka panjang
AzithromycinBerguna pada terapi dosis tunggal yang disebabkan oleh infeksi chlamydial
Methanamin Hippurat dan Methanamin Mandalat Antibiotika ini digunakan untuk terapi profilaksis dan supresif diantara tahap infeksi
Antibiotika Parenteral
AmynoglycosidaGentamicin dan Tobramicin mempunyai efektivitas yang sama tetapi gentamicin sedikit lebih mahal Tobramicin mempunyai aktivitas lebih besar terhadap pseudomonas memilki peranan penting dalam pengobatan onfeksi sistemik yang serius Amikasin umumnya digunakan untuk bakteri yang multiresisten Dosis gentamicin sebesar 3-5 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 24 jam dan 1 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 8 jam
PenicillinPenicillin memilki spectrum luas dan lebih efektif untuk menobati infeksi akibat Pseudomonas aeruginosa dan enterococci Penicillin sering digunakan pada pasien yang ginjalnya tidak sepasang atau ketika penggunaan amynoglycosida harus dihindari
CephalosporinCephalosporin generasi kedua dan ketiga memiliki aktivitas melawan bakteri gram negative tetapi tidak efektif melawan Pseudomonas aeruginosa Cephalosporin digunakan untuk mengobati infeksi nosokomial dan uropsesis karena infeksi pathogen
ImipenemsilastatinObat ini memiliki spectrum yang sangat luas terhadap bakteri gram positif negative dan
bakteri anaerob Obat ini aktif melawan infeksi yang disebabkan enterococci dan Pseudomonas aeruginosa tetapi banyak dihubungkan dengan infeksi lanjutan kandida Dosis obat ini sebesar 250-500 mg dengan interval pemberian tiap 6-8 jam
AztreonamObat ini aktif melawan bakteri gram negative termasuk Pseudomonas aeruginosa Umumnya digunakan pada infeksi nosokomial ketika aminoglikosida dihindari serta pada pasien yang sensitive terhadap penicillin Dosis aztreonam sebesar 1000 mg dengan interval pemberian tiap 8-12 jam
LO 3 9 Komplikasi
Gangguan pada ginjal Saat seseorang terkena infeksi pada kandung kemih bakteri dapat naik dan masuk ke ginjal
Prostatitis Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi fungsi ginjal terganggu
ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan Batu saluran kemih Obstruksi saluran kemih Sistitis emfisematosa
LO 3 10 Prognosis
ISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adekuat dan dilakukan koreksi bedah Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluk Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis pengobatan yang segera pada fase akut kerjasama yang baik antara dokter ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada terminal gagal ginjal kronis
LO 3 11 Pencegahan
3) Uerthra pars cavernosa ( spongiosa ) mulai dari daerah bulbus penis sampai orificium
urethra externum berjalan dalam corpus cavernosa urethra ( penis ) 12-15 cm
Bermuara 2 macam kelenjar yaitu kelenjar para urethralis dan kelenjar bulbo
urethralis
PERDARAHAN URETHRA
Di urus oleh cabang ndash cabang arteria pudenda interna
1 A Dorsalis penis
2 A Bulbo Urethralis
PERSARAFAN URETHRA
Di urus oleh cabang ndash cabang N Pudendus ke N Dorsalis penis
LO 1 2 Mikroskopis
VESIKA URINARIA
Lumen vesika urinaria dilapisi epitel transisional yang dapat meregang atau membesar ( berubah bentuk ) saat diisi urine Vesika urinaria dilapisi oleh 3 lapisan yaitu mukosa muskularis dan adventisia serosa Lapisan yang menyusun epitel transisional pada mukosa lebih banyak pada permukaan epitel yang teregang dapat ditemukan sel payung dengan dinding apikalnya berwarna asidofil Dibawah epitel terdapat lamina propia Tunika muskularis tersusun oleh lapisan ndash lapisan otot polos yang berjalan ke berbagai arah Tunika adventitia berupa jaringan ikat sebagian vesika urinaria ditutupi oleh peritoneum (serosa)
URETHRA
Pada urethra pria Epitel pembatas urethra pars prostatica ialah epitel transisional tetapi pada bagian
lain berubah menjadi epitel berlapis bertingkat silindris dengan bercak epitel berlapis gepeng
ujung urethra bagian penis yang melebar atau fosa naviculare dibatasi oleh epitel berlapis gepeng
terdapat sedikit sel goblet penghasil mukussedangkan pada wanita muskularisnya terdiri dari dua
lapisan sel otot polos tetapi diperkuat sfingter otot pada muaranya dan epitel pembatasnya berupa
epitel berlapis gepeng Lamina propianya merupakan jaringan ikat fibrosa longgar yang ditandai
dengan banyaknya sinus venosus mirip jaringan cavernosa
LI 2 Fisiologi BerkemihLO 2 1 Proses berkemih
Setelah dibentuk ginjal urin disalurkan melalui ureter ke kandung kemih Kontraksi otot
peristaltik otot polos dalam dinding uretra juga mendorong urin bergerak dari ginjal menuju kandung
kemih Ureter menembus dinding kandung kemih secara oblik sebelum bermuara di rongga kandung
kemih Susunan anatomis ini mencegah aliran balik urin dari kandung kemih ke ginjal ketika terjadi
peningkatan tekanan di kandung kemih
Ketika kandung kemih terisi ujung ureter yang terdapat di dinding kandung kemih tertekan dan
menutup Tapi urin masih tetap bisa masuk ke kandung kemih karena kontraksi ureter menghasilkan
tekanan yang cukup besar untuk mendorong urin melewati saluran yang tertutup Lapisan epitel
kandung kemih (epitel transisional) mampu meningkatkan atau mengurangi luas permukaan melalui
proses teratur daur membran saat kandung kemih terisi atau kosong
Kandung kemih terisi rarr permukaan epitel meluas dengan cara vesikel-vesikel sitoplasma
disisipkan ke dalam membran permukaan melalui proses eksositosis
Isi kandung kemih keluar rarr vesikel-vesikel ditarik melalui proses eksositosis
Kandung kemih harus memiliki kapasitas penyimpanan yang cukup sehingga urin tidak perlu
terus menerus dikeluarkan
LO 2 2 Persyarafan berkemih
Otot polos kandung kemih banyak mendapatkan persarafan parasimpatis yang apabila
dirangsang akan menyebabkan kontraksi kandung kemih Ketika mdetrussor vesicae berkontraksi
terjadi perangsangan urin
Pintu keluar kandung kemih dijaga 2 sfingter
Sfingter uretra interna terdiri dari otot polos dan berada di bawah kontrol involunter
Sewaktu kandung kemih melemas rileks susunan anatomis uretra interna menutupi pintu
keluar kandung kemih
Sfingter uretra eksterna diperkuat seluruh diafragma pelvis dipersarafi neuron motorik di
bawah kesadaran karena merupakan otot rangka Dapat dengan sengaja dikontraksikan untuk
mencegah pengeluaran urin sewaktu kandung kemih kontraksi amp sfingter uretra interna
terbuka
Daya tampung kandung kemih berkisar 250-400ml semakin banyak terisi urin maka volume di
dalam kandung kemih juga semakin besar dan semakin besar pula tingkat pengaktifan reseptor
regang
Aktivasi reseptor regangrarrke serat-serat aferenrarrkorda spinalisrarrantar neuronrarrrangsang
parasimpatisrarrhambat neuron motorik yang persarafi sfingter eksterna kedua sfingter terbuka dan
urin terdorong keluar menuju uretra karena gaya kontraksi kandung kemih
Distensi kandung kemih oleh air kemih akan merangsang stres reseptor yang terdapat pada
dinding kandung kemih dengan jumlah plusmn 250 cc sudah cukup untuk merangsang berkemih (proses
miksi) Akibatnya akan terjadi reflek kontraksi dinding kandung kemih dan pada saat yang sama
terjadi relaksasi sfingter internus diikuti oleh relaksasi sfingter eksternus dan akhirnya terjadi
pengosongan kandung kemih Rangsangan yang menyebabkan kontraksi kandung kemih dan
relaksasi sfingter interus dihantarkan melalui serabut ndash serabut para simpatis Kontraksi sfingter
eksternus secara volunter bertujuan untuk mencegah atau menghentikan miksi kontrol volunter ini
hanya dapat terjadi bila saraf ndash saraf yang menangani kandung kemih uretra medula spinalis dan otak
masih utuh Bila terjadi kerusakan pada saraf ndash saraf tersebut maka akan terjadi inkontinensia urin
(kencing keluar terus ndash menerus tanpa disadari) dan retensi urine (kencing tertahan) Persarafan dan
peredaran darah vesika urinaria diatur oleh torako lumbar dan kranial dari sistem persarafan otonom
Torako lumbar berfungsi untuk relaksasi lapisan otot dan kontraksi spinter interna Peritonium
melapis kandung kemih sampai kira ndash kira perbatasan ureter masuk kandung kemih Peritoneum
dapat digerakkan membentuk lapisan dan menjadi lurus apabila kandung kemih terisi penuh
Pembuluh darah Arteri vesikalis superior berpangkal dari umbilikalis bagian distal vena membentuk
anyaman dibawah kandung kemih Pembuluh limfe berjalan menuju duktus limfatilis sepanjang
arteri umbilikalis
LI 3 Infeksi Saluran KemihLO 3 1 Definisi
Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan istilah umum yang menunjukkan keberadaan
mikroorganisme dalam urin Adanya bakteri dalam urin disebut bakteriuria Bakteriuria bermakna
menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme lebih dari 105 colony forming units (CFU) pada biakan
urin Bakteriuria bermakna tanpa disertai manifestasi klinis ISK disebut bakteriuria asimptomatik
Sebaliknya bakteriuria bermakna disertai manifestasi klinis disebut bakteriuria simptomatik ISK
akan menunjukkan adanya ketidaknyamanan dan rasa sakit berulang pada kandung kemih dan
disekitar pelvis
LO 3 2 Epidemiologi
ISK ini lebih sering menyerang wanita karena uretra wanita yang pendek dan ostium uretra
externa dekat dengan anus yang berarti bisa terkontaminasi Prevalensi ISK menyerang le 5 wanita
dan 1 sampai 2 laki-laki dengan prevalensi 53 pada bayi bayi yang demam di gawat darurat
Banyak terjadi juga pada wanita hamil wanita dengan aktivitas seksual yang dominan wanita
menopause tapi tetap bisa terjadi kapan saja Seorang wanita minimal sekali pernah mengalami ISK
LO 3 3 Etiologi
Penyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni
usus kemudian naik ke sistem saluran kemih Dari gram negatif tersebut ternyata Escherichia coli
menduduki tempat teratas kemudian diikuti oleh Proteus sp Klebsiella sp Enterobacter sp dan
Pseudomonas spBermacam-macam mikro organisme dapat menyebabkan ISK antara lain dapat
dilihat pada tabel berikut
No
Mikroorganisme Persentase
biakan ()
1 Escherichia coli 50-90
2 Klebsiela sp atau
Enterobacter sp
10-40
3 Proteus sp 5-10
4 Pseudomonas aeroginosa 2-10
5 Staphylococcus
epidermidis
2-10
6 Enterococci sp 2-10
7 Candida albicans 1-2
8 Staphylococcus aureus 1-2
Jenis penyebab ISK non-bakterial adalah biasanya adenovirus yang dapat menyebabkan
sistitis hemoragik Bakteri lain yang dapat menyebabkan ISK melalui cara hematogen adalah
brusella nocardia actinomises dan Mycobacterium tuberculosa Candida sp merupakan jamur yang
paling sering menyebabkan ISK terutama pada pasien-pasien yang menggunakan kateter urin pasien
dengan penyakit imunnocompromised dan pasien yang mendapat pengobatan antibiotik berspektrum
luas Jenis Candida yang paling sering ditemukan adalah Candida albicans dan Candida tropicalis
Semua jamur sistemik dapat menulari saluran kemih secara hematogen
Faktor predisposisi yang menaikkan prevalensi ISK
1 Tidak mengosongkan kandung kemih segera karena bisa menyebabkan multiplikasi bakteri
dan bakteri tinggal di vesika urinaria
2 Saat menggunakan tampon atau saat melakukan aktivitas seksual bisa saja bakteri terdorong
masuk ke uretra wanita bagian dalam
3 Menyebarnya bakteri dari anus saat membilas dari belakang ke depan yang seharusnya dari
depan ke belakang
4 Saat mengganti kateter bisa terjadi kerusakan
5 Bendungan di sistem urinarius yang menghalangi pengosongan kandung kemih
aAnomali kongenital
b Batu saluran kemih
cOklusi ureter (sebagian atau total)
6 Pada wanita menopause saluran dari vesika urinaria ke uretra menjadi tipis karena
kekurangan hormone estrogen Hal ini menyebabkan mudahnya terjadi kerusankan dan infeksi
Wanita juga memproduksi mucus lebih sedikit saat menopause dan tanpa mucus ini bakteri bisa
bermultiplikasi dengan mudahnya Tapi bila wanita menopause melakukan hormone replacement
therapy (HRT) maka kemungkinan ISK lebih kecil
Pada wanita kerusakan fisik dan memar bisa disebabkan aktivitas seksual yang sering dan kuat dan menyebabkan honeymoon cystitis
LO 3 4 Klasifikasi
Infeksi saluran kemih dapat diklasifikasikan berdasarkan anatomi yaitu
1 Infeksi saluran kemih atas
Pielonefritis adalah infeksi pada ginjal itu sendiri Pielonefritis dapat bersifat akut atau kronik
a Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan oleh infeksi
bakteri biasanya terjadi akibat infeksi kandung kemih asendens Pielonefritis akut juga dapat
terjadi melalui infeksi hematogen
b Pielonefritis kronis (PNK) mungkin terjadi akibat lanjut atau berulang dari infeksi bakteri
berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil Biasanya dijumpai pada individu yang mengidap
batu obstruksi saluran kemih serta refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik
sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik
yang spesifik Kemampuan ginjal untuk memekatkan urin menurun karena rusaknya tubulus-
tubulus Glomerulus biasanya tidak terkena hal ini dapat menimbulkan gagal ginjal kronik
2 Infeksi saluran kemih bawah
Cystitis adalah infeksi kandung kemih yang merupakan tempat tersering terjadinya infeksi
Cystitis adalah inflamasi kandung kemih yang paling sering disebabkan oleh infeksi asenden dari
uretra Penyebab lainnya mungkin aliran balik urine dari uretra kedalam kandung kemih
Kontaminasi fekal atau penggunaan kateter atau sistoskop
Beberapa penyelidikan menunjukkan 20 dari wanita-wanita dewasa tanpa mempedulikan
umur setiap tahun mengalami disuria dan insidennya meningkat sesuai pertumbuhan usia dan
aktifitas seksual meningkatnya frekwensi infeksi saluran perkemihan pada wanita terutama yang
gagal berkemih setelah melakukan hubungan seksual dan diperkirakan pula karena uretra wanita
lebih pendek dan tidak mempunyai substansi anti mikroba seperti yang ditemukan pada cairan
seminal
Infeksi ini berkaitan juga dengan penggunaan kontrasepsi spermasida-diafragma karena
kontrsepsi ini dapat menyebabkan obstruksi uretra parsial dan mencegah pengosongan sempurna
kandung kemih Cistitis pada pria merupakan kondisi sekunder akibat bebarapa faktor misalnya
prostat yang terinfeksi epididimitis atau batu pada kandung kemih
Cystitis dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu
a Cystitis primermerupakan radang yang mengenai kandung kemih radang ini dapat terjadi
karena penyakit lainseperti batu pada kandung kemih divertikel hipertropi prostat dan
striktura uretra
b Cystitis sekunder merukan gejala yang timbul kemudian sebagai akibat dari penyakit primer
misalnya uretritis dan prostatitis
Menurut komplikasi
1 ISK sederhana ( tanpa faktor predisposisi )
ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik anatomic
maupun fungsional normal ISK ini pada usia lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi
hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih
2 ISK berkomplikasi ( disertai faktor perdisposisi )
Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas
kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika sering terjadi bakterimia
sepsis dan shock ISK ini terjadi bila terdapat keadaan- keadaan sebagai berikut
a Kelainan abnormal saluran kencing misalnya batu reflex vesiko uretral obstruksi atoni kandung
kemih paraplegia kateter kandung kencing menetap dan prostatitis
b Kelainan faal ginjal GGA maupun GGK
c Gangguan daya tahan tubuh
d Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen seperti prosteus spp yang memproduksi urease
LO 3 5 Patogenesis amp Patofisologi
LO 3 6 Manifestasi Klinis
Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi sebagai berikut
Pada ISK bagian bawah keluhan pasien biasanya berupa rasa sakit atau rasa panas di uretra
sewaktu kencing dengan air kemih sedikit-sedikit serta rasa tidak enak di daerah suprapubik
Pada ISK bagian atas dapat ditemukan gejala sakit kepala malaise mual muntah demam
menggigil rasa tidak enak atau nyeri di pinggang
Gejala Cystitis
peningkatan frekwensi miksi baik diurnal maupun nokturnal
nyeri buang air kecil (dysuria) karena epitelium yang meradang tertekan
rasa nyeri pada daerah suprapubik atau perineal pinggang belakang
rasa ingin buang air kecil
hematuria
demam yang disertai adanya darah dalam urine pada kasus yang parah
sering buang air kecil (frequency)
gejala gejala sistemik
Gejala infeksi saluran kemih berdasarkan umur penderita adalah sebagai berikut
Bulan Gangguan pertumbuhan anoreksia muntah dan diare kejang koma panashipotermia
tanpa diketahui sebabnya ikterus (sepsis)
1 bln-2 thn Panashipotermia tanpa diketahui sebabnya gangguan pertumbuhan anoreksia
muntah diare kejang koma kolik (anak menjerit keras) air1055421 kemih berbauberubah warna
kadang-kadang disertai nyeri perutpinggang
2-6 thn Panashipotermia tanpa diketahui sebabnya tidak dapat menahan kencing
polakisuria disuria enuresis air kemih berbau dan berubah warna diare muntah gangguan
pertumbuhan serta anoreksia
6-18 thn Nyeri perutpinggang panas tanpa diketahui sebabnya tak dapat menahan kencing
polakisuria disuria enuresis air kemih berbau dan berubah warna
LO 3 7 Diagnosis amp DD
ANAMNESIS
ISK bawah disuria terminal polakisuria nyeri suprapubik
ISK atas nyeri pinggang demam menggigil mual dan muntah hematuria
PEMERIKSAAN FISIK
Febris nyeri tekan suprapubik nyeri ketok sudut kostovertebra
PEMRIKSAAN PENUNJANG
1 Urinalisis
Urinalisa merupakan test yang mengevaluasi sample urin yang bertujuan untuk mendeteksi
kelainan pada traktus urinarius kelainan ginjal dan diabetes Pada pemeriksaan urin rutin jika
ditemukan leukosit yang jumlahnya gt10LPB (Lapangan Pandang Besar) dengan mikroskop maka
hal ini merupakan tanda tidak normal Piuria merupakan tanda yang penting pada ISK Oleh karena
itu leukosit gt10 kemungkinan menandakan adanya ISK
Cara Pengambilan Sampel
Bahan urin untuk pemeriksaaan harus segar dan sebaiknya diambil pagi hari Bahan urin
dapat diambil dengan cara punksi suprapubik (suprapubic puncture=spp) dari kateter dan urin porsi
tengah (midstream urine) Bahan urin yang paling mudah diperoleh adalah urin porsi tengah yang
ditampung dalam wadah bermulut lebar dan steril
A Punksi Suprapubik
Pengambilan urin dengan punksi suprapubik dilakukan pengambilan urin langsung dari
kandung kemih melalui kulit dan dinding perut dengan semprit dan jarum steril Yang penting
pada punksi suprapubik ini adalah tindakan antisepsis yang baik pada daerah yang akan ditusuk
anestesi lokal pada daerah yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus selalu dijaga Bila
keadaan asepsis baik maka bakteri apapun dan berapapun jumlah koloni yang tumbuh pada
biakan dapat dipastikan merupakan penyebab ISK
b Kateter
Bahan urin dapat diambil dari kateter dengan jarum dan semprit yang steril Pada cara ini
juga penting tindakan antisepsis pada daerah kateter yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus
selalu dijaga Tempat penusukan kateter sebaiknya sedekat mungkin dengan ujung kateter yang
berada di dalam kandung kemih (ujung distal) Penilaian urin yang diperoleh dari kateter sama
dengan hasil biakan urin yang diperoleh dari punksi suprapubik
c Urin Porsi Tengah
Urin porsi tengah sebagai sampel pemeriksaan urinalisis merupakan teknik pengambilan yang
paling sering dilakukan dan tidak menimbulkan ketidaknyamanan pada penderita Akan tetapi resiko
kontaminasi akibat kesalahan pengambilan cukup besar Tidak boleh menggunakan antiseptik untuk
persiapan pasien karena dapat mengkontaminasi sampel dan menyebabkan kultur false-negative
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada wanita
1 Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah vagina dan muara uretra
Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun dua potong kasa steril dibasahi air atau salin
hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan kering Jangan memakai larutan antiseptik
untuk membersihkan daerah tersebut Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya
sebelum pembersihan daerah vagina selesai
2 Dengan 2 jari pisahkan kedua labia dan bersihkan daerah vagina dengan potongan kasa steril
yang mengandung sabun Arah pembersihan dari depan ke belakang Kemudian buang kasa
yang telah dipakai ke tempat sampah
3 Bilas daerah tersebut dari arah depan ke belakang dengan potongan kasa yang dibasahi dengan
air atau salin hangat Selama pembilasan tetap pisahkan kedua labia dengan 2 jari dan jangan
biarkan labia menyentuh muara uretra Lakukan pembilasan sekali lagi kemudian keringkan
daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering Buang kasa yang telah dipakai ke
tempat sampah
4 Dengan tetap memisahkan kedua labia mulailah berkemih Buang beberapa mililiter urin yang
mula-mula keluar Kemudian tampung aliran urin selanjutnya ke dalam wadah steril sampai
kurang lebih sepertiga atau setengah wadah terisi
5 Setelah selesai tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari
urin yang tertumpah Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke
laboratorium
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada pria
1 Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah penis dan muara uretra Satu
potong kasa steril dibasahi dengan air sabun dua potong kasa steril dibasahi dengan air sabun
dua potong kasa steril dibasahi dengan air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam
keadaan kering Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut
Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan selesai
2 Tarik prepusium ke belakang dengan satu tangan dan bersihkan daerah ujung penis dengan kasa
yang dibasahi air sabun Buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah
3 Bilas ujung penis dengan kasa yang dibasahi air atau salin hangat Ulangi sekali lagi lalu
keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering Buang kasa yang telah
dipakai ke dalam tempat sampah
4 Dengan tetap menahan prepusium ke belakang mulailah berkemih Buang beberapa mililiter
urin yang keluar kemudian tampung urin yang keluar berikutnya ke dalam wadah steril sampai
terisi sepertiga sampai setengahnya
5 Setelah selesai tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari
urin yang tertumpah Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke
laboratorium
Setelah pengambilan sampel maka harus dilakukan
1 Bahan urin harus segera dikirim ke laboratorium karena penundaan akan menyebabkan bakteri
yang terdapat dalam urin berkembang biak dan penghitungan koloni yang tumbuh pada biakan
menunjukkan jumlah bakteri sebenarnya yang terdapat dalam urin pada saat pengambilan
Sampel harus diterima maksimun 1 jam setelah penampungan
2 Sampel harus sudah diperiksa dalam waktu 2 jam Setiap sampel yang diterima lebih dari 2 jam
setelah pengambilan tanpa bukti telah disimpan dalam kulkas seharusnya tidak dikultur dan
sebaiknya dimintakan sampel baru
3 Bila pengiriman terpaksa ditunda bahan urin harus disimpan pada suhu 4oC selama tidak lebih
dari 24 jam
d Pemeriksaan Urin Empat Porsi (Meares Stamey)
Pemeriksaan ini dilakukan untuk penderita prostatitis Pemeriksaan ini terdiri dari urin empat porsi
yaitu
1 Porsi pertama (VB1) 10 ml pertama urin menunjukkan kondisi uretra
2 Porsi kedua (VB2) sama dengan urin porsi tengah menunjukkan kondisi buli-buli
3 Porsi ketiga (EPS) sekret yang didapatkan setelah masase prostat
4 Porsi keempat (VB4) urin setelah masase prostat
a Eritrosit
Ditemukannya eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda bagi berbagai penyakit
glomeruler maupun non-gromeruler seperti batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih
b Piuria
Piuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamm bila ditemukan paling
sedikit 8000ml urin yang tidak disentrifus atau setara dengan 2-5LPB pada urin yang di sentrifus
Infeksi saluran kemih dapat dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak gt 10 per mikroliter urin atau
gt 10000 per ml urin
Piuria yang steril dapat ditemukan pada keadaan
1 infeksi tuberkulosis
2 urin terkontaminasi dengan antiseptik
3 urin terkontaminasi dengan leukosit vagina
4 nefritis intersisial kronik (nefropati analgetik)
5 nefrolitiasis
6 tumor uroepitelial
c Silinder
Silinder dalam urin dapat memiliki arti dalam diagnosis penyakit ginjal antara lain
1 silinder eritrosit sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau vaskulitis ginjal
2 silinder leukosit bersama dengan hanya piuria diagnostik untuk pielonefritis
3 silinder epitel dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut atau pada gromerulonefritis akut
4 silinder lemak merupakan penanda untuk sindroma nefrotik bila ditemukan bersamaan dengan
proteinuria nefrotik
d Kristal
Kristal dalam urin tidak diagnostik untuk penyakit ginjal
e Bakteri
oMikroskopis pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau
pewarnaan gram Bakteri dinyatakan positif bila dijumpai satu bakteri lapangan pandang
minyak emersi
oBiakan bakteri pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK
yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna yaitu
Pengambilan spesimen Jumlah koloni bakteri per ml urin
Aspirasi supra pubik gt 100 cfuml dari 1 atau lebih
organisme patogen
Kateter gt 20000 cfuml dari 1 organisme
patogen
Urine bag atau urin porsi
tengah
gt 100000 cfuml
f Tes Kimiawi
Beberapa tes kimiawi dapat dipakai untuk penyaring adanya bakteriuria diantaranya yang paling
sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali
enterococci mereduksi nitrat
g Tes Plat ndash Celup (Dip-Slide)
Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan plastik bertangkai dimana
pada kedua sisi permukaannya dilapisi pembenihan padat khusus Lempengan tersebut dicelupkan ke
dalam urin pasien atau dengan digenangi urin Setelah itu lempengan dimasukkan kembali kedalam
tabung plastik tempat penyimpanan semula lalu diletakkan pada suhu 37oC selama satu malam
Penentuan jumlah kumanmL dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan kuman yang
terjadi dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan pola kepadatan koloni antara 1000 hingga
10000000 cfu per mL urin yang diperiksa Cara ini mudah dilakukan murah dan cukup adekuat
Kekurangannya adalah jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui
2 Radiologis
Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan
anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos
abdomen pielografi intravena demikian pula dengan pemeriksaan lainnya misalnya ultrasonografi
dan CT Scan
DIAGNOSIS BANDING
Yang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis Ingat akan pielonefritis
apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi disertai gejala-gejala umum adanya faktor
predisposisi fungsi konsentrasi ginjal menurun respons terhadap antibiotik kurang baik
LO 3 8 Penatalaksanaan
Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi namun bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan test kepekaan antibiotika Tujuan pengobatan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala mencegah dan mengobati bakteriemia mencegah dan mengurangi risiko kerusakan jaringan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif murah aman dengan efek samping yang minimal
Antibiotika yang digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih terbagi dua yaitu antibiotika oral dan parenteral
Antibiotika Oral
SulfonamidaAntibiotika ini digunakan untuk mengobati infeksi pertama kali Sulfonamida umumnya diganti dengan antibiotika yang lebih aktif karena sifat resistensinya Keuntungan dari sulfonamide adalah obat ini harganya murah
Trimetoprim-sulfametoksazolKombinasi dari obat ini memiliki efektivitas tinggi dalam melawan bakteri aerob kecuali Pseudomonas aeruginosa Obat ini penting untuk mengobati infeksi dengan komplikasi juga efektif sebagai profilaksis pada infeksi berulang Dosis obat ini adalah 160 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Penicillin - Ampicillin adalah penicillin standar yang memiliki aktivitas spektrum luas termasuk
terhadap bakteri penyebab infeksi saluran urin Dosis ampicillin 1000 mg dan interval pemberiannya tiap 6 jam
- Amoxsicillin terabsorbsi lebih baik tetapi memiliki sedikit efek samping Amoxsicillin dikombinasikan dengan clavulanat lebih disukai untuk mengatasi masalah resistensi bakteri Dosis amoxsicillin 500 mg dan interval pemberiannya tiap 8 jam
Cephaloporin Cephalosporin tidak memiliki keuntungan utama dibanding dengan antibiotika lain yang digunakan untuk mengobati infeksi saluran kemih selain itu obat ini juga lebih mahal Cephalosporin umumnya digunakan pada kasus resisten terhadap amoxsicillin dan trimetoprim- sulfametoksazol
Tetrasiklin
Antibiotika ini efektif untuk mengobati infeksi saluran kemih tahap awal Sifat resistensi tetap ada dan penggunannya perlu dipantau dengan tes sensitivitas Antibotika ini umumnya digunakan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh chlamydial
QuinolonAsam nalidixic asam oxalinic dan cinoxacin efektif digunakan untuk mengobati infeksi tahap awal yang disebabkan oleh bakteri E coli dan Enterobacteriaceae lain tetapi tidak terhadap Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacin ddan ofloxacin diindikasikan untuk terapi sistemik Dosis untuk ciprofloxacin sebesar 50 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam Dosis ofloxacin sebesar 200-300 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Nitrofurantoin Antibiotika ini efektif sebagai agen terapi dan profilaksis pada pasien infeksi saluran kemih berulang Keuntungan utamanya adalah hilangnya resistensi walaupun dalam terapi jangka panjang
AzithromycinBerguna pada terapi dosis tunggal yang disebabkan oleh infeksi chlamydial
Methanamin Hippurat dan Methanamin Mandalat Antibiotika ini digunakan untuk terapi profilaksis dan supresif diantara tahap infeksi
Antibiotika Parenteral
AmynoglycosidaGentamicin dan Tobramicin mempunyai efektivitas yang sama tetapi gentamicin sedikit lebih mahal Tobramicin mempunyai aktivitas lebih besar terhadap pseudomonas memilki peranan penting dalam pengobatan onfeksi sistemik yang serius Amikasin umumnya digunakan untuk bakteri yang multiresisten Dosis gentamicin sebesar 3-5 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 24 jam dan 1 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 8 jam
PenicillinPenicillin memilki spectrum luas dan lebih efektif untuk menobati infeksi akibat Pseudomonas aeruginosa dan enterococci Penicillin sering digunakan pada pasien yang ginjalnya tidak sepasang atau ketika penggunaan amynoglycosida harus dihindari
CephalosporinCephalosporin generasi kedua dan ketiga memiliki aktivitas melawan bakteri gram negative tetapi tidak efektif melawan Pseudomonas aeruginosa Cephalosporin digunakan untuk mengobati infeksi nosokomial dan uropsesis karena infeksi pathogen
ImipenemsilastatinObat ini memiliki spectrum yang sangat luas terhadap bakteri gram positif negative dan
bakteri anaerob Obat ini aktif melawan infeksi yang disebabkan enterococci dan Pseudomonas aeruginosa tetapi banyak dihubungkan dengan infeksi lanjutan kandida Dosis obat ini sebesar 250-500 mg dengan interval pemberian tiap 6-8 jam
AztreonamObat ini aktif melawan bakteri gram negative termasuk Pseudomonas aeruginosa Umumnya digunakan pada infeksi nosokomial ketika aminoglikosida dihindari serta pada pasien yang sensitive terhadap penicillin Dosis aztreonam sebesar 1000 mg dengan interval pemberian tiap 8-12 jam
LO 3 9 Komplikasi
Gangguan pada ginjal Saat seseorang terkena infeksi pada kandung kemih bakteri dapat naik dan masuk ke ginjal
Prostatitis Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi fungsi ginjal terganggu
ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan Batu saluran kemih Obstruksi saluran kemih Sistitis emfisematosa
LO 3 10 Prognosis
ISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adekuat dan dilakukan koreksi bedah Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluk Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis pengobatan yang segera pada fase akut kerjasama yang baik antara dokter ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada terminal gagal ginjal kronis
LO 3 11 Pencegahan
PERSARAFAN URETHRA
Di urus oleh cabang ndash cabang N Pudendus ke N Dorsalis penis
LO 1 2 Mikroskopis
VESIKA URINARIA
Lumen vesika urinaria dilapisi epitel transisional yang dapat meregang atau membesar ( berubah bentuk ) saat diisi urine Vesika urinaria dilapisi oleh 3 lapisan yaitu mukosa muskularis dan adventisia serosa Lapisan yang menyusun epitel transisional pada mukosa lebih banyak pada permukaan epitel yang teregang dapat ditemukan sel payung dengan dinding apikalnya berwarna asidofil Dibawah epitel terdapat lamina propia Tunika muskularis tersusun oleh lapisan ndash lapisan otot polos yang berjalan ke berbagai arah Tunika adventitia berupa jaringan ikat sebagian vesika urinaria ditutupi oleh peritoneum (serosa)
URETHRA
Pada urethra pria Epitel pembatas urethra pars prostatica ialah epitel transisional tetapi pada bagian
lain berubah menjadi epitel berlapis bertingkat silindris dengan bercak epitel berlapis gepeng
ujung urethra bagian penis yang melebar atau fosa naviculare dibatasi oleh epitel berlapis gepeng
terdapat sedikit sel goblet penghasil mukussedangkan pada wanita muskularisnya terdiri dari dua
lapisan sel otot polos tetapi diperkuat sfingter otot pada muaranya dan epitel pembatasnya berupa
epitel berlapis gepeng Lamina propianya merupakan jaringan ikat fibrosa longgar yang ditandai
dengan banyaknya sinus venosus mirip jaringan cavernosa
LI 2 Fisiologi BerkemihLO 2 1 Proses berkemih
Setelah dibentuk ginjal urin disalurkan melalui ureter ke kandung kemih Kontraksi otot
peristaltik otot polos dalam dinding uretra juga mendorong urin bergerak dari ginjal menuju kandung
kemih Ureter menembus dinding kandung kemih secara oblik sebelum bermuara di rongga kandung
kemih Susunan anatomis ini mencegah aliran balik urin dari kandung kemih ke ginjal ketika terjadi
peningkatan tekanan di kandung kemih
Ketika kandung kemih terisi ujung ureter yang terdapat di dinding kandung kemih tertekan dan
menutup Tapi urin masih tetap bisa masuk ke kandung kemih karena kontraksi ureter menghasilkan
tekanan yang cukup besar untuk mendorong urin melewati saluran yang tertutup Lapisan epitel
kandung kemih (epitel transisional) mampu meningkatkan atau mengurangi luas permukaan melalui
proses teratur daur membran saat kandung kemih terisi atau kosong
Kandung kemih terisi rarr permukaan epitel meluas dengan cara vesikel-vesikel sitoplasma
disisipkan ke dalam membran permukaan melalui proses eksositosis
Isi kandung kemih keluar rarr vesikel-vesikel ditarik melalui proses eksositosis
Kandung kemih harus memiliki kapasitas penyimpanan yang cukup sehingga urin tidak perlu
terus menerus dikeluarkan
LO 2 2 Persyarafan berkemih
Otot polos kandung kemih banyak mendapatkan persarafan parasimpatis yang apabila
dirangsang akan menyebabkan kontraksi kandung kemih Ketika mdetrussor vesicae berkontraksi
terjadi perangsangan urin
Pintu keluar kandung kemih dijaga 2 sfingter
Sfingter uretra interna terdiri dari otot polos dan berada di bawah kontrol involunter
Sewaktu kandung kemih melemas rileks susunan anatomis uretra interna menutupi pintu
keluar kandung kemih
Sfingter uretra eksterna diperkuat seluruh diafragma pelvis dipersarafi neuron motorik di
bawah kesadaran karena merupakan otot rangka Dapat dengan sengaja dikontraksikan untuk
mencegah pengeluaran urin sewaktu kandung kemih kontraksi amp sfingter uretra interna
terbuka
Daya tampung kandung kemih berkisar 250-400ml semakin banyak terisi urin maka volume di
dalam kandung kemih juga semakin besar dan semakin besar pula tingkat pengaktifan reseptor
regang
Aktivasi reseptor regangrarrke serat-serat aferenrarrkorda spinalisrarrantar neuronrarrrangsang
parasimpatisrarrhambat neuron motorik yang persarafi sfingter eksterna kedua sfingter terbuka dan
urin terdorong keluar menuju uretra karena gaya kontraksi kandung kemih
Distensi kandung kemih oleh air kemih akan merangsang stres reseptor yang terdapat pada
dinding kandung kemih dengan jumlah plusmn 250 cc sudah cukup untuk merangsang berkemih (proses
miksi) Akibatnya akan terjadi reflek kontraksi dinding kandung kemih dan pada saat yang sama
terjadi relaksasi sfingter internus diikuti oleh relaksasi sfingter eksternus dan akhirnya terjadi
pengosongan kandung kemih Rangsangan yang menyebabkan kontraksi kandung kemih dan
relaksasi sfingter interus dihantarkan melalui serabut ndash serabut para simpatis Kontraksi sfingter
eksternus secara volunter bertujuan untuk mencegah atau menghentikan miksi kontrol volunter ini
hanya dapat terjadi bila saraf ndash saraf yang menangani kandung kemih uretra medula spinalis dan otak
masih utuh Bila terjadi kerusakan pada saraf ndash saraf tersebut maka akan terjadi inkontinensia urin
(kencing keluar terus ndash menerus tanpa disadari) dan retensi urine (kencing tertahan) Persarafan dan
peredaran darah vesika urinaria diatur oleh torako lumbar dan kranial dari sistem persarafan otonom
Torako lumbar berfungsi untuk relaksasi lapisan otot dan kontraksi spinter interna Peritonium
melapis kandung kemih sampai kira ndash kira perbatasan ureter masuk kandung kemih Peritoneum
dapat digerakkan membentuk lapisan dan menjadi lurus apabila kandung kemih terisi penuh
Pembuluh darah Arteri vesikalis superior berpangkal dari umbilikalis bagian distal vena membentuk
anyaman dibawah kandung kemih Pembuluh limfe berjalan menuju duktus limfatilis sepanjang
arteri umbilikalis
LI 3 Infeksi Saluran KemihLO 3 1 Definisi
Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan istilah umum yang menunjukkan keberadaan
mikroorganisme dalam urin Adanya bakteri dalam urin disebut bakteriuria Bakteriuria bermakna
menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme lebih dari 105 colony forming units (CFU) pada biakan
urin Bakteriuria bermakna tanpa disertai manifestasi klinis ISK disebut bakteriuria asimptomatik
Sebaliknya bakteriuria bermakna disertai manifestasi klinis disebut bakteriuria simptomatik ISK
akan menunjukkan adanya ketidaknyamanan dan rasa sakit berulang pada kandung kemih dan
disekitar pelvis
LO 3 2 Epidemiologi
ISK ini lebih sering menyerang wanita karena uretra wanita yang pendek dan ostium uretra
externa dekat dengan anus yang berarti bisa terkontaminasi Prevalensi ISK menyerang le 5 wanita
dan 1 sampai 2 laki-laki dengan prevalensi 53 pada bayi bayi yang demam di gawat darurat
Banyak terjadi juga pada wanita hamil wanita dengan aktivitas seksual yang dominan wanita
menopause tapi tetap bisa terjadi kapan saja Seorang wanita minimal sekali pernah mengalami ISK
LO 3 3 Etiologi
Penyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni
usus kemudian naik ke sistem saluran kemih Dari gram negatif tersebut ternyata Escherichia coli
menduduki tempat teratas kemudian diikuti oleh Proteus sp Klebsiella sp Enterobacter sp dan
Pseudomonas spBermacam-macam mikro organisme dapat menyebabkan ISK antara lain dapat
dilihat pada tabel berikut
No
Mikroorganisme Persentase
biakan ()
1 Escherichia coli 50-90
2 Klebsiela sp atau
Enterobacter sp
10-40
3 Proteus sp 5-10
4 Pseudomonas aeroginosa 2-10
5 Staphylococcus
epidermidis
2-10
6 Enterococci sp 2-10
7 Candida albicans 1-2
8 Staphylococcus aureus 1-2
Jenis penyebab ISK non-bakterial adalah biasanya adenovirus yang dapat menyebabkan
sistitis hemoragik Bakteri lain yang dapat menyebabkan ISK melalui cara hematogen adalah
brusella nocardia actinomises dan Mycobacterium tuberculosa Candida sp merupakan jamur yang
paling sering menyebabkan ISK terutama pada pasien-pasien yang menggunakan kateter urin pasien
dengan penyakit imunnocompromised dan pasien yang mendapat pengobatan antibiotik berspektrum
luas Jenis Candida yang paling sering ditemukan adalah Candida albicans dan Candida tropicalis
Semua jamur sistemik dapat menulari saluran kemih secara hematogen
Faktor predisposisi yang menaikkan prevalensi ISK
1 Tidak mengosongkan kandung kemih segera karena bisa menyebabkan multiplikasi bakteri
dan bakteri tinggal di vesika urinaria
2 Saat menggunakan tampon atau saat melakukan aktivitas seksual bisa saja bakteri terdorong
masuk ke uretra wanita bagian dalam
3 Menyebarnya bakteri dari anus saat membilas dari belakang ke depan yang seharusnya dari
depan ke belakang
4 Saat mengganti kateter bisa terjadi kerusakan
5 Bendungan di sistem urinarius yang menghalangi pengosongan kandung kemih
aAnomali kongenital
b Batu saluran kemih
cOklusi ureter (sebagian atau total)
6 Pada wanita menopause saluran dari vesika urinaria ke uretra menjadi tipis karena
kekurangan hormone estrogen Hal ini menyebabkan mudahnya terjadi kerusankan dan infeksi
Wanita juga memproduksi mucus lebih sedikit saat menopause dan tanpa mucus ini bakteri bisa
bermultiplikasi dengan mudahnya Tapi bila wanita menopause melakukan hormone replacement
therapy (HRT) maka kemungkinan ISK lebih kecil
Pada wanita kerusakan fisik dan memar bisa disebabkan aktivitas seksual yang sering dan kuat dan menyebabkan honeymoon cystitis
LO 3 4 Klasifikasi
Infeksi saluran kemih dapat diklasifikasikan berdasarkan anatomi yaitu
1 Infeksi saluran kemih atas
Pielonefritis adalah infeksi pada ginjal itu sendiri Pielonefritis dapat bersifat akut atau kronik
a Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan oleh infeksi
bakteri biasanya terjadi akibat infeksi kandung kemih asendens Pielonefritis akut juga dapat
terjadi melalui infeksi hematogen
b Pielonefritis kronis (PNK) mungkin terjadi akibat lanjut atau berulang dari infeksi bakteri
berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil Biasanya dijumpai pada individu yang mengidap
batu obstruksi saluran kemih serta refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik
sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik
yang spesifik Kemampuan ginjal untuk memekatkan urin menurun karena rusaknya tubulus-
tubulus Glomerulus biasanya tidak terkena hal ini dapat menimbulkan gagal ginjal kronik
2 Infeksi saluran kemih bawah
Cystitis adalah infeksi kandung kemih yang merupakan tempat tersering terjadinya infeksi
Cystitis adalah inflamasi kandung kemih yang paling sering disebabkan oleh infeksi asenden dari
uretra Penyebab lainnya mungkin aliran balik urine dari uretra kedalam kandung kemih
Kontaminasi fekal atau penggunaan kateter atau sistoskop
Beberapa penyelidikan menunjukkan 20 dari wanita-wanita dewasa tanpa mempedulikan
umur setiap tahun mengalami disuria dan insidennya meningkat sesuai pertumbuhan usia dan
aktifitas seksual meningkatnya frekwensi infeksi saluran perkemihan pada wanita terutama yang
gagal berkemih setelah melakukan hubungan seksual dan diperkirakan pula karena uretra wanita
lebih pendek dan tidak mempunyai substansi anti mikroba seperti yang ditemukan pada cairan
seminal
Infeksi ini berkaitan juga dengan penggunaan kontrasepsi spermasida-diafragma karena
kontrsepsi ini dapat menyebabkan obstruksi uretra parsial dan mencegah pengosongan sempurna
kandung kemih Cistitis pada pria merupakan kondisi sekunder akibat bebarapa faktor misalnya
prostat yang terinfeksi epididimitis atau batu pada kandung kemih
Cystitis dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu
a Cystitis primermerupakan radang yang mengenai kandung kemih radang ini dapat terjadi
karena penyakit lainseperti batu pada kandung kemih divertikel hipertropi prostat dan
striktura uretra
b Cystitis sekunder merukan gejala yang timbul kemudian sebagai akibat dari penyakit primer
misalnya uretritis dan prostatitis
Menurut komplikasi
1 ISK sederhana ( tanpa faktor predisposisi )
ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik anatomic
maupun fungsional normal ISK ini pada usia lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi
hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih
2 ISK berkomplikasi ( disertai faktor perdisposisi )
Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas
kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika sering terjadi bakterimia
sepsis dan shock ISK ini terjadi bila terdapat keadaan- keadaan sebagai berikut
a Kelainan abnormal saluran kencing misalnya batu reflex vesiko uretral obstruksi atoni kandung
kemih paraplegia kateter kandung kencing menetap dan prostatitis
b Kelainan faal ginjal GGA maupun GGK
c Gangguan daya tahan tubuh
d Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen seperti prosteus spp yang memproduksi urease
LO 3 5 Patogenesis amp Patofisologi
LO 3 6 Manifestasi Klinis
Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi sebagai berikut
Pada ISK bagian bawah keluhan pasien biasanya berupa rasa sakit atau rasa panas di uretra
sewaktu kencing dengan air kemih sedikit-sedikit serta rasa tidak enak di daerah suprapubik
Pada ISK bagian atas dapat ditemukan gejala sakit kepala malaise mual muntah demam
menggigil rasa tidak enak atau nyeri di pinggang
Gejala Cystitis
peningkatan frekwensi miksi baik diurnal maupun nokturnal
nyeri buang air kecil (dysuria) karena epitelium yang meradang tertekan
rasa nyeri pada daerah suprapubik atau perineal pinggang belakang
rasa ingin buang air kecil
hematuria
demam yang disertai adanya darah dalam urine pada kasus yang parah
sering buang air kecil (frequency)
gejala gejala sistemik
Gejala infeksi saluran kemih berdasarkan umur penderita adalah sebagai berikut
Bulan Gangguan pertumbuhan anoreksia muntah dan diare kejang koma panashipotermia
tanpa diketahui sebabnya ikterus (sepsis)
1 bln-2 thn Panashipotermia tanpa diketahui sebabnya gangguan pertumbuhan anoreksia
muntah diare kejang koma kolik (anak menjerit keras) air1055421 kemih berbauberubah warna
kadang-kadang disertai nyeri perutpinggang
2-6 thn Panashipotermia tanpa diketahui sebabnya tidak dapat menahan kencing
polakisuria disuria enuresis air kemih berbau dan berubah warna diare muntah gangguan
pertumbuhan serta anoreksia
6-18 thn Nyeri perutpinggang panas tanpa diketahui sebabnya tak dapat menahan kencing
polakisuria disuria enuresis air kemih berbau dan berubah warna
LO 3 7 Diagnosis amp DD
ANAMNESIS
ISK bawah disuria terminal polakisuria nyeri suprapubik
ISK atas nyeri pinggang demam menggigil mual dan muntah hematuria
PEMERIKSAAN FISIK
Febris nyeri tekan suprapubik nyeri ketok sudut kostovertebra
PEMRIKSAAN PENUNJANG
1 Urinalisis
Urinalisa merupakan test yang mengevaluasi sample urin yang bertujuan untuk mendeteksi
kelainan pada traktus urinarius kelainan ginjal dan diabetes Pada pemeriksaan urin rutin jika
ditemukan leukosit yang jumlahnya gt10LPB (Lapangan Pandang Besar) dengan mikroskop maka
hal ini merupakan tanda tidak normal Piuria merupakan tanda yang penting pada ISK Oleh karena
itu leukosit gt10 kemungkinan menandakan adanya ISK
Cara Pengambilan Sampel
Bahan urin untuk pemeriksaaan harus segar dan sebaiknya diambil pagi hari Bahan urin
dapat diambil dengan cara punksi suprapubik (suprapubic puncture=spp) dari kateter dan urin porsi
tengah (midstream urine) Bahan urin yang paling mudah diperoleh adalah urin porsi tengah yang
ditampung dalam wadah bermulut lebar dan steril
A Punksi Suprapubik
Pengambilan urin dengan punksi suprapubik dilakukan pengambilan urin langsung dari
kandung kemih melalui kulit dan dinding perut dengan semprit dan jarum steril Yang penting
pada punksi suprapubik ini adalah tindakan antisepsis yang baik pada daerah yang akan ditusuk
anestesi lokal pada daerah yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus selalu dijaga Bila
keadaan asepsis baik maka bakteri apapun dan berapapun jumlah koloni yang tumbuh pada
biakan dapat dipastikan merupakan penyebab ISK
b Kateter
Bahan urin dapat diambil dari kateter dengan jarum dan semprit yang steril Pada cara ini
juga penting tindakan antisepsis pada daerah kateter yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus
selalu dijaga Tempat penusukan kateter sebaiknya sedekat mungkin dengan ujung kateter yang
berada di dalam kandung kemih (ujung distal) Penilaian urin yang diperoleh dari kateter sama
dengan hasil biakan urin yang diperoleh dari punksi suprapubik
c Urin Porsi Tengah
Urin porsi tengah sebagai sampel pemeriksaan urinalisis merupakan teknik pengambilan yang
paling sering dilakukan dan tidak menimbulkan ketidaknyamanan pada penderita Akan tetapi resiko
kontaminasi akibat kesalahan pengambilan cukup besar Tidak boleh menggunakan antiseptik untuk
persiapan pasien karena dapat mengkontaminasi sampel dan menyebabkan kultur false-negative
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada wanita
1 Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah vagina dan muara uretra
Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun dua potong kasa steril dibasahi air atau salin
hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan kering Jangan memakai larutan antiseptik
untuk membersihkan daerah tersebut Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya
sebelum pembersihan daerah vagina selesai
2 Dengan 2 jari pisahkan kedua labia dan bersihkan daerah vagina dengan potongan kasa steril
yang mengandung sabun Arah pembersihan dari depan ke belakang Kemudian buang kasa
yang telah dipakai ke tempat sampah
3 Bilas daerah tersebut dari arah depan ke belakang dengan potongan kasa yang dibasahi dengan
air atau salin hangat Selama pembilasan tetap pisahkan kedua labia dengan 2 jari dan jangan
biarkan labia menyentuh muara uretra Lakukan pembilasan sekali lagi kemudian keringkan
daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering Buang kasa yang telah dipakai ke
tempat sampah
4 Dengan tetap memisahkan kedua labia mulailah berkemih Buang beberapa mililiter urin yang
mula-mula keluar Kemudian tampung aliran urin selanjutnya ke dalam wadah steril sampai
kurang lebih sepertiga atau setengah wadah terisi
5 Setelah selesai tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari
urin yang tertumpah Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke
laboratorium
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada pria
1 Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah penis dan muara uretra Satu
potong kasa steril dibasahi dengan air sabun dua potong kasa steril dibasahi dengan air sabun
dua potong kasa steril dibasahi dengan air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam
keadaan kering Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut
Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan selesai
2 Tarik prepusium ke belakang dengan satu tangan dan bersihkan daerah ujung penis dengan kasa
yang dibasahi air sabun Buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah
3 Bilas ujung penis dengan kasa yang dibasahi air atau salin hangat Ulangi sekali lagi lalu
keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering Buang kasa yang telah
dipakai ke dalam tempat sampah
4 Dengan tetap menahan prepusium ke belakang mulailah berkemih Buang beberapa mililiter
urin yang keluar kemudian tampung urin yang keluar berikutnya ke dalam wadah steril sampai
terisi sepertiga sampai setengahnya
5 Setelah selesai tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari
urin yang tertumpah Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke
laboratorium
Setelah pengambilan sampel maka harus dilakukan
1 Bahan urin harus segera dikirim ke laboratorium karena penundaan akan menyebabkan bakteri
yang terdapat dalam urin berkembang biak dan penghitungan koloni yang tumbuh pada biakan
menunjukkan jumlah bakteri sebenarnya yang terdapat dalam urin pada saat pengambilan
Sampel harus diterima maksimun 1 jam setelah penampungan
2 Sampel harus sudah diperiksa dalam waktu 2 jam Setiap sampel yang diterima lebih dari 2 jam
setelah pengambilan tanpa bukti telah disimpan dalam kulkas seharusnya tidak dikultur dan
sebaiknya dimintakan sampel baru
3 Bila pengiriman terpaksa ditunda bahan urin harus disimpan pada suhu 4oC selama tidak lebih
dari 24 jam
d Pemeriksaan Urin Empat Porsi (Meares Stamey)
Pemeriksaan ini dilakukan untuk penderita prostatitis Pemeriksaan ini terdiri dari urin empat porsi
yaitu
1 Porsi pertama (VB1) 10 ml pertama urin menunjukkan kondisi uretra
2 Porsi kedua (VB2) sama dengan urin porsi tengah menunjukkan kondisi buli-buli
3 Porsi ketiga (EPS) sekret yang didapatkan setelah masase prostat
4 Porsi keempat (VB4) urin setelah masase prostat
a Eritrosit
Ditemukannya eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda bagi berbagai penyakit
glomeruler maupun non-gromeruler seperti batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih
b Piuria
Piuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamm bila ditemukan paling
sedikit 8000ml urin yang tidak disentrifus atau setara dengan 2-5LPB pada urin yang di sentrifus
Infeksi saluran kemih dapat dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak gt 10 per mikroliter urin atau
gt 10000 per ml urin
Piuria yang steril dapat ditemukan pada keadaan
1 infeksi tuberkulosis
2 urin terkontaminasi dengan antiseptik
3 urin terkontaminasi dengan leukosit vagina
4 nefritis intersisial kronik (nefropati analgetik)
5 nefrolitiasis
6 tumor uroepitelial
c Silinder
Silinder dalam urin dapat memiliki arti dalam diagnosis penyakit ginjal antara lain
1 silinder eritrosit sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau vaskulitis ginjal
2 silinder leukosit bersama dengan hanya piuria diagnostik untuk pielonefritis
3 silinder epitel dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut atau pada gromerulonefritis akut
4 silinder lemak merupakan penanda untuk sindroma nefrotik bila ditemukan bersamaan dengan
proteinuria nefrotik
d Kristal
Kristal dalam urin tidak diagnostik untuk penyakit ginjal
e Bakteri
oMikroskopis pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau
pewarnaan gram Bakteri dinyatakan positif bila dijumpai satu bakteri lapangan pandang
minyak emersi
oBiakan bakteri pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK
yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna yaitu
Pengambilan spesimen Jumlah koloni bakteri per ml urin
Aspirasi supra pubik gt 100 cfuml dari 1 atau lebih
organisme patogen
Kateter gt 20000 cfuml dari 1 organisme
patogen
Urine bag atau urin porsi
tengah
gt 100000 cfuml
f Tes Kimiawi
Beberapa tes kimiawi dapat dipakai untuk penyaring adanya bakteriuria diantaranya yang paling
sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali
enterococci mereduksi nitrat
g Tes Plat ndash Celup (Dip-Slide)
Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan plastik bertangkai dimana
pada kedua sisi permukaannya dilapisi pembenihan padat khusus Lempengan tersebut dicelupkan ke
dalam urin pasien atau dengan digenangi urin Setelah itu lempengan dimasukkan kembali kedalam
tabung plastik tempat penyimpanan semula lalu diletakkan pada suhu 37oC selama satu malam
Penentuan jumlah kumanmL dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan kuman yang
terjadi dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan pola kepadatan koloni antara 1000 hingga
10000000 cfu per mL urin yang diperiksa Cara ini mudah dilakukan murah dan cukup adekuat
Kekurangannya adalah jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui
2 Radiologis
Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan
anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos
abdomen pielografi intravena demikian pula dengan pemeriksaan lainnya misalnya ultrasonografi
dan CT Scan
DIAGNOSIS BANDING
Yang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis Ingat akan pielonefritis
apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi disertai gejala-gejala umum adanya faktor
predisposisi fungsi konsentrasi ginjal menurun respons terhadap antibiotik kurang baik
LO 3 8 Penatalaksanaan
Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi namun bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan test kepekaan antibiotika Tujuan pengobatan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala mencegah dan mengobati bakteriemia mencegah dan mengurangi risiko kerusakan jaringan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif murah aman dengan efek samping yang minimal
Antibiotika yang digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih terbagi dua yaitu antibiotika oral dan parenteral
Antibiotika Oral
SulfonamidaAntibiotika ini digunakan untuk mengobati infeksi pertama kali Sulfonamida umumnya diganti dengan antibiotika yang lebih aktif karena sifat resistensinya Keuntungan dari sulfonamide adalah obat ini harganya murah
Trimetoprim-sulfametoksazolKombinasi dari obat ini memiliki efektivitas tinggi dalam melawan bakteri aerob kecuali Pseudomonas aeruginosa Obat ini penting untuk mengobati infeksi dengan komplikasi juga efektif sebagai profilaksis pada infeksi berulang Dosis obat ini adalah 160 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Penicillin - Ampicillin adalah penicillin standar yang memiliki aktivitas spektrum luas termasuk
terhadap bakteri penyebab infeksi saluran urin Dosis ampicillin 1000 mg dan interval pemberiannya tiap 6 jam
- Amoxsicillin terabsorbsi lebih baik tetapi memiliki sedikit efek samping Amoxsicillin dikombinasikan dengan clavulanat lebih disukai untuk mengatasi masalah resistensi bakteri Dosis amoxsicillin 500 mg dan interval pemberiannya tiap 8 jam
Cephaloporin Cephalosporin tidak memiliki keuntungan utama dibanding dengan antibiotika lain yang digunakan untuk mengobati infeksi saluran kemih selain itu obat ini juga lebih mahal Cephalosporin umumnya digunakan pada kasus resisten terhadap amoxsicillin dan trimetoprim- sulfametoksazol
Tetrasiklin
Antibiotika ini efektif untuk mengobati infeksi saluran kemih tahap awal Sifat resistensi tetap ada dan penggunannya perlu dipantau dengan tes sensitivitas Antibotika ini umumnya digunakan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh chlamydial
QuinolonAsam nalidixic asam oxalinic dan cinoxacin efektif digunakan untuk mengobati infeksi tahap awal yang disebabkan oleh bakteri E coli dan Enterobacteriaceae lain tetapi tidak terhadap Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacin ddan ofloxacin diindikasikan untuk terapi sistemik Dosis untuk ciprofloxacin sebesar 50 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam Dosis ofloxacin sebesar 200-300 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Nitrofurantoin Antibiotika ini efektif sebagai agen terapi dan profilaksis pada pasien infeksi saluran kemih berulang Keuntungan utamanya adalah hilangnya resistensi walaupun dalam terapi jangka panjang
AzithromycinBerguna pada terapi dosis tunggal yang disebabkan oleh infeksi chlamydial
Methanamin Hippurat dan Methanamin Mandalat Antibiotika ini digunakan untuk terapi profilaksis dan supresif diantara tahap infeksi
Antibiotika Parenteral
AmynoglycosidaGentamicin dan Tobramicin mempunyai efektivitas yang sama tetapi gentamicin sedikit lebih mahal Tobramicin mempunyai aktivitas lebih besar terhadap pseudomonas memilki peranan penting dalam pengobatan onfeksi sistemik yang serius Amikasin umumnya digunakan untuk bakteri yang multiresisten Dosis gentamicin sebesar 3-5 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 24 jam dan 1 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 8 jam
PenicillinPenicillin memilki spectrum luas dan lebih efektif untuk menobati infeksi akibat Pseudomonas aeruginosa dan enterococci Penicillin sering digunakan pada pasien yang ginjalnya tidak sepasang atau ketika penggunaan amynoglycosida harus dihindari
CephalosporinCephalosporin generasi kedua dan ketiga memiliki aktivitas melawan bakteri gram negative tetapi tidak efektif melawan Pseudomonas aeruginosa Cephalosporin digunakan untuk mengobati infeksi nosokomial dan uropsesis karena infeksi pathogen
ImipenemsilastatinObat ini memiliki spectrum yang sangat luas terhadap bakteri gram positif negative dan
bakteri anaerob Obat ini aktif melawan infeksi yang disebabkan enterococci dan Pseudomonas aeruginosa tetapi banyak dihubungkan dengan infeksi lanjutan kandida Dosis obat ini sebesar 250-500 mg dengan interval pemberian tiap 6-8 jam
AztreonamObat ini aktif melawan bakteri gram negative termasuk Pseudomonas aeruginosa Umumnya digunakan pada infeksi nosokomial ketika aminoglikosida dihindari serta pada pasien yang sensitive terhadap penicillin Dosis aztreonam sebesar 1000 mg dengan interval pemberian tiap 8-12 jam
LO 3 9 Komplikasi
Gangguan pada ginjal Saat seseorang terkena infeksi pada kandung kemih bakteri dapat naik dan masuk ke ginjal
Prostatitis Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi fungsi ginjal terganggu
ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan Batu saluran kemih Obstruksi saluran kemih Sistitis emfisematosa
LO 3 10 Prognosis
ISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adekuat dan dilakukan koreksi bedah Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluk Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis pengobatan yang segera pada fase akut kerjasama yang baik antara dokter ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada terminal gagal ginjal kronis
LO 3 11 Pencegahan
URETHRA
Pada urethra pria Epitel pembatas urethra pars prostatica ialah epitel transisional tetapi pada bagian
lain berubah menjadi epitel berlapis bertingkat silindris dengan bercak epitel berlapis gepeng
ujung urethra bagian penis yang melebar atau fosa naviculare dibatasi oleh epitel berlapis gepeng
terdapat sedikit sel goblet penghasil mukussedangkan pada wanita muskularisnya terdiri dari dua
lapisan sel otot polos tetapi diperkuat sfingter otot pada muaranya dan epitel pembatasnya berupa
epitel berlapis gepeng Lamina propianya merupakan jaringan ikat fibrosa longgar yang ditandai
dengan banyaknya sinus venosus mirip jaringan cavernosa
LI 2 Fisiologi BerkemihLO 2 1 Proses berkemih
Setelah dibentuk ginjal urin disalurkan melalui ureter ke kandung kemih Kontraksi otot
peristaltik otot polos dalam dinding uretra juga mendorong urin bergerak dari ginjal menuju kandung
kemih Ureter menembus dinding kandung kemih secara oblik sebelum bermuara di rongga kandung
kemih Susunan anatomis ini mencegah aliran balik urin dari kandung kemih ke ginjal ketika terjadi
peningkatan tekanan di kandung kemih
Ketika kandung kemih terisi ujung ureter yang terdapat di dinding kandung kemih tertekan dan
menutup Tapi urin masih tetap bisa masuk ke kandung kemih karena kontraksi ureter menghasilkan
tekanan yang cukup besar untuk mendorong urin melewati saluran yang tertutup Lapisan epitel
kandung kemih (epitel transisional) mampu meningkatkan atau mengurangi luas permukaan melalui
proses teratur daur membran saat kandung kemih terisi atau kosong
Kandung kemih terisi rarr permukaan epitel meluas dengan cara vesikel-vesikel sitoplasma
disisipkan ke dalam membran permukaan melalui proses eksositosis
Isi kandung kemih keluar rarr vesikel-vesikel ditarik melalui proses eksositosis
Kandung kemih harus memiliki kapasitas penyimpanan yang cukup sehingga urin tidak perlu
terus menerus dikeluarkan
LO 2 2 Persyarafan berkemih
Otot polos kandung kemih banyak mendapatkan persarafan parasimpatis yang apabila
dirangsang akan menyebabkan kontraksi kandung kemih Ketika mdetrussor vesicae berkontraksi
terjadi perangsangan urin
Pintu keluar kandung kemih dijaga 2 sfingter
Sfingter uretra interna terdiri dari otot polos dan berada di bawah kontrol involunter
Sewaktu kandung kemih melemas rileks susunan anatomis uretra interna menutupi pintu
keluar kandung kemih
Sfingter uretra eksterna diperkuat seluruh diafragma pelvis dipersarafi neuron motorik di
bawah kesadaran karena merupakan otot rangka Dapat dengan sengaja dikontraksikan untuk
mencegah pengeluaran urin sewaktu kandung kemih kontraksi amp sfingter uretra interna
terbuka
Daya tampung kandung kemih berkisar 250-400ml semakin banyak terisi urin maka volume di
dalam kandung kemih juga semakin besar dan semakin besar pula tingkat pengaktifan reseptor
regang
Aktivasi reseptor regangrarrke serat-serat aferenrarrkorda spinalisrarrantar neuronrarrrangsang
parasimpatisrarrhambat neuron motorik yang persarafi sfingter eksterna kedua sfingter terbuka dan
urin terdorong keluar menuju uretra karena gaya kontraksi kandung kemih
Distensi kandung kemih oleh air kemih akan merangsang stres reseptor yang terdapat pada
dinding kandung kemih dengan jumlah plusmn 250 cc sudah cukup untuk merangsang berkemih (proses
miksi) Akibatnya akan terjadi reflek kontraksi dinding kandung kemih dan pada saat yang sama
terjadi relaksasi sfingter internus diikuti oleh relaksasi sfingter eksternus dan akhirnya terjadi
pengosongan kandung kemih Rangsangan yang menyebabkan kontraksi kandung kemih dan
relaksasi sfingter interus dihantarkan melalui serabut ndash serabut para simpatis Kontraksi sfingter
eksternus secara volunter bertujuan untuk mencegah atau menghentikan miksi kontrol volunter ini
hanya dapat terjadi bila saraf ndash saraf yang menangani kandung kemih uretra medula spinalis dan otak
masih utuh Bila terjadi kerusakan pada saraf ndash saraf tersebut maka akan terjadi inkontinensia urin
(kencing keluar terus ndash menerus tanpa disadari) dan retensi urine (kencing tertahan) Persarafan dan
peredaran darah vesika urinaria diatur oleh torako lumbar dan kranial dari sistem persarafan otonom
Torako lumbar berfungsi untuk relaksasi lapisan otot dan kontraksi spinter interna Peritonium
melapis kandung kemih sampai kira ndash kira perbatasan ureter masuk kandung kemih Peritoneum
dapat digerakkan membentuk lapisan dan menjadi lurus apabila kandung kemih terisi penuh
Pembuluh darah Arteri vesikalis superior berpangkal dari umbilikalis bagian distal vena membentuk
anyaman dibawah kandung kemih Pembuluh limfe berjalan menuju duktus limfatilis sepanjang
arteri umbilikalis
LI 3 Infeksi Saluran KemihLO 3 1 Definisi
Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan istilah umum yang menunjukkan keberadaan
mikroorganisme dalam urin Adanya bakteri dalam urin disebut bakteriuria Bakteriuria bermakna
menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme lebih dari 105 colony forming units (CFU) pada biakan
urin Bakteriuria bermakna tanpa disertai manifestasi klinis ISK disebut bakteriuria asimptomatik
Sebaliknya bakteriuria bermakna disertai manifestasi klinis disebut bakteriuria simptomatik ISK
akan menunjukkan adanya ketidaknyamanan dan rasa sakit berulang pada kandung kemih dan
disekitar pelvis
LO 3 2 Epidemiologi
ISK ini lebih sering menyerang wanita karena uretra wanita yang pendek dan ostium uretra
externa dekat dengan anus yang berarti bisa terkontaminasi Prevalensi ISK menyerang le 5 wanita
dan 1 sampai 2 laki-laki dengan prevalensi 53 pada bayi bayi yang demam di gawat darurat
Banyak terjadi juga pada wanita hamil wanita dengan aktivitas seksual yang dominan wanita
menopause tapi tetap bisa terjadi kapan saja Seorang wanita minimal sekali pernah mengalami ISK
LO 3 3 Etiologi
Penyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni
usus kemudian naik ke sistem saluran kemih Dari gram negatif tersebut ternyata Escherichia coli
menduduki tempat teratas kemudian diikuti oleh Proteus sp Klebsiella sp Enterobacter sp dan
Pseudomonas spBermacam-macam mikro organisme dapat menyebabkan ISK antara lain dapat
dilihat pada tabel berikut
No
Mikroorganisme Persentase
biakan ()
1 Escherichia coli 50-90
2 Klebsiela sp atau
Enterobacter sp
10-40
3 Proteus sp 5-10
4 Pseudomonas aeroginosa 2-10
5 Staphylococcus
epidermidis
2-10
6 Enterococci sp 2-10
7 Candida albicans 1-2
8 Staphylococcus aureus 1-2
Jenis penyebab ISK non-bakterial adalah biasanya adenovirus yang dapat menyebabkan
sistitis hemoragik Bakteri lain yang dapat menyebabkan ISK melalui cara hematogen adalah
brusella nocardia actinomises dan Mycobacterium tuberculosa Candida sp merupakan jamur yang
paling sering menyebabkan ISK terutama pada pasien-pasien yang menggunakan kateter urin pasien
dengan penyakit imunnocompromised dan pasien yang mendapat pengobatan antibiotik berspektrum
luas Jenis Candida yang paling sering ditemukan adalah Candida albicans dan Candida tropicalis
Semua jamur sistemik dapat menulari saluran kemih secara hematogen
Faktor predisposisi yang menaikkan prevalensi ISK
1 Tidak mengosongkan kandung kemih segera karena bisa menyebabkan multiplikasi bakteri
dan bakteri tinggal di vesika urinaria
2 Saat menggunakan tampon atau saat melakukan aktivitas seksual bisa saja bakteri terdorong
masuk ke uretra wanita bagian dalam
3 Menyebarnya bakteri dari anus saat membilas dari belakang ke depan yang seharusnya dari
depan ke belakang
4 Saat mengganti kateter bisa terjadi kerusakan
5 Bendungan di sistem urinarius yang menghalangi pengosongan kandung kemih
aAnomali kongenital
b Batu saluran kemih
cOklusi ureter (sebagian atau total)
6 Pada wanita menopause saluran dari vesika urinaria ke uretra menjadi tipis karena
kekurangan hormone estrogen Hal ini menyebabkan mudahnya terjadi kerusankan dan infeksi
Wanita juga memproduksi mucus lebih sedikit saat menopause dan tanpa mucus ini bakteri bisa
bermultiplikasi dengan mudahnya Tapi bila wanita menopause melakukan hormone replacement
therapy (HRT) maka kemungkinan ISK lebih kecil
Pada wanita kerusakan fisik dan memar bisa disebabkan aktivitas seksual yang sering dan kuat dan menyebabkan honeymoon cystitis
LO 3 4 Klasifikasi
Infeksi saluran kemih dapat diklasifikasikan berdasarkan anatomi yaitu
1 Infeksi saluran kemih atas
Pielonefritis adalah infeksi pada ginjal itu sendiri Pielonefritis dapat bersifat akut atau kronik
a Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan oleh infeksi
bakteri biasanya terjadi akibat infeksi kandung kemih asendens Pielonefritis akut juga dapat
terjadi melalui infeksi hematogen
b Pielonefritis kronis (PNK) mungkin terjadi akibat lanjut atau berulang dari infeksi bakteri
berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil Biasanya dijumpai pada individu yang mengidap
batu obstruksi saluran kemih serta refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik
sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik
yang spesifik Kemampuan ginjal untuk memekatkan urin menurun karena rusaknya tubulus-
tubulus Glomerulus biasanya tidak terkena hal ini dapat menimbulkan gagal ginjal kronik
2 Infeksi saluran kemih bawah
Cystitis adalah infeksi kandung kemih yang merupakan tempat tersering terjadinya infeksi
Cystitis adalah inflamasi kandung kemih yang paling sering disebabkan oleh infeksi asenden dari
uretra Penyebab lainnya mungkin aliran balik urine dari uretra kedalam kandung kemih
Kontaminasi fekal atau penggunaan kateter atau sistoskop
Beberapa penyelidikan menunjukkan 20 dari wanita-wanita dewasa tanpa mempedulikan
umur setiap tahun mengalami disuria dan insidennya meningkat sesuai pertumbuhan usia dan
aktifitas seksual meningkatnya frekwensi infeksi saluran perkemihan pada wanita terutama yang
gagal berkemih setelah melakukan hubungan seksual dan diperkirakan pula karena uretra wanita
lebih pendek dan tidak mempunyai substansi anti mikroba seperti yang ditemukan pada cairan
seminal
Infeksi ini berkaitan juga dengan penggunaan kontrasepsi spermasida-diafragma karena
kontrsepsi ini dapat menyebabkan obstruksi uretra parsial dan mencegah pengosongan sempurna
kandung kemih Cistitis pada pria merupakan kondisi sekunder akibat bebarapa faktor misalnya
prostat yang terinfeksi epididimitis atau batu pada kandung kemih
Cystitis dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu
a Cystitis primermerupakan radang yang mengenai kandung kemih radang ini dapat terjadi
karena penyakit lainseperti batu pada kandung kemih divertikel hipertropi prostat dan
striktura uretra
b Cystitis sekunder merukan gejala yang timbul kemudian sebagai akibat dari penyakit primer
misalnya uretritis dan prostatitis
Menurut komplikasi
1 ISK sederhana ( tanpa faktor predisposisi )
ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik anatomic
maupun fungsional normal ISK ini pada usia lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi
hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih
2 ISK berkomplikasi ( disertai faktor perdisposisi )
Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas
kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika sering terjadi bakterimia
sepsis dan shock ISK ini terjadi bila terdapat keadaan- keadaan sebagai berikut
a Kelainan abnormal saluran kencing misalnya batu reflex vesiko uretral obstruksi atoni kandung
kemih paraplegia kateter kandung kencing menetap dan prostatitis
b Kelainan faal ginjal GGA maupun GGK
c Gangguan daya tahan tubuh
d Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen seperti prosteus spp yang memproduksi urease
LO 3 5 Patogenesis amp Patofisologi
LO 3 6 Manifestasi Klinis
Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi sebagai berikut
Pada ISK bagian bawah keluhan pasien biasanya berupa rasa sakit atau rasa panas di uretra
sewaktu kencing dengan air kemih sedikit-sedikit serta rasa tidak enak di daerah suprapubik
Pada ISK bagian atas dapat ditemukan gejala sakit kepala malaise mual muntah demam
menggigil rasa tidak enak atau nyeri di pinggang
Gejala Cystitis
peningkatan frekwensi miksi baik diurnal maupun nokturnal
nyeri buang air kecil (dysuria) karena epitelium yang meradang tertekan
rasa nyeri pada daerah suprapubik atau perineal pinggang belakang
rasa ingin buang air kecil
hematuria
demam yang disertai adanya darah dalam urine pada kasus yang parah
sering buang air kecil (frequency)
gejala gejala sistemik
Gejala infeksi saluran kemih berdasarkan umur penderita adalah sebagai berikut
Bulan Gangguan pertumbuhan anoreksia muntah dan diare kejang koma panashipotermia
tanpa diketahui sebabnya ikterus (sepsis)
1 bln-2 thn Panashipotermia tanpa diketahui sebabnya gangguan pertumbuhan anoreksia
muntah diare kejang koma kolik (anak menjerit keras) air1055421 kemih berbauberubah warna
kadang-kadang disertai nyeri perutpinggang
2-6 thn Panashipotermia tanpa diketahui sebabnya tidak dapat menahan kencing
polakisuria disuria enuresis air kemih berbau dan berubah warna diare muntah gangguan
pertumbuhan serta anoreksia
6-18 thn Nyeri perutpinggang panas tanpa diketahui sebabnya tak dapat menahan kencing
polakisuria disuria enuresis air kemih berbau dan berubah warna
LO 3 7 Diagnosis amp DD
ANAMNESIS
ISK bawah disuria terminal polakisuria nyeri suprapubik
ISK atas nyeri pinggang demam menggigil mual dan muntah hematuria
PEMERIKSAAN FISIK
Febris nyeri tekan suprapubik nyeri ketok sudut kostovertebra
PEMRIKSAAN PENUNJANG
1 Urinalisis
Urinalisa merupakan test yang mengevaluasi sample urin yang bertujuan untuk mendeteksi
kelainan pada traktus urinarius kelainan ginjal dan diabetes Pada pemeriksaan urin rutin jika
ditemukan leukosit yang jumlahnya gt10LPB (Lapangan Pandang Besar) dengan mikroskop maka
hal ini merupakan tanda tidak normal Piuria merupakan tanda yang penting pada ISK Oleh karena
itu leukosit gt10 kemungkinan menandakan adanya ISK
Cara Pengambilan Sampel
Bahan urin untuk pemeriksaaan harus segar dan sebaiknya diambil pagi hari Bahan urin
dapat diambil dengan cara punksi suprapubik (suprapubic puncture=spp) dari kateter dan urin porsi
tengah (midstream urine) Bahan urin yang paling mudah diperoleh adalah urin porsi tengah yang
ditampung dalam wadah bermulut lebar dan steril
A Punksi Suprapubik
Pengambilan urin dengan punksi suprapubik dilakukan pengambilan urin langsung dari
kandung kemih melalui kulit dan dinding perut dengan semprit dan jarum steril Yang penting
pada punksi suprapubik ini adalah tindakan antisepsis yang baik pada daerah yang akan ditusuk
anestesi lokal pada daerah yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus selalu dijaga Bila
keadaan asepsis baik maka bakteri apapun dan berapapun jumlah koloni yang tumbuh pada
biakan dapat dipastikan merupakan penyebab ISK
b Kateter
Bahan urin dapat diambil dari kateter dengan jarum dan semprit yang steril Pada cara ini
juga penting tindakan antisepsis pada daerah kateter yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus
selalu dijaga Tempat penusukan kateter sebaiknya sedekat mungkin dengan ujung kateter yang
berada di dalam kandung kemih (ujung distal) Penilaian urin yang diperoleh dari kateter sama
dengan hasil biakan urin yang diperoleh dari punksi suprapubik
c Urin Porsi Tengah
Urin porsi tengah sebagai sampel pemeriksaan urinalisis merupakan teknik pengambilan yang
paling sering dilakukan dan tidak menimbulkan ketidaknyamanan pada penderita Akan tetapi resiko
kontaminasi akibat kesalahan pengambilan cukup besar Tidak boleh menggunakan antiseptik untuk
persiapan pasien karena dapat mengkontaminasi sampel dan menyebabkan kultur false-negative
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada wanita
1 Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah vagina dan muara uretra
Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun dua potong kasa steril dibasahi air atau salin
hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan kering Jangan memakai larutan antiseptik
untuk membersihkan daerah tersebut Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya
sebelum pembersihan daerah vagina selesai
2 Dengan 2 jari pisahkan kedua labia dan bersihkan daerah vagina dengan potongan kasa steril
yang mengandung sabun Arah pembersihan dari depan ke belakang Kemudian buang kasa
yang telah dipakai ke tempat sampah
3 Bilas daerah tersebut dari arah depan ke belakang dengan potongan kasa yang dibasahi dengan
air atau salin hangat Selama pembilasan tetap pisahkan kedua labia dengan 2 jari dan jangan
biarkan labia menyentuh muara uretra Lakukan pembilasan sekali lagi kemudian keringkan
daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering Buang kasa yang telah dipakai ke
tempat sampah
4 Dengan tetap memisahkan kedua labia mulailah berkemih Buang beberapa mililiter urin yang
mula-mula keluar Kemudian tampung aliran urin selanjutnya ke dalam wadah steril sampai
kurang lebih sepertiga atau setengah wadah terisi
5 Setelah selesai tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari
urin yang tertumpah Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke
laboratorium
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada pria
1 Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah penis dan muara uretra Satu
potong kasa steril dibasahi dengan air sabun dua potong kasa steril dibasahi dengan air sabun
dua potong kasa steril dibasahi dengan air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam
keadaan kering Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut
Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan selesai
2 Tarik prepusium ke belakang dengan satu tangan dan bersihkan daerah ujung penis dengan kasa
yang dibasahi air sabun Buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah
3 Bilas ujung penis dengan kasa yang dibasahi air atau salin hangat Ulangi sekali lagi lalu
keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering Buang kasa yang telah
dipakai ke dalam tempat sampah
4 Dengan tetap menahan prepusium ke belakang mulailah berkemih Buang beberapa mililiter
urin yang keluar kemudian tampung urin yang keluar berikutnya ke dalam wadah steril sampai
terisi sepertiga sampai setengahnya
5 Setelah selesai tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari
urin yang tertumpah Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke
laboratorium
Setelah pengambilan sampel maka harus dilakukan
1 Bahan urin harus segera dikirim ke laboratorium karena penundaan akan menyebabkan bakteri
yang terdapat dalam urin berkembang biak dan penghitungan koloni yang tumbuh pada biakan
menunjukkan jumlah bakteri sebenarnya yang terdapat dalam urin pada saat pengambilan
Sampel harus diterima maksimun 1 jam setelah penampungan
2 Sampel harus sudah diperiksa dalam waktu 2 jam Setiap sampel yang diterima lebih dari 2 jam
setelah pengambilan tanpa bukti telah disimpan dalam kulkas seharusnya tidak dikultur dan
sebaiknya dimintakan sampel baru
3 Bila pengiriman terpaksa ditunda bahan urin harus disimpan pada suhu 4oC selama tidak lebih
dari 24 jam
d Pemeriksaan Urin Empat Porsi (Meares Stamey)
Pemeriksaan ini dilakukan untuk penderita prostatitis Pemeriksaan ini terdiri dari urin empat porsi
yaitu
1 Porsi pertama (VB1) 10 ml pertama urin menunjukkan kondisi uretra
2 Porsi kedua (VB2) sama dengan urin porsi tengah menunjukkan kondisi buli-buli
3 Porsi ketiga (EPS) sekret yang didapatkan setelah masase prostat
4 Porsi keempat (VB4) urin setelah masase prostat
a Eritrosit
Ditemukannya eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda bagi berbagai penyakit
glomeruler maupun non-gromeruler seperti batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih
b Piuria
Piuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamm bila ditemukan paling
sedikit 8000ml urin yang tidak disentrifus atau setara dengan 2-5LPB pada urin yang di sentrifus
Infeksi saluran kemih dapat dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak gt 10 per mikroliter urin atau
gt 10000 per ml urin
Piuria yang steril dapat ditemukan pada keadaan
1 infeksi tuberkulosis
2 urin terkontaminasi dengan antiseptik
3 urin terkontaminasi dengan leukosit vagina
4 nefritis intersisial kronik (nefropati analgetik)
5 nefrolitiasis
6 tumor uroepitelial
c Silinder
Silinder dalam urin dapat memiliki arti dalam diagnosis penyakit ginjal antara lain
1 silinder eritrosit sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau vaskulitis ginjal
2 silinder leukosit bersama dengan hanya piuria diagnostik untuk pielonefritis
3 silinder epitel dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut atau pada gromerulonefritis akut
4 silinder lemak merupakan penanda untuk sindroma nefrotik bila ditemukan bersamaan dengan
proteinuria nefrotik
d Kristal
Kristal dalam urin tidak diagnostik untuk penyakit ginjal
e Bakteri
oMikroskopis pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau
pewarnaan gram Bakteri dinyatakan positif bila dijumpai satu bakteri lapangan pandang
minyak emersi
oBiakan bakteri pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK
yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna yaitu
Pengambilan spesimen Jumlah koloni bakteri per ml urin
Aspirasi supra pubik gt 100 cfuml dari 1 atau lebih
organisme patogen
Kateter gt 20000 cfuml dari 1 organisme
patogen
Urine bag atau urin porsi
tengah
gt 100000 cfuml
f Tes Kimiawi
Beberapa tes kimiawi dapat dipakai untuk penyaring adanya bakteriuria diantaranya yang paling
sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali
enterococci mereduksi nitrat
g Tes Plat ndash Celup (Dip-Slide)
Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan plastik bertangkai dimana
pada kedua sisi permukaannya dilapisi pembenihan padat khusus Lempengan tersebut dicelupkan ke
dalam urin pasien atau dengan digenangi urin Setelah itu lempengan dimasukkan kembali kedalam
tabung plastik tempat penyimpanan semula lalu diletakkan pada suhu 37oC selama satu malam
Penentuan jumlah kumanmL dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan kuman yang
terjadi dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan pola kepadatan koloni antara 1000 hingga
10000000 cfu per mL urin yang diperiksa Cara ini mudah dilakukan murah dan cukup adekuat
Kekurangannya adalah jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui
2 Radiologis
Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan
anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos
abdomen pielografi intravena demikian pula dengan pemeriksaan lainnya misalnya ultrasonografi
dan CT Scan
DIAGNOSIS BANDING
Yang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis Ingat akan pielonefritis
apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi disertai gejala-gejala umum adanya faktor
predisposisi fungsi konsentrasi ginjal menurun respons terhadap antibiotik kurang baik
LO 3 8 Penatalaksanaan
Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi namun bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan test kepekaan antibiotika Tujuan pengobatan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala mencegah dan mengobati bakteriemia mencegah dan mengurangi risiko kerusakan jaringan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif murah aman dengan efek samping yang minimal
Antibiotika yang digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih terbagi dua yaitu antibiotika oral dan parenteral
Antibiotika Oral
SulfonamidaAntibiotika ini digunakan untuk mengobati infeksi pertama kali Sulfonamida umumnya diganti dengan antibiotika yang lebih aktif karena sifat resistensinya Keuntungan dari sulfonamide adalah obat ini harganya murah
Trimetoprim-sulfametoksazolKombinasi dari obat ini memiliki efektivitas tinggi dalam melawan bakteri aerob kecuali Pseudomonas aeruginosa Obat ini penting untuk mengobati infeksi dengan komplikasi juga efektif sebagai profilaksis pada infeksi berulang Dosis obat ini adalah 160 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Penicillin - Ampicillin adalah penicillin standar yang memiliki aktivitas spektrum luas termasuk
terhadap bakteri penyebab infeksi saluran urin Dosis ampicillin 1000 mg dan interval pemberiannya tiap 6 jam
- Amoxsicillin terabsorbsi lebih baik tetapi memiliki sedikit efek samping Amoxsicillin dikombinasikan dengan clavulanat lebih disukai untuk mengatasi masalah resistensi bakteri Dosis amoxsicillin 500 mg dan interval pemberiannya tiap 8 jam
Cephaloporin Cephalosporin tidak memiliki keuntungan utama dibanding dengan antibiotika lain yang digunakan untuk mengobati infeksi saluran kemih selain itu obat ini juga lebih mahal Cephalosporin umumnya digunakan pada kasus resisten terhadap amoxsicillin dan trimetoprim- sulfametoksazol
Tetrasiklin
Antibiotika ini efektif untuk mengobati infeksi saluran kemih tahap awal Sifat resistensi tetap ada dan penggunannya perlu dipantau dengan tes sensitivitas Antibotika ini umumnya digunakan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh chlamydial
QuinolonAsam nalidixic asam oxalinic dan cinoxacin efektif digunakan untuk mengobati infeksi tahap awal yang disebabkan oleh bakteri E coli dan Enterobacteriaceae lain tetapi tidak terhadap Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacin ddan ofloxacin diindikasikan untuk terapi sistemik Dosis untuk ciprofloxacin sebesar 50 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam Dosis ofloxacin sebesar 200-300 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Nitrofurantoin Antibiotika ini efektif sebagai agen terapi dan profilaksis pada pasien infeksi saluran kemih berulang Keuntungan utamanya adalah hilangnya resistensi walaupun dalam terapi jangka panjang
AzithromycinBerguna pada terapi dosis tunggal yang disebabkan oleh infeksi chlamydial
Methanamin Hippurat dan Methanamin Mandalat Antibiotika ini digunakan untuk terapi profilaksis dan supresif diantara tahap infeksi
Antibiotika Parenteral
AmynoglycosidaGentamicin dan Tobramicin mempunyai efektivitas yang sama tetapi gentamicin sedikit lebih mahal Tobramicin mempunyai aktivitas lebih besar terhadap pseudomonas memilki peranan penting dalam pengobatan onfeksi sistemik yang serius Amikasin umumnya digunakan untuk bakteri yang multiresisten Dosis gentamicin sebesar 3-5 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 24 jam dan 1 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 8 jam
PenicillinPenicillin memilki spectrum luas dan lebih efektif untuk menobati infeksi akibat Pseudomonas aeruginosa dan enterococci Penicillin sering digunakan pada pasien yang ginjalnya tidak sepasang atau ketika penggunaan amynoglycosida harus dihindari
CephalosporinCephalosporin generasi kedua dan ketiga memiliki aktivitas melawan bakteri gram negative tetapi tidak efektif melawan Pseudomonas aeruginosa Cephalosporin digunakan untuk mengobati infeksi nosokomial dan uropsesis karena infeksi pathogen
ImipenemsilastatinObat ini memiliki spectrum yang sangat luas terhadap bakteri gram positif negative dan
bakteri anaerob Obat ini aktif melawan infeksi yang disebabkan enterococci dan Pseudomonas aeruginosa tetapi banyak dihubungkan dengan infeksi lanjutan kandida Dosis obat ini sebesar 250-500 mg dengan interval pemberian tiap 6-8 jam
AztreonamObat ini aktif melawan bakteri gram negative termasuk Pseudomonas aeruginosa Umumnya digunakan pada infeksi nosokomial ketika aminoglikosida dihindari serta pada pasien yang sensitive terhadap penicillin Dosis aztreonam sebesar 1000 mg dengan interval pemberian tiap 8-12 jam
LO 3 9 Komplikasi
Gangguan pada ginjal Saat seseorang terkena infeksi pada kandung kemih bakteri dapat naik dan masuk ke ginjal
Prostatitis Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi fungsi ginjal terganggu
ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan Batu saluran kemih Obstruksi saluran kemih Sistitis emfisematosa
LO 3 10 Prognosis
ISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adekuat dan dilakukan koreksi bedah Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluk Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis pengobatan yang segera pada fase akut kerjasama yang baik antara dokter ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada terminal gagal ginjal kronis
LO 3 11 Pencegahan
tekanan yang cukup besar untuk mendorong urin melewati saluran yang tertutup Lapisan epitel
kandung kemih (epitel transisional) mampu meningkatkan atau mengurangi luas permukaan melalui
proses teratur daur membran saat kandung kemih terisi atau kosong
Kandung kemih terisi rarr permukaan epitel meluas dengan cara vesikel-vesikel sitoplasma
disisipkan ke dalam membran permukaan melalui proses eksositosis
Isi kandung kemih keluar rarr vesikel-vesikel ditarik melalui proses eksositosis
Kandung kemih harus memiliki kapasitas penyimpanan yang cukup sehingga urin tidak perlu
terus menerus dikeluarkan
LO 2 2 Persyarafan berkemih
Otot polos kandung kemih banyak mendapatkan persarafan parasimpatis yang apabila
dirangsang akan menyebabkan kontraksi kandung kemih Ketika mdetrussor vesicae berkontraksi
terjadi perangsangan urin
Pintu keluar kandung kemih dijaga 2 sfingter
Sfingter uretra interna terdiri dari otot polos dan berada di bawah kontrol involunter
Sewaktu kandung kemih melemas rileks susunan anatomis uretra interna menutupi pintu
keluar kandung kemih
Sfingter uretra eksterna diperkuat seluruh diafragma pelvis dipersarafi neuron motorik di
bawah kesadaran karena merupakan otot rangka Dapat dengan sengaja dikontraksikan untuk
mencegah pengeluaran urin sewaktu kandung kemih kontraksi amp sfingter uretra interna
terbuka
Daya tampung kandung kemih berkisar 250-400ml semakin banyak terisi urin maka volume di
dalam kandung kemih juga semakin besar dan semakin besar pula tingkat pengaktifan reseptor
regang
Aktivasi reseptor regangrarrke serat-serat aferenrarrkorda spinalisrarrantar neuronrarrrangsang
parasimpatisrarrhambat neuron motorik yang persarafi sfingter eksterna kedua sfingter terbuka dan
urin terdorong keluar menuju uretra karena gaya kontraksi kandung kemih
Distensi kandung kemih oleh air kemih akan merangsang stres reseptor yang terdapat pada
dinding kandung kemih dengan jumlah plusmn 250 cc sudah cukup untuk merangsang berkemih (proses
miksi) Akibatnya akan terjadi reflek kontraksi dinding kandung kemih dan pada saat yang sama
terjadi relaksasi sfingter internus diikuti oleh relaksasi sfingter eksternus dan akhirnya terjadi
pengosongan kandung kemih Rangsangan yang menyebabkan kontraksi kandung kemih dan
relaksasi sfingter interus dihantarkan melalui serabut ndash serabut para simpatis Kontraksi sfingter
eksternus secara volunter bertujuan untuk mencegah atau menghentikan miksi kontrol volunter ini
hanya dapat terjadi bila saraf ndash saraf yang menangani kandung kemih uretra medula spinalis dan otak
masih utuh Bila terjadi kerusakan pada saraf ndash saraf tersebut maka akan terjadi inkontinensia urin
(kencing keluar terus ndash menerus tanpa disadari) dan retensi urine (kencing tertahan) Persarafan dan
peredaran darah vesika urinaria diatur oleh torako lumbar dan kranial dari sistem persarafan otonom
Torako lumbar berfungsi untuk relaksasi lapisan otot dan kontraksi spinter interna Peritonium
melapis kandung kemih sampai kira ndash kira perbatasan ureter masuk kandung kemih Peritoneum
dapat digerakkan membentuk lapisan dan menjadi lurus apabila kandung kemih terisi penuh
Pembuluh darah Arteri vesikalis superior berpangkal dari umbilikalis bagian distal vena membentuk
anyaman dibawah kandung kemih Pembuluh limfe berjalan menuju duktus limfatilis sepanjang
arteri umbilikalis
LI 3 Infeksi Saluran KemihLO 3 1 Definisi
Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan istilah umum yang menunjukkan keberadaan
mikroorganisme dalam urin Adanya bakteri dalam urin disebut bakteriuria Bakteriuria bermakna
menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme lebih dari 105 colony forming units (CFU) pada biakan
urin Bakteriuria bermakna tanpa disertai manifestasi klinis ISK disebut bakteriuria asimptomatik
Sebaliknya bakteriuria bermakna disertai manifestasi klinis disebut bakteriuria simptomatik ISK
akan menunjukkan adanya ketidaknyamanan dan rasa sakit berulang pada kandung kemih dan
disekitar pelvis
LO 3 2 Epidemiologi
ISK ini lebih sering menyerang wanita karena uretra wanita yang pendek dan ostium uretra
externa dekat dengan anus yang berarti bisa terkontaminasi Prevalensi ISK menyerang le 5 wanita
dan 1 sampai 2 laki-laki dengan prevalensi 53 pada bayi bayi yang demam di gawat darurat
Banyak terjadi juga pada wanita hamil wanita dengan aktivitas seksual yang dominan wanita
menopause tapi tetap bisa terjadi kapan saja Seorang wanita minimal sekali pernah mengalami ISK
LO 3 3 Etiologi
Penyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni
usus kemudian naik ke sistem saluran kemih Dari gram negatif tersebut ternyata Escherichia coli
menduduki tempat teratas kemudian diikuti oleh Proteus sp Klebsiella sp Enterobacter sp dan
Pseudomonas spBermacam-macam mikro organisme dapat menyebabkan ISK antara lain dapat
dilihat pada tabel berikut
No
Mikroorganisme Persentase
biakan ()
1 Escherichia coli 50-90
2 Klebsiela sp atau
Enterobacter sp
10-40
3 Proteus sp 5-10
4 Pseudomonas aeroginosa 2-10
5 Staphylococcus
epidermidis
2-10
6 Enterococci sp 2-10
7 Candida albicans 1-2
8 Staphylococcus aureus 1-2
Jenis penyebab ISK non-bakterial adalah biasanya adenovirus yang dapat menyebabkan
sistitis hemoragik Bakteri lain yang dapat menyebabkan ISK melalui cara hematogen adalah
brusella nocardia actinomises dan Mycobacterium tuberculosa Candida sp merupakan jamur yang
paling sering menyebabkan ISK terutama pada pasien-pasien yang menggunakan kateter urin pasien
dengan penyakit imunnocompromised dan pasien yang mendapat pengobatan antibiotik berspektrum
luas Jenis Candida yang paling sering ditemukan adalah Candida albicans dan Candida tropicalis
Semua jamur sistemik dapat menulari saluran kemih secara hematogen
Faktor predisposisi yang menaikkan prevalensi ISK
1 Tidak mengosongkan kandung kemih segera karena bisa menyebabkan multiplikasi bakteri
dan bakteri tinggal di vesika urinaria
2 Saat menggunakan tampon atau saat melakukan aktivitas seksual bisa saja bakteri terdorong
masuk ke uretra wanita bagian dalam
3 Menyebarnya bakteri dari anus saat membilas dari belakang ke depan yang seharusnya dari
depan ke belakang
4 Saat mengganti kateter bisa terjadi kerusakan
5 Bendungan di sistem urinarius yang menghalangi pengosongan kandung kemih
aAnomali kongenital
b Batu saluran kemih
cOklusi ureter (sebagian atau total)
6 Pada wanita menopause saluran dari vesika urinaria ke uretra menjadi tipis karena
kekurangan hormone estrogen Hal ini menyebabkan mudahnya terjadi kerusankan dan infeksi
Wanita juga memproduksi mucus lebih sedikit saat menopause dan tanpa mucus ini bakteri bisa
bermultiplikasi dengan mudahnya Tapi bila wanita menopause melakukan hormone replacement
therapy (HRT) maka kemungkinan ISK lebih kecil
Pada wanita kerusakan fisik dan memar bisa disebabkan aktivitas seksual yang sering dan kuat dan menyebabkan honeymoon cystitis
LO 3 4 Klasifikasi
Infeksi saluran kemih dapat diklasifikasikan berdasarkan anatomi yaitu
1 Infeksi saluran kemih atas
Pielonefritis adalah infeksi pada ginjal itu sendiri Pielonefritis dapat bersifat akut atau kronik
a Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan oleh infeksi
bakteri biasanya terjadi akibat infeksi kandung kemih asendens Pielonefritis akut juga dapat
terjadi melalui infeksi hematogen
b Pielonefritis kronis (PNK) mungkin terjadi akibat lanjut atau berulang dari infeksi bakteri
berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil Biasanya dijumpai pada individu yang mengidap
batu obstruksi saluran kemih serta refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik
sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik
yang spesifik Kemampuan ginjal untuk memekatkan urin menurun karena rusaknya tubulus-
tubulus Glomerulus biasanya tidak terkena hal ini dapat menimbulkan gagal ginjal kronik
2 Infeksi saluran kemih bawah
Cystitis adalah infeksi kandung kemih yang merupakan tempat tersering terjadinya infeksi
Cystitis adalah inflamasi kandung kemih yang paling sering disebabkan oleh infeksi asenden dari
uretra Penyebab lainnya mungkin aliran balik urine dari uretra kedalam kandung kemih
Kontaminasi fekal atau penggunaan kateter atau sistoskop
Beberapa penyelidikan menunjukkan 20 dari wanita-wanita dewasa tanpa mempedulikan
umur setiap tahun mengalami disuria dan insidennya meningkat sesuai pertumbuhan usia dan
aktifitas seksual meningkatnya frekwensi infeksi saluran perkemihan pada wanita terutama yang
gagal berkemih setelah melakukan hubungan seksual dan diperkirakan pula karena uretra wanita
lebih pendek dan tidak mempunyai substansi anti mikroba seperti yang ditemukan pada cairan
seminal
Infeksi ini berkaitan juga dengan penggunaan kontrasepsi spermasida-diafragma karena
kontrsepsi ini dapat menyebabkan obstruksi uretra parsial dan mencegah pengosongan sempurna
kandung kemih Cistitis pada pria merupakan kondisi sekunder akibat bebarapa faktor misalnya
prostat yang terinfeksi epididimitis atau batu pada kandung kemih
Cystitis dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu
a Cystitis primermerupakan radang yang mengenai kandung kemih radang ini dapat terjadi
karena penyakit lainseperti batu pada kandung kemih divertikel hipertropi prostat dan
striktura uretra
b Cystitis sekunder merukan gejala yang timbul kemudian sebagai akibat dari penyakit primer
misalnya uretritis dan prostatitis
Menurut komplikasi
1 ISK sederhana ( tanpa faktor predisposisi )
ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik anatomic
maupun fungsional normal ISK ini pada usia lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi
hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih
2 ISK berkomplikasi ( disertai faktor perdisposisi )
Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas
kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika sering terjadi bakterimia
sepsis dan shock ISK ini terjadi bila terdapat keadaan- keadaan sebagai berikut
a Kelainan abnormal saluran kencing misalnya batu reflex vesiko uretral obstruksi atoni kandung
kemih paraplegia kateter kandung kencing menetap dan prostatitis
b Kelainan faal ginjal GGA maupun GGK
c Gangguan daya tahan tubuh
d Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen seperti prosteus spp yang memproduksi urease
LO 3 5 Patogenesis amp Patofisologi
LO 3 6 Manifestasi Klinis
Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi sebagai berikut
Pada ISK bagian bawah keluhan pasien biasanya berupa rasa sakit atau rasa panas di uretra
sewaktu kencing dengan air kemih sedikit-sedikit serta rasa tidak enak di daerah suprapubik
Pada ISK bagian atas dapat ditemukan gejala sakit kepala malaise mual muntah demam
menggigil rasa tidak enak atau nyeri di pinggang
Gejala Cystitis
peningkatan frekwensi miksi baik diurnal maupun nokturnal
nyeri buang air kecil (dysuria) karena epitelium yang meradang tertekan
rasa nyeri pada daerah suprapubik atau perineal pinggang belakang
rasa ingin buang air kecil
hematuria
demam yang disertai adanya darah dalam urine pada kasus yang parah
sering buang air kecil (frequency)
gejala gejala sistemik
Gejala infeksi saluran kemih berdasarkan umur penderita adalah sebagai berikut
Bulan Gangguan pertumbuhan anoreksia muntah dan diare kejang koma panashipotermia
tanpa diketahui sebabnya ikterus (sepsis)
1 bln-2 thn Panashipotermia tanpa diketahui sebabnya gangguan pertumbuhan anoreksia
muntah diare kejang koma kolik (anak menjerit keras) air1055421 kemih berbauberubah warna
kadang-kadang disertai nyeri perutpinggang
2-6 thn Panashipotermia tanpa diketahui sebabnya tidak dapat menahan kencing
polakisuria disuria enuresis air kemih berbau dan berubah warna diare muntah gangguan
pertumbuhan serta anoreksia
6-18 thn Nyeri perutpinggang panas tanpa diketahui sebabnya tak dapat menahan kencing
polakisuria disuria enuresis air kemih berbau dan berubah warna
LO 3 7 Diagnosis amp DD
ANAMNESIS
ISK bawah disuria terminal polakisuria nyeri suprapubik
ISK atas nyeri pinggang demam menggigil mual dan muntah hematuria
PEMERIKSAAN FISIK
Febris nyeri tekan suprapubik nyeri ketok sudut kostovertebra
PEMRIKSAAN PENUNJANG
1 Urinalisis
Urinalisa merupakan test yang mengevaluasi sample urin yang bertujuan untuk mendeteksi
kelainan pada traktus urinarius kelainan ginjal dan diabetes Pada pemeriksaan urin rutin jika
ditemukan leukosit yang jumlahnya gt10LPB (Lapangan Pandang Besar) dengan mikroskop maka
hal ini merupakan tanda tidak normal Piuria merupakan tanda yang penting pada ISK Oleh karena
itu leukosit gt10 kemungkinan menandakan adanya ISK
Cara Pengambilan Sampel
Bahan urin untuk pemeriksaaan harus segar dan sebaiknya diambil pagi hari Bahan urin
dapat diambil dengan cara punksi suprapubik (suprapubic puncture=spp) dari kateter dan urin porsi
tengah (midstream urine) Bahan urin yang paling mudah diperoleh adalah urin porsi tengah yang
ditampung dalam wadah bermulut lebar dan steril
A Punksi Suprapubik
Pengambilan urin dengan punksi suprapubik dilakukan pengambilan urin langsung dari
kandung kemih melalui kulit dan dinding perut dengan semprit dan jarum steril Yang penting
pada punksi suprapubik ini adalah tindakan antisepsis yang baik pada daerah yang akan ditusuk
anestesi lokal pada daerah yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus selalu dijaga Bila
keadaan asepsis baik maka bakteri apapun dan berapapun jumlah koloni yang tumbuh pada
biakan dapat dipastikan merupakan penyebab ISK
b Kateter
Bahan urin dapat diambil dari kateter dengan jarum dan semprit yang steril Pada cara ini
juga penting tindakan antisepsis pada daerah kateter yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus
selalu dijaga Tempat penusukan kateter sebaiknya sedekat mungkin dengan ujung kateter yang
berada di dalam kandung kemih (ujung distal) Penilaian urin yang diperoleh dari kateter sama
dengan hasil biakan urin yang diperoleh dari punksi suprapubik
c Urin Porsi Tengah
Urin porsi tengah sebagai sampel pemeriksaan urinalisis merupakan teknik pengambilan yang
paling sering dilakukan dan tidak menimbulkan ketidaknyamanan pada penderita Akan tetapi resiko
kontaminasi akibat kesalahan pengambilan cukup besar Tidak boleh menggunakan antiseptik untuk
persiapan pasien karena dapat mengkontaminasi sampel dan menyebabkan kultur false-negative
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada wanita
1 Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah vagina dan muara uretra
Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun dua potong kasa steril dibasahi air atau salin
hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan kering Jangan memakai larutan antiseptik
untuk membersihkan daerah tersebut Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya
sebelum pembersihan daerah vagina selesai
2 Dengan 2 jari pisahkan kedua labia dan bersihkan daerah vagina dengan potongan kasa steril
yang mengandung sabun Arah pembersihan dari depan ke belakang Kemudian buang kasa
yang telah dipakai ke tempat sampah
3 Bilas daerah tersebut dari arah depan ke belakang dengan potongan kasa yang dibasahi dengan
air atau salin hangat Selama pembilasan tetap pisahkan kedua labia dengan 2 jari dan jangan
biarkan labia menyentuh muara uretra Lakukan pembilasan sekali lagi kemudian keringkan
daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering Buang kasa yang telah dipakai ke
tempat sampah
4 Dengan tetap memisahkan kedua labia mulailah berkemih Buang beberapa mililiter urin yang
mula-mula keluar Kemudian tampung aliran urin selanjutnya ke dalam wadah steril sampai
kurang lebih sepertiga atau setengah wadah terisi
5 Setelah selesai tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari
urin yang tertumpah Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke
laboratorium
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada pria
1 Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah penis dan muara uretra Satu
potong kasa steril dibasahi dengan air sabun dua potong kasa steril dibasahi dengan air sabun
dua potong kasa steril dibasahi dengan air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam
keadaan kering Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut
Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan selesai
2 Tarik prepusium ke belakang dengan satu tangan dan bersihkan daerah ujung penis dengan kasa
yang dibasahi air sabun Buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah
3 Bilas ujung penis dengan kasa yang dibasahi air atau salin hangat Ulangi sekali lagi lalu
keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering Buang kasa yang telah
dipakai ke dalam tempat sampah
4 Dengan tetap menahan prepusium ke belakang mulailah berkemih Buang beberapa mililiter
urin yang keluar kemudian tampung urin yang keluar berikutnya ke dalam wadah steril sampai
terisi sepertiga sampai setengahnya
5 Setelah selesai tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari
urin yang tertumpah Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke
laboratorium
Setelah pengambilan sampel maka harus dilakukan
1 Bahan urin harus segera dikirim ke laboratorium karena penundaan akan menyebabkan bakteri
yang terdapat dalam urin berkembang biak dan penghitungan koloni yang tumbuh pada biakan
menunjukkan jumlah bakteri sebenarnya yang terdapat dalam urin pada saat pengambilan
Sampel harus diterima maksimun 1 jam setelah penampungan
2 Sampel harus sudah diperiksa dalam waktu 2 jam Setiap sampel yang diterima lebih dari 2 jam
setelah pengambilan tanpa bukti telah disimpan dalam kulkas seharusnya tidak dikultur dan
sebaiknya dimintakan sampel baru
3 Bila pengiriman terpaksa ditunda bahan urin harus disimpan pada suhu 4oC selama tidak lebih
dari 24 jam
d Pemeriksaan Urin Empat Porsi (Meares Stamey)
Pemeriksaan ini dilakukan untuk penderita prostatitis Pemeriksaan ini terdiri dari urin empat porsi
yaitu
1 Porsi pertama (VB1) 10 ml pertama urin menunjukkan kondisi uretra
2 Porsi kedua (VB2) sama dengan urin porsi tengah menunjukkan kondisi buli-buli
3 Porsi ketiga (EPS) sekret yang didapatkan setelah masase prostat
4 Porsi keempat (VB4) urin setelah masase prostat
a Eritrosit
Ditemukannya eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda bagi berbagai penyakit
glomeruler maupun non-gromeruler seperti batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih
b Piuria
Piuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamm bila ditemukan paling
sedikit 8000ml urin yang tidak disentrifus atau setara dengan 2-5LPB pada urin yang di sentrifus
Infeksi saluran kemih dapat dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak gt 10 per mikroliter urin atau
gt 10000 per ml urin
Piuria yang steril dapat ditemukan pada keadaan
1 infeksi tuberkulosis
2 urin terkontaminasi dengan antiseptik
3 urin terkontaminasi dengan leukosit vagina
4 nefritis intersisial kronik (nefropati analgetik)
5 nefrolitiasis
6 tumor uroepitelial
c Silinder
Silinder dalam urin dapat memiliki arti dalam diagnosis penyakit ginjal antara lain
1 silinder eritrosit sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau vaskulitis ginjal
2 silinder leukosit bersama dengan hanya piuria diagnostik untuk pielonefritis
3 silinder epitel dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut atau pada gromerulonefritis akut
4 silinder lemak merupakan penanda untuk sindroma nefrotik bila ditemukan bersamaan dengan
proteinuria nefrotik
d Kristal
Kristal dalam urin tidak diagnostik untuk penyakit ginjal
e Bakteri
oMikroskopis pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau
pewarnaan gram Bakteri dinyatakan positif bila dijumpai satu bakteri lapangan pandang
minyak emersi
oBiakan bakteri pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK
yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna yaitu
Pengambilan spesimen Jumlah koloni bakteri per ml urin
Aspirasi supra pubik gt 100 cfuml dari 1 atau lebih
organisme patogen
Kateter gt 20000 cfuml dari 1 organisme
patogen
Urine bag atau urin porsi
tengah
gt 100000 cfuml
f Tes Kimiawi
Beberapa tes kimiawi dapat dipakai untuk penyaring adanya bakteriuria diantaranya yang paling
sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali
enterococci mereduksi nitrat
g Tes Plat ndash Celup (Dip-Slide)
Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan plastik bertangkai dimana
pada kedua sisi permukaannya dilapisi pembenihan padat khusus Lempengan tersebut dicelupkan ke
dalam urin pasien atau dengan digenangi urin Setelah itu lempengan dimasukkan kembali kedalam
tabung plastik tempat penyimpanan semula lalu diletakkan pada suhu 37oC selama satu malam
Penentuan jumlah kumanmL dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan kuman yang
terjadi dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan pola kepadatan koloni antara 1000 hingga
10000000 cfu per mL urin yang diperiksa Cara ini mudah dilakukan murah dan cukup adekuat
Kekurangannya adalah jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui
2 Radiologis
Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan
anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos
abdomen pielografi intravena demikian pula dengan pemeriksaan lainnya misalnya ultrasonografi
dan CT Scan
DIAGNOSIS BANDING
Yang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis Ingat akan pielonefritis
apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi disertai gejala-gejala umum adanya faktor
predisposisi fungsi konsentrasi ginjal menurun respons terhadap antibiotik kurang baik
LO 3 8 Penatalaksanaan
Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi namun bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan test kepekaan antibiotika Tujuan pengobatan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala mencegah dan mengobati bakteriemia mencegah dan mengurangi risiko kerusakan jaringan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif murah aman dengan efek samping yang minimal
Antibiotika yang digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih terbagi dua yaitu antibiotika oral dan parenteral
Antibiotika Oral
SulfonamidaAntibiotika ini digunakan untuk mengobati infeksi pertama kali Sulfonamida umumnya diganti dengan antibiotika yang lebih aktif karena sifat resistensinya Keuntungan dari sulfonamide adalah obat ini harganya murah
Trimetoprim-sulfametoksazolKombinasi dari obat ini memiliki efektivitas tinggi dalam melawan bakteri aerob kecuali Pseudomonas aeruginosa Obat ini penting untuk mengobati infeksi dengan komplikasi juga efektif sebagai profilaksis pada infeksi berulang Dosis obat ini adalah 160 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Penicillin - Ampicillin adalah penicillin standar yang memiliki aktivitas spektrum luas termasuk
terhadap bakteri penyebab infeksi saluran urin Dosis ampicillin 1000 mg dan interval pemberiannya tiap 6 jam
- Amoxsicillin terabsorbsi lebih baik tetapi memiliki sedikit efek samping Amoxsicillin dikombinasikan dengan clavulanat lebih disukai untuk mengatasi masalah resistensi bakteri Dosis amoxsicillin 500 mg dan interval pemberiannya tiap 8 jam
Cephaloporin Cephalosporin tidak memiliki keuntungan utama dibanding dengan antibiotika lain yang digunakan untuk mengobati infeksi saluran kemih selain itu obat ini juga lebih mahal Cephalosporin umumnya digunakan pada kasus resisten terhadap amoxsicillin dan trimetoprim- sulfametoksazol
Tetrasiklin
Antibiotika ini efektif untuk mengobati infeksi saluran kemih tahap awal Sifat resistensi tetap ada dan penggunannya perlu dipantau dengan tes sensitivitas Antibotika ini umumnya digunakan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh chlamydial
QuinolonAsam nalidixic asam oxalinic dan cinoxacin efektif digunakan untuk mengobati infeksi tahap awal yang disebabkan oleh bakteri E coli dan Enterobacteriaceae lain tetapi tidak terhadap Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacin ddan ofloxacin diindikasikan untuk terapi sistemik Dosis untuk ciprofloxacin sebesar 50 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam Dosis ofloxacin sebesar 200-300 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Nitrofurantoin Antibiotika ini efektif sebagai agen terapi dan profilaksis pada pasien infeksi saluran kemih berulang Keuntungan utamanya adalah hilangnya resistensi walaupun dalam terapi jangka panjang
AzithromycinBerguna pada terapi dosis tunggal yang disebabkan oleh infeksi chlamydial
Methanamin Hippurat dan Methanamin Mandalat Antibiotika ini digunakan untuk terapi profilaksis dan supresif diantara tahap infeksi
Antibiotika Parenteral
AmynoglycosidaGentamicin dan Tobramicin mempunyai efektivitas yang sama tetapi gentamicin sedikit lebih mahal Tobramicin mempunyai aktivitas lebih besar terhadap pseudomonas memilki peranan penting dalam pengobatan onfeksi sistemik yang serius Amikasin umumnya digunakan untuk bakteri yang multiresisten Dosis gentamicin sebesar 3-5 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 24 jam dan 1 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 8 jam
PenicillinPenicillin memilki spectrum luas dan lebih efektif untuk menobati infeksi akibat Pseudomonas aeruginosa dan enterococci Penicillin sering digunakan pada pasien yang ginjalnya tidak sepasang atau ketika penggunaan amynoglycosida harus dihindari
CephalosporinCephalosporin generasi kedua dan ketiga memiliki aktivitas melawan bakteri gram negative tetapi tidak efektif melawan Pseudomonas aeruginosa Cephalosporin digunakan untuk mengobati infeksi nosokomial dan uropsesis karena infeksi pathogen
ImipenemsilastatinObat ini memiliki spectrum yang sangat luas terhadap bakteri gram positif negative dan
bakteri anaerob Obat ini aktif melawan infeksi yang disebabkan enterococci dan Pseudomonas aeruginosa tetapi banyak dihubungkan dengan infeksi lanjutan kandida Dosis obat ini sebesar 250-500 mg dengan interval pemberian tiap 6-8 jam
AztreonamObat ini aktif melawan bakteri gram negative termasuk Pseudomonas aeruginosa Umumnya digunakan pada infeksi nosokomial ketika aminoglikosida dihindari serta pada pasien yang sensitive terhadap penicillin Dosis aztreonam sebesar 1000 mg dengan interval pemberian tiap 8-12 jam
LO 3 9 Komplikasi
Gangguan pada ginjal Saat seseorang terkena infeksi pada kandung kemih bakteri dapat naik dan masuk ke ginjal
Prostatitis Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi fungsi ginjal terganggu
ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan Batu saluran kemih Obstruksi saluran kemih Sistitis emfisematosa
LO 3 10 Prognosis
ISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adekuat dan dilakukan koreksi bedah Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluk Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis pengobatan yang segera pada fase akut kerjasama yang baik antara dokter ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada terminal gagal ginjal kronis
LO 3 11 Pencegahan
eksternus secara volunter bertujuan untuk mencegah atau menghentikan miksi kontrol volunter ini
hanya dapat terjadi bila saraf ndash saraf yang menangani kandung kemih uretra medula spinalis dan otak
masih utuh Bila terjadi kerusakan pada saraf ndash saraf tersebut maka akan terjadi inkontinensia urin
(kencing keluar terus ndash menerus tanpa disadari) dan retensi urine (kencing tertahan) Persarafan dan
peredaran darah vesika urinaria diatur oleh torako lumbar dan kranial dari sistem persarafan otonom
Torako lumbar berfungsi untuk relaksasi lapisan otot dan kontraksi spinter interna Peritonium
melapis kandung kemih sampai kira ndash kira perbatasan ureter masuk kandung kemih Peritoneum
dapat digerakkan membentuk lapisan dan menjadi lurus apabila kandung kemih terisi penuh
Pembuluh darah Arteri vesikalis superior berpangkal dari umbilikalis bagian distal vena membentuk
anyaman dibawah kandung kemih Pembuluh limfe berjalan menuju duktus limfatilis sepanjang
arteri umbilikalis
LI 3 Infeksi Saluran KemihLO 3 1 Definisi
Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan istilah umum yang menunjukkan keberadaan
mikroorganisme dalam urin Adanya bakteri dalam urin disebut bakteriuria Bakteriuria bermakna
menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme lebih dari 105 colony forming units (CFU) pada biakan
urin Bakteriuria bermakna tanpa disertai manifestasi klinis ISK disebut bakteriuria asimptomatik
Sebaliknya bakteriuria bermakna disertai manifestasi klinis disebut bakteriuria simptomatik ISK
akan menunjukkan adanya ketidaknyamanan dan rasa sakit berulang pada kandung kemih dan
disekitar pelvis
LO 3 2 Epidemiologi
ISK ini lebih sering menyerang wanita karena uretra wanita yang pendek dan ostium uretra
externa dekat dengan anus yang berarti bisa terkontaminasi Prevalensi ISK menyerang le 5 wanita
dan 1 sampai 2 laki-laki dengan prevalensi 53 pada bayi bayi yang demam di gawat darurat
Banyak terjadi juga pada wanita hamil wanita dengan aktivitas seksual yang dominan wanita
menopause tapi tetap bisa terjadi kapan saja Seorang wanita minimal sekali pernah mengalami ISK
LO 3 3 Etiologi
Penyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni
usus kemudian naik ke sistem saluran kemih Dari gram negatif tersebut ternyata Escherichia coli
menduduki tempat teratas kemudian diikuti oleh Proteus sp Klebsiella sp Enterobacter sp dan
Pseudomonas spBermacam-macam mikro organisme dapat menyebabkan ISK antara lain dapat
dilihat pada tabel berikut
No
Mikroorganisme Persentase
biakan ()
1 Escherichia coli 50-90
2 Klebsiela sp atau
Enterobacter sp
10-40
3 Proteus sp 5-10
4 Pseudomonas aeroginosa 2-10
5 Staphylococcus
epidermidis
2-10
6 Enterococci sp 2-10
7 Candida albicans 1-2
8 Staphylococcus aureus 1-2
Jenis penyebab ISK non-bakterial adalah biasanya adenovirus yang dapat menyebabkan
sistitis hemoragik Bakteri lain yang dapat menyebabkan ISK melalui cara hematogen adalah
brusella nocardia actinomises dan Mycobacterium tuberculosa Candida sp merupakan jamur yang
paling sering menyebabkan ISK terutama pada pasien-pasien yang menggunakan kateter urin pasien
dengan penyakit imunnocompromised dan pasien yang mendapat pengobatan antibiotik berspektrum
luas Jenis Candida yang paling sering ditemukan adalah Candida albicans dan Candida tropicalis
Semua jamur sistemik dapat menulari saluran kemih secara hematogen
Faktor predisposisi yang menaikkan prevalensi ISK
1 Tidak mengosongkan kandung kemih segera karena bisa menyebabkan multiplikasi bakteri
dan bakteri tinggal di vesika urinaria
2 Saat menggunakan tampon atau saat melakukan aktivitas seksual bisa saja bakteri terdorong
masuk ke uretra wanita bagian dalam
3 Menyebarnya bakteri dari anus saat membilas dari belakang ke depan yang seharusnya dari
depan ke belakang
4 Saat mengganti kateter bisa terjadi kerusakan
5 Bendungan di sistem urinarius yang menghalangi pengosongan kandung kemih
aAnomali kongenital
b Batu saluran kemih
cOklusi ureter (sebagian atau total)
6 Pada wanita menopause saluran dari vesika urinaria ke uretra menjadi tipis karena
kekurangan hormone estrogen Hal ini menyebabkan mudahnya terjadi kerusankan dan infeksi
Wanita juga memproduksi mucus lebih sedikit saat menopause dan tanpa mucus ini bakteri bisa
bermultiplikasi dengan mudahnya Tapi bila wanita menopause melakukan hormone replacement
therapy (HRT) maka kemungkinan ISK lebih kecil
Pada wanita kerusakan fisik dan memar bisa disebabkan aktivitas seksual yang sering dan kuat dan menyebabkan honeymoon cystitis
LO 3 4 Klasifikasi
Infeksi saluran kemih dapat diklasifikasikan berdasarkan anatomi yaitu
1 Infeksi saluran kemih atas
Pielonefritis adalah infeksi pada ginjal itu sendiri Pielonefritis dapat bersifat akut atau kronik
a Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan oleh infeksi
bakteri biasanya terjadi akibat infeksi kandung kemih asendens Pielonefritis akut juga dapat
terjadi melalui infeksi hematogen
b Pielonefritis kronis (PNK) mungkin terjadi akibat lanjut atau berulang dari infeksi bakteri
berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil Biasanya dijumpai pada individu yang mengidap
batu obstruksi saluran kemih serta refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik
sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik
yang spesifik Kemampuan ginjal untuk memekatkan urin menurun karena rusaknya tubulus-
tubulus Glomerulus biasanya tidak terkena hal ini dapat menimbulkan gagal ginjal kronik
2 Infeksi saluran kemih bawah
Cystitis adalah infeksi kandung kemih yang merupakan tempat tersering terjadinya infeksi
Cystitis adalah inflamasi kandung kemih yang paling sering disebabkan oleh infeksi asenden dari
uretra Penyebab lainnya mungkin aliran balik urine dari uretra kedalam kandung kemih
Kontaminasi fekal atau penggunaan kateter atau sistoskop
Beberapa penyelidikan menunjukkan 20 dari wanita-wanita dewasa tanpa mempedulikan
umur setiap tahun mengalami disuria dan insidennya meningkat sesuai pertumbuhan usia dan
aktifitas seksual meningkatnya frekwensi infeksi saluran perkemihan pada wanita terutama yang
gagal berkemih setelah melakukan hubungan seksual dan diperkirakan pula karena uretra wanita
lebih pendek dan tidak mempunyai substansi anti mikroba seperti yang ditemukan pada cairan
seminal
Infeksi ini berkaitan juga dengan penggunaan kontrasepsi spermasida-diafragma karena
kontrsepsi ini dapat menyebabkan obstruksi uretra parsial dan mencegah pengosongan sempurna
kandung kemih Cistitis pada pria merupakan kondisi sekunder akibat bebarapa faktor misalnya
prostat yang terinfeksi epididimitis atau batu pada kandung kemih
Cystitis dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu
a Cystitis primermerupakan radang yang mengenai kandung kemih radang ini dapat terjadi
karena penyakit lainseperti batu pada kandung kemih divertikel hipertropi prostat dan
striktura uretra
b Cystitis sekunder merukan gejala yang timbul kemudian sebagai akibat dari penyakit primer
misalnya uretritis dan prostatitis
Menurut komplikasi
1 ISK sederhana ( tanpa faktor predisposisi )
ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik anatomic
maupun fungsional normal ISK ini pada usia lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi
hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih
2 ISK berkomplikasi ( disertai faktor perdisposisi )
Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas
kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika sering terjadi bakterimia
sepsis dan shock ISK ini terjadi bila terdapat keadaan- keadaan sebagai berikut
a Kelainan abnormal saluran kencing misalnya batu reflex vesiko uretral obstruksi atoni kandung
kemih paraplegia kateter kandung kencing menetap dan prostatitis
b Kelainan faal ginjal GGA maupun GGK
c Gangguan daya tahan tubuh
d Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen seperti prosteus spp yang memproduksi urease
LO 3 5 Patogenesis amp Patofisologi
LO 3 6 Manifestasi Klinis
Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi sebagai berikut
Pada ISK bagian bawah keluhan pasien biasanya berupa rasa sakit atau rasa panas di uretra
sewaktu kencing dengan air kemih sedikit-sedikit serta rasa tidak enak di daerah suprapubik
Pada ISK bagian atas dapat ditemukan gejala sakit kepala malaise mual muntah demam
menggigil rasa tidak enak atau nyeri di pinggang
Gejala Cystitis
peningkatan frekwensi miksi baik diurnal maupun nokturnal
nyeri buang air kecil (dysuria) karena epitelium yang meradang tertekan
rasa nyeri pada daerah suprapubik atau perineal pinggang belakang
rasa ingin buang air kecil
hematuria
demam yang disertai adanya darah dalam urine pada kasus yang parah
sering buang air kecil (frequency)
gejala gejala sistemik
Gejala infeksi saluran kemih berdasarkan umur penderita adalah sebagai berikut
Bulan Gangguan pertumbuhan anoreksia muntah dan diare kejang koma panashipotermia
tanpa diketahui sebabnya ikterus (sepsis)
1 bln-2 thn Panashipotermia tanpa diketahui sebabnya gangguan pertumbuhan anoreksia
muntah diare kejang koma kolik (anak menjerit keras) air1055421 kemih berbauberubah warna
kadang-kadang disertai nyeri perutpinggang
2-6 thn Panashipotermia tanpa diketahui sebabnya tidak dapat menahan kencing
polakisuria disuria enuresis air kemih berbau dan berubah warna diare muntah gangguan
pertumbuhan serta anoreksia
6-18 thn Nyeri perutpinggang panas tanpa diketahui sebabnya tak dapat menahan kencing
polakisuria disuria enuresis air kemih berbau dan berubah warna
LO 3 7 Diagnosis amp DD
ANAMNESIS
ISK bawah disuria terminal polakisuria nyeri suprapubik
ISK atas nyeri pinggang demam menggigil mual dan muntah hematuria
PEMERIKSAAN FISIK
Febris nyeri tekan suprapubik nyeri ketok sudut kostovertebra
PEMRIKSAAN PENUNJANG
1 Urinalisis
Urinalisa merupakan test yang mengevaluasi sample urin yang bertujuan untuk mendeteksi
kelainan pada traktus urinarius kelainan ginjal dan diabetes Pada pemeriksaan urin rutin jika
ditemukan leukosit yang jumlahnya gt10LPB (Lapangan Pandang Besar) dengan mikroskop maka
hal ini merupakan tanda tidak normal Piuria merupakan tanda yang penting pada ISK Oleh karena
itu leukosit gt10 kemungkinan menandakan adanya ISK
Cara Pengambilan Sampel
Bahan urin untuk pemeriksaaan harus segar dan sebaiknya diambil pagi hari Bahan urin
dapat diambil dengan cara punksi suprapubik (suprapubic puncture=spp) dari kateter dan urin porsi
tengah (midstream urine) Bahan urin yang paling mudah diperoleh adalah urin porsi tengah yang
ditampung dalam wadah bermulut lebar dan steril
A Punksi Suprapubik
Pengambilan urin dengan punksi suprapubik dilakukan pengambilan urin langsung dari
kandung kemih melalui kulit dan dinding perut dengan semprit dan jarum steril Yang penting
pada punksi suprapubik ini adalah tindakan antisepsis yang baik pada daerah yang akan ditusuk
anestesi lokal pada daerah yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus selalu dijaga Bila
keadaan asepsis baik maka bakteri apapun dan berapapun jumlah koloni yang tumbuh pada
biakan dapat dipastikan merupakan penyebab ISK
b Kateter
Bahan urin dapat diambil dari kateter dengan jarum dan semprit yang steril Pada cara ini
juga penting tindakan antisepsis pada daerah kateter yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus
selalu dijaga Tempat penusukan kateter sebaiknya sedekat mungkin dengan ujung kateter yang
berada di dalam kandung kemih (ujung distal) Penilaian urin yang diperoleh dari kateter sama
dengan hasil biakan urin yang diperoleh dari punksi suprapubik
c Urin Porsi Tengah
Urin porsi tengah sebagai sampel pemeriksaan urinalisis merupakan teknik pengambilan yang
paling sering dilakukan dan tidak menimbulkan ketidaknyamanan pada penderita Akan tetapi resiko
kontaminasi akibat kesalahan pengambilan cukup besar Tidak boleh menggunakan antiseptik untuk
persiapan pasien karena dapat mengkontaminasi sampel dan menyebabkan kultur false-negative
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada wanita
1 Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah vagina dan muara uretra
Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun dua potong kasa steril dibasahi air atau salin
hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan kering Jangan memakai larutan antiseptik
untuk membersihkan daerah tersebut Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya
sebelum pembersihan daerah vagina selesai
2 Dengan 2 jari pisahkan kedua labia dan bersihkan daerah vagina dengan potongan kasa steril
yang mengandung sabun Arah pembersihan dari depan ke belakang Kemudian buang kasa
yang telah dipakai ke tempat sampah
3 Bilas daerah tersebut dari arah depan ke belakang dengan potongan kasa yang dibasahi dengan
air atau salin hangat Selama pembilasan tetap pisahkan kedua labia dengan 2 jari dan jangan
biarkan labia menyentuh muara uretra Lakukan pembilasan sekali lagi kemudian keringkan
daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering Buang kasa yang telah dipakai ke
tempat sampah
4 Dengan tetap memisahkan kedua labia mulailah berkemih Buang beberapa mililiter urin yang
mula-mula keluar Kemudian tampung aliran urin selanjutnya ke dalam wadah steril sampai
kurang lebih sepertiga atau setengah wadah terisi
5 Setelah selesai tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari
urin yang tertumpah Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke
laboratorium
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada pria
1 Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah penis dan muara uretra Satu
potong kasa steril dibasahi dengan air sabun dua potong kasa steril dibasahi dengan air sabun
dua potong kasa steril dibasahi dengan air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam
keadaan kering Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut
Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan selesai
2 Tarik prepusium ke belakang dengan satu tangan dan bersihkan daerah ujung penis dengan kasa
yang dibasahi air sabun Buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah
3 Bilas ujung penis dengan kasa yang dibasahi air atau salin hangat Ulangi sekali lagi lalu
keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering Buang kasa yang telah
dipakai ke dalam tempat sampah
4 Dengan tetap menahan prepusium ke belakang mulailah berkemih Buang beberapa mililiter
urin yang keluar kemudian tampung urin yang keluar berikutnya ke dalam wadah steril sampai
terisi sepertiga sampai setengahnya
5 Setelah selesai tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari
urin yang tertumpah Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke
laboratorium
Setelah pengambilan sampel maka harus dilakukan
1 Bahan urin harus segera dikirim ke laboratorium karena penundaan akan menyebabkan bakteri
yang terdapat dalam urin berkembang biak dan penghitungan koloni yang tumbuh pada biakan
menunjukkan jumlah bakteri sebenarnya yang terdapat dalam urin pada saat pengambilan
Sampel harus diterima maksimun 1 jam setelah penampungan
2 Sampel harus sudah diperiksa dalam waktu 2 jam Setiap sampel yang diterima lebih dari 2 jam
setelah pengambilan tanpa bukti telah disimpan dalam kulkas seharusnya tidak dikultur dan
sebaiknya dimintakan sampel baru
3 Bila pengiriman terpaksa ditunda bahan urin harus disimpan pada suhu 4oC selama tidak lebih
dari 24 jam
d Pemeriksaan Urin Empat Porsi (Meares Stamey)
Pemeriksaan ini dilakukan untuk penderita prostatitis Pemeriksaan ini terdiri dari urin empat porsi
yaitu
1 Porsi pertama (VB1) 10 ml pertama urin menunjukkan kondisi uretra
2 Porsi kedua (VB2) sama dengan urin porsi tengah menunjukkan kondisi buli-buli
3 Porsi ketiga (EPS) sekret yang didapatkan setelah masase prostat
4 Porsi keempat (VB4) urin setelah masase prostat
a Eritrosit
Ditemukannya eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda bagi berbagai penyakit
glomeruler maupun non-gromeruler seperti batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih
b Piuria
Piuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamm bila ditemukan paling
sedikit 8000ml urin yang tidak disentrifus atau setara dengan 2-5LPB pada urin yang di sentrifus
Infeksi saluran kemih dapat dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak gt 10 per mikroliter urin atau
gt 10000 per ml urin
Piuria yang steril dapat ditemukan pada keadaan
1 infeksi tuberkulosis
2 urin terkontaminasi dengan antiseptik
3 urin terkontaminasi dengan leukosit vagina
4 nefritis intersisial kronik (nefropati analgetik)
5 nefrolitiasis
6 tumor uroepitelial
c Silinder
Silinder dalam urin dapat memiliki arti dalam diagnosis penyakit ginjal antara lain
1 silinder eritrosit sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau vaskulitis ginjal
2 silinder leukosit bersama dengan hanya piuria diagnostik untuk pielonefritis
3 silinder epitel dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut atau pada gromerulonefritis akut
4 silinder lemak merupakan penanda untuk sindroma nefrotik bila ditemukan bersamaan dengan
proteinuria nefrotik
d Kristal
Kristal dalam urin tidak diagnostik untuk penyakit ginjal
e Bakteri
oMikroskopis pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau
pewarnaan gram Bakteri dinyatakan positif bila dijumpai satu bakteri lapangan pandang
minyak emersi
oBiakan bakteri pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK
yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna yaitu
Pengambilan spesimen Jumlah koloni bakteri per ml urin
Aspirasi supra pubik gt 100 cfuml dari 1 atau lebih
organisme patogen
Kateter gt 20000 cfuml dari 1 organisme
patogen
Urine bag atau urin porsi
tengah
gt 100000 cfuml
f Tes Kimiawi
Beberapa tes kimiawi dapat dipakai untuk penyaring adanya bakteriuria diantaranya yang paling
sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali
enterococci mereduksi nitrat
g Tes Plat ndash Celup (Dip-Slide)
Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan plastik bertangkai dimana
pada kedua sisi permukaannya dilapisi pembenihan padat khusus Lempengan tersebut dicelupkan ke
dalam urin pasien atau dengan digenangi urin Setelah itu lempengan dimasukkan kembali kedalam
tabung plastik tempat penyimpanan semula lalu diletakkan pada suhu 37oC selama satu malam
Penentuan jumlah kumanmL dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan kuman yang
terjadi dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan pola kepadatan koloni antara 1000 hingga
10000000 cfu per mL urin yang diperiksa Cara ini mudah dilakukan murah dan cukup adekuat
Kekurangannya adalah jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui
2 Radiologis
Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan
anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos
abdomen pielografi intravena demikian pula dengan pemeriksaan lainnya misalnya ultrasonografi
dan CT Scan
DIAGNOSIS BANDING
Yang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis Ingat akan pielonefritis
apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi disertai gejala-gejala umum adanya faktor
predisposisi fungsi konsentrasi ginjal menurun respons terhadap antibiotik kurang baik
LO 3 8 Penatalaksanaan
Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi namun bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan test kepekaan antibiotika Tujuan pengobatan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala mencegah dan mengobati bakteriemia mencegah dan mengurangi risiko kerusakan jaringan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif murah aman dengan efek samping yang minimal
Antibiotika yang digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih terbagi dua yaitu antibiotika oral dan parenteral
Antibiotika Oral
SulfonamidaAntibiotika ini digunakan untuk mengobati infeksi pertama kali Sulfonamida umumnya diganti dengan antibiotika yang lebih aktif karena sifat resistensinya Keuntungan dari sulfonamide adalah obat ini harganya murah
Trimetoprim-sulfametoksazolKombinasi dari obat ini memiliki efektivitas tinggi dalam melawan bakteri aerob kecuali Pseudomonas aeruginosa Obat ini penting untuk mengobati infeksi dengan komplikasi juga efektif sebagai profilaksis pada infeksi berulang Dosis obat ini adalah 160 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Penicillin - Ampicillin adalah penicillin standar yang memiliki aktivitas spektrum luas termasuk
terhadap bakteri penyebab infeksi saluran urin Dosis ampicillin 1000 mg dan interval pemberiannya tiap 6 jam
- Amoxsicillin terabsorbsi lebih baik tetapi memiliki sedikit efek samping Amoxsicillin dikombinasikan dengan clavulanat lebih disukai untuk mengatasi masalah resistensi bakteri Dosis amoxsicillin 500 mg dan interval pemberiannya tiap 8 jam
Cephaloporin Cephalosporin tidak memiliki keuntungan utama dibanding dengan antibiotika lain yang digunakan untuk mengobati infeksi saluran kemih selain itu obat ini juga lebih mahal Cephalosporin umumnya digunakan pada kasus resisten terhadap amoxsicillin dan trimetoprim- sulfametoksazol
Tetrasiklin
Antibiotika ini efektif untuk mengobati infeksi saluran kemih tahap awal Sifat resistensi tetap ada dan penggunannya perlu dipantau dengan tes sensitivitas Antibotika ini umumnya digunakan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh chlamydial
QuinolonAsam nalidixic asam oxalinic dan cinoxacin efektif digunakan untuk mengobati infeksi tahap awal yang disebabkan oleh bakteri E coli dan Enterobacteriaceae lain tetapi tidak terhadap Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacin ddan ofloxacin diindikasikan untuk terapi sistemik Dosis untuk ciprofloxacin sebesar 50 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam Dosis ofloxacin sebesar 200-300 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Nitrofurantoin Antibiotika ini efektif sebagai agen terapi dan profilaksis pada pasien infeksi saluran kemih berulang Keuntungan utamanya adalah hilangnya resistensi walaupun dalam terapi jangka panjang
AzithromycinBerguna pada terapi dosis tunggal yang disebabkan oleh infeksi chlamydial
Methanamin Hippurat dan Methanamin Mandalat Antibiotika ini digunakan untuk terapi profilaksis dan supresif diantara tahap infeksi
Antibiotika Parenteral
AmynoglycosidaGentamicin dan Tobramicin mempunyai efektivitas yang sama tetapi gentamicin sedikit lebih mahal Tobramicin mempunyai aktivitas lebih besar terhadap pseudomonas memilki peranan penting dalam pengobatan onfeksi sistemik yang serius Amikasin umumnya digunakan untuk bakteri yang multiresisten Dosis gentamicin sebesar 3-5 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 24 jam dan 1 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 8 jam
PenicillinPenicillin memilki spectrum luas dan lebih efektif untuk menobati infeksi akibat Pseudomonas aeruginosa dan enterococci Penicillin sering digunakan pada pasien yang ginjalnya tidak sepasang atau ketika penggunaan amynoglycosida harus dihindari
CephalosporinCephalosporin generasi kedua dan ketiga memiliki aktivitas melawan bakteri gram negative tetapi tidak efektif melawan Pseudomonas aeruginosa Cephalosporin digunakan untuk mengobati infeksi nosokomial dan uropsesis karena infeksi pathogen
ImipenemsilastatinObat ini memiliki spectrum yang sangat luas terhadap bakteri gram positif negative dan
bakteri anaerob Obat ini aktif melawan infeksi yang disebabkan enterococci dan Pseudomonas aeruginosa tetapi banyak dihubungkan dengan infeksi lanjutan kandida Dosis obat ini sebesar 250-500 mg dengan interval pemberian tiap 6-8 jam
AztreonamObat ini aktif melawan bakteri gram negative termasuk Pseudomonas aeruginosa Umumnya digunakan pada infeksi nosokomial ketika aminoglikosida dihindari serta pada pasien yang sensitive terhadap penicillin Dosis aztreonam sebesar 1000 mg dengan interval pemberian tiap 8-12 jam
LO 3 9 Komplikasi
Gangguan pada ginjal Saat seseorang terkena infeksi pada kandung kemih bakteri dapat naik dan masuk ke ginjal
Prostatitis Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi fungsi ginjal terganggu
ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan Batu saluran kemih Obstruksi saluran kemih Sistitis emfisematosa
LO 3 10 Prognosis
ISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adekuat dan dilakukan koreksi bedah Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluk Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis pengobatan yang segera pada fase akut kerjasama yang baik antara dokter ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada terminal gagal ginjal kronis
LO 3 11 Pencegahan
ISK ini lebih sering menyerang wanita karena uretra wanita yang pendek dan ostium uretra
externa dekat dengan anus yang berarti bisa terkontaminasi Prevalensi ISK menyerang le 5 wanita
dan 1 sampai 2 laki-laki dengan prevalensi 53 pada bayi bayi yang demam di gawat darurat
Banyak terjadi juga pada wanita hamil wanita dengan aktivitas seksual yang dominan wanita
menopause tapi tetap bisa terjadi kapan saja Seorang wanita minimal sekali pernah mengalami ISK
LO 3 3 Etiologi
Penyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni
usus kemudian naik ke sistem saluran kemih Dari gram negatif tersebut ternyata Escherichia coli
menduduki tempat teratas kemudian diikuti oleh Proteus sp Klebsiella sp Enterobacter sp dan
Pseudomonas spBermacam-macam mikro organisme dapat menyebabkan ISK antara lain dapat
dilihat pada tabel berikut
No
Mikroorganisme Persentase
biakan ()
1 Escherichia coli 50-90
2 Klebsiela sp atau
Enterobacter sp
10-40
3 Proteus sp 5-10
4 Pseudomonas aeroginosa 2-10
5 Staphylococcus
epidermidis
2-10
6 Enterococci sp 2-10
7 Candida albicans 1-2
8 Staphylococcus aureus 1-2
Jenis penyebab ISK non-bakterial adalah biasanya adenovirus yang dapat menyebabkan
sistitis hemoragik Bakteri lain yang dapat menyebabkan ISK melalui cara hematogen adalah
brusella nocardia actinomises dan Mycobacterium tuberculosa Candida sp merupakan jamur yang
paling sering menyebabkan ISK terutama pada pasien-pasien yang menggunakan kateter urin pasien
dengan penyakit imunnocompromised dan pasien yang mendapat pengobatan antibiotik berspektrum
luas Jenis Candida yang paling sering ditemukan adalah Candida albicans dan Candida tropicalis
Semua jamur sistemik dapat menulari saluran kemih secara hematogen
Faktor predisposisi yang menaikkan prevalensi ISK
1 Tidak mengosongkan kandung kemih segera karena bisa menyebabkan multiplikasi bakteri
dan bakteri tinggal di vesika urinaria
2 Saat menggunakan tampon atau saat melakukan aktivitas seksual bisa saja bakteri terdorong
masuk ke uretra wanita bagian dalam
3 Menyebarnya bakteri dari anus saat membilas dari belakang ke depan yang seharusnya dari
depan ke belakang
4 Saat mengganti kateter bisa terjadi kerusakan
5 Bendungan di sistem urinarius yang menghalangi pengosongan kandung kemih
aAnomali kongenital
b Batu saluran kemih
cOklusi ureter (sebagian atau total)
6 Pada wanita menopause saluran dari vesika urinaria ke uretra menjadi tipis karena
kekurangan hormone estrogen Hal ini menyebabkan mudahnya terjadi kerusankan dan infeksi
Wanita juga memproduksi mucus lebih sedikit saat menopause dan tanpa mucus ini bakteri bisa
bermultiplikasi dengan mudahnya Tapi bila wanita menopause melakukan hormone replacement
therapy (HRT) maka kemungkinan ISK lebih kecil
Pada wanita kerusakan fisik dan memar bisa disebabkan aktivitas seksual yang sering dan kuat dan menyebabkan honeymoon cystitis
LO 3 4 Klasifikasi
Infeksi saluran kemih dapat diklasifikasikan berdasarkan anatomi yaitu
1 Infeksi saluran kemih atas
Pielonefritis adalah infeksi pada ginjal itu sendiri Pielonefritis dapat bersifat akut atau kronik
a Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan oleh infeksi
bakteri biasanya terjadi akibat infeksi kandung kemih asendens Pielonefritis akut juga dapat
terjadi melalui infeksi hematogen
b Pielonefritis kronis (PNK) mungkin terjadi akibat lanjut atau berulang dari infeksi bakteri
berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil Biasanya dijumpai pada individu yang mengidap
batu obstruksi saluran kemih serta refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik
sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik
yang spesifik Kemampuan ginjal untuk memekatkan urin menurun karena rusaknya tubulus-
tubulus Glomerulus biasanya tidak terkena hal ini dapat menimbulkan gagal ginjal kronik
2 Infeksi saluran kemih bawah
Cystitis adalah infeksi kandung kemih yang merupakan tempat tersering terjadinya infeksi
Cystitis adalah inflamasi kandung kemih yang paling sering disebabkan oleh infeksi asenden dari
uretra Penyebab lainnya mungkin aliran balik urine dari uretra kedalam kandung kemih
Kontaminasi fekal atau penggunaan kateter atau sistoskop
Beberapa penyelidikan menunjukkan 20 dari wanita-wanita dewasa tanpa mempedulikan
umur setiap tahun mengalami disuria dan insidennya meningkat sesuai pertumbuhan usia dan
aktifitas seksual meningkatnya frekwensi infeksi saluran perkemihan pada wanita terutama yang
gagal berkemih setelah melakukan hubungan seksual dan diperkirakan pula karena uretra wanita
lebih pendek dan tidak mempunyai substansi anti mikroba seperti yang ditemukan pada cairan
seminal
Infeksi ini berkaitan juga dengan penggunaan kontrasepsi spermasida-diafragma karena
kontrsepsi ini dapat menyebabkan obstruksi uretra parsial dan mencegah pengosongan sempurna
kandung kemih Cistitis pada pria merupakan kondisi sekunder akibat bebarapa faktor misalnya
prostat yang terinfeksi epididimitis atau batu pada kandung kemih
Cystitis dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu
a Cystitis primermerupakan radang yang mengenai kandung kemih radang ini dapat terjadi
karena penyakit lainseperti batu pada kandung kemih divertikel hipertropi prostat dan
striktura uretra
b Cystitis sekunder merukan gejala yang timbul kemudian sebagai akibat dari penyakit primer
misalnya uretritis dan prostatitis
Menurut komplikasi
1 ISK sederhana ( tanpa faktor predisposisi )
ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik anatomic
maupun fungsional normal ISK ini pada usia lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi
hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih
2 ISK berkomplikasi ( disertai faktor perdisposisi )
Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas
kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika sering terjadi bakterimia
sepsis dan shock ISK ini terjadi bila terdapat keadaan- keadaan sebagai berikut
a Kelainan abnormal saluran kencing misalnya batu reflex vesiko uretral obstruksi atoni kandung
kemih paraplegia kateter kandung kencing menetap dan prostatitis
b Kelainan faal ginjal GGA maupun GGK
c Gangguan daya tahan tubuh
d Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen seperti prosteus spp yang memproduksi urease
LO 3 5 Patogenesis amp Patofisologi
LO 3 6 Manifestasi Klinis
Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi sebagai berikut
Pada ISK bagian bawah keluhan pasien biasanya berupa rasa sakit atau rasa panas di uretra
sewaktu kencing dengan air kemih sedikit-sedikit serta rasa tidak enak di daerah suprapubik
Pada ISK bagian atas dapat ditemukan gejala sakit kepala malaise mual muntah demam
menggigil rasa tidak enak atau nyeri di pinggang
Gejala Cystitis
peningkatan frekwensi miksi baik diurnal maupun nokturnal
nyeri buang air kecil (dysuria) karena epitelium yang meradang tertekan
rasa nyeri pada daerah suprapubik atau perineal pinggang belakang
rasa ingin buang air kecil
hematuria
demam yang disertai adanya darah dalam urine pada kasus yang parah
sering buang air kecil (frequency)
gejala gejala sistemik
Gejala infeksi saluran kemih berdasarkan umur penderita adalah sebagai berikut
Bulan Gangguan pertumbuhan anoreksia muntah dan diare kejang koma panashipotermia
tanpa diketahui sebabnya ikterus (sepsis)
1 bln-2 thn Panashipotermia tanpa diketahui sebabnya gangguan pertumbuhan anoreksia
muntah diare kejang koma kolik (anak menjerit keras) air1055421 kemih berbauberubah warna
kadang-kadang disertai nyeri perutpinggang
2-6 thn Panashipotermia tanpa diketahui sebabnya tidak dapat menahan kencing
polakisuria disuria enuresis air kemih berbau dan berubah warna diare muntah gangguan
pertumbuhan serta anoreksia
6-18 thn Nyeri perutpinggang panas tanpa diketahui sebabnya tak dapat menahan kencing
polakisuria disuria enuresis air kemih berbau dan berubah warna
LO 3 7 Diagnosis amp DD
ANAMNESIS
ISK bawah disuria terminal polakisuria nyeri suprapubik
ISK atas nyeri pinggang demam menggigil mual dan muntah hematuria
PEMERIKSAAN FISIK
Febris nyeri tekan suprapubik nyeri ketok sudut kostovertebra
PEMRIKSAAN PENUNJANG
1 Urinalisis
Urinalisa merupakan test yang mengevaluasi sample urin yang bertujuan untuk mendeteksi
kelainan pada traktus urinarius kelainan ginjal dan diabetes Pada pemeriksaan urin rutin jika
ditemukan leukosit yang jumlahnya gt10LPB (Lapangan Pandang Besar) dengan mikroskop maka
hal ini merupakan tanda tidak normal Piuria merupakan tanda yang penting pada ISK Oleh karena
itu leukosit gt10 kemungkinan menandakan adanya ISK
Cara Pengambilan Sampel
Bahan urin untuk pemeriksaaan harus segar dan sebaiknya diambil pagi hari Bahan urin
dapat diambil dengan cara punksi suprapubik (suprapubic puncture=spp) dari kateter dan urin porsi
tengah (midstream urine) Bahan urin yang paling mudah diperoleh adalah urin porsi tengah yang
ditampung dalam wadah bermulut lebar dan steril
A Punksi Suprapubik
Pengambilan urin dengan punksi suprapubik dilakukan pengambilan urin langsung dari
kandung kemih melalui kulit dan dinding perut dengan semprit dan jarum steril Yang penting
pada punksi suprapubik ini adalah tindakan antisepsis yang baik pada daerah yang akan ditusuk
anestesi lokal pada daerah yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus selalu dijaga Bila
keadaan asepsis baik maka bakteri apapun dan berapapun jumlah koloni yang tumbuh pada
biakan dapat dipastikan merupakan penyebab ISK
b Kateter
Bahan urin dapat diambil dari kateter dengan jarum dan semprit yang steril Pada cara ini
juga penting tindakan antisepsis pada daerah kateter yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus
selalu dijaga Tempat penusukan kateter sebaiknya sedekat mungkin dengan ujung kateter yang
berada di dalam kandung kemih (ujung distal) Penilaian urin yang diperoleh dari kateter sama
dengan hasil biakan urin yang diperoleh dari punksi suprapubik
c Urin Porsi Tengah
Urin porsi tengah sebagai sampel pemeriksaan urinalisis merupakan teknik pengambilan yang
paling sering dilakukan dan tidak menimbulkan ketidaknyamanan pada penderita Akan tetapi resiko
kontaminasi akibat kesalahan pengambilan cukup besar Tidak boleh menggunakan antiseptik untuk
persiapan pasien karena dapat mengkontaminasi sampel dan menyebabkan kultur false-negative
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada wanita
1 Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah vagina dan muara uretra
Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun dua potong kasa steril dibasahi air atau salin
hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan kering Jangan memakai larutan antiseptik
untuk membersihkan daerah tersebut Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya
sebelum pembersihan daerah vagina selesai
2 Dengan 2 jari pisahkan kedua labia dan bersihkan daerah vagina dengan potongan kasa steril
yang mengandung sabun Arah pembersihan dari depan ke belakang Kemudian buang kasa
yang telah dipakai ke tempat sampah
3 Bilas daerah tersebut dari arah depan ke belakang dengan potongan kasa yang dibasahi dengan
air atau salin hangat Selama pembilasan tetap pisahkan kedua labia dengan 2 jari dan jangan
biarkan labia menyentuh muara uretra Lakukan pembilasan sekali lagi kemudian keringkan
daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering Buang kasa yang telah dipakai ke
tempat sampah
4 Dengan tetap memisahkan kedua labia mulailah berkemih Buang beberapa mililiter urin yang
mula-mula keluar Kemudian tampung aliran urin selanjutnya ke dalam wadah steril sampai
kurang lebih sepertiga atau setengah wadah terisi
5 Setelah selesai tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari
urin yang tertumpah Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke
laboratorium
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada pria
1 Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah penis dan muara uretra Satu
potong kasa steril dibasahi dengan air sabun dua potong kasa steril dibasahi dengan air sabun
dua potong kasa steril dibasahi dengan air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam
keadaan kering Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut
Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan selesai
2 Tarik prepusium ke belakang dengan satu tangan dan bersihkan daerah ujung penis dengan kasa
yang dibasahi air sabun Buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah
3 Bilas ujung penis dengan kasa yang dibasahi air atau salin hangat Ulangi sekali lagi lalu
keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering Buang kasa yang telah
dipakai ke dalam tempat sampah
4 Dengan tetap menahan prepusium ke belakang mulailah berkemih Buang beberapa mililiter
urin yang keluar kemudian tampung urin yang keluar berikutnya ke dalam wadah steril sampai
terisi sepertiga sampai setengahnya
5 Setelah selesai tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari
urin yang tertumpah Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke
laboratorium
Setelah pengambilan sampel maka harus dilakukan
1 Bahan urin harus segera dikirim ke laboratorium karena penundaan akan menyebabkan bakteri
yang terdapat dalam urin berkembang biak dan penghitungan koloni yang tumbuh pada biakan
menunjukkan jumlah bakteri sebenarnya yang terdapat dalam urin pada saat pengambilan
Sampel harus diterima maksimun 1 jam setelah penampungan
2 Sampel harus sudah diperiksa dalam waktu 2 jam Setiap sampel yang diterima lebih dari 2 jam
setelah pengambilan tanpa bukti telah disimpan dalam kulkas seharusnya tidak dikultur dan
sebaiknya dimintakan sampel baru
3 Bila pengiriman terpaksa ditunda bahan urin harus disimpan pada suhu 4oC selama tidak lebih
dari 24 jam
d Pemeriksaan Urin Empat Porsi (Meares Stamey)
Pemeriksaan ini dilakukan untuk penderita prostatitis Pemeriksaan ini terdiri dari urin empat porsi
yaitu
1 Porsi pertama (VB1) 10 ml pertama urin menunjukkan kondisi uretra
2 Porsi kedua (VB2) sama dengan urin porsi tengah menunjukkan kondisi buli-buli
3 Porsi ketiga (EPS) sekret yang didapatkan setelah masase prostat
4 Porsi keempat (VB4) urin setelah masase prostat
a Eritrosit
Ditemukannya eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda bagi berbagai penyakit
glomeruler maupun non-gromeruler seperti batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih
b Piuria
Piuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamm bila ditemukan paling
sedikit 8000ml urin yang tidak disentrifus atau setara dengan 2-5LPB pada urin yang di sentrifus
Infeksi saluran kemih dapat dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak gt 10 per mikroliter urin atau
gt 10000 per ml urin
Piuria yang steril dapat ditemukan pada keadaan
1 infeksi tuberkulosis
2 urin terkontaminasi dengan antiseptik
3 urin terkontaminasi dengan leukosit vagina
4 nefritis intersisial kronik (nefropati analgetik)
5 nefrolitiasis
6 tumor uroepitelial
c Silinder
Silinder dalam urin dapat memiliki arti dalam diagnosis penyakit ginjal antara lain
1 silinder eritrosit sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau vaskulitis ginjal
2 silinder leukosit bersama dengan hanya piuria diagnostik untuk pielonefritis
3 silinder epitel dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut atau pada gromerulonefritis akut
4 silinder lemak merupakan penanda untuk sindroma nefrotik bila ditemukan bersamaan dengan
proteinuria nefrotik
d Kristal
Kristal dalam urin tidak diagnostik untuk penyakit ginjal
e Bakteri
oMikroskopis pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau
pewarnaan gram Bakteri dinyatakan positif bila dijumpai satu bakteri lapangan pandang
minyak emersi
oBiakan bakteri pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK
yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna yaitu
Pengambilan spesimen Jumlah koloni bakteri per ml urin
Aspirasi supra pubik gt 100 cfuml dari 1 atau lebih
organisme patogen
Kateter gt 20000 cfuml dari 1 organisme
patogen
Urine bag atau urin porsi
tengah
gt 100000 cfuml
f Tes Kimiawi
Beberapa tes kimiawi dapat dipakai untuk penyaring adanya bakteriuria diantaranya yang paling
sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali
enterococci mereduksi nitrat
g Tes Plat ndash Celup (Dip-Slide)
Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan plastik bertangkai dimana
pada kedua sisi permukaannya dilapisi pembenihan padat khusus Lempengan tersebut dicelupkan ke
dalam urin pasien atau dengan digenangi urin Setelah itu lempengan dimasukkan kembali kedalam
tabung plastik tempat penyimpanan semula lalu diletakkan pada suhu 37oC selama satu malam
Penentuan jumlah kumanmL dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan kuman yang
terjadi dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan pola kepadatan koloni antara 1000 hingga
10000000 cfu per mL urin yang diperiksa Cara ini mudah dilakukan murah dan cukup adekuat
Kekurangannya adalah jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui
2 Radiologis
Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan
anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos
abdomen pielografi intravena demikian pula dengan pemeriksaan lainnya misalnya ultrasonografi
dan CT Scan
DIAGNOSIS BANDING
Yang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis Ingat akan pielonefritis
apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi disertai gejala-gejala umum adanya faktor
predisposisi fungsi konsentrasi ginjal menurun respons terhadap antibiotik kurang baik
LO 3 8 Penatalaksanaan
Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi namun bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan test kepekaan antibiotika Tujuan pengobatan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala mencegah dan mengobati bakteriemia mencegah dan mengurangi risiko kerusakan jaringan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif murah aman dengan efek samping yang minimal
Antibiotika yang digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih terbagi dua yaitu antibiotika oral dan parenteral
Antibiotika Oral
SulfonamidaAntibiotika ini digunakan untuk mengobati infeksi pertama kali Sulfonamida umumnya diganti dengan antibiotika yang lebih aktif karena sifat resistensinya Keuntungan dari sulfonamide adalah obat ini harganya murah
Trimetoprim-sulfametoksazolKombinasi dari obat ini memiliki efektivitas tinggi dalam melawan bakteri aerob kecuali Pseudomonas aeruginosa Obat ini penting untuk mengobati infeksi dengan komplikasi juga efektif sebagai profilaksis pada infeksi berulang Dosis obat ini adalah 160 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Penicillin - Ampicillin adalah penicillin standar yang memiliki aktivitas spektrum luas termasuk
terhadap bakteri penyebab infeksi saluran urin Dosis ampicillin 1000 mg dan interval pemberiannya tiap 6 jam
- Amoxsicillin terabsorbsi lebih baik tetapi memiliki sedikit efek samping Amoxsicillin dikombinasikan dengan clavulanat lebih disukai untuk mengatasi masalah resistensi bakteri Dosis amoxsicillin 500 mg dan interval pemberiannya tiap 8 jam
Cephaloporin Cephalosporin tidak memiliki keuntungan utama dibanding dengan antibiotika lain yang digunakan untuk mengobati infeksi saluran kemih selain itu obat ini juga lebih mahal Cephalosporin umumnya digunakan pada kasus resisten terhadap amoxsicillin dan trimetoprim- sulfametoksazol
Tetrasiklin
Antibiotika ini efektif untuk mengobati infeksi saluran kemih tahap awal Sifat resistensi tetap ada dan penggunannya perlu dipantau dengan tes sensitivitas Antibotika ini umumnya digunakan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh chlamydial
QuinolonAsam nalidixic asam oxalinic dan cinoxacin efektif digunakan untuk mengobati infeksi tahap awal yang disebabkan oleh bakteri E coli dan Enterobacteriaceae lain tetapi tidak terhadap Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacin ddan ofloxacin diindikasikan untuk terapi sistemik Dosis untuk ciprofloxacin sebesar 50 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam Dosis ofloxacin sebesar 200-300 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Nitrofurantoin Antibiotika ini efektif sebagai agen terapi dan profilaksis pada pasien infeksi saluran kemih berulang Keuntungan utamanya adalah hilangnya resistensi walaupun dalam terapi jangka panjang
AzithromycinBerguna pada terapi dosis tunggal yang disebabkan oleh infeksi chlamydial
Methanamin Hippurat dan Methanamin Mandalat Antibiotika ini digunakan untuk terapi profilaksis dan supresif diantara tahap infeksi
Antibiotika Parenteral
AmynoglycosidaGentamicin dan Tobramicin mempunyai efektivitas yang sama tetapi gentamicin sedikit lebih mahal Tobramicin mempunyai aktivitas lebih besar terhadap pseudomonas memilki peranan penting dalam pengobatan onfeksi sistemik yang serius Amikasin umumnya digunakan untuk bakteri yang multiresisten Dosis gentamicin sebesar 3-5 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 24 jam dan 1 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 8 jam
PenicillinPenicillin memilki spectrum luas dan lebih efektif untuk menobati infeksi akibat Pseudomonas aeruginosa dan enterococci Penicillin sering digunakan pada pasien yang ginjalnya tidak sepasang atau ketika penggunaan amynoglycosida harus dihindari
CephalosporinCephalosporin generasi kedua dan ketiga memiliki aktivitas melawan bakteri gram negative tetapi tidak efektif melawan Pseudomonas aeruginosa Cephalosporin digunakan untuk mengobati infeksi nosokomial dan uropsesis karena infeksi pathogen
ImipenemsilastatinObat ini memiliki spectrum yang sangat luas terhadap bakteri gram positif negative dan
bakteri anaerob Obat ini aktif melawan infeksi yang disebabkan enterococci dan Pseudomonas aeruginosa tetapi banyak dihubungkan dengan infeksi lanjutan kandida Dosis obat ini sebesar 250-500 mg dengan interval pemberian tiap 6-8 jam
AztreonamObat ini aktif melawan bakteri gram negative termasuk Pseudomonas aeruginosa Umumnya digunakan pada infeksi nosokomial ketika aminoglikosida dihindari serta pada pasien yang sensitive terhadap penicillin Dosis aztreonam sebesar 1000 mg dengan interval pemberian tiap 8-12 jam
LO 3 9 Komplikasi
Gangguan pada ginjal Saat seseorang terkena infeksi pada kandung kemih bakteri dapat naik dan masuk ke ginjal
Prostatitis Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi fungsi ginjal terganggu
ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan Batu saluran kemih Obstruksi saluran kemih Sistitis emfisematosa
LO 3 10 Prognosis
ISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adekuat dan dilakukan koreksi bedah Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluk Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis pengobatan yang segera pada fase akut kerjasama yang baik antara dokter ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada terminal gagal ginjal kronis
LO 3 11 Pencegahan
Faktor predisposisi yang menaikkan prevalensi ISK
1 Tidak mengosongkan kandung kemih segera karena bisa menyebabkan multiplikasi bakteri
dan bakteri tinggal di vesika urinaria
2 Saat menggunakan tampon atau saat melakukan aktivitas seksual bisa saja bakteri terdorong
masuk ke uretra wanita bagian dalam
3 Menyebarnya bakteri dari anus saat membilas dari belakang ke depan yang seharusnya dari
depan ke belakang
4 Saat mengganti kateter bisa terjadi kerusakan
5 Bendungan di sistem urinarius yang menghalangi pengosongan kandung kemih
aAnomali kongenital
b Batu saluran kemih
cOklusi ureter (sebagian atau total)
6 Pada wanita menopause saluran dari vesika urinaria ke uretra menjadi tipis karena
kekurangan hormone estrogen Hal ini menyebabkan mudahnya terjadi kerusankan dan infeksi
Wanita juga memproduksi mucus lebih sedikit saat menopause dan tanpa mucus ini bakteri bisa
bermultiplikasi dengan mudahnya Tapi bila wanita menopause melakukan hormone replacement
therapy (HRT) maka kemungkinan ISK lebih kecil
Pada wanita kerusakan fisik dan memar bisa disebabkan aktivitas seksual yang sering dan kuat dan menyebabkan honeymoon cystitis
LO 3 4 Klasifikasi
Infeksi saluran kemih dapat diklasifikasikan berdasarkan anatomi yaitu
1 Infeksi saluran kemih atas
Pielonefritis adalah infeksi pada ginjal itu sendiri Pielonefritis dapat bersifat akut atau kronik
a Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan oleh infeksi
bakteri biasanya terjadi akibat infeksi kandung kemih asendens Pielonefritis akut juga dapat
terjadi melalui infeksi hematogen
b Pielonefritis kronis (PNK) mungkin terjadi akibat lanjut atau berulang dari infeksi bakteri
berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil Biasanya dijumpai pada individu yang mengidap
batu obstruksi saluran kemih serta refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik
sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik
yang spesifik Kemampuan ginjal untuk memekatkan urin menurun karena rusaknya tubulus-
tubulus Glomerulus biasanya tidak terkena hal ini dapat menimbulkan gagal ginjal kronik
2 Infeksi saluran kemih bawah
Cystitis adalah infeksi kandung kemih yang merupakan tempat tersering terjadinya infeksi
Cystitis adalah inflamasi kandung kemih yang paling sering disebabkan oleh infeksi asenden dari
uretra Penyebab lainnya mungkin aliran balik urine dari uretra kedalam kandung kemih
Kontaminasi fekal atau penggunaan kateter atau sistoskop
Beberapa penyelidikan menunjukkan 20 dari wanita-wanita dewasa tanpa mempedulikan
umur setiap tahun mengalami disuria dan insidennya meningkat sesuai pertumbuhan usia dan
aktifitas seksual meningkatnya frekwensi infeksi saluran perkemihan pada wanita terutama yang
gagal berkemih setelah melakukan hubungan seksual dan diperkirakan pula karena uretra wanita
lebih pendek dan tidak mempunyai substansi anti mikroba seperti yang ditemukan pada cairan
seminal
Infeksi ini berkaitan juga dengan penggunaan kontrasepsi spermasida-diafragma karena
kontrsepsi ini dapat menyebabkan obstruksi uretra parsial dan mencegah pengosongan sempurna
kandung kemih Cistitis pada pria merupakan kondisi sekunder akibat bebarapa faktor misalnya
prostat yang terinfeksi epididimitis atau batu pada kandung kemih
Cystitis dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu
a Cystitis primermerupakan radang yang mengenai kandung kemih radang ini dapat terjadi
karena penyakit lainseperti batu pada kandung kemih divertikel hipertropi prostat dan
striktura uretra
b Cystitis sekunder merukan gejala yang timbul kemudian sebagai akibat dari penyakit primer
misalnya uretritis dan prostatitis
Menurut komplikasi
1 ISK sederhana ( tanpa faktor predisposisi )
ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik anatomic
maupun fungsional normal ISK ini pada usia lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi
hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih
2 ISK berkomplikasi ( disertai faktor perdisposisi )
Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas
kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika sering terjadi bakterimia
sepsis dan shock ISK ini terjadi bila terdapat keadaan- keadaan sebagai berikut
a Kelainan abnormal saluran kencing misalnya batu reflex vesiko uretral obstruksi atoni kandung
kemih paraplegia kateter kandung kencing menetap dan prostatitis
b Kelainan faal ginjal GGA maupun GGK
c Gangguan daya tahan tubuh
d Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen seperti prosteus spp yang memproduksi urease
LO 3 5 Patogenesis amp Patofisologi
LO 3 6 Manifestasi Klinis
Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi sebagai berikut
Pada ISK bagian bawah keluhan pasien biasanya berupa rasa sakit atau rasa panas di uretra
sewaktu kencing dengan air kemih sedikit-sedikit serta rasa tidak enak di daerah suprapubik
Pada ISK bagian atas dapat ditemukan gejala sakit kepala malaise mual muntah demam
menggigil rasa tidak enak atau nyeri di pinggang
Gejala Cystitis
peningkatan frekwensi miksi baik diurnal maupun nokturnal
nyeri buang air kecil (dysuria) karena epitelium yang meradang tertekan
rasa nyeri pada daerah suprapubik atau perineal pinggang belakang
rasa ingin buang air kecil
hematuria
demam yang disertai adanya darah dalam urine pada kasus yang parah
sering buang air kecil (frequency)
gejala gejala sistemik
Gejala infeksi saluran kemih berdasarkan umur penderita adalah sebagai berikut
Bulan Gangguan pertumbuhan anoreksia muntah dan diare kejang koma panashipotermia
tanpa diketahui sebabnya ikterus (sepsis)
1 bln-2 thn Panashipotermia tanpa diketahui sebabnya gangguan pertumbuhan anoreksia
muntah diare kejang koma kolik (anak menjerit keras) air1055421 kemih berbauberubah warna
kadang-kadang disertai nyeri perutpinggang
2-6 thn Panashipotermia tanpa diketahui sebabnya tidak dapat menahan kencing
polakisuria disuria enuresis air kemih berbau dan berubah warna diare muntah gangguan
pertumbuhan serta anoreksia
6-18 thn Nyeri perutpinggang panas tanpa diketahui sebabnya tak dapat menahan kencing
polakisuria disuria enuresis air kemih berbau dan berubah warna
LO 3 7 Diagnosis amp DD
ANAMNESIS
ISK bawah disuria terminal polakisuria nyeri suprapubik
ISK atas nyeri pinggang demam menggigil mual dan muntah hematuria
PEMERIKSAAN FISIK
Febris nyeri tekan suprapubik nyeri ketok sudut kostovertebra
PEMRIKSAAN PENUNJANG
1 Urinalisis
Urinalisa merupakan test yang mengevaluasi sample urin yang bertujuan untuk mendeteksi
kelainan pada traktus urinarius kelainan ginjal dan diabetes Pada pemeriksaan urin rutin jika
ditemukan leukosit yang jumlahnya gt10LPB (Lapangan Pandang Besar) dengan mikroskop maka
hal ini merupakan tanda tidak normal Piuria merupakan tanda yang penting pada ISK Oleh karena
itu leukosit gt10 kemungkinan menandakan adanya ISK
Cara Pengambilan Sampel
Bahan urin untuk pemeriksaaan harus segar dan sebaiknya diambil pagi hari Bahan urin
dapat diambil dengan cara punksi suprapubik (suprapubic puncture=spp) dari kateter dan urin porsi
tengah (midstream urine) Bahan urin yang paling mudah diperoleh adalah urin porsi tengah yang
ditampung dalam wadah bermulut lebar dan steril
A Punksi Suprapubik
Pengambilan urin dengan punksi suprapubik dilakukan pengambilan urin langsung dari
kandung kemih melalui kulit dan dinding perut dengan semprit dan jarum steril Yang penting
pada punksi suprapubik ini adalah tindakan antisepsis yang baik pada daerah yang akan ditusuk
anestesi lokal pada daerah yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus selalu dijaga Bila
keadaan asepsis baik maka bakteri apapun dan berapapun jumlah koloni yang tumbuh pada
biakan dapat dipastikan merupakan penyebab ISK
b Kateter
Bahan urin dapat diambil dari kateter dengan jarum dan semprit yang steril Pada cara ini
juga penting tindakan antisepsis pada daerah kateter yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus
selalu dijaga Tempat penusukan kateter sebaiknya sedekat mungkin dengan ujung kateter yang
berada di dalam kandung kemih (ujung distal) Penilaian urin yang diperoleh dari kateter sama
dengan hasil biakan urin yang diperoleh dari punksi suprapubik
c Urin Porsi Tengah
Urin porsi tengah sebagai sampel pemeriksaan urinalisis merupakan teknik pengambilan yang
paling sering dilakukan dan tidak menimbulkan ketidaknyamanan pada penderita Akan tetapi resiko
kontaminasi akibat kesalahan pengambilan cukup besar Tidak boleh menggunakan antiseptik untuk
persiapan pasien karena dapat mengkontaminasi sampel dan menyebabkan kultur false-negative
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada wanita
1 Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah vagina dan muara uretra
Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun dua potong kasa steril dibasahi air atau salin
hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan kering Jangan memakai larutan antiseptik
untuk membersihkan daerah tersebut Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya
sebelum pembersihan daerah vagina selesai
2 Dengan 2 jari pisahkan kedua labia dan bersihkan daerah vagina dengan potongan kasa steril
yang mengandung sabun Arah pembersihan dari depan ke belakang Kemudian buang kasa
yang telah dipakai ke tempat sampah
3 Bilas daerah tersebut dari arah depan ke belakang dengan potongan kasa yang dibasahi dengan
air atau salin hangat Selama pembilasan tetap pisahkan kedua labia dengan 2 jari dan jangan
biarkan labia menyentuh muara uretra Lakukan pembilasan sekali lagi kemudian keringkan
daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering Buang kasa yang telah dipakai ke
tempat sampah
4 Dengan tetap memisahkan kedua labia mulailah berkemih Buang beberapa mililiter urin yang
mula-mula keluar Kemudian tampung aliran urin selanjutnya ke dalam wadah steril sampai
kurang lebih sepertiga atau setengah wadah terisi
5 Setelah selesai tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari
urin yang tertumpah Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke
laboratorium
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada pria
1 Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah penis dan muara uretra Satu
potong kasa steril dibasahi dengan air sabun dua potong kasa steril dibasahi dengan air sabun
dua potong kasa steril dibasahi dengan air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam
keadaan kering Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut
Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan selesai
2 Tarik prepusium ke belakang dengan satu tangan dan bersihkan daerah ujung penis dengan kasa
yang dibasahi air sabun Buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah
3 Bilas ujung penis dengan kasa yang dibasahi air atau salin hangat Ulangi sekali lagi lalu
keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering Buang kasa yang telah
dipakai ke dalam tempat sampah
4 Dengan tetap menahan prepusium ke belakang mulailah berkemih Buang beberapa mililiter
urin yang keluar kemudian tampung urin yang keluar berikutnya ke dalam wadah steril sampai
terisi sepertiga sampai setengahnya
5 Setelah selesai tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari
urin yang tertumpah Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke
laboratorium
Setelah pengambilan sampel maka harus dilakukan
1 Bahan urin harus segera dikirim ke laboratorium karena penundaan akan menyebabkan bakteri
yang terdapat dalam urin berkembang biak dan penghitungan koloni yang tumbuh pada biakan
menunjukkan jumlah bakteri sebenarnya yang terdapat dalam urin pada saat pengambilan
Sampel harus diterima maksimun 1 jam setelah penampungan
2 Sampel harus sudah diperiksa dalam waktu 2 jam Setiap sampel yang diterima lebih dari 2 jam
setelah pengambilan tanpa bukti telah disimpan dalam kulkas seharusnya tidak dikultur dan
sebaiknya dimintakan sampel baru
3 Bila pengiriman terpaksa ditunda bahan urin harus disimpan pada suhu 4oC selama tidak lebih
dari 24 jam
d Pemeriksaan Urin Empat Porsi (Meares Stamey)
Pemeriksaan ini dilakukan untuk penderita prostatitis Pemeriksaan ini terdiri dari urin empat porsi
yaitu
1 Porsi pertama (VB1) 10 ml pertama urin menunjukkan kondisi uretra
2 Porsi kedua (VB2) sama dengan urin porsi tengah menunjukkan kondisi buli-buli
3 Porsi ketiga (EPS) sekret yang didapatkan setelah masase prostat
4 Porsi keempat (VB4) urin setelah masase prostat
a Eritrosit
Ditemukannya eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda bagi berbagai penyakit
glomeruler maupun non-gromeruler seperti batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih
b Piuria
Piuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamm bila ditemukan paling
sedikit 8000ml urin yang tidak disentrifus atau setara dengan 2-5LPB pada urin yang di sentrifus
Infeksi saluran kemih dapat dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak gt 10 per mikroliter urin atau
gt 10000 per ml urin
Piuria yang steril dapat ditemukan pada keadaan
1 infeksi tuberkulosis
2 urin terkontaminasi dengan antiseptik
3 urin terkontaminasi dengan leukosit vagina
4 nefritis intersisial kronik (nefropati analgetik)
5 nefrolitiasis
6 tumor uroepitelial
c Silinder
Silinder dalam urin dapat memiliki arti dalam diagnosis penyakit ginjal antara lain
1 silinder eritrosit sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau vaskulitis ginjal
2 silinder leukosit bersama dengan hanya piuria diagnostik untuk pielonefritis
3 silinder epitel dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut atau pada gromerulonefritis akut
4 silinder lemak merupakan penanda untuk sindroma nefrotik bila ditemukan bersamaan dengan
proteinuria nefrotik
d Kristal
Kristal dalam urin tidak diagnostik untuk penyakit ginjal
e Bakteri
oMikroskopis pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau
pewarnaan gram Bakteri dinyatakan positif bila dijumpai satu bakteri lapangan pandang
minyak emersi
oBiakan bakteri pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK
yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna yaitu
Pengambilan spesimen Jumlah koloni bakteri per ml urin
Aspirasi supra pubik gt 100 cfuml dari 1 atau lebih
organisme patogen
Kateter gt 20000 cfuml dari 1 organisme
patogen
Urine bag atau urin porsi
tengah
gt 100000 cfuml
f Tes Kimiawi
Beberapa tes kimiawi dapat dipakai untuk penyaring adanya bakteriuria diantaranya yang paling
sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali
enterococci mereduksi nitrat
g Tes Plat ndash Celup (Dip-Slide)
Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan plastik bertangkai dimana
pada kedua sisi permukaannya dilapisi pembenihan padat khusus Lempengan tersebut dicelupkan ke
dalam urin pasien atau dengan digenangi urin Setelah itu lempengan dimasukkan kembali kedalam
tabung plastik tempat penyimpanan semula lalu diletakkan pada suhu 37oC selama satu malam
Penentuan jumlah kumanmL dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan kuman yang
terjadi dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan pola kepadatan koloni antara 1000 hingga
10000000 cfu per mL urin yang diperiksa Cara ini mudah dilakukan murah dan cukup adekuat
Kekurangannya adalah jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui
2 Radiologis
Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan
anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos
abdomen pielografi intravena demikian pula dengan pemeriksaan lainnya misalnya ultrasonografi
dan CT Scan
DIAGNOSIS BANDING
Yang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis Ingat akan pielonefritis
apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi disertai gejala-gejala umum adanya faktor
predisposisi fungsi konsentrasi ginjal menurun respons terhadap antibiotik kurang baik
LO 3 8 Penatalaksanaan
Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi namun bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan test kepekaan antibiotika Tujuan pengobatan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala mencegah dan mengobati bakteriemia mencegah dan mengurangi risiko kerusakan jaringan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif murah aman dengan efek samping yang minimal
Antibiotika yang digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih terbagi dua yaitu antibiotika oral dan parenteral
Antibiotika Oral
SulfonamidaAntibiotika ini digunakan untuk mengobati infeksi pertama kali Sulfonamida umumnya diganti dengan antibiotika yang lebih aktif karena sifat resistensinya Keuntungan dari sulfonamide adalah obat ini harganya murah
Trimetoprim-sulfametoksazolKombinasi dari obat ini memiliki efektivitas tinggi dalam melawan bakteri aerob kecuali Pseudomonas aeruginosa Obat ini penting untuk mengobati infeksi dengan komplikasi juga efektif sebagai profilaksis pada infeksi berulang Dosis obat ini adalah 160 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Penicillin - Ampicillin adalah penicillin standar yang memiliki aktivitas spektrum luas termasuk
terhadap bakteri penyebab infeksi saluran urin Dosis ampicillin 1000 mg dan interval pemberiannya tiap 6 jam
- Amoxsicillin terabsorbsi lebih baik tetapi memiliki sedikit efek samping Amoxsicillin dikombinasikan dengan clavulanat lebih disukai untuk mengatasi masalah resistensi bakteri Dosis amoxsicillin 500 mg dan interval pemberiannya tiap 8 jam
Cephaloporin Cephalosporin tidak memiliki keuntungan utama dibanding dengan antibiotika lain yang digunakan untuk mengobati infeksi saluran kemih selain itu obat ini juga lebih mahal Cephalosporin umumnya digunakan pada kasus resisten terhadap amoxsicillin dan trimetoprim- sulfametoksazol
Tetrasiklin
Antibiotika ini efektif untuk mengobati infeksi saluran kemih tahap awal Sifat resistensi tetap ada dan penggunannya perlu dipantau dengan tes sensitivitas Antibotika ini umumnya digunakan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh chlamydial
QuinolonAsam nalidixic asam oxalinic dan cinoxacin efektif digunakan untuk mengobati infeksi tahap awal yang disebabkan oleh bakteri E coli dan Enterobacteriaceae lain tetapi tidak terhadap Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacin ddan ofloxacin diindikasikan untuk terapi sistemik Dosis untuk ciprofloxacin sebesar 50 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam Dosis ofloxacin sebesar 200-300 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Nitrofurantoin Antibiotika ini efektif sebagai agen terapi dan profilaksis pada pasien infeksi saluran kemih berulang Keuntungan utamanya adalah hilangnya resistensi walaupun dalam terapi jangka panjang
AzithromycinBerguna pada terapi dosis tunggal yang disebabkan oleh infeksi chlamydial
Methanamin Hippurat dan Methanamin Mandalat Antibiotika ini digunakan untuk terapi profilaksis dan supresif diantara tahap infeksi
Antibiotika Parenteral
AmynoglycosidaGentamicin dan Tobramicin mempunyai efektivitas yang sama tetapi gentamicin sedikit lebih mahal Tobramicin mempunyai aktivitas lebih besar terhadap pseudomonas memilki peranan penting dalam pengobatan onfeksi sistemik yang serius Amikasin umumnya digunakan untuk bakteri yang multiresisten Dosis gentamicin sebesar 3-5 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 24 jam dan 1 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 8 jam
PenicillinPenicillin memilki spectrum luas dan lebih efektif untuk menobati infeksi akibat Pseudomonas aeruginosa dan enterococci Penicillin sering digunakan pada pasien yang ginjalnya tidak sepasang atau ketika penggunaan amynoglycosida harus dihindari
CephalosporinCephalosporin generasi kedua dan ketiga memiliki aktivitas melawan bakteri gram negative tetapi tidak efektif melawan Pseudomonas aeruginosa Cephalosporin digunakan untuk mengobati infeksi nosokomial dan uropsesis karena infeksi pathogen
ImipenemsilastatinObat ini memiliki spectrum yang sangat luas terhadap bakteri gram positif negative dan
bakteri anaerob Obat ini aktif melawan infeksi yang disebabkan enterococci dan Pseudomonas aeruginosa tetapi banyak dihubungkan dengan infeksi lanjutan kandida Dosis obat ini sebesar 250-500 mg dengan interval pemberian tiap 6-8 jam
AztreonamObat ini aktif melawan bakteri gram negative termasuk Pseudomonas aeruginosa Umumnya digunakan pada infeksi nosokomial ketika aminoglikosida dihindari serta pada pasien yang sensitive terhadap penicillin Dosis aztreonam sebesar 1000 mg dengan interval pemberian tiap 8-12 jam
LO 3 9 Komplikasi
Gangguan pada ginjal Saat seseorang terkena infeksi pada kandung kemih bakteri dapat naik dan masuk ke ginjal
Prostatitis Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi fungsi ginjal terganggu
ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan Batu saluran kemih Obstruksi saluran kemih Sistitis emfisematosa
LO 3 10 Prognosis
ISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adekuat dan dilakukan koreksi bedah Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluk Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis pengobatan yang segera pada fase akut kerjasama yang baik antara dokter ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada terminal gagal ginjal kronis
LO 3 11 Pencegahan
yang spesifik Kemampuan ginjal untuk memekatkan urin menurun karena rusaknya tubulus-
tubulus Glomerulus biasanya tidak terkena hal ini dapat menimbulkan gagal ginjal kronik
2 Infeksi saluran kemih bawah
Cystitis adalah infeksi kandung kemih yang merupakan tempat tersering terjadinya infeksi
Cystitis adalah inflamasi kandung kemih yang paling sering disebabkan oleh infeksi asenden dari
uretra Penyebab lainnya mungkin aliran balik urine dari uretra kedalam kandung kemih
Kontaminasi fekal atau penggunaan kateter atau sistoskop
Beberapa penyelidikan menunjukkan 20 dari wanita-wanita dewasa tanpa mempedulikan
umur setiap tahun mengalami disuria dan insidennya meningkat sesuai pertumbuhan usia dan
aktifitas seksual meningkatnya frekwensi infeksi saluran perkemihan pada wanita terutama yang
gagal berkemih setelah melakukan hubungan seksual dan diperkirakan pula karena uretra wanita
lebih pendek dan tidak mempunyai substansi anti mikroba seperti yang ditemukan pada cairan
seminal
Infeksi ini berkaitan juga dengan penggunaan kontrasepsi spermasida-diafragma karena
kontrsepsi ini dapat menyebabkan obstruksi uretra parsial dan mencegah pengosongan sempurna
kandung kemih Cistitis pada pria merupakan kondisi sekunder akibat bebarapa faktor misalnya
prostat yang terinfeksi epididimitis atau batu pada kandung kemih
Cystitis dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu
a Cystitis primermerupakan radang yang mengenai kandung kemih radang ini dapat terjadi
karena penyakit lainseperti batu pada kandung kemih divertikel hipertropi prostat dan
striktura uretra
b Cystitis sekunder merukan gejala yang timbul kemudian sebagai akibat dari penyakit primer
misalnya uretritis dan prostatitis
Menurut komplikasi
1 ISK sederhana ( tanpa faktor predisposisi )
ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik anatomic
maupun fungsional normal ISK ini pada usia lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi
hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih
2 ISK berkomplikasi ( disertai faktor perdisposisi )
Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas
kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika sering terjadi bakterimia
sepsis dan shock ISK ini terjadi bila terdapat keadaan- keadaan sebagai berikut
a Kelainan abnormal saluran kencing misalnya batu reflex vesiko uretral obstruksi atoni kandung
kemih paraplegia kateter kandung kencing menetap dan prostatitis
b Kelainan faal ginjal GGA maupun GGK
c Gangguan daya tahan tubuh
d Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen seperti prosteus spp yang memproduksi urease
LO 3 5 Patogenesis amp Patofisologi
LO 3 6 Manifestasi Klinis
Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi sebagai berikut
Pada ISK bagian bawah keluhan pasien biasanya berupa rasa sakit atau rasa panas di uretra
sewaktu kencing dengan air kemih sedikit-sedikit serta rasa tidak enak di daerah suprapubik
Pada ISK bagian atas dapat ditemukan gejala sakit kepala malaise mual muntah demam
menggigil rasa tidak enak atau nyeri di pinggang
Gejala Cystitis
peningkatan frekwensi miksi baik diurnal maupun nokturnal
nyeri buang air kecil (dysuria) karena epitelium yang meradang tertekan
rasa nyeri pada daerah suprapubik atau perineal pinggang belakang
rasa ingin buang air kecil
hematuria
demam yang disertai adanya darah dalam urine pada kasus yang parah
sering buang air kecil (frequency)
gejala gejala sistemik
Gejala infeksi saluran kemih berdasarkan umur penderita adalah sebagai berikut
Bulan Gangguan pertumbuhan anoreksia muntah dan diare kejang koma panashipotermia
tanpa diketahui sebabnya ikterus (sepsis)
1 bln-2 thn Panashipotermia tanpa diketahui sebabnya gangguan pertumbuhan anoreksia
muntah diare kejang koma kolik (anak menjerit keras) air1055421 kemih berbauberubah warna
kadang-kadang disertai nyeri perutpinggang
2-6 thn Panashipotermia tanpa diketahui sebabnya tidak dapat menahan kencing
polakisuria disuria enuresis air kemih berbau dan berubah warna diare muntah gangguan
pertumbuhan serta anoreksia
6-18 thn Nyeri perutpinggang panas tanpa diketahui sebabnya tak dapat menahan kencing
polakisuria disuria enuresis air kemih berbau dan berubah warna
LO 3 7 Diagnosis amp DD
ANAMNESIS
ISK bawah disuria terminal polakisuria nyeri suprapubik
ISK atas nyeri pinggang demam menggigil mual dan muntah hematuria
PEMERIKSAAN FISIK
Febris nyeri tekan suprapubik nyeri ketok sudut kostovertebra
PEMRIKSAAN PENUNJANG
1 Urinalisis
Urinalisa merupakan test yang mengevaluasi sample urin yang bertujuan untuk mendeteksi
kelainan pada traktus urinarius kelainan ginjal dan diabetes Pada pemeriksaan urin rutin jika
ditemukan leukosit yang jumlahnya gt10LPB (Lapangan Pandang Besar) dengan mikroskop maka
hal ini merupakan tanda tidak normal Piuria merupakan tanda yang penting pada ISK Oleh karena
itu leukosit gt10 kemungkinan menandakan adanya ISK
Cara Pengambilan Sampel
Bahan urin untuk pemeriksaaan harus segar dan sebaiknya diambil pagi hari Bahan urin
dapat diambil dengan cara punksi suprapubik (suprapubic puncture=spp) dari kateter dan urin porsi
tengah (midstream urine) Bahan urin yang paling mudah diperoleh adalah urin porsi tengah yang
ditampung dalam wadah bermulut lebar dan steril
A Punksi Suprapubik
Pengambilan urin dengan punksi suprapubik dilakukan pengambilan urin langsung dari
kandung kemih melalui kulit dan dinding perut dengan semprit dan jarum steril Yang penting
pada punksi suprapubik ini adalah tindakan antisepsis yang baik pada daerah yang akan ditusuk
anestesi lokal pada daerah yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus selalu dijaga Bila
keadaan asepsis baik maka bakteri apapun dan berapapun jumlah koloni yang tumbuh pada
biakan dapat dipastikan merupakan penyebab ISK
b Kateter
Bahan urin dapat diambil dari kateter dengan jarum dan semprit yang steril Pada cara ini
juga penting tindakan antisepsis pada daerah kateter yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus
selalu dijaga Tempat penusukan kateter sebaiknya sedekat mungkin dengan ujung kateter yang
berada di dalam kandung kemih (ujung distal) Penilaian urin yang diperoleh dari kateter sama
dengan hasil biakan urin yang diperoleh dari punksi suprapubik
c Urin Porsi Tengah
Urin porsi tengah sebagai sampel pemeriksaan urinalisis merupakan teknik pengambilan yang
paling sering dilakukan dan tidak menimbulkan ketidaknyamanan pada penderita Akan tetapi resiko
kontaminasi akibat kesalahan pengambilan cukup besar Tidak boleh menggunakan antiseptik untuk
persiapan pasien karena dapat mengkontaminasi sampel dan menyebabkan kultur false-negative
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada wanita
1 Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah vagina dan muara uretra
Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun dua potong kasa steril dibasahi air atau salin
hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan kering Jangan memakai larutan antiseptik
untuk membersihkan daerah tersebut Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya
sebelum pembersihan daerah vagina selesai
2 Dengan 2 jari pisahkan kedua labia dan bersihkan daerah vagina dengan potongan kasa steril
yang mengandung sabun Arah pembersihan dari depan ke belakang Kemudian buang kasa
yang telah dipakai ke tempat sampah
3 Bilas daerah tersebut dari arah depan ke belakang dengan potongan kasa yang dibasahi dengan
air atau salin hangat Selama pembilasan tetap pisahkan kedua labia dengan 2 jari dan jangan
biarkan labia menyentuh muara uretra Lakukan pembilasan sekali lagi kemudian keringkan
daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering Buang kasa yang telah dipakai ke
tempat sampah
4 Dengan tetap memisahkan kedua labia mulailah berkemih Buang beberapa mililiter urin yang
mula-mula keluar Kemudian tampung aliran urin selanjutnya ke dalam wadah steril sampai
kurang lebih sepertiga atau setengah wadah terisi
5 Setelah selesai tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari
urin yang tertumpah Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke
laboratorium
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada pria
1 Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah penis dan muara uretra Satu
potong kasa steril dibasahi dengan air sabun dua potong kasa steril dibasahi dengan air sabun
dua potong kasa steril dibasahi dengan air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam
keadaan kering Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut
Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan selesai
2 Tarik prepusium ke belakang dengan satu tangan dan bersihkan daerah ujung penis dengan kasa
yang dibasahi air sabun Buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah
3 Bilas ujung penis dengan kasa yang dibasahi air atau salin hangat Ulangi sekali lagi lalu
keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering Buang kasa yang telah
dipakai ke dalam tempat sampah
4 Dengan tetap menahan prepusium ke belakang mulailah berkemih Buang beberapa mililiter
urin yang keluar kemudian tampung urin yang keluar berikutnya ke dalam wadah steril sampai
terisi sepertiga sampai setengahnya
5 Setelah selesai tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari
urin yang tertumpah Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke
laboratorium
Setelah pengambilan sampel maka harus dilakukan
1 Bahan urin harus segera dikirim ke laboratorium karena penundaan akan menyebabkan bakteri
yang terdapat dalam urin berkembang biak dan penghitungan koloni yang tumbuh pada biakan
menunjukkan jumlah bakteri sebenarnya yang terdapat dalam urin pada saat pengambilan
Sampel harus diterima maksimun 1 jam setelah penampungan
2 Sampel harus sudah diperiksa dalam waktu 2 jam Setiap sampel yang diterima lebih dari 2 jam
setelah pengambilan tanpa bukti telah disimpan dalam kulkas seharusnya tidak dikultur dan
sebaiknya dimintakan sampel baru
3 Bila pengiriman terpaksa ditunda bahan urin harus disimpan pada suhu 4oC selama tidak lebih
dari 24 jam
d Pemeriksaan Urin Empat Porsi (Meares Stamey)
Pemeriksaan ini dilakukan untuk penderita prostatitis Pemeriksaan ini terdiri dari urin empat porsi
yaitu
1 Porsi pertama (VB1) 10 ml pertama urin menunjukkan kondisi uretra
2 Porsi kedua (VB2) sama dengan urin porsi tengah menunjukkan kondisi buli-buli
3 Porsi ketiga (EPS) sekret yang didapatkan setelah masase prostat
4 Porsi keempat (VB4) urin setelah masase prostat
a Eritrosit
Ditemukannya eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda bagi berbagai penyakit
glomeruler maupun non-gromeruler seperti batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih
b Piuria
Piuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamm bila ditemukan paling
sedikit 8000ml urin yang tidak disentrifus atau setara dengan 2-5LPB pada urin yang di sentrifus
Infeksi saluran kemih dapat dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak gt 10 per mikroliter urin atau
gt 10000 per ml urin
Piuria yang steril dapat ditemukan pada keadaan
1 infeksi tuberkulosis
2 urin terkontaminasi dengan antiseptik
3 urin terkontaminasi dengan leukosit vagina
4 nefritis intersisial kronik (nefropati analgetik)
5 nefrolitiasis
6 tumor uroepitelial
c Silinder
Silinder dalam urin dapat memiliki arti dalam diagnosis penyakit ginjal antara lain
1 silinder eritrosit sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau vaskulitis ginjal
2 silinder leukosit bersama dengan hanya piuria diagnostik untuk pielonefritis
3 silinder epitel dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut atau pada gromerulonefritis akut
4 silinder lemak merupakan penanda untuk sindroma nefrotik bila ditemukan bersamaan dengan
proteinuria nefrotik
d Kristal
Kristal dalam urin tidak diagnostik untuk penyakit ginjal
e Bakteri
oMikroskopis pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau
pewarnaan gram Bakteri dinyatakan positif bila dijumpai satu bakteri lapangan pandang
minyak emersi
oBiakan bakteri pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK
yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna yaitu
Pengambilan spesimen Jumlah koloni bakteri per ml urin
Aspirasi supra pubik gt 100 cfuml dari 1 atau lebih
organisme patogen
Kateter gt 20000 cfuml dari 1 organisme
patogen
Urine bag atau urin porsi
tengah
gt 100000 cfuml
f Tes Kimiawi
Beberapa tes kimiawi dapat dipakai untuk penyaring adanya bakteriuria diantaranya yang paling
sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali
enterococci mereduksi nitrat
g Tes Plat ndash Celup (Dip-Slide)
Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan plastik bertangkai dimana
pada kedua sisi permukaannya dilapisi pembenihan padat khusus Lempengan tersebut dicelupkan ke
dalam urin pasien atau dengan digenangi urin Setelah itu lempengan dimasukkan kembali kedalam
tabung plastik tempat penyimpanan semula lalu diletakkan pada suhu 37oC selama satu malam
Penentuan jumlah kumanmL dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan kuman yang
terjadi dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan pola kepadatan koloni antara 1000 hingga
10000000 cfu per mL urin yang diperiksa Cara ini mudah dilakukan murah dan cukup adekuat
Kekurangannya adalah jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui
2 Radiologis
Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan
anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos
abdomen pielografi intravena demikian pula dengan pemeriksaan lainnya misalnya ultrasonografi
dan CT Scan
DIAGNOSIS BANDING
Yang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis Ingat akan pielonefritis
apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi disertai gejala-gejala umum adanya faktor
predisposisi fungsi konsentrasi ginjal menurun respons terhadap antibiotik kurang baik
LO 3 8 Penatalaksanaan
Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi namun bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan test kepekaan antibiotika Tujuan pengobatan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala mencegah dan mengobati bakteriemia mencegah dan mengurangi risiko kerusakan jaringan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif murah aman dengan efek samping yang minimal
Antibiotika yang digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih terbagi dua yaitu antibiotika oral dan parenteral
Antibiotika Oral
SulfonamidaAntibiotika ini digunakan untuk mengobati infeksi pertama kali Sulfonamida umumnya diganti dengan antibiotika yang lebih aktif karena sifat resistensinya Keuntungan dari sulfonamide adalah obat ini harganya murah
Trimetoprim-sulfametoksazolKombinasi dari obat ini memiliki efektivitas tinggi dalam melawan bakteri aerob kecuali Pseudomonas aeruginosa Obat ini penting untuk mengobati infeksi dengan komplikasi juga efektif sebagai profilaksis pada infeksi berulang Dosis obat ini adalah 160 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Penicillin - Ampicillin adalah penicillin standar yang memiliki aktivitas spektrum luas termasuk
terhadap bakteri penyebab infeksi saluran urin Dosis ampicillin 1000 mg dan interval pemberiannya tiap 6 jam
- Amoxsicillin terabsorbsi lebih baik tetapi memiliki sedikit efek samping Amoxsicillin dikombinasikan dengan clavulanat lebih disukai untuk mengatasi masalah resistensi bakteri Dosis amoxsicillin 500 mg dan interval pemberiannya tiap 8 jam
Cephaloporin Cephalosporin tidak memiliki keuntungan utama dibanding dengan antibiotika lain yang digunakan untuk mengobati infeksi saluran kemih selain itu obat ini juga lebih mahal Cephalosporin umumnya digunakan pada kasus resisten terhadap amoxsicillin dan trimetoprim- sulfametoksazol
Tetrasiklin
Antibiotika ini efektif untuk mengobati infeksi saluran kemih tahap awal Sifat resistensi tetap ada dan penggunannya perlu dipantau dengan tes sensitivitas Antibotika ini umumnya digunakan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh chlamydial
QuinolonAsam nalidixic asam oxalinic dan cinoxacin efektif digunakan untuk mengobati infeksi tahap awal yang disebabkan oleh bakteri E coli dan Enterobacteriaceae lain tetapi tidak terhadap Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacin ddan ofloxacin diindikasikan untuk terapi sistemik Dosis untuk ciprofloxacin sebesar 50 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam Dosis ofloxacin sebesar 200-300 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Nitrofurantoin Antibiotika ini efektif sebagai agen terapi dan profilaksis pada pasien infeksi saluran kemih berulang Keuntungan utamanya adalah hilangnya resistensi walaupun dalam terapi jangka panjang
AzithromycinBerguna pada terapi dosis tunggal yang disebabkan oleh infeksi chlamydial
Methanamin Hippurat dan Methanamin Mandalat Antibiotika ini digunakan untuk terapi profilaksis dan supresif diantara tahap infeksi
Antibiotika Parenteral
AmynoglycosidaGentamicin dan Tobramicin mempunyai efektivitas yang sama tetapi gentamicin sedikit lebih mahal Tobramicin mempunyai aktivitas lebih besar terhadap pseudomonas memilki peranan penting dalam pengobatan onfeksi sistemik yang serius Amikasin umumnya digunakan untuk bakteri yang multiresisten Dosis gentamicin sebesar 3-5 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 24 jam dan 1 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 8 jam
PenicillinPenicillin memilki spectrum luas dan lebih efektif untuk menobati infeksi akibat Pseudomonas aeruginosa dan enterococci Penicillin sering digunakan pada pasien yang ginjalnya tidak sepasang atau ketika penggunaan amynoglycosida harus dihindari
CephalosporinCephalosporin generasi kedua dan ketiga memiliki aktivitas melawan bakteri gram negative tetapi tidak efektif melawan Pseudomonas aeruginosa Cephalosporin digunakan untuk mengobati infeksi nosokomial dan uropsesis karena infeksi pathogen
ImipenemsilastatinObat ini memiliki spectrum yang sangat luas terhadap bakteri gram positif negative dan
bakteri anaerob Obat ini aktif melawan infeksi yang disebabkan enterococci dan Pseudomonas aeruginosa tetapi banyak dihubungkan dengan infeksi lanjutan kandida Dosis obat ini sebesar 250-500 mg dengan interval pemberian tiap 6-8 jam
AztreonamObat ini aktif melawan bakteri gram negative termasuk Pseudomonas aeruginosa Umumnya digunakan pada infeksi nosokomial ketika aminoglikosida dihindari serta pada pasien yang sensitive terhadap penicillin Dosis aztreonam sebesar 1000 mg dengan interval pemberian tiap 8-12 jam
LO 3 9 Komplikasi
Gangguan pada ginjal Saat seseorang terkena infeksi pada kandung kemih bakteri dapat naik dan masuk ke ginjal
Prostatitis Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi fungsi ginjal terganggu
ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan Batu saluran kemih Obstruksi saluran kemih Sistitis emfisematosa
LO 3 10 Prognosis
ISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adekuat dan dilakukan koreksi bedah Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluk Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis pengobatan yang segera pada fase akut kerjasama yang baik antara dokter ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada terminal gagal ginjal kronis
LO 3 11 Pencegahan
Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas
kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika sering terjadi bakterimia
sepsis dan shock ISK ini terjadi bila terdapat keadaan- keadaan sebagai berikut
a Kelainan abnormal saluran kencing misalnya batu reflex vesiko uretral obstruksi atoni kandung
kemih paraplegia kateter kandung kencing menetap dan prostatitis
b Kelainan faal ginjal GGA maupun GGK
c Gangguan daya tahan tubuh
d Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen seperti prosteus spp yang memproduksi urease
LO 3 5 Patogenesis amp Patofisologi
LO 3 6 Manifestasi Klinis
Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi sebagai berikut
Pada ISK bagian bawah keluhan pasien biasanya berupa rasa sakit atau rasa panas di uretra
sewaktu kencing dengan air kemih sedikit-sedikit serta rasa tidak enak di daerah suprapubik
Pada ISK bagian atas dapat ditemukan gejala sakit kepala malaise mual muntah demam
menggigil rasa tidak enak atau nyeri di pinggang
Gejala Cystitis
peningkatan frekwensi miksi baik diurnal maupun nokturnal
nyeri buang air kecil (dysuria) karena epitelium yang meradang tertekan
rasa nyeri pada daerah suprapubik atau perineal pinggang belakang
rasa ingin buang air kecil
hematuria
demam yang disertai adanya darah dalam urine pada kasus yang parah
sering buang air kecil (frequency)
gejala gejala sistemik
Gejala infeksi saluran kemih berdasarkan umur penderita adalah sebagai berikut
Bulan Gangguan pertumbuhan anoreksia muntah dan diare kejang koma panashipotermia
tanpa diketahui sebabnya ikterus (sepsis)
1 bln-2 thn Panashipotermia tanpa diketahui sebabnya gangguan pertumbuhan anoreksia
muntah diare kejang koma kolik (anak menjerit keras) air1055421 kemih berbauberubah warna
kadang-kadang disertai nyeri perutpinggang
2-6 thn Panashipotermia tanpa diketahui sebabnya tidak dapat menahan kencing
polakisuria disuria enuresis air kemih berbau dan berubah warna diare muntah gangguan
pertumbuhan serta anoreksia
6-18 thn Nyeri perutpinggang panas tanpa diketahui sebabnya tak dapat menahan kencing
polakisuria disuria enuresis air kemih berbau dan berubah warna
LO 3 7 Diagnosis amp DD
ANAMNESIS
ISK bawah disuria terminal polakisuria nyeri suprapubik
ISK atas nyeri pinggang demam menggigil mual dan muntah hematuria
PEMERIKSAAN FISIK
Febris nyeri tekan suprapubik nyeri ketok sudut kostovertebra
PEMRIKSAAN PENUNJANG
1 Urinalisis
Urinalisa merupakan test yang mengevaluasi sample urin yang bertujuan untuk mendeteksi
kelainan pada traktus urinarius kelainan ginjal dan diabetes Pada pemeriksaan urin rutin jika
ditemukan leukosit yang jumlahnya gt10LPB (Lapangan Pandang Besar) dengan mikroskop maka
hal ini merupakan tanda tidak normal Piuria merupakan tanda yang penting pada ISK Oleh karena
itu leukosit gt10 kemungkinan menandakan adanya ISK
Cara Pengambilan Sampel
Bahan urin untuk pemeriksaaan harus segar dan sebaiknya diambil pagi hari Bahan urin
dapat diambil dengan cara punksi suprapubik (suprapubic puncture=spp) dari kateter dan urin porsi
tengah (midstream urine) Bahan urin yang paling mudah diperoleh adalah urin porsi tengah yang
ditampung dalam wadah bermulut lebar dan steril
A Punksi Suprapubik
Pengambilan urin dengan punksi suprapubik dilakukan pengambilan urin langsung dari
kandung kemih melalui kulit dan dinding perut dengan semprit dan jarum steril Yang penting
pada punksi suprapubik ini adalah tindakan antisepsis yang baik pada daerah yang akan ditusuk
anestesi lokal pada daerah yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus selalu dijaga Bila
keadaan asepsis baik maka bakteri apapun dan berapapun jumlah koloni yang tumbuh pada
biakan dapat dipastikan merupakan penyebab ISK
b Kateter
Bahan urin dapat diambil dari kateter dengan jarum dan semprit yang steril Pada cara ini
juga penting tindakan antisepsis pada daerah kateter yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus
selalu dijaga Tempat penusukan kateter sebaiknya sedekat mungkin dengan ujung kateter yang
berada di dalam kandung kemih (ujung distal) Penilaian urin yang diperoleh dari kateter sama
dengan hasil biakan urin yang diperoleh dari punksi suprapubik
c Urin Porsi Tengah
Urin porsi tengah sebagai sampel pemeriksaan urinalisis merupakan teknik pengambilan yang
paling sering dilakukan dan tidak menimbulkan ketidaknyamanan pada penderita Akan tetapi resiko
kontaminasi akibat kesalahan pengambilan cukup besar Tidak boleh menggunakan antiseptik untuk
persiapan pasien karena dapat mengkontaminasi sampel dan menyebabkan kultur false-negative
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada wanita
1 Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah vagina dan muara uretra
Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun dua potong kasa steril dibasahi air atau salin
hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan kering Jangan memakai larutan antiseptik
untuk membersihkan daerah tersebut Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya
sebelum pembersihan daerah vagina selesai
2 Dengan 2 jari pisahkan kedua labia dan bersihkan daerah vagina dengan potongan kasa steril
yang mengandung sabun Arah pembersihan dari depan ke belakang Kemudian buang kasa
yang telah dipakai ke tempat sampah
3 Bilas daerah tersebut dari arah depan ke belakang dengan potongan kasa yang dibasahi dengan
air atau salin hangat Selama pembilasan tetap pisahkan kedua labia dengan 2 jari dan jangan
biarkan labia menyentuh muara uretra Lakukan pembilasan sekali lagi kemudian keringkan
daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering Buang kasa yang telah dipakai ke
tempat sampah
4 Dengan tetap memisahkan kedua labia mulailah berkemih Buang beberapa mililiter urin yang
mula-mula keluar Kemudian tampung aliran urin selanjutnya ke dalam wadah steril sampai
kurang lebih sepertiga atau setengah wadah terisi
5 Setelah selesai tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari
urin yang tertumpah Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke
laboratorium
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada pria
1 Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah penis dan muara uretra Satu
potong kasa steril dibasahi dengan air sabun dua potong kasa steril dibasahi dengan air sabun
dua potong kasa steril dibasahi dengan air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam
keadaan kering Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut
Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan selesai
2 Tarik prepusium ke belakang dengan satu tangan dan bersihkan daerah ujung penis dengan kasa
yang dibasahi air sabun Buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah
3 Bilas ujung penis dengan kasa yang dibasahi air atau salin hangat Ulangi sekali lagi lalu
keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering Buang kasa yang telah
dipakai ke dalam tempat sampah
4 Dengan tetap menahan prepusium ke belakang mulailah berkemih Buang beberapa mililiter
urin yang keluar kemudian tampung urin yang keluar berikutnya ke dalam wadah steril sampai
terisi sepertiga sampai setengahnya
5 Setelah selesai tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari
urin yang tertumpah Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke
laboratorium
Setelah pengambilan sampel maka harus dilakukan
1 Bahan urin harus segera dikirim ke laboratorium karena penundaan akan menyebabkan bakteri
yang terdapat dalam urin berkembang biak dan penghitungan koloni yang tumbuh pada biakan
menunjukkan jumlah bakteri sebenarnya yang terdapat dalam urin pada saat pengambilan
Sampel harus diterima maksimun 1 jam setelah penampungan
2 Sampel harus sudah diperiksa dalam waktu 2 jam Setiap sampel yang diterima lebih dari 2 jam
setelah pengambilan tanpa bukti telah disimpan dalam kulkas seharusnya tidak dikultur dan
sebaiknya dimintakan sampel baru
3 Bila pengiriman terpaksa ditunda bahan urin harus disimpan pada suhu 4oC selama tidak lebih
dari 24 jam
d Pemeriksaan Urin Empat Porsi (Meares Stamey)
Pemeriksaan ini dilakukan untuk penderita prostatitis Pemeriksaan ini terdiri dari urin empat porsi
yaitu
1 Porsi pertama (VB1) 10 ml pertama urin menunjukkan kondisi uretra
2 Porsi kedua (VB2) sama dengan urin porsi tengah menunjukkan kondisi buli-buli
3 Porsi ketiga (EPS) sekret yang didapatkan setelah masase prostat
4 Porsi keempat (VB4) urin setelah masase prostat
a Eritrosit
Ditemukannya eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda bagi berbagai penyakit
glomeruler maupun non-gromeruler seperti batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih
b Piuria
Piuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamm bila ditemukan paling
sedikit 8000ml urin yang tidak disentrifus atau setara dengan 2-5LPB pada urin yang di sentrifus
Infeksi saluran kemih dapat dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak gt 10 per mikroliter urin atau
gt 10000 per ml urin
Piuria yang steril dapat ditemukan pada keadaan
1 infeksi tuberkulosis
2 urin terkontaminasi dengan antiseptik
3 urin terkontaminasi dengan leukosit vagina
4 nefritis intersisial kronik (nefropati analgetik)
5 nefrolitiasis
6 tumor uroepitelial
c Silinder
Silinder dalam urin dapat memiliki arti dalam diagnosis penyakit ginjal antara lain
1 silinder eritrosit sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau vaskulitis ginjal
2 silinder leukosit bersama dengan hanya piuria diagnostik untuk pielonefritis
3 silinder epitel dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut atau pada gromerulonefritis akut
4 silinder lemak merupakan penanda untuk sindroma nefrotik bila ditemukan bersamaan dengan
proteinuria nefrotik
d Kristal
Kristal dalam urin tidak diagnostik untuk penyakit ginjal
e Bakteri
oMikroskopis pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau
pewarnaan gram Bakteri dinyatakan positif bila dijumpai satu bakteri lapangan pandang
minyak emersi
oBiakan bakteri pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK
yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna yaitu
Pengambilan spesimen Jumlah koloni bakteri per ml urin
Aspirasi supra pubik gt 100 cfuml dari 1 atau lebih
organisme patogen
Kateter gt 20000 cfuml dari 1 organisme
patogen
Urine bag atau urin porsi
tengah
gt 100000 cfuml
f Tes Kimiawi
Beberapa tes kimiawi dapat dipakai untuk penyaring adanya bakteriuria diantaranya yang paling
sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali
enterococci mereduksi nitrat
g Tes Plat ndash Celup (Dip-Slide)
Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan plastik bertangkai dimana
pada kedua sisi permukaannya dilapisi pembenihan padat khusus Lempengan tersebut dicelupkan ke
dalam urin pasien atau dengan digenangi urin Setelah itu lempengan dimasukkan kembali kedalam
tabung plastik tempat penyimpanan semula lalu diletakkan pada suhu 37oC selama satu malam
Penentuan jumlah kumanmL dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan kuman yang
terjadi dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan pola kepadatan koloni antara 1000 hingga
10000000 cfu per mL urin yang diperiksa Cara ini mudah dilakukan murah dan cukup adekuat
Kekurangannya adalah jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui
2 Radiologis
Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan
anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos
abdomen pielografi intravena demikian pula dengan pemeriksaan lainnya misalnya ultrasonografi
dan CT Scan
DIAGNOSIS BANDING
Yang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis Ingat akan pielonefritis
apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi disertai gejala-gejala umum adanya faktor
predisposisi fungsi konsentrasi ginjal menurun respons terhadap antibiotik kurang baik
LO 3 8 Penatalaksanaan
Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi namun bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan test kepekaan antibiotika Tujuan pengobatan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala mencegah dan mengobati bakteriemia mencegah dan mengurangi risiko kerusakan jaringan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif murah aman dengan efek samping yang minimal
Antibiotika yang digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih terbagi dua yaitu antibiotika oral dan parenteral
Antibiotika Oral
SulfonamidaAntibiotika ini digunakan untuk mengobati infeksi pertama kali Sulfonamida umumnya diganti dengan antibiotika yang lebih aktif karena sifat resistensinya Keuntungan dari sulfonamide adalah obat ini harganya murah
Trimetoprim-sulfametoksazolKombinasi dari obat ini memiliki efektivitas tinggi dalam melawan bakteri aerob kecuali Pseudomonas aeruginosa Obat ini penting untuk mengobati infeksi dengan komplikasi juga efektif sebagai profilaksis pada infeksi berulang Dosis obat ini adalah 160 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Penicillin - Ampicillin adalah penicillin standar yang memiliki aktivitas spektrum luas termasuk
terhadap bakteri penyebab infeksi saluran urin Dosis ampicillin 1000 mg dan interval pemberiannya tiap 6 jam
- Amoxsicillin terabsorbsi lebih baik tetapi memiliki sedikit efek samping Amoxsicillin dikombinasikan dengan clavulanat lebih disukai untuk mengatasi masalah resistensi bakteri Dosis amoxsicillin 500 mg dan interval pemberiannya tiap 8 jam
Cephaloporin Cephalosporin tidak memiliki keuntungan utama dibanding dengan antibiotika lain yang digunakan untuk mengobati infeksi saluran kemih selain itu obat ini juga lebih mahal Cephalosporin umumnya digunakan pada kasus resisten terhadap amoxsicillin dan trimetoprim- sulfametoksazol
Tetrasiklin
Antibiotika ini efektif untuk mengobati infeksi saluran kemih tahap awal Sifat resistensi tetap ada dan penggunannya perlu dipantau dengan tes sensitivitas Antibotika ini umumnya digunakan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh chlamydial
QuinolonAsam nalidixic asam oxalinic dan cinoxacin efektif digunakan untuk mengobati infeksi tahap awal yang disebabkan oleh bakteri E coli dan Enterobacteriaceae lain tetapi tidak terhadap Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacin ddan ofloxacin diindikasikan untuk terapi sistemik Dosis untuk ciprofloxacin sebesar 50 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam Dosis ofloxacin sebesar 200-300 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Nitrofurantoin Antibiotika ini efektif sebagai agen terapi dan profilaksis pada pasien infeksi saluran kemih berulang Keuntungan utamanya adalah hilangnya resistensi walaupun dalam terapi jangka panjang
AzithromycinBerguna pada terapi dosis tunggal yang disebabkan oleh infeksi chlamydial
Methanamin Hippurat dan Methanamin Mandalat Antibiotika ini digunakan untuk terapi profilaksis dan supresif diantara tahap infeksi
Antibiotika Parenteral
AmynoglycosidaGentamicin dan Tobramicin mempunyai efektivitas yang sama tetapi gentamicin sedikit lebih mahal Tobramicin mempunyai aktivitas lebih besar terhadap pseudomonas memilki peranan penting dalam pengobatan onfeksi sistemik yang serius Amikasin umumnya digunakan untuk bakteri yang multiresisten Dosis gentamicin sebesar 3-5 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 24 jam dan 1 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 8 jam
PenicillinPenicillin memilki spectrum luas dan lebih efektif untuk menobati infeksi akibat Pseudomonas aeruginosa dan enterococci Penicillin sering digunakan pada pasien yang ginjalnya tidak sepasang atau ketika penggunaan amynoglycosida harus dihindari
CephalosporinCephalosporin generasi kedua dan ketiga memiliki aktivitas melawan bakteri gram negative tetapi tidak efektif melawan Pseudomonas aeruginosa Cephalosporin digunakan untuk mengobati infeksi nosokomial dan uropsesis karena infeksi pathogen
ImipenemsilastatinObat ini memiliki spectrum yang sangat luas terhadap bakteri gram positif negative dan
bakteri anaerob Obat ini aktif melawan infeksi yang disebabkan enterococci dan Pseudomonas aeruginosa tetapi banyak dihubungkan dengan infeksi lanjutan kandida Dosis obat ini sebesar 250-500 mg dengan interval pemberian tiap 6-8 jam
AztreonamObat ini aktif melawan bakteri gram negative termasuk Pseudomonas aeruginosa Umumnya digunakan pada infeksi nosokomial ketika aminoglikosida dihindari serta pada pasien yang sensitive terhadap penicillin Dosis aztreonam sebesar 1000 mg dengan interval pemberian tiap 8-12 jam
LO 3 9 Komplikasi
Gangguan pada ginjal Saat seseorang terkena infeksi pada kandung kemih bakteri dapat naik dan masuk ke ginjal
Prostatitis Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi fungsi ginjal terganggu
ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan Batu saluran kemih Obstruksi saluran kemih Sistitis emfisematosa
LO 3 10 Prognosis
ISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adekuat dan dilakukan koreksi bedah Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluk Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis pengobatan yang segera pada fase akut kerjasama yang baik antara dokter ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada terminal gagal ginjal kronis
LO 3 11 Pencegahan
2-6 thn Panashipotermia tanpa diketahui sebabnya tidak dapat menahan kencing
polakisuria disuria enuresis air kemih berbau dan berubah warna diare muntah gangguan
pertumbuhan serta anoreksia
6-18 thn Nyeri perutpinggang panas tanpa diketahui sebabnya tak dapat menahan kencing
polakisuria disuria enuresis air kemih berbau dan berubah warna
LO 3 7 Diagnosis amp DD
ANAMNESIS
ISK bawah disuria terminal polakisuria nyeri suprapubik
ISK atas nyeri pinggang demam menggigil mual dan muntah hematuria
PEMERIKSAAN FISIK
Febris nyeri tekan suprapubik nyeri ketok sudut kostovertebra
PEMRIKSAAN PENUNJANG
1 Urinalisis
Urinalisa merupakan test yang mengevaluasi sample urin yang bertujuan untuk mendeteksi
kelainan pada traktus urinarius kelainan ginjal dan diabetes Pada pemeriksaan urin rutin jika
ditemukan leukosit yang jumlahnya gt10LPB (Lapangan Pandang Besar) dengan mikroskop maka
hal ini merupakan tanda tidak normal Piuria merupakan tanda yang penting pada ISK Oleh karena
itu leukosit gt10 kemungkinan menandakan adanya ISK
Cara Pengambilan Sampel
Bahan urin untuk pemeriksaaan harus segar dan sebaiknya diambil pagi hari Bahan urin
dapat diambil dengan cara punksi suprapubik (suprapubic puncture=spp) dari kateter dan urin porsi
tengah (midstream urine) Bahan urin yang paling mudah diperoleh adalah urin porsi tengah yang
ditampung dalam wadah bermulut lebar dan steril
A Punksi Suprapubik
Pengambilan urin dengan punksi suprapubik dilakukan pengambilan urin langsung dari
kandung kemih melalui kulit dan dinding perut dengan semprit dan jarum steril Yang penting
pada punksi suprapubik ini adalah tindakan antisepsis yang baik pada daerah yang akan ditusuk
anestesi lokal pada daerah yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus selalu dijaga Bila
keadaan asepsis baik maka bakteri apapun dan berapapun jumlah koloni yang tumbuh pada
biakan dapat dipastikan merupakan penyebab ISK
b Kateter
Bahan urin dapat diambil dari kateter dengan jarum dan semprit yang steril Pada cara ini
juga penting tindakan antisepsis pada daerah kateter yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus
selalu dijaga Tempat penusukan kateter sebaiknya sedekat mungkin dengan ujung kateter yang
berada di dalam kandung kemih (ujung distal) Penilaian urin yang diperoleh dari kateter sama
dengan hasil biakan urin yang diperoleh dari punksi suprapubik
c Urin Porsi Tengah
Urin porsi tengah sebagai sampel pemeriksaan urinalisis merupakan teknik pengambilan yang
paling sering dilakukan dan tidak menimbulkan ketidaknyamanan pada penderita Akan tetapi resiko
kontaminasi akibat kesalahan pengambilan cukup besar Tidak boleh menggunakan antiseptik untuk
persiapan pasien karena dapat mengkontaminasi sampel dan menyebabkan kultur false-negative
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada wanita
1 Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah vagina dan muara uretra
Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun dua potong kasa steril dibasahi air atau salin
hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan kering Jangan memakai larutan antiseptik
untuk membersihkan daerah tersebut Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya
sebelum pembersihan daerah vagina selesai
2 Dengan 2 jari pisahkan kedua labia dan bersihkan daerah vagina dengan potongan kasa steril
yang mengandung sabun Arah pembersihan dari depan ke belakang Kemudian buang kasa
yang telah dipakai ke tempat sampah
3 Bilas daerah tersebut dari arah depan ke belakang dengan potongan kasa yang dibasahi dengan
air atau salin hangat Selama pembilasan tetap pisahkan kedua labia dengan 2 jari dan jangan
biarkan labia menyentuh muara uretra Lakukan pembilasan sekali lagi kemudian keringkan
daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering Buang kasa yang telah dipakai ke
tempat sampah
4 Dengan tetap memisahkan kedua labia mulailah berkemih Buang beberapa mililiter urin yang
mula-mula keluar Kemudian tampung aliran urin selanjutnya ke dalam wadah steril sampai
kurang lebih sepertiga atau setengah wadah terisi
5 Setelah selesai tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari
urin yang tertumpah Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke
laboratorium
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada pria
1 Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah penis dan muara uretra Satu
potong kasa steril dibasahi dengan air sabun dua potong kasa steril dibasahi dengan air sabun
dua potong kasa steril dibasahi dengan air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam
keadaan kering Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut
Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan selesai
2 Tarik prepusium ke belakang dengan satu tangan dan bersihkan daerah ujung penis dengan kasa
yang dibasahi air sabun Buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah
3 Bilas ujung penis dengan kasa yang dibasahi air atau salin hangat Ulangi sekali lagi lalu
keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering Buang kasa yang telah
dipakai ke dalam tempat sampah
4 Dengan tetap menahan prepusium ke belakang mulailah berkemih Buang beberapa mililiter
urin yang keluar kemudian tampung urin yang keluar berikutnya ke dalam wadah steril sampai
terisi sepertiga sampai setengahnya
5 Setelah selesai tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari
urin yang tertumpah Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke
laboratorium
Setelah pengambilan sampel maka harus dilakukan
1 Bahan urin harus segera dikirim ke laboratorium karena penundaan akan menyebabkan bakteri
yang terdapat dalam urin berkembang biak dan penghitungan koloni yang tumbuh pada biakan
menunjukkan jumlah bakteri sebenarnya yang terdapat dalam urin pada saat pengambilan
Sampel harus diterima maksimun 1 jam setelah penampungan
2 Sampel harus sudah diperiksa dalam waktu 2 jam Setiap sampel yang diterima lebih dari 2 jam
setelah pengambilan tanpa bukti telah disimpan dalam kulkas seharusnya tidak dikultur dan
sebaiknya dimintakan sampel baru
3 Bila pengiriman terpaksa ditunda bahan urin harus disimpan pada suhu 4oC selama tidak lebih
dari 24 jam
d Pemeriksaan Urin Empat Porsi (Meares Stamey)
Pemeriksaan ini dilakukan untuk penderita prostatitis Pemeriksaan ini terdiri dari urin empat porsi
yaitu
1 Porsi pertama (VB1) 10 ml pertama urin menunjukkan kondisi uretra
2 Porsi kedua (VB2) sama dengan urin porsi tengah menunjukkan kondisi buli-buli
3 Porsi ketiga (EPS) sekret yang didapatkan setelah masase prostat
4 Porsi keempat (VB4) urin setelah masase prostat
a Eritrosit
Ditemukannya eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda bagi berbagai penyakit
glomeruler maupun non-gromeruler seperti batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih
b Piuria
Piuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamm bila ditemukan paling
sedikit 8000ml urin yang tidak disentrifus atau setara dengan 2-5LPB pada urin yang di sentrifus
Infeksi saluran kemih dapat dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak gt 10 per mikroliter urin atau
gt 10000 per ml urin
Piuria yang steril dapat ditemukan pada keadaan
1 infeksi tuberkulosis
2 urin terkontaminasi dengan antiseptik
3 urin terkontaminasi dengan leukosit vagina
4 nefritis intersisial kronik (nefropati analgetik)
5 nefrolitiasis
6 tumor uroepitelial
c Silinder
Silinder dalam urin dapat memiliki arti dalam diagnosis penyakit ginjal antara lain
1 silinder eritrosit sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau vaskulitis ginjal
2 silinder leukosit bersama dengan hanya piuria diagnostik untuk pielonefritis
3 silinder epitel dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut atau pada gromerulonefritis akut
4 silinder lemak merupakan penanda untuk sindroma nefrotik bila ditemukan bersamaan dengan
proteinuria nefrotik
d Kristal
Kristal dalam urin tidak diagnostik untuk penyakit ginjal
e Bakteri
oMikroskopis pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau
pewarnaan gram Bakteri dinyatakan positif bila dijumpai satu bakteri lapangan pandang
minyak emersi
oBiakan bakteri pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK
yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna yaitu
Pengambilan spesimen Jumlah koloni bakteri per ml urin
Aspirasi supra pubik gt 100 cfuml dari 1 atau lebih
organisme patogen
Kateter gt 20000 cfuml dari 1 organisme
patogen
Urine bag atau urin porsi
tengah
gt 100000 cfuml
f Tes Kimiawi
Beberapa tes kimiawi dapat dipakai untuk penyaring adanya bakteriuria diantaranya yang paling
sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali
enterococci mereduksi nitrat
g Tes Plat ndash Celup (Dip-Slide)
Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan plastik bertangkai dimana
pada kedua sisi permukaannya dilapisi pembenihan padat khusus Lempengan tersebut dicelupkan ke
dalam urin pasien atau dengan digenangi urin Setelah itu lempengan dimasukkan kembali kedalam
tabung plastik tempat penyimpanan semula lalu diletakkan pada suhu 37oC selama satu malam
Penentuan jumlah kumanmL dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan kuman yang
terjadi dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan pola kepadatan koloni antara 1000 hingga
10000000 cfu per mL urin yang diperiksa Cara ini mudah dilakukan murah dan cukup adekuat
Kekurangannya adalah jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui
2 Radiologis
Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan
anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos
abdomen pielografi intravena demikian pula dengan pemeriksaan lainnya misalnya ultrasonografi
dan CT Scan
DIAGNOSIS BANDING
Yang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis Ingat akan pielonefritis
apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi disertai gejala-gejala umum adanya faktor
predisposisi fungsi konsentrasi ginjal menurun respons terhadap antibiotik kurang baik
LO 3 8 Penatalaksanaan
Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi namun bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan test kepekaan antibiotika Tujuan pengobatan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala mencegah dan mengobati bakteriemia mencegah dan mengurangi risiko kerusakan jaringan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif murah aman dengan efek samping yang minimal
Antibiotika yang digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih terbagi dua yaitu antibiotika oral dan parenteral
Antibiotika Oral
SulfonamidaAntibiotika ini digunakan untuk mengobati infeksi pertama kali Sulfonamida umumnya diganti dengan antibiotika yang lebih aktif karena sifat resistensinya Keuntungan dari sulfonamide adalah obat ini harganya murah
Trimetoprim-sulfametoksazolKombinasi dari obat ini memiliki efektivitas tinggi dalam melawan bakteri aerob kecuali Pseudomonas aeruginosa Obat ini penting untuk mengobati infeksi dengan komplikasi juga efektif sebagai profilaksis pada infeksi berulang Dosis obat ini adalah 160 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Penicillin - Ampicillin adalah penicillin standar yang memiliki aktivitas spektrum luas termasuk
terhadap bakteri penyebab infeksi saluran urin Dosis ampicillin 1000 mg dan interval pemberiannya tiap 6 jam
- Amoxsicillin terabsorbsi lebih baik tetapi memiliki sedikit efek samping Amoxsicillin dikombinasikan dengan clavulanat lebih disukai untuk mengatasi masalah resistensi bakteri Dosis amoxsicillin 500 mg dan interval pemberiannya tiap 8 jam
Cephaloporin Cephalosporin tidak memiliki keuntungan utama dibanding dengan antibiotika lain yang digunakan untuk mengobati infeksi saluran kemih selain itu obat ini juga lebih mahal Cephalosporin umumnya digunakan pada kasus resisten terhadap amoxsicillin dan trimetoprim- sulfametoksazol
Tetrasiklin
Antibiotika ini efektif untuk mengobati infeksi saluran kemih tahap awal Sifat resistensi tetap ada dan penggunannya perlu dipantau dengan tes sensitivitas Antibotika ini umumnya digunakan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh chlamydial
QuinolonAsam nalidixic asam oxalinic dan cinoxacin efektif digunakan untuk mengobati infeksi tahap awal yang disebabkan oleh bakteri E coli dan Enterobacteriaceae lain tetapi tidak terhadap Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacin ddan ofloxacin diindikasikan untuk terapi sistemik Dosis untuk ciprofloxacin sebesar 50 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam Dosis ofloxacin sebesar 200-300 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Nitrofurantoin Antibiotika ini efektif sebagai agen terapi dan profilaksis pada pasien infeksi saluran kemih berulang Keuntungan utamanya adalah hilangnya resistensi walaupun dalam terapi jangka panjang
AzithromycinBerguna pada terapi dosis tunggal yang disebabkan oleh infeksi chlamydial
Methanamin Hippurat dan Methanamin Mandalat Antibiotika ini digunakan untuk terapi profilaksis dan supresif diantara tahap infeksi
Antibiotika Parenteral
AmynoglycosidaGentamicin dan Tobramicin mempunyai efektivitas yang sama tetapi gentamicin sedikit lebih mahal Tobramicin mempunyai aktivitas lebih besar terhadap pseudomonas memilki peranan penting dalam pengobatan onfeksi sistemik yang serius Amikasin umumnya digunakan untuk bakteri yang multiresisten Dosis gentamicin sebesar 3-5 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 24 jam dan 1 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 8 jam
PenicillinPenicillin memilki spectrum luas dan lebih efektif untuk menobati infeksi akibat Pseudomonas aeruginosa dan enterococci Penicillin sering digunakan pada pasien yang ginjalnya tidak sepasang atau ketika penggunaan amynoglycosida harus dihindari
CephalosporinCephalosporin generasi kedua dan ketiga memiliki aktivitas melawan bakteri gram negative tetapi tidak efektif melawan Pseudomonas aeruginosa Cephalosporin digunakan untuk mengobati infeksi nosokomial dan uropsesis karena infeksi pathogen
ImipenemsilastatinObat ini memiliki spectrum yang sangat luas terhadap bakteri gram positif negative dan
bakteri anaerob Obat ini aktif melawan infeksi yang disebabkan enterococci dan Pseudomonas aeruginosa tetapi banyak dihubungkan dengan infeksi lanjutan kandida Dosis obat ini sebesar 250-500 mg dengan interval pemberian tiap 6-8 jam
AztreonamObat ini aktif melawan bakteri gram negative termasuk Pseudomonas aeruginosa Umumnya digunakan pada infeksi nosokomial ketika aminoglikosida dihindari serta pada pasien yang sensitive terhadap penicillin Dosis aztreonam sebesar 1000 mg dengan interval pemberian tiap 8-12 jam
LO 3 9 Komplikasi
Gangguan pada ginjal Saat seseorang terkena infeksi pada kandung kemih bakteri dapat naik dan masuk ke ginjal
Prostatitis Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi fungsi ginjal terganggu
ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan Batu saluran kemih Obstruksi saluran kemih Sistitis emfisematosa
LO 3 10 Prognosis
ISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adekuat dan dilakukan koreksi bedah Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluk Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis pengobatan yang segera pada fase akut kerjasama yang baik antara dokter ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada terminal gagal ginjal kronis
LO 3 11 Pencegahan
b Kateter
Bahan urin dapat diambil dari kateter dengan jarum dan semprit yang steril Pada cara ini
juga penting tindakan antisepsis pada daerah kateter yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus
selalu dijaga Tempat penusukan kateter sebaiknya sedekat mungkin dengan ujung kateter yang
berada di dalam kandung kemih (ujung distal) Penilaian urin yang diperoleh dari kateter sama
dengan hasil biakan urin yang diperoleh dari punksi suprapubik
c Urin Porsi Tengah
Urin porsi tengah sebagai sampel pemeriksaan urinalisis merupakan teknik pengambilan yang
paling sering dilakukan dan tidak menimbulkan ketidaknyamanan pada penderita Akan tetapi resiko
kontaminasi akibat kesalahan pengambilan cukup besar Tidak boleh menggunakan antiseptik untuk
persiapan pasien karena dapat mengkontaminasi sampel dan menyebabkan kultur false-negative
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada wanita
1 Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah vagina dan muara uretra
Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun dua potong kasa steril dibasahi air atau salin
hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan kering Jangan memakai larutan antiseptik
untuk membersihkan daerah tersebut Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya
sebelum pembersihan daerah vagina selesai
2 Dengan 2 jari pisahkan kedua labia dan bersihkan daerah vagina dengan potongan kasa steril
yang mengandung sabun Arah pembersihan dari depan ke belakang Kemudian buang kasa
yang telah dipakai ke tempat sampah
3 Bilas daerah tersebut dari arah depan ke belakang dengan potongan kasa yang dibasahi dengan
air atau salin hangat Selama pembilasan tetap pisahkan kedua labia dengan 2 jari dan jangan
biarkan labia menyentuh muara uretra Lakukan pembilasan sekali lagi kemudian keringkan
daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering Buang kasa yang telah dipakai ke
tempat sampah
4 Dengan tetap memisahkan kedua labia mulailah berkemih Buang beberapa mililiter urin yang
mula-mula keluar Kemudian tampung aliran urin selanjutnya ke dalam wadah steril sampai
kurang lebih sepertiga atau setengah wadah terisi
5 Setelah selesai tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari
urin yang tertumpah Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke
laboratorium
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada pria
1 Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah penis dan muara uretra Satu
potong kasa steril dibasahi dengan air sabun dua potong kasa steril dibasahi dengan air sabun
dua potong kasa steril dibasahi dengan air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam
keadaan kering Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut
Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan selesai
2 Tarik prepusium ke belakang dengan satu tangan dan bersihkan daerah ujung penis dengan kasa
yang dibasahi air sabun Buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah
3 Bilas ujung penis dengan kasa yang dibasahi air atau salin hangat Ulangi sekali lagi lalu
keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering Buang kasa yang telah
dipakai ke dalam tempat sampah
4 Dengan tetap menahan prepusium ke belakang mulailah berkemih Buang beberapa mililiter
urin yang keluar kemudian tampung urin yang keluar berikutnya ke dalam wadah steril sampai
terisi sepertiga sampai setengahnya
5 Setelah selesai tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari
urin yang tertumpah Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke
laboratorium
Setelah pengambilan sampel maka harus dilakukan
1 Bahan urin harus segera dikirim ke laboratorium karena penundaan akan menyebabkan bakteri
yang terdapat dalam urin berkembang biak dan penghitungan koloni yang tumbuh pada biakan
menunjukkan jumlah bakteri sebenarnya yang terdapat dalam urin pada saat pengambilan
Sampel harus diterima maksimun 1 jam setelah penampungan
2 Sampel harus sudah diperiksa dalam waktu 2 jam Setiap sampel yang diterima lebih dari 2 jam
setelah pengambilan tanpa bukti telah disimpan dalam kulkas seharusnya tidak dikultur dan
sebaiknya dimintakan sampel baru
3 Bila pengiriman terpaksa ditunda bahan urin harus disimpan pada suhu 4oC selama tidak lebih
dari 24 jam
d Pemeriksaan Urin Empat Porsi (Meares Stamey)
Pemeriksaan ini dilakukan untuk penderita prostatitis Pemeriksaan ini terdiri dari urin empat porsi
yaitu
1 Porsi pertama (VB1) 10 ml pertama urin menunjukkan kondisi uretra
2 Porsi kedua (VB2) sama dengan urin porsi tengah menunjukkan kondisi buli-buli
3 Porsi ketiga (EPS) sekret yang didapatkan setelah masase prostat
4 Porsi keempat (VB4) urin setelah masase prostat
a Eritrosit
Ditemukannya eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda bagi berbagai penyakit
glomeruler maupun non-gromeruler seperti batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih
b Piuria
Piuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamm bila ditemukan paling
sedikit 8000ml urin yang tidak disentrifus atau setara dengan 2-5LPB pada urin yang di sentrifus
Infeksi saluran kemih dapat dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak gt 10 per mikroliter urin atau
gt 10000 per ml urin
Piuria yang steril dapat ditemukan pada keadaan
1 infeksi tuberkulosis
2 urin terkontaminasi dengan antiseptik
3 urin terkontaminasi dengan leukosit vagina
4 nefritis intersisial kronik (nefropati analgetik)
5 nefrolitiasis
6 tumor uroepitelial
c Silinder
Silinder dalam urin dapat memiliki arti dalam diagnosis penyakit ginjal antara lain
1 silinder eritrosit sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau vaskulitis ginjal
2 silinder leukosit bersama dengan hanya piuria diagnostik untuk pielonefritis
3 silinder epitel dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut atau pada gromerulonefritis akut
4 silinder lemak merupakan penanda untuk sindroma nefrotik bila ditemukan bersamaan dengan
proteinuria nefrotik
d Kristal
Kristal dalam urin tidak diagnostik untuk penyakit ginjal
e Bakteri
oMikroskopis pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau
pewarnaan gram Bakteri dinyatakan positif bila dijumpai satu bakteri lapangan pandang
minyak emersi
oBiakan bakteri pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK
yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna yaitu
Pengambilan spesimen Jumlah koloni bakteri per ml urin
Aspirasi supra pubik gt 100 cfuml dari 1 atau lebih
organisme patogen
Kateter gt 20000 cfuml dari 1 organisme
patogen
Urine bag atau urin porsi
tengah
gt 100000 cfuml
f Tes Kimiawi
Beberapa tes kimiawi dapat dipakai untuk penyaring adanya bakteriuria diantaranya yang paling
sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali
enterococci mereduksi nitrat
g Tes Plat ndash Celup (Dip-Slide)
Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan plastik bertangkai dimana
pada kedua sisi permukaannya dilapisi pembenihan padat khusus Lempengan tersebut dicelupkan ke
dalam urin pasien atau dengan digenangi urin Setelah itu lempengan dimasukkan kembali kedalam
tabung plastik tempat penyimpanan semula lalu diletakkan pada suhu 37oC selama satu malam
Penentuan jumlah kumanmL dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan kuman yang
terjadi dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan pola kepadatan koloni antara 1000 hingga
10000000 cfu per mL urin yang diperiksa Cara ini mudah dilakukan murah dan cukup adekuat
Kekurangannya adalah jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui
2 Radiologis
Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan
anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos
abdomen pielografi intravena demikian pula dengan pemeriksaan lainnya misalnya ultrasonografi
dan CT Scan
DIAGNOSIS BANDING
Yang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis Ingat akan pielonefritis
apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi disertai gejala-gejala umum adanya faktor
predisposisi fungsi konsentrasi ginjal menurun respons terhadap antibiotik kurang baik
LO 3 8 Penatalaksanaan
Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi namun bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan test kepekaan antibiotika Tujuan pengobatan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala mencegah dan mengobati bakteriemia mencegah dan mengurangi risiko kerusakan jaringan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif murah aman dengan efek samping yang minimal
Antibiotika yang digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih terbagi dua yaitu antibiotika oral dan parenteral
Antibiotika Oral
SulfonamidaAntibiotika ini digunakan untuk mengobati infeksi pertama kali Sulfonamida umumnya diganti dengan antibiotika yang lebih aktif karena sifat resistensinya Keuntungan dari sulfonamide adalah obat ini harganya murah
Trimetoprim-sulfametoksazolKombinasi dari obat ini memiliki efektivitas tinggi dalam melawan bakteri aerob kecuali Pseudomonas aeruginosa Obat ini penting untuk mengobati infeksi dengan komplikasi juga efektif sebagai profilaksis pada infeksi berulang Dosis obat ini adalah 160 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Penicillin - Ampicillin adalah penicillin standar yang memiliki aktivitas spektrum luas termasuk
terhadap bakteri penyebab infeksi saluran urin Dosis ampicillin 1000 mg dan interval pemberiannya tiap 6 jam
- Amoxsicillin terabsorbsi lebih baik tetapi memiliki sedikit efek samping Amoxsicillin dikombinasikan dengan clavulanat lebih disukai untuk mengatasi masalah resistensi bakteri Dosis amoxsicillin 500 mg dan interval pemberiannya tiap 8 jam
Cephaloporin Cephalosporin tidak memiliki keuntungan utama dibanding dengan antibiotika lain yang digunakan untuk mengobati infeksi saluran kemih selain itu obat ini juga lebih mahal Cephalosporin umumnya digunakan pada kasus resisten terhadap amoxsicillin dan trimetoprim- sulfametoksazol
Tetrasiklin
Antibiotika ini efektif untuk mengobati infeksi saluran kemih tahap awal Sifat resistensi tetap ada dan penggunannya perlu dipantau dengan tes sensitivitas Antibotika ini umumnya digunakan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh chlamydial
QuinolonAsam nalidixic asam oxalinic dan cinoxacin efektif digunakan untuk mengobati infeksi tahap awal yang disebabkan oleh bakteri E coli dan Enterobacteriaceae lain tetapi tidak terhadap Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacin ddan ofloxacin diindikasikan untuk terapi sistemik Dosis untuk ciprofloxacin sebesar 50 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam Dosis ofloxacin sebesar 200-300 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Nitrofurantoin Antibiotika ini efektif sebagai agen terapi dan profilaksis pada pasien infeksi saluran kemih berulang Keuntungan utamanya adalah hilangnya resistensi walaupun dalam terapi jangka panjang
AzithromycinBerguna pada terapi dosis tunggal yang disebabkan oleh infeksi chlamydial
Methanamin Hippurat dan Methanamin Mandalat Antibiotika ini digunakan untuk terapi profilaksis dan supresif diantara tahap infeksi
Antibiotika Parenteral
AmynoglycosidaGentamicin dan Tobramicin mempunyai efektivitas yang sama tetapi gentamicin sedikit lebih mahal Tobramicin mempunyai aktivitas lebih besar terhadap pseudomonas memilki peranan penting dalam pengobatan onfeksi sistemik yang serius Amikasin umumnya digunakan untuk bakteri yang multiresisten Dosis gentamicin sebesar 3-5 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 24 jam dan 1 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 8 jam
PenicillinPenicillin memilki spectrum luas dan lebih efektif untuk menobati infeksi akibat Pseudomonas aeruginosa dan enterococci Penicillin sering digunakan pada pasien yang ginjalnya tidak sepasang atau ketika penggunaan amynoglycosida harus dihindari
CephalosporinCephalosporin generasi kedua dan ketiga memiliki aktivitas melawan bakteri gram negative tetapi tidak efektif melawan Pseudomonas aeruginosa Cephalosporin digunakan untuk mengobati infeksi nosokomial dan uropsesis karena infeksi pathogen
ImipenemsilastatinObat ini memiliki spectrum yang sangat luas terhadap bakteri gram positif negative dan
bakteri anaerob Obat ini aktif melawan infeksi yang disebabkan enterococci dan Pseudomonas aeruginosa tetapi banyak dihubungkan dengan infeksi lanjutan kandida Dosis obat ini sebesar 250-500 mg dengan interval pemberian tiap 6-8 jam
AztreonamObat ini aktif melawan bakteri gram negative termasuk Pseudomonas aeruginosa Umumnya digunakan pada infeksi nosokomial ketika aminoglikosida dihindari serta pada pasien yang sensitive terhadap penicillin Dosis aztreonam sebesar 1000 mg dengan interval pemberian tiap 8-12 jam
LO 3 9 Komplikasi
Gangguan pada ginjal Saat seseorang terkena infeksi pada kandung kemih bakteri dapat naik dan masuk ke ginjal
Prostatitis Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi fungsi ginjal terganggu
ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan Batu saluran kemih Obstruksi saluran kemih Sistitis emfisematosa
LO 3 10 Prognosis
ISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adekuat dan dilakukan koreksi bedah Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluk Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis pengobatan yang segera pada fase akut kerjasama yang baik antara dokter ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada terminal gagal ginjal kronis
LO 3 11 Pencegahan
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada pria
1 Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah penis dan muara uretra Satu
potong kasa steril dibasahi dengan air sabun dua potong kasa steril dibasahi dengan air sabun
dua potong kasa steril dibasahi dengan air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam
keadaan kering Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut
Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan selesai
2 Tarik prepusium ke belakang dengan satu tangan dan bersihkan daerah ujung penis dengan kasa
yang dibasahi air sabun Buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah
3 Bilas ujung penis dengan kasa yang dibasahi air atau salin hangat Ulangi sekali lagi lalu
keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering Buang kasa yang telah
dipakai ke dalam tempat sampah
4 Dengan tetap menahan prepusium ke belakang mulailah berkemih Buang beberapa mililiter
urin yang keluar kemudian tampung urin yang keluar berikutnya ke dalam wadah steril sampai
terisi sepertiga sampai setengahnya
5 Setelah selesai tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari
urin yang tertumpah Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke
laboratorium
Setelah pengambilan sampel maka harus dilakukan
1 Bahan urin harus segera dikirim ke laboratorium karena penundaan akan menyebabkan bakteri
yang terdapat dalam urin berkembang biak dan penghitungan koloni yang tumbuh pada biakan
menunjukkan jumlah bakteri sebenarnya yang terdapat dalam urin pada saat pengambilan
Sampel harus diterima maksimun 1 jam setelah penampungan
2 Sampel harus sudah diperiksa dalam waktu 2 jam Setiap sampel yang diterima lebih dari 2 jam
setelah pengambilan tanpa bukti telah disimpan dalam kulkas seharusnya tidak dikultur dan
sebaiknya dimintakan sampel baru
3 Bila pengiriman terpaksa ditunda bahan urin harus disimpan pada suhu 4oC selama tidak lebih
dari 24 jam
d Pemeriksaan Urin Empat Porsi (Meares Stamey)
Pemeriksaan ini dilakukan untuk penderita prostatitis Pemeriksaan ini terdiri dari urin empat porsi
yaitu
1 Porsi pertama (VB1) 10 ml pertama urin menunjukkan kondisi uretra
2 Porsi kedua (VB2) sama dengan urin porsi tengah menunjukkan kondisi buli-buli
3 Porsi ketiga (EPS) sekret yang didapatkan setelah masase prostat
4 Porsi keempat (VB4) urin setelah masase prostat
a Eritrosit
Ditemukannya eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda bagi berbagai penyakit
glomeruler maupun non-gromeruler seperti batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih
b Piuria
Piuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamm bila ditemukan paling
sedikit 8000ml urin yang tidak disentrifus atau setara dengan 2-5LPB pada urin yang di sentrifus
Infeksi saluran kemih dapat dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak gt 10 per mikroliter urin atau
gt 10000 per ml urin
Piuria yang steril dapat ditemukan pada keadaan
1 infeksi tuberkulosis
2 urin terkontaminasi dengan antiseptik
3 urin terkontaminasi dengan leukosit vagina
4 nefritis intersisial kronik (nefropati analgetik)
5 nefrolitiasis
6 tumor uroepitelial
c Silinder
Silinder dalam urin dapat memiliki arti dalam diagnosis penyakit ginjal antara lain
1 silinder eritrosit sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau vaskulitis ginjal
2 silinder leukosit bersama dengan hanya piuria diagnostik untuk pielonefritis
3 silinder epitel dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut atau pada gromerulonefritis akut
4 silinder lemak merupakan penanda untuk sindroma nefrotik bila ditemukan bersamaan dengan
proteinuria nefrotik
d Kristal
Kristal dalam urin tidak diagnostik untuk penyakit ginjal
e Bakteri
oMikroskopis pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau
pewarnaan gram Bakteri dinyatakan positif bila dijumpai satu bakteri lapangan pandang
minyak emersi
oBiakan bakteri pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK
yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna yaitu
Pengambilan spesimen Jumlah koloni bakteri per ml urin
Aspirasi supra pubik gt 100 cfuml dari 1 atau lebih
organisme patogen
Kateter gt 20000 cfuml dari 1 organisme
patogen
Urine bag atau urin porsi
tengah
gt 100000 cfuml
f Tes Kimiawi
Beberapa tes kimiawi dapat dipakai untuk penyaring adanya bakteriuria diantaranya yang paling
sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali
enterococci mereduksi nitrat
g Tes Plat ndash Celup (Dip-Slide)
Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan plastik bertangkai dimana
pada kedua sisi permukaannya dilapisi pembenihan padat khusus Lempengan tersebut dicelupkan ke
dalam urin pasien atau dengan digenangi urin Setelah itu lempengan dimasukkan kembali kedalam
tabung plastik tempat penyimpanan semula lalu diletakkan pada suhu 37oC selama satu malam
Penentuan jumlah kumanmL dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan kuman yang
terjadi dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan pola kepadatan koloni antara 1000 hingga
10000000 cfu per mL urin yang diperiksa Cara ini mudah dilakukan murah dan cukup adekuat
Kekurangannya adalah jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui
2 Radiologis
Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan
anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos
abdomen pielografi intravena demikian pula dengan pemeriksaan lainnya misalnya ultrasonografi
dan CT Scan
DIAGNOSIS BANDING
Yang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis Ingat akan pielonefritis
apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi disertai gejala-gejala umum adanya faktor
predisposisi fungsi konsentrasi ginjal menurun respons terhadap antibiotik kurang baik
LO 3 8 Penatalaksanaan
Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi namun bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan test kepekaan antibiotika Tujuan pengobatan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala mencegah dan mengobati bakteriemia mencegah dan mengurangi risiko kerusakan jaringan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif murah aman dengan efek samping yang minimal
Antibiotika yang digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih terbagi dua yaitu antibiotika oral dan parenteral
Antibiotika Oral
SulfonamidaAntibiotika ini digunakan untuk mengobati infeksi pertama kali Sulfonamida umumnya diganti dengan antibiotika yang lebih aktif karena sifat resistensinya Keuntungan dari sulfonamide adalah obat ini harganya murah
Trimetoprim-sulfametoksazolKombinasi dari obat ini memiliki efektivitas tinggi dalam melawan bakteri aerob kecuali Pseudomonas aeruginosa Obat ini penting untuk mengobati infeksi dengan komplikasi juga efektif sebagai profilaksis pada infeksi berulang Dosis obat ini adalah 160 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Penicillin - Ampicillin adalah penicillin standar yang memiliki aktivitas spektrum luas termasuk
terhadap bakteri penyebab infeksi saluran urin Dosis ampicillin 1000 mg dan interval pemberiannya tiap 6 jam
- Amoxsicillin terabsorbsi lebih baik tetapi memiliki sedikit efek samping Amoxsicillin dikombinasikan dengan clavulanat lebih disukai untuk mengatasi masalah resistensi bakteri Dosis amoxsicillin 500 mg dan interval pemberiannya tiap 8 jam
Cephaloporin Cephalosporin tidak memiliki keuntungan utama dibanding dengan antibiotika lain yang digunakan untuk mengobati infeksi saluran kemih selain itu obat ini juga lebih mahal Cephalosporin umumnya digunakan pada kasus resisten terhadap amoxsicillin dan trimetoprim- sulfametoksazol
Tetrasiklin
Antibiotika ini efektif untuk mengobati infeksi saluran kemih tahap awal Sifat resistensi tetap ada dan penggunannya perlu dipantau dengan tes sensitivitas Antibotika ini umumnya digunakan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh chlamydial
QuinolonAsam nalidixic asam oxalinic dan cinoxacin efektif digunakan untuk mengobati infeksi tahap awal yang disebabkan oleh bakteri E coli dan Enterobacteriaceae lain tetapi tidak terhadap Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacin ddan ofloxacin diindikasikan untuk terapi sistemik Dosis untuk ciprofloxacin sebesar 50 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam Dosis ofloxacin sebesar 200-300 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Nitrofurantoin Antibiotika ini efektif sebagai agen terapi dan profilaksis pada pasien infeksi saluran kemih berulang Keuntungan utamanya adalah hilangnya resistensi walaupun dalam terapi jangka panjang
AzithromycinBerguna pada terapi dosis tunggal yang disebabkan oleh infeksi chlamydial
Methanamin Hippurat dan Methanamin Mandalat Antibiotika ini digunakan untuk terapi profilaksis dan supresif diantara tahap infeksi
Antibiotika Parenteral
AmynoglycosidaGentamicin dan Tobramicin mempunyai efektivitas yang sama tetapi gentamicin sedikit lebih mahal Tobramicin mempunyai aktivitas lebih besar terhadap pseudomonas memilki peranan penting dalam pengobatan onfeksi sistemik yang serius Amikasin umumnya digunakan untuk bakteri yang multiresisten Dosis gentamicin sebesar 3-5 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 24 jam dan 1 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 8 jam
PenicillinPenicillin memilki spectrum luas dan lebih efektif untuk menobati infeksi akibat Pseudomonas aeruginosa dan enterococci Penicillin sering digunakan pada pasien yang ginjalnya tidak sepasang atau ketika penggunaan amynoglycosida harus dihindari
CephalosporinCephalosporin generasi kedua dan ketiga memiliki aktivitas melawan bakteri gram negative tetapi tidak efektif melawan Pseudomonas aeruginosa Cephalosporin digunakan untuk mengobati infeksi nosokomial dan uropsesis karena infeksi pathogen
ImipenemsilastatinObat ini memiliki spectrum yang sangat luas terhadap bakteri gram positif negative dan
bakteri anaerob Obat ini aktif melawan infeksi yang disebabkan enterococci dan Pseudomonas aeruginosa tetapi banyak dihubungkan dengan infeksi lanjutan kandida Dosis obat ini sebesar 250-500 mg dengan interval pemberian tiap 6-8 jam
AztreonamObat ini aktif melawan bakteri gram negative termasuk Pseudomonas aeruginosa Umumnya digunakan pada infeksi nosokomial ketika aminoglikosida dihindari serta pada pasien yang sensitive terhadap penicillin Dosis aztreonam sebesar 1000 mg dengan interval pemberian tiap 8-12 jam
LO 3 9 Komplikasi
Gangguan pada ginjal Saat seseorang terkena infeksi pada kandung kemih bakteri dapat naik dan masuk ke ginjal
Prostatitis Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi fungsi ginjal terganggu
ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan Batu saluran kemih Obstruksi saluran kemih Sistitis emfisematosa
LO 3 10 Prognosis
ISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adekuat dan dilakukan koreksi bedah Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluk Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis pengobatan yang segera pada fase akut kerjasama yang baik antara dokter ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada terminal gagal ginjal kronis
LO 3 11 Pencegahan
3 Porsi ketiga (EPS) sekret yang didapatkan setelah masase prostat
4 Porsi keempat (VB4) urin setelah masase prostat
a Eritrosit
Ditemukannya eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda bagi berbagai penyakit
glomeruler maupun non-gromeruler seperti batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih
b Piuria
Piuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamm bila ditemukan paling
sedikit 8000ml urin yang tidak disentrifus atau setara dengan 2-5LPB pada urin yang di sentrifus
Infeksi saluran kemih dapat dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak gt 10 per mikroliter urin atau
gt 10000 per ml urin
Piuria yang steril dapat ditemukan pada keadaan
1 infeksi tuberkulosis
2 urin terkontaminasi dengan antiseptik
3 urin terkontaminasi dengan leukosit vagina
4 nefritis intersisial kronik (nefropati analgetik)
5 nefrolitiasis
6 tumor uroepitelial
c Silinder
Silinder dalam urin dapat memiliki arti dalam diagnosis penyakit ginjal antara lain
1 silinder eritrosit sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau vaskulitis ginjal
2 silinder leukosit bersama dengan hanya piuria diagnostik untuk pielonefritis
3 silinder epitel dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut atau pada gromerulonefritis akut
4 silinder lemak merupakan penanda untuk sindroma nefrotik bila ditemukan bersamaan dengan
proteinuria nefrotik
d Kristal
Kristal dalam urin tidak diagnostik untuk penyakit ginjal
e Bakteri
oMikroskopis pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau
pewarnaan gram Bakteri dinyatakan positif bila dijumpai satu bakteri lapangan pandang
minyak emersi
oBiakan bakteri pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK
yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna yaitu
Pengambilan spesimen Jumlah koloni bakteri per ml urin
Aspirasi supra pubik gt 100 cfuml dari 1 atau lebih
organisme patogen
Kateter gt 20000 cfuml dari 1 organisme
patogen
Urine bag atau urin porsi
tengah
gt 100000 cfuml
f Tes Kimiawi
Beberapa tes kimiawi dapat dipakai untuk penyaring adanya bakteriuria diantaranya yang paling
sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali
enterococci mereduksi nitrat
g Tes Plat ndash Celup (Dip-Slide)
Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan plastik bertangkai dimana
pada kedua sisi permukaannya dilapisi pembenihan padat khusus Lempengan tersebut dicelupkan ke
dalam urin pasien atau dengan digenangi urin Setelah itu lempengan dimasukkan kembali kedalam
tabung plastik tempat penyimpanan semula lalu diletakkan pada suhu 37oC selama satu malam
Penentuan jumlah kumanmL dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan kuman yang
terjadi dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan pola kepadatan koloni antara 1000 hingga
10000000 cfu per mL urin yang diperiksa Cara ini mudah dilakukan murah dan cukup adekuat
Kekurangannya adalah jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui
2 Radiologis
Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan
anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos
abdomen pielografi intravena demikian pula dengan pemeriksaan lainnya misalnya ultrasonografi
dan CT Scan
DIAGNOSIS BANDING
Yang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis Ingat akan pielonefritis
apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi disertai gejala-gejala umum adanya faktor
predisposisi fungsi konsentrasi ginjal menurun respons terhadap antibiotik kurang baik
LO 3 8 Penatalaksanaan
Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi namun bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan test kepekaan antibiotika Tujuan pengobatan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala mencegah dan mengobati bakteriemia mencegah dan mengurangi risiko kerusakan jaringan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif murah aman dengan efek samping yang minimal
Antibiotika yang digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih terbagi dua yaitu antibiotika oral dan parenteral
Antibiotika Oral
SulfonamidaAntibiotika ini digunakan untuk mengobati infeksi pertama kali Sulfonamida umumnya diganti dengan antibiotika yang lebih aktif karena sifat resistensinya Keuntungan dari sulfonamide adalah obat ini harganya murah
Trimetoprim-sulfametoksazolKombinasi dari obat ini memiliki efektivitas tinggi dalam melawan bakteri aerob kecuali Pseudomonas aeruginosa Obat ini penting untuk mengobati infeksi dengan komplikasi juga efektif sebagai profilaksis pada infeksi berulang Dosis obat ini adalah 160 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Penicillin - Ampicillin adalah penicillin standar yang memiliki aktivitas spektrum luas termasuk
terhadap bakteri penyebab infeksi saluran urin Dosis ampicillin 1000 mg dan interval pemberiannya tiap 6 jam
- Amoxsicillin terabsorbsi lebih baik tetapi memiliki sedikit efek samping Amoxsicillin dikombinasikan dengan clavulanat lebih disukai untuk mengatasi masalah resistensi bakteri Dosis amoxsicillin 500 mg dan interval pemberiannya tiap 8 jam
Cephaloporin Cephalosporin tidak memiliki keuntungan utama dibanding dengan antibiotika lain yang digunakan untuk mengobati infeksi saluran kemih selain itu obat ini juga lebih mahal Cephalosporin umumnya digunakan pada kasus resisten terhadap amoxsicillin dan trimetoprim- sulfametoksazol
Tetrasiklin
Antibiotika ini efektif untuk mengobati infeksi saluran kemih tahap awal Sifat resistensi tetap ada dan penggunannya perlu dipantau dengan tes sensitivitas Antibotika ini umumnya digunakan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh chlamydial
QuinolonAsam nalidixic asam oxalinic dan cinoxacin efektif digunakan untuk mengobati infeksi tahap awal yang disebabkan oleh bakteri E coli dan Enterobacteriaceae lain tetapi tidak terhadap Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacin ddan ofloxacin diindikasikan untuk terapi sistemik Dosis untuk ciprofloxacin sebesar 50 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam Dosis ofloxacin sebesar 200-300 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Nitrofurantoin Antibiotika ini efektif sebagai agen terapi dan profilaksis pada pasien infeksi saluran kemih berulang Keuntungan utamanya adalah hilangnya resistensi walaupun dalam terapi jangka panjang
AzithromycinBerguna pada terapi dosis tunggal yang disebabkan oleh infeksi chlamydial
Methanamin Hippurat dan Methanamin Mandalat Antibiotika ini digunakan untuk terapi profilaksis dan supresif diantara tahap infeksi
Antibiotika Parenteral
AmynoglycosidaGentamicin dan Tobramicin mempunyai efektivitas yang sama tetapi gentamicin sedikit lebih mahal Tobramicin mempunyai aktivitas lebih besar terhadap pseudomonas memilki peranan penting dalam pengobatan onfeksi sistemik yang serius Amikasin umumnya digunakan untuk bakteri yang multiresisten Dosis gentamicin sebesar 3-5 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 24 jam dan 1 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 8 jam
PenicillinPenicillin memilki spectrum luas dan lebih efektif untuk menobati infeksi akibat Pseudomonas aeruginosa dan enterococci Penicillin sering digunakan pada pasien yang ginjalnya tidak sepasang atau ketika penggunaan amynoglycosida harus dihindari
CephalosporinCephalosporin generasi kedua dan ketiga memiliki aktivitas melawan bakteri gram negative tetapi tidak efektif melawan Pseudomonas aeruginosa Cephalosporin digunakan untuk mengobati infeksi nosokomial dan uropsesis karena infeksi pathogen
ImipenemsilastatinObat ini memiliki spectrum yang sangat luas terhadap bakteri gram positif negative dan
bakteri anaerob Obat ini aktif melawan infeksi yang disebabkan enterococci dan Pseudomonas aeruginosa tetapi banyak dihubungkan dengan infeksi lanjutan kandida Dosis obat ini sebesar 250-500 mg dengan interval pemberian tiap 6-8 jam
AztreonamObat ini aktif melawan bakteri gram negative termasuk Pseudomonas aeruginosa Umumnya digunakan pada infeksi nosokomial ketika aminoglikosida dihindari serta pada pasien yang sensitive terhadap penicillin Dosis aztreonam sebesar 1000 mg dengan interval pemberian tiap 8-12 jam
LO 3 9 Komplikasi
Gangguan pada ginjal Saat seseorang terkena infeksi pada kandung kemih bakteri dapat naik dan masuk ke ginjal
Prostatitis Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi fungsi ginjal terganggu
ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan Batu saluran kemih Obstruksi saluran kemih Sistitis emfisematosa
LO 3 10 Prognosis
ISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adekuat dan dilakukan koreksi bedah Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluk Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis pengobatan yang segera pada fase akut kerjasama yang baik antara dokter ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada terminal gagal ginjal kronis
LO 3 11 Pencegahan
oBiakan bakteri pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK
yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna yaitu
Pengambilan spesimen Jumlah koloni bakteri per ml urin
Aspirasi supra pubik gt 100 cfuml dari 1 atau lebih
organisme patogen
Kateter gt 20000 cfuml dari 1 organisme
patogen
Urine bag atau urin porsi
tengah
gt 100000 cfuml
f Tes Kimiawi
Beberapa tes kimiawi dapat dipakai untuk penyaring adanya bakteriuria diantaranya yang paling
sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali
enterococci mereduksi nitrat
g Tes Plat ndash Celup (Dip-Slide)
Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan plastik bertangkai dimana
pada kedua sisi permukaannya dilapisi pembenihan padat khusus Lempengan tersebut dicelupkan ke
dalam urin pasien atau dengan digenangi urin Setelah itu lempengan dimasukkan kembali kedalam
tabung plastik tempat penyimpanan semula lalu diletakkan pada suhu 37oC selama satu malam
Penentuan jumlah kumanmL dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan kuman yang
terjadi dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan pola kepadatan koloni antara 1000 hingga
10000000 cfu per mL urin yang diperiksa Cara ini mudah dilakukan murah dan cukup adekuat
Kekurangannya adalah jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui
2 Radiologis
Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan
anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos
abdomen pielografi intravena demikian pula dengan pemeriksaan lainnya misalnya ultrasonografi
dan CT Scan
DIAGNOSIS BANDING
Yang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis Ingat akan pielonefritis
apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi disertai gejala-gejala umum adanya faktor
predisposisi fungsi konsentrasi ginjal menurun respons terhadap antibiotik kurang baik
LO 3 8 Penatalaksanaan
Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi namun bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan test kepekaan antibiotika Tujuan pengobatan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala mencegah dan mengobati bakteriemia mencegah dan mengurangi risiko kerusakan jaringan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif murah aman dengan efek samping yang minimal
Antibiotika yang digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih terbagi dua yaitu antibiotika oral dan parenteral
Antibiotika Oral
SulfonamidaAntibiotika ini digunakan untuk mengobati infeksi pertama kali Sulfonamida umumnya diganti dengan antibiotika yang lebih aktif karena sifat resistensinya Keuntungan dari sulfonamide adalah obat ini harganya murah
Trimetoprim-sulfametoksazolKombinasi dari obat ini memiliki efektivitas tinggi dalam melawan bakteri aerob kecuali Pseudomonas aeruginosa Obat ini penting untuk mengobati infeksi dengan komplikasi juga efektif sebagai profilaksis pada infeksi berulang Dosis obat ini adalah 160 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Penicillin - Ampicillin adalah penicillin standar yang memiliki aktivitas spektrum luas termasuk
terhadap bakteri penyebab infeksi saluran urin Dosis ampicillin 1000 mg dan interval pemberiannya tiap 6 jam
- Amoxsicillin terabsorbsi lebih baik tetapi memiliki sedikit efek samping Amoxsicillin dikombinasikan dengan clavulanat lebih disukai untuk mengatasi masalah resistensi bakteri Dosis amoxsicillin 500 mg dan interval pemberiannya tiap 8 jam
Cephaloporin Cephalosporin tidak memiliki keuntungan utama dibanding dengan antibiotika lain yang digunakan untuk mengobati infeksi saluran kemih selain itu obat ini juga lebih mahal Cephalosporin umumnya digunakan pada kasus resisten terhadap amoxsicillin dan trimetoprim- sulfametoksazol
Tetrasiklin
Antibiotika ini efektif untuk mengobati infeksi saluran kemih tahap awal Sifat resistensi tetap ada dan penggunannya perlu dipantau dengan tes sensitivitas Antibotika ini umumnya digunakan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh chlamydial
QuinolonAsam nalidixic asam oxalinic dan cinoxacin efektif digunakan untuk mengobati infeksi tahap awal yang disebabkan oleh bakteri E coli dan Enterobacteriaceae lain tetapi tidak terhadap Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacin ddan ofloxacin diindikasikan untuk terapi sistemik Dosis untuk ciprofloxacin sebesar 50 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam Dosis ofloxacin sebesar 200-300 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Nitrofurantoin Antibiotika ini efektif sebagai agen terapi dan profilaksis pada pasien infeksi saluran kemih berulang Keuntungan utamanya adalah hilangnya resistensi walaupun dalam terapi jangka panjang
AzithromycinBerguna pada terapi dosis tunggal yang disebabkan oleh infeksi chlamydial
Methanamin Hippurat dan Methanamin Mandalat Antibiotika ini digunakan untuk terapi profilaksis dan supresif diantara tahap infeksi
Antibiotika Parenteral
AmynoglycosidaGentamicin dan Tobramicin mempunyai efektivitas yang sama tetapi gentamicin sedikit lebih mahal Tobramicin mempunyai aktivitas lebih besar terhadap pseudomonas memilki peranan penting dalam pengobatan onfeksi sistemik yang serius Amikasin umumnya digunakan untuk bakteri yang multiresisten Dosis gentamicin sebesar 3-5 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 24 jam dan 1 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 8 jam
PenicillinPenicillin memilki spectrum luas dan lebih efektif untuk menobati infeksi akibat Pseudomonas aeruginosa dan enterococci Penicillin sering digunakan pada pasien yang ginjalnya tidak sepasang atau ketika penggunaan amynoglycosida harus dihindari
CephalosporinCephalosporin generasi kedua dan ketiga memiliki aktivitas melawan bakteri gram negative tetapi tidak efektif melawan Pseudomonas aeruginosa Cephalosporin digunakan untuk mengobati infeksi nosokomial dan uropsesis karena infeksi pathogen
ImipenemsilastatinObat ini memiliki spectrum yang sangat luas terhadap bakteri gram positif negative dan
bakteri anaerob Obat ini aktif melawan infeksi yang disebabkan enterococci dan Pseudomonas aeruginosa tetapi banyak dihubungkan dengan infeksi lanjutan kandida Dosis obat ini sebesar 250-500 mg dengan interval pemberian tiap 6-8 jam
AztreonamObat ini aktif melawan bakteri gram negative termasuk Pseudomonas aeruginosa Umumnya digunakan pada infeksi nosokomial ketika aminoglikosida dihindari serta pada pasien yang sensitive terhadap penicillin Dosis aztreonam sebesar 1000 mg dengan interval pemberian tiap 8-12 jam
LO 3 9 Komplikasi
Gangguan pada ginjal Saat seseorang terkena infeksi pada kandung kemih bakteri dapat naik dan masuk ke ginjal
Prostatitis Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi fungsi ginjal terganggu
ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan Batu saluran kemih Obstruksi saluran kemih Sistitis emfisematosa
LO 3 10 Prognosis
ISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adekuat dan dilakukan koreksi bedah Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluk Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis pengobatan yang segera pada fase akut kerjasama yang baik antara dokter ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada terminal gagal ginjal kronis
LO 3 11 Pencegahan
Yang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis Ingat akan pielonefritis
apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi disertai gejala-gejala umum adanya faktor
predisposisi fungsi konsentrasi ginjal menurun respons terhadap antibiotik kurang baik
LO 3 8 Penatalaksanaan
Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi namun bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan test kepekaan antibiotika Tujuan pengobatan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala mencegah dan mengobati bakteriemia mencegah dan mengurangi risiko kerusakan jaringan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif murah aman dengan efek samping yang minimal
Antibiotika yang digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih terbagi dua yaitu antibiotika oral dan parenteral
Antibiotika Oral
SulfonamidaAntibiotika ini digunakan untuk mengobati infeksi pertama kali Sulfonamida umumnya diganti dengan antibiotika yang lebih aktif karena sifat resistensinya Keuntungan dari sulfonamide adalah obat ini harganya murah
Trimetoprim-sulfametoksazolKombinasi dari obat ini memiliki efektivitas tinggi dalam melawan bakteri aerob kecuali Pseudomonas aeruginosa Obat ini penting untuk mengobati infeksi dengan komplikasi juga efektif sebagai profilaksis pada infeksi berulang Dosis obat ini adalah 160 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Penicillin - Ampicillin adalah penicillin standar yang memiliki aktivitas spektrum luas termasuk
terhadap bakteri penyebab infeksi saluran urin Dosis ampicillin 1000 mg dan interval pemberiannya tiap 6 jam
- Amoxsicillin terabsorbsi lebih baik tetapi memiliki sedikit efek samping Amoxsicillin dikombinasikan dengan clavulanat lebih disukai untuk mengatasi masalah resistensi bakteri Dosis amoxsicillin 500 mg dan interval pemberiannya tiap 8 jam
Cephaloporin Cephalosporin tidak memiliki keuntungan utama dibanding dengan antibiotika lain yang digunakan untuk mengobati infeksi saluran kemih selain itu obat ini juga lebih mahal Cephalosporin umumnya digunakan pada kasus resisten terhadap amoxsicillin dan trimetoprim- sulfametoksazol
Tetrasiklin
Antibiotika ini efektif untuk mengobati infeksi saluran kemih tahap awal Sifat resistensi tetap ada dan penggunannya perlu dipantau dengan tes sensitivitas Antibotika ini umumnya digunakan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh chlamydial
QuinolonAsam nalidixic asam oxalinic dan cinoxacin efektif digunakan untuk mengobati infeksi tahap awal yang disebabkan oleh bakteri E coli dan Enterobacteriaceae lain tetapi tidak terhadap Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacin ddan ofloxacin diindikasikan untuk terapi sistemik Dosis untuk ciprofloxacin sebesar 50 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam Dosis ofloxacin sebesar 200-300 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Nitrofurantoin Antibiotika ini efektif sebagai agen terapi dan profilaksis pada pasien infeksi saluran kemih berulang Keuntungan utamanya adalah hilangnya resistensi walaupun dalam terapi jangka panjang
AzithromycinBerguna pada terapi dosis tunggal yang disebabkan oleh infeksi chlamydial
Methanamin Hippurat dan Methanamin Mandalat Antibiotika ini digunakan untuk terapi profilaksis dan supresif diantara tahap infeksi
Antibiotika Parenteral
AmynoglycosidaGentamicin dan Tobramicin mempunyai efektivitas yang sama tetapi gentamicin sedikit lebih mahal Tobramicin mempunyai aktivitas lebih besar terhadap pseudomonas memilki peranan penting dalam pengobatan onfeksi sistemik yang serius Amikasin umumnya digunakan untuk bakteri yang multiresisten Dosis gentamicin sebesar 3-5 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 24 jam dan 1 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 8 jam
PenicillinPenicillin memilki spectrum luas dan lebih efektif untuk menobati infeksi akibat Pseudomonas aeruginosa dan enterococci Penicillin sering digunakan pada pasien yang ginjalnya tidak sepasang atau ketika penggunaan amynoglycosida harus dihindari
CephalosporinCephalosporin generasi kedua dan ketiga memiliki aktivitas melawan bakteri gram negative tetapi tidak efektif melawan Pseudomonas aeruginosa Cephalosporin digunakan untuk mengobati infeksi nosokomial dan uropsesis karena infeksi pathogen
ImipenemsilastatinObat ini memiliki spectrum yang sangat luas terhadap bakteri gram positif negative dan
bakteri anaerob Obat ini aktif melawan infeksi yang disebabkan enterococci dan Pseudomonas aeruginosa tetapi banyak dihubungkan dengan infeksi lanjutan kandida Dosis obat ini sebesar 250-500 mg dengan interval pemberian tiap 6-8 jam
AztreonamObat ini aktif melawan bakteri gram negative termasuk Pseudomonas aeruginosa Umumnya digunakan pada infeksi nosokomial ketika aminoglikosida dihindari serta pada pasien yang sensitive terhadap penicillin Dosis aztreonam sebesar 1000 mg dengan interval pemberian tiap 8-12 jam
LO 3 9 Komplikasi
Gangguan pada ginjal Saat seseorang terkena infeksi pada kandung kemih bakteri dapat naik dan masuk ke ginjal
Prostatitis Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi fungsi ginjal terganggu
ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan Batu saluran kemih Obstruksi saluran kemih Sistitis emfisematosa
LO 3 10 Prognosis
ISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adekuat dan dilakukan koreksi bedah Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluk Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis pengobatan yang segera pada fase akut kerjasama yang baik antara dokter ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada terminal gagal ginjal kronis
LO 3 11 Pencegahan
Antibiotika ini efektif untuk mengobati infeksi saluran kemih tahap awal Sifat resistensi tetap ada dan penggunannya perlu dipantau dengan tes sensitivitas Antibotika ini umumnya digunakan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh chlamydial
QuinolonAsam nalidixic asam oxalinic dan cinoxacin efektif digunakan untuk mengobati infeksi tahap awal yang disebabkan oleh bakteri E coli dan Enterobacteriaceae lain tetapi tidak terhadap Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacin ddan ofloxacin diindikasikan untuk terapi sistemik Dosis untuk ciprofloxacin sebesar 50 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam Dosis ofloxacin sebesar 200-300 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam
Nitrofurantoin Antibiotika ini efektif sebagai agen terapi dan profilaksis pada pasien infeksi saluran kemih berulang Keuntungan utamanya adalah hilangnya resistensi walaupun dalam terapi jangka panjang
AzithromycinBerguna pada terapi dosis tunggal yang disebabkan oleh infeksi chlamydial
Methanamin Hippurat dan Methanamin Mandalat Antibiotika ini digunakan untuk terapi profilaksis dan supresif diantara tahap infeksi
Antibiotika Parenteral
AmynoglycosidaGentamicin dan Tobramicin mempunyai efektivitas yang sama tetapi gentamicin sedikit lebih mahal Tobramicin mempunyai aktivitas lebih besar terhadap pseudomonas memilki peranan penting dalam pengobatan onfeksi sistemik yang serius Amikasin umumnya digunakan untuk bakteri yang multiresisten Dosis gentamicin sebesar 3-5 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 24 jam dan 1 mgkg berat badan dengan interval pemberian tiap 8 jam
PenicillinPenicillin memilki spectrum luas dan lebih efektif untuk menobati infeksi akibat Pseudomonas aeruginosa dan enterococci Penicillin sering digunakan pada pasien yang ginjalnya tidak sepasang atau ketika penggunaan amynoglycosida harus dihindari
CephalosporinCephalosporin generasi kedua dan ketiga memiliki aktivitas melawan bakteri gram negative tetapi tidak efektif melawan Pseudomonas aeruginosa Cephalosporin digunakan untuk mengobati infeksi nosokomial dan uropsesis karena infeksi pathogen
ImipenemsilastatinObat ini memiliki spectrum yang sangat luas terhadap bakteri gram positif negative dan
bakteri anaerob Obat ini aktif melawan infeksi yang disebabkan enterococci dan Pseudomonas aeruginosa tetapi banyak dihubungkan dengan infeksi lanjutan kandida Dosis obat ini sebesar 250-500 mg dengan interval pemberian tiap 6-8 jam
AztreonamObat ini aktif melawan bakteri gram negative termasuk Pseudomonas aeruginosa Umumnya digunakan pada infeksi nosokomial ketika aminoglikosida dihindari serta pada pasien yang sensitive terhadap penicillin Dosis aztreonam sebesar 1000 mg dengan interval pemberian tiap 8-12 jam
LO 3 9 Komplikasi
Gangguan pada ginjal Saat seseorang terkena infeksi pada kandung kemih bakteri dapat naik dan masuk ke ginjal
Prostatitis Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi fungsi ginjal terganggu
ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan Batu saluran kemih Obstruksi saluran kemih Sistitis emfisematosa
LO 3 10 Prognosis
ISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adekuat dan dilakukan koreksi bedah Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluk Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis pengobatan yang segera pada fase akut kerjasama yang baik antara dokter ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada terminal gagal ginjal kronis
LO 3 11 Pencegahan
bakteri anaerob Obat ini aktif melawan infeksi yang disebabkan enterococci dan Pseudomonas aeruginosa tetapi banyak dihubungkan dengan infeksi lanjutan kandida Dosis obat ini sebesar 250-500 mg dengan interval pemberian tiap 6-8 jam
AztreonamObat ini aktif melawan bakteri gram negative termasuk Pseudomonas aeruginosa Umumnya digunakan pada infeksi nosokomial ketika aminoglikosida dihindari serta pada pasien yang sensitive terhadap penicillin Dosis aztreonam sebesar 1000 mg dengan interval pemberian tiap 8-12 jam
LO 3 9 Komplikasi
Gangguan pada ginjal Saat seseorang terkena infeksi pada kandung kemih bakteri dapat naik dan masuk ke ginjal
Prostatitis Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi fungsi ginjal terganggu
ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan Batu saluran kemih Obstruksi saluran kemih Sistitis emfisematosa
LO 3 10 Prognosis
ISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adekuat dan dilakukan koreksi bedah Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluk Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis pengobatan yang segera pada fase akut kerjasama yang baik antara dokter ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada terminal gagal ginjal kronis
LO 3 11 Pencegahan