Download - Pé Diabético 2013
Instituto Politécnico de Leiria – Escola Superior de Saúde
Curso de Licenciatura em Terapia Ocupacional – TL3
Leiria, março de 2013
Ana Carolina Fernandes Gonçalves
Fabiana Santos Carneiro
Joana Cristina Nogueira
Marco António Brites Mendonça
Maria Rabaça Figueiredo
Stephanie Guerreiro Rodrigues
Instituto Politécnico de Leiria – Escola Superior de Saúde
Curso de Licenciatura em Terapia Ocupacional – TL3
Leiria, março de 2013
Trabalho de análise crítico-reflexiva
Unidade Curricular: Patologia Músculo-esquelética
Professor Orientador: Miguel Pires
Ana Gonçalves, nº. 5110365
Fabiana Carneiro, nº. 5110040
Joana Nogueira, nº. 5110369
Marco Mendonça, nº. 5110048
Maria Figueiredo, nº. 5110056
Stephanie Rodrigues, nº. 5110064
“Pé Diabético”
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 4
ÍNDICE
INTRODUÇÃO 6
1. ETIOLOGIA 8
1.1 NEUROPATIA 8
1.2 ANGIOPATIA 11
1.3 INFEÇÃO 11
1.3.1 Osteomielite 12
2. INCIDÊNCIA / PREVALÊNCIA 14
3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 15
3.1 NEUROPATIA 16
3.1.1 Monofilamento de Semmes-Weinstein 16
3.1.2 Exame Sensorial do Diapasão 17
3.2 ANGIOPATIA 18
3.3 INFEÇÃO 18
4. SINTOMATOLOGIA 19
4.1 NEUROPATIA 19
4.2 ANGIOPATIA 21
4.3 INFEÇÃO 22
5. PROGNÓSTICO 24
5.1 NEUROPATIA 24
5.2 ANGIOPATIA 25
5.3 INFEÇÃO 25
6. TRATAMENTO 26
6.1 PREVENÇÃO 26
6.2 INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA 28
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 5
6.2.1 Pé Neuropático 28
6.2.2 Pé Neuroisquémico 29
6.2.3 Pé de Charcot 30
6.2.4 Infeção 31
CONCLUSÃO 33
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 35
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 6
INTRODUÇÃO
O presente trabalho foi desenvolvido no âmbito da Unidade Curricular de Patologia
Musculosquelética, orientada pelo docente Miguel Pires, integrada no Plano Curricular
do 2º semestre, do 2º ano, do Curso de Licenciatura em Terapia Ocupacional, da Escola
Superior de Saúde de Leiria tendo como tema principal o “Pé Diabético”.
A Diabetes Mellitus (doença metabólica crónica) apresenta-se como uma epidemia com
graves consequências, sociais e humanas, representando um grande peso nos serviços de
saúde e na economia em todo o mundo. Em Portugal representa uma das patologias
responsáveis pelos principais problemas de saúde existentes (em 2010, 26% da
população portuguesa entre os 20 e os 79 anos tinha a Diabetes). A nível global, a
prevalência varia nos diversos países, no entanto sempre como uma tendência crescente
em todos eles. Esta doença, é responsável pela perda de qualidade de vida, aumento da
morbilidade e mortalidade (6,8% da mortalidade global). Apresenta-se ainda como uma
das principais causas da frequência da urgência hospitalar e consultas médicas, sendo
ainda também responsável por internamentos hospitalares, que muitas vezes se revelam
prolongados devido às complicações, a curto e longo prazo, inerentes à patologia – que
não tem cura. No entanto, é possível levar uma vida praticamente normal, com avanço
nos tratamentos e a compreensão da doença. Muitas vezes, o simples cuidado com a
alimentação e a prática regular de exercício são suficientes para a evitar ou para a
manter controlada, mas a exposição a fatores de risco faz com que haja maior
probabilidade de a desenvolver. Alguns fatores de risco são possíveis de controlar –
fatores de risco modificáveis – hipertensão arterial, privação do sono, obesidade,
sedentarismo, tabagismo; outros não podemos controlar – fatores de risco não
modificáveis – história familiar, género, idade, entre outros (Sanches, 2008 & Leite,
2010 & Portal da Diabetes, 2013).
Esta doença caracteriza-se pelo aumento dos níveis da glicémia e por outras alterações do
metabolismo. Existem dois subtipos de Diabetes (tipo 1 e tipo 2) principais (sendo que
existe ainda a diabetes gestacional e outros tipos pouco frequentes) e a incidência dos
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 7
mesmos tem vindo a aumentar, com a contribuição quer dos fatores modificáveis, quer dos
não modificáveis (Sanches, 2008 & Portal da Diabetes, 2013).
A Diabetes tipo 1 é caracterizada pela destruição das células que produzem a insulina e,
dessa forma, a sua produção é muito deficiente. É o tipo menos comum e é autoimune.
Quando não se consegue estabelecer a causa da doença, designa-se Diabetes tipo 1
idiopática. Não há possibilidade de se prevenir e nestes casos é necessária insulinoterapia
absoluta. Corresponde a 5 a 10% do total de Diabetes e surge geralmente na infância ou
adolescência, com um diagnóstico precoce, quer pelos sintomas, quer pelas análises de
rotina (Portal da Diabetes, 2013).
A Diabetes tipo 2 é a mais comum, causada por um distúrbio na produção da insulina: o
organismo, além de produzir pouca quantidade, torna-se resistente à insulina que produz.
Este tipo está muito relacionado com o estilo de vida, ingestão excessiva de açúcar,
obesidade e sedentarismo. Embora esteja muito relacionado com a hereditariedade, pode ser
prevenida, quando existe o controlo dos fatores de risco modificáveis. Atualmente,
começam a surgir adolescentes obesos com Diabetes tipo 2, no entanto esse facto não é
ainda muito frequente no nosso país (Portal da Diabetes, 2013).
Com esta patologia, os órgãos mais atingidos são o coração, os olhos, os rins e os pés,
sendo que, estes últimos, através do seu comprometimento tecidular agravado pelos
traumas e pela vulnerabilidade às infeções, geram quadros clínicos complexos que são
englobados, sumariamente, sob a denominação de "Pé Diabético". Este termo é usado
para designar as diversas lesões que podem ocorrer no pé do indivíduo diabético.
Consistem em lesões cutâneas superficiais e profundas, relacionadas com alterações
neuropáticas, vasculares, ortopédicas, infeciosas e funcionais do diabético. As
complicações relacionadas com o “Pé Diabético” estão entre as mais sérias e custosas
da diabetes, sendo muitas vezes o prognóstico do doente a amputação (Leite, 2010).
De modo geral, este trabalho pretende englobar as principais lesões inerentes ao “Pé
Diabético”, apresentando a sua etiologia, sintomatologia, diagnóstico, prognóstico e
tratamento, tendo como base de referenciação diversas artigos científicos, teses e sites
disponíveis na internet, tendo sempre presente a ligação e a importância que estas lesões
têm com a Patologia Músculo-esquelética.
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 8
1. ETIOLOGIA
O pé diabético é uma das principais complicações da Diabetes Mellitus e, de acordo
com a Organização Mundial de Saúde, é uma condição em que a pessoa apresenta
infeção, ulceração e ou destruição dos tecidos profundos associadas a anormalidades
neurológicas e vários graus de doença vascular periférica nos membros inferiores
(Fajardo, 2006).
Assim, a tríade, composta por neuropatia (disfunção dos nervos), angiopatia periférica e
infeção, constitui a base das alterações no pé dos diabéticos (Revilla, Sá, & Carlos,
2007).
1.1 NEUROPATIA
Neuropatia sensorial (nervos periféricos): origina perda gradual da sensibilidade à dor,
perceção da pressão plantar, temperatura e propriocepção, originando insensibilidade no
pé e úlceras. Segundo Leite (2010), a insensibilidade no Pé Diabético é extremamente
importante pois permite que uma causa traumática possa atuar no pé provocando lesões
que passam despercebidas ao doente devido à ausência de dor. Na maioria dos casos, a
origem da lesão não é a infeção ou a deficiência vascular mas sim a agressão mecânica
que a insensibilidade neuropática permite. Desta forma, o pé passa a estar abaixo do
limiar de proteção para agressões mecânicas exteriores que são o fator mais importante
na origem das ulcerações (Ochoa-Vigo & Pace, 2005).
Segundo Vedolin, et al., (2002), normalmente as úlceras do pé diabético localizam-se
nos dedos, nas faces laterais de zonas de compressão interdigital e nos bordos laterais
do pé.
Neuropatia motora (nervos periféricos): segundo Revilla, Sá, & Carlos (2007), no
diabético, atinge fundamentalmente os músculos interósseos (surgindo dedos em gatilho
ou martelo, diminuição da almofada plantar e subsequente pressão anómala e
aumentada sob a cabeça dos metatársicos). Segundo Ochoa-Vigo & Pace (2005), há
atrofia e fraqueza dos pequenos músculos dorsais, desencadeando desequilíbrio nos
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 9
tendões flexores e extensores, deformidades e alterações no modo de caminhar. De
acordo com Revilla, Sá, & Carlos (2007), o músculo tibial anterior é menos afetado, o
que desencadeia pé pendente e aumento da pressão na área posterior do pé. Assim, esta
neuropatia é caracterizada pela alteração da arquitetura do pé que leva ao deslocamento
dos locais de pressão plantar (Brasileiro, et al., 2005).
Quando a neuropatia periférica se instala, é irreversível, logo, é especialmente
importante que pessoas com diagnóstico recente tenham precaução em relação à sua
progressão, mantendo o controlo dos níveis glicémicos adequado (Ochoa-Vigo & Pace,
2005).
Neuropatia autonómica: Segundo Lopes (2003), nesta neuropatia há lesão dos nervos
simpáticos, que levam à perda de tónus muscular e perda de tónus vascular,
promovendo vasodilatação com aumento da abertura de comunicação arteriovenosas.
Consequentemente, há passagem direta do fluxo sanguíneo da rede arterial para a
venosa, provocando redução da nutrição dos tecidos.
Por outro lado, de acordo com Ochoa-Vigo & Pace (2005), a componente autonómica
reduz e suprime o suor nos pés, deixando-os secos, e com maior predisposição a
fissuras. Segundo Fajardo (2006) este fator facilita as infeções nos pés.
Acredita-se ainda que a neuropatia autonómica com o consequente aumento de fluxo
através das comunicações arteriovenosas promove um aumento da reabsorção óssea
com consequente fragilidade do tecido ósseo, levando ao “Pé de Charcot” (Lopes,
2003).
Pé de Charcot: A neuroartropatia de Charcot resulta de um mau controlo do nível
glicémico (Pacientes com Diabetes Tipo I apresentam alterações típicas de Pé de
Charcot em idades mais jovens e têm mais preponderância para desenvolver a patologia
que os diabéticos tipo II). Há um consenso na literatura, quando se refere que a
neuropatia de Charcot pode ter na sua origem uma combinação de diversos fatores,
resultantes da perda sensorial do pé, (propriocepção, temperatura e dor) ocasionada pela
neuropatia periférica da diabetes (Breda, et al., 2007 & Leite, 2010 & Sanches, 2008)
A neuroartropatia apresenta-se frequentemente sem aviso e pode rapidamente
deteriorar-se numa severa e irreversível deformidade que vai levar à ulceração e
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 10
amputação. Caracteriza-se pela destruição, fragmentação e remodelação dos ossos e das
articulações, podendo originar a desorganização extensa da estrutura óssea do pé dos
diabéticos (Leite, 2010 & Sanches, 2008)
Segundo estes últimos autores, as duas teorias que melhor parecem explicar a
patogénese da neuroartropatia de Charcot são: a neurotraumática e a neurovascular. A
teoria neurotraumática atribui como responsável pela destruição óssea, a perda de
sensação de dor e de propriocepção combinada com repetitivos traumas mecânicos do
pé. Esses traumatismos não percebidos pelo doente, associados à carga sobre o membro
lesado, são tidos como a explicação para o aparecimento de fraturas e da destruição
óssea. Por outro lado, a teoria neurovascular considera que a neuroartropatia de Charcot
ocorre geralmente em indivíduos com neuropatia. A neuropatia autonómica leva ao
aumento do fluxo vascular do pé que, por sua vez, estimula a reabsorção óssea
osteoclástica facilitando assim a ocorrência de fraturas e luxações por traumatismos
menores, que são também potenciadas pelas alterações estruturais do pé, secundárias à
neuropatia motora. Devido à perda de sensação protetora causada pela neuropatia, o
indivíduo não se apercebe do trauma e da destruição óssea que ocorrem durante a
marcha, sendo que o peso corporal pode ser responsável pela destruição articular
progressiva que dá lugar a fraturas e subluxações. A instabilidade muscular intrínseca à
neuropatia e o aparecimento de zonas de hiperpressão ao nível plantar pode produzir
uma diferente distribuição da carga pelo pé, agravando ainda mais as microfraturas, a
laxidão ligamentar e a progressão da destruição óssea – características inerentes à lesão
do pé de Charcot.
Segundo Leite (2010), nesta complicação, deformidades importantes (deterioração do
arco plantar) podem evoluir também para calosidade e ulceração consequentemente
amputação.
Segundo Caiafa, Castro, Fidelis, Santos, Silva, & Jr (2011), o início deste processo
caracteriza a fase aguda e o final a fase crónica, mas, a amputação pode ocorrer em
qualquer fase. Pé de Charcot Agudo: Caracterizado pela presença dos sinais da
inflamação (edema, hiperemia, hipertermia e dor) sem infeção, sendo muito importante
fazer esse diagnóstico diferencial. A dor pode não estar presente se houver
concomitantemente a diminuição acentuada da sensibilidade. Pé de Charcot Crónico:
Fase avançada da complicação, caracterizada por deformidades osteoarticulares
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 11
importantes, principalmente do médio-pé, vulnerável ao desenvolvimento de calos e
úlceras plantares, sendo caracterizado por um pé indolor.
Fonte: Sanches (2008)
1.2 ANGIOPATIA
No caso do “pé diabético” é periférica, representa uma das principais causas de
comprometimento das úlceras nos pés das pessoas com diabetes, devido à aterosclerose
das artérias periféricas (Ochoa-Vigo & Pace, 2005).
De acordo com Revilla, Sá, & Carlos (2007), a angiopatia do “pé diabético” caracteriza-
se pela presença de arteriosclerose (que provoca isquémia por estenose e obstrução
arterial) e calcificação da túnica média, produzindo um vaso rígido sem estreitamento
do lúmen. Assim, a perfusão sanguínea fica comprometida nos membros inferiores
levando ao inadequado fornecimento de oxigénio, nutrientes e antibióticos, acabando
por prejudicar a cicatrização das ulceras, podendo levar à gangrena.
1.3 INFEÇÃO
Os diabéticos apresentam maior suscetibilidade às infeções devido à hiperglicemia, à
disfunção leucocitária (há diminuição da sua resposta, quer quantitativa quer
qualitativamente) e à alteração da imunidade celular, ocorrendo as últimas como
consequência da primeira (Revilla et al., 2007, citado por Sanches, 2008).
Figura 2 - Pé de Charcot na fase aguda Figura 1 - Pé de Charcot com úlcera
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 12
De acordo com Gómez et al. (2007) citado por Sanches (2008), a maioria das infeções
no pé diabético, ocorrem em doentes portadores de uma úlcera com maior ou menor
tempo de evolução, ou que sofreram uma lesão aguda no pé.
As infeções podem assumir um caráter superficial limitadas à pele e ao tecido celular
subcutâneo, mas também se podem estender em profundidade, envolvendo fáscias,
tendões e estruturas osteoarticulares (Vedolin, et al., 2002).
De acordo com Andersen & Roukis (2007) e Gómez et al. (2007), citado por Sanches
(2008), esta situação pode acontecer porque os doentes com pé diabético perdem a
sensibilidade o que lhes permite caminhar sobre tecidos infetados, sem que tenham
consciência disso. Desta forma, a extensão do processo infecioso é facilitada por
contiguidade para tecidos mais profundos e mais proximais, aumentando a sua
gravidade, podendo chegar aos tecidos acima descritos e, desta forma, originar situações
de osteomielite.
Desta forma, as infeções devem ser investigadas precocemente, pois constituem um
fator muito importante de morbilidade e mortalidade em doentes com úlceras. A maior
fraqueza que o diabético tem à infeção é decorrente do prejuízo da resposta inflamatória
e do sistema antioxidante (Brasileiro, et al., 2005).
1.3.1 Osteomielite
A osteomielite é uma complicação grave e comum, adjuvante da infeção do Pé
Diabético. Esta ocorre após uma infeção superficial dos tecidos moles atingir o osso
adjacente ou a medula óssea (Ochoa-Vigo & Pace, 2005)
Verifica-se a sua presença em 10 a 20% das infeções do pé diabético classificadas como
ligeiras ou moderadas e em 50 a 60% daquelas consideradas severas (Gómez et al.,
2007 citado por Sanches, 2008.
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de osteomielite no “Pé Diabético”
são: história prévia de úlceras podológicas, recorrência de lesões múltiplas no pé e
penetração de lesão até ao tecido ósseo (Ochoa-Vigo & Pace, 2005).
Segundo os mesmos autores, a infeção óssea ocorre por contacto direto (não há
disseminação hematogénica da infeção) de uma úlcera preexistente que infecta e penetra
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 13
nos tecidos moles, atingindo e destruindo a articulação local e o tecido ósseo adjacente.
Desta forma, esta patologia aumenta o risco de hospitalização e de amputação.
Se pudermos tocar diretamente no osso adjacente à úlcera, sem qualquer tecido
interposto, a probabilidade de osteomielite é de 89% e afasta a necessidade de outros
exames para o seu diagnóstico, no entanto, o seu diagnóstico apresenta um elevado grau
de dificuldade. Este teste de diagnóstico é designado por “probe-to-bone” (Sanches,
2008)
Outros exames imagiológicos que são normalmente utilizados para o diagnóstico de
osteomielite consistem na radiografia simples, na cintigrafia óssea, na ecografia de alta
resolução, na tomografia por emissão de positrões e na ressonância magnética. De
acordo com diversos estudos, esta última consiste na melhor técnica diagnóstica,
alcançando uma sensibilidade de 90% e especificidade de 80% (Gómez et al., 2007)
citado por (Sanches, 2008).
As três alterações típicas da osteomielite que se detetam na radiografia simples -
desmineralização, reação perióstea e destruição óssea - aparecem quando já se perdeu
entre 30 a 50% do osso, o que ocorre apenas cerca de duas a três semanas após o início
da infeção óssea, logo este exame pode ser negativo na altura da sua realização
(Sanches, 2008).
De acordo com Ochoa-Vigo & Pace, (2005), as imagens da radiografia simples podem
revelar a presença de um corpo estranho, gás, osteólise ou destruição articular, assim
como expõem a anatomia para o planeamento cirúrgico. Esta radiografia deve ser
realizada na fase inicial de prestação de cuidados, pra impedir maior destruição óssea.
A biópsia óssea é muito importante para diagnosticar osteomielite no “Pé Diabético” no
entanto, esta só deve ser realizada nos casos em que após a avaliação clínica e
imagiológica, continuar a existir a dúvida quanto à possibilidade de uma infeção óssea
(Leite, 2010).
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 14
2. INCIDÊNCIA / PREVALÊNCIA
Estima-se que em Portugal existam 500.000 diabéticos,15% dos quais apresentando
condições favoráveis ao aparecimento de lesões nos pés. Atualmente o Pé Diabético é
um grande problema social, económico e médico, afetando 15% do total de diabéticos e
constitui a maior causa de amputação não-traumática na maioria dos países ocidentais,
sendo a taxa de amputação nos diabéticos 15 vezes maior em comparação com a
população não diabética. – (Leite, 2010 & Revilla, Sá, & Carlos, 2007)
Estima-se que em indivíduos entre os 20 e os 79 anos a prevalência seja de 12,4%, o
que corresponde a 991 mil portugueses. Destes, 16% são sujeitos a amputações dos
membros inferiores devido ao pé diabético (Portal da Diabetes, Número de doentes com
pé Diabético está aumentar em Portugal, 2013).
Segundo Sanches (2008), a neuropatia diabética desempenha um papel central na
fisiopatologia do pé diabético. A incidência desta complicação aumenta com a idade do
doente, o tempo de duração da diabetes e com a gravidade da hiperglicemia. A perda da
função nervosa correlaciona-se portanto com a manutenção crónica da hiperglicemia,
afetando cerca de 10% dos diabéticos no momento do diagnóstico e quase metade dos
casos com 25 anos de evolução da doença (Barata & Oliveira, 2008).
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 15
3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Para se fazer o diagnóstico do “pé diabético“ é preciso compreender de forma clara as
suas causas e principalmente as suas consequências. O diagnóstico depende muito de
exames clínicos adequados, ou seja, uma boa anamnese, história clínica e exame físico
da lesão que geralmente é indolor porém extenso e de odor extremamente desagradável,
devido à necrose húmida que provoca. Nestes casos, o conhecimento de detalhes
clínicos é de extrema importância pois irá conduzir a um diagnóstico tanto mais precoce
quanto possível. Deve-se ter por isso atenção especial à sintomatologia, descrita
posteriormente (Lopes, 2003).
Vários são os exames que podem ser solicitados para auxiliarem a realização do
diagnóstico, especialmente em situações que possam suscitar dúvida ou necessitem de
maior investigação (Lopes, 2003). Nestas situações são utilizados exames e testes
auxiliares com o objetivo de aumentar a capacidade diagnóstica, a maioria deles
consistem em exames sensoriais aos pés, pois devido à polineuropatia diabética pode
ocorrer perda de sensibilidade. Esta pode ser avaliada através de várias técnicas
específicas de acordo com o tipo de perda que se procura identificar, algumas destas
são: Perceção da pressão- Monofilamentos de Semmes-Weinstein (10gramas); Perceção
da Vibração- Diapasão (128Hz); Discriminação- Picada de Alfinete (dorso do pé, sem
perfuração da pele); Sensação Tátil- Algodão (dorso do pé); Reflexos- Reflexos
Aquilianos ( International Working Group On The Diabetic Foot Consultative Section
Of The IDF, 2011).
Para a execução do diagnóstico é necessário realizar a verificação da existência de
deformidades anatómicas no pé, lesões na pele, alterações nas unhas, avaliação do
estado do aporte arterial e da sensibilidade protetora (Sanches, 2008).
A atuação do avaliador deverá alterar-se de acordo com a situação específica
apresentada pelo utente.
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 16
3.1 NEUROPATIA
Em caso de neuropatia deverá ser feita a análise de compromissos neurológicos
periféricos do pé que inclui: determinação dos reflexos aquilianos e rotulianos (teste do
martelo); avaliação da componente vibratória; presença ou ausência de sensibilidade
protetora. A alteração de algum destes parâmetros encontra-se relacionada com o
aparecimento de úlcera neuropática. Neste caso o teste mais prático e mais utilizado é o
do Monofilamento de Semmes-Weinstein. A área mais importante a examinar é a zona
plantar metatársica distal, de preferência sem calos. Nestes casos a sensibilidade
dolorosa superficial (teste do alfinete) e a térmica também podem estar afetadas
(Sanches, 2008).
No exame clínico, a perda sensitiva é geralmente simétrica e periférica. Nos casos mais
severos, pode estender-se acima do tornozelo e envolver também as mãos. O reflexo
aquiliano está geralmente diminuído ou ausente, assim como o reflexo rotuliano (teste
do Martelo) (Sanches, 2008).
Quando através de uma radiografia se verifica destruição e fragmentação óssea,
subluxação articular e remodelação óssea suspeita-se de neuroartropatia de Charcot.
Esta pode ser determinada através da temperatura da pele e com o auxílio de um
termómetro de infravermelhos que permitirá compreender se a inflamação ainda está
presente. Aquando da palpação pode ocorrer crepitação óssea, que radiologicamente
apresenta-se como uma desorganização severa das articulações do pé. Para a distinção
melhor distinção entre patologias pode-se recorrer a exames radiológico, cintigrafia
óssea, biopsia óssea ou ressonância magnética. Em alguns casos, o edema marcado do
pé e perna consiste na única alteração presente, simulando portanto a trombose venosa
profunda. Por forma a se excluir oclusão venosa deverá efetuar-se uma ecografia duplex
(Sanches, 2008).
3.1.1 Monofilamento de Semmes-Weinstein
O exame sensorial de Semmes-Weinstein deverá ser realizado num ambiente calmo e
relaxado, inicialmente colocar-se-á o monofilamento nalguma porção do corpo do
doente para que este saiba o que será expectável sentir. De seguida o filamento será
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 17
aplicado exercendo uma força que o curve ou entorte, perpendicularmente à superfície
da pele em três locais ilustrados na imagem.
O tempo de contacto deverá rondar os 2 segundos, não deverá ser aplicado em
calosidades, úlceras, cicatrizes e/ou tecidos necróticos e o utente não deverá conseguir
ver a zona em que o examinador aplica o filamento. Após pressionar o filamento contra
a pele, deverá ser perguntado ao utente se sente a pressão aplicada e onde a sente. Este
procedimento deverá ser repetido duas vezes no mesmo local alternando com uma
aplicação “falsa” onde não está a ser aplicado qualquer filamento. Os resultados
indicam que os utentes possuem sensibilidade motora se responderem corretamente a
duas de três aplicações. Pelo contrário, existe uma diminuição da mesma se houverem
duas respostas incorretas. Nesta última situação considera-se que o doente está em
situação de risco de ulceração ( International Working Group On The Diabetic Foot
Consultative Section Of The IDF, 2011).
3.1.2 Exame Sensorial do Diapasão
Este exame segue a sequência geral do teste anterior. Deverá ser efetuado num ambiente
calmo e relaxado, aplica-se primeiro o diapasão nos pulsos, cotovelo ou clavícula do
utente para que o utente preveja o que irá sentir. O exame é efetuado sem que o utente
veja o procedimento. O examinador coloca perpendicularmente e com pressão
constante, o diapasão numa porção óssea do lado dorsal da falange distal do hálux. O
exame devera ser repetido num local mais proximal, como no maléolo ou tuberosidade
da tíbia, se o utente não conseguir sentir as vibrações. Este procedimento deverá ser
alternado com pelo menos uma aplicação “falsa” em que o diapasão não está a vibrar. O
Figura 3 - Locais a testar com os monofilamentos
Fonte: International Working Group On The Diabetic Foot Consultative Section Of The IDF, pág 19
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 18
resultado do exame será considerado negativo, isto é, risco de ulceração, se em duas de
três aplicações a resposta for incorreta ( International Working Group On The Diabetic
Foot Consultative Section Of The IDF, 2011).
3.2 ANGIOPATIA
Com a angiopatia, a avaliação da circulação periférica nos diabéticos inclui a
determinação dos pulsos pediosos, tibiais posteriores e poplíteos, a presença de pulso
facilmente palpável, geralmente indica um bom aporte sanguíneo. Contudo, quando os
pulsos não são claramente palpáveis são necessários mais estudos vasculares. A
determinação da pressão arterial ao nível do tornozelo e da pressão transcutânea de
oxigénio a nível distal do pé são medidas mais precisas para a avaliação da perfusão do
pé do diabético. No entanto, se se verificar diminuição do pulso mas não estiverem
presentes outros sinais ou sintomas de isquémia, não é necessário efetuar mais nenhum
estudo (Sanches, 2008).
3.3 INFEÇÃO
Quando surge infeção deverá ser efetuada a exploração da úlcera, prática de diagnóstico
de infeção profunda e/ou osteomielite.
Geralmente, as úlceras deveram ser radiografadas por forma a verificar a presença de
corpos estranhos e avaliar o comprometimento ósseo. A identificação da presença e
extensão da infeção é importante, uma vez que é uma complicação bastante frequente da
da ulceração, que interfere de forma direta e negativa na sua evolução. De forma a
diferenciar a infeção local de tecidos moles da osteomielite, pode ser necessário recorrer
a outros exames mais sensíveis e específicos, no entanto, como referido anteriormente,
se o osso adjacente à úlcera puder ser tocado de forma direta, a possibilidade de
osteomielite é de cerca de 89% (Sanches, 2008).
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 19
4. SINTOMATOLOGIA
Os sintomas e sinais mais importantes irão ser abordados, relacionando-os com a sua
origem:
4.1 NEUROPATIA
Nervos sensoriais (nervo periférico): O pé pode vir a apresentar sintomas dolorosos
espontâneos e a alteração da sensibilidade, podendo atingir o estado de anestesia
completa do pé (Leite, 2010).
Segundo Sanches (2008), a neuropatia sensitiva pode-se manifestar de duas formas:
perda da sensibilidade do pé (sintomas negativos) ou como neuropatia dolorosa
(fazendo-se acompanhar de sintomas positivos). A neuropatia dolorosa caracteriza-se
pela presença de sintomas dolorosos intensos, contudo com poucos sinais evidentes.
De acordo com o mesmo autor, os indivíduos que sofrem desta patologia, por vezes,
têm dificuldade em descrever os sintomas, pois trata-se de uma dor diferente daquelas
que já experimentaram ao longo das suas vidas. Contudo, é do consenso de todos os
doentes “como sendo muito desagradáveis e stressantes, presentes geralmente em
ambos os pés, com igual intensidade e agravando durante a noite”.
Os sintomas dolorosos podem-se apresentar como dor de queimaduras (ardor na região
plantar), pontadas, sensação de frieza com impressão de calor à palpação, sensação de
pressão nas extremidades dos pés, dor lacinante (tipo choques elétricos), dor tipo cãibra,
dor cortante, agulhadas. Já a alteração da sensibilidade pode-se evidenciar como:
parestesias, hipoestesias, hiperalgesia (perceção exagerada da dor com estímulos
habitualmente não dolorosos e alodínia (sensação de dor com estímulos habitualmente
não dolorosos). (Lopes, 2003 & Sanches, 2008) A perda de sensibilidade no Pé
Diabético é um sintoma muito importante, merecendo especial atenção, pois esta lesão
permite que uma causa traumática possa atuar no pé, causando outras lesões sem o
indivíduo se aperceber, visto que não lhe causará dor (Leite, 2010).
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 20
É de salientar, a insónia como um problema importante nesta situação, devida ao
agravamento noturno dos sintomas, contribuindo, assim, para a degradação da qualidade
de vida destes doentes (Sanches, 2008).
Ainda de acordo com o mesmo autor, outra consequência desta patologia é a
instabilidade e a perda de equilíbrio. Estas situações têm, cada vez mais, sido
“reconhecidas como manifestações possíveis da polineuropatia crónica periférica,
secundárias a distúrbios da propriocepção e possivelmente a anormalidades da função
sensitiva dos músculos”. É também de realçar que esta instabilidade pode resultar em
vários traumatismos pequenos ou quedas, como também em complicações tardias tal
como a neuro-ósteoartropatia de Charcot (“pé de Charcot”) que consiste numa
consequência de traumatismos repetidos, ao nível do pé. Estas alterações estão também
claramente relacionadas com o aparecimento de úlceras.
Nervos motores (nervo periférico): Estas alterações motoras devem-se à enervação dos
músculos do pé (onde existem os mais longos axónios do corpo), causando atrofia
muscular e deformidades estruturais (ósteo-articulares). O “Pé Diabético” pode
apresentar: os dedos em garra, dedos em martelo, hálux valgus, proeminências das
extremidades distais dos metatarsos, hiper-saliência das articulações
metatarsofalângicas; focos de hiperpressão plantar (pode ocorrer presença de
calosidades e ulcerações) e diminuição da almofada plantar. Estas deformações,
anteriormente referidas, irão resultar em alterações estruturais e posicionais do pé.
(Leite, 2010 & Lopes, 2003 & Sanches, 2008)
Grande parte dos doentes com “Pé Diabético” possui contratura equina, causando assim
uma situação de incapacidade de dorsifletir o pé a partir dos 90º relativamente à perna,
resultando da glicosilação não-enzimática dos tendões, cápsula articular e ligamentos
(Sanches, 2008).
O mesmo autor refere, ainda outra consequência, embora menos frequentemente:” a
lesão do músculo tibial anterior, pela neuropatia motora diabética, que é responsável
pelo pé pendente e aumento da pressão ao nível da parte posterior do pé”. Este salienta
outra consequência (pouco usual), que se traduz pela fraqueza muscular, no entanto a
atrofia de pequenos músculos dos pés e das mãos pode ser objetivada ao exame dos
doentes, em casos mais avançados. “Qualquer sinal motor considerável deve levantar a
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 21
possibilidade de uma etiologia não-diabética para a neuropatia, especialmente se
assimétrica”.
Nervos autonómicos: As alterações nestes nervos podem apresentar: diminuição da
sudorese com desidratação da pele e fissuras; vasodilatação e coloração rosa da pele –
“pé de lagosta” (consequência da perda da auto- regulação das comunicações
arteriovenosa) (Lopes, 2003). Estas alterações fazem com que o pé se encontre mais
suscetível ao aparecimento de fissuras (principalmente ao nível do calcâneo), sendo esta
situação uma “porta de entrada para as bactérias, facilitando assim a ocorrência de
infeções (Sanches, 2008).
Por sua vez, a anidrose é responsável por um pé quente, seco, com pele espessa e
descamada, que se encontra mais suscetível ao aparecimento de fissuras (principalmente
ao nível do calcâneo) que muitas vezes consistem na porta de entrada para as bactérias,
facilitando assim a ocorrência de infeções
Na Neuropatia os sintomas e sinais acima descritos, nomeadamente parestesias ou dor
nos membros inferiores tendem em aparecer especialmente à noite. (panfleto azul)
Segundo Lopes (2003), também relacionado com a origem neuropática, o “pé de
Charcot” (neuro-ósteoartropatia) caracteriza-se “na sua fase aguda por sinais clássicos
de inflamação (calor, rubor, edema, com ou sem dor) e na sua fase crónica por
deformidades importantes, chegando a alterar a configuração normal de pé”.
4.2 ANGIOPATIA
Devido à redução do fluxo sanguíneo pode aparecer claudicação intermitente
(principalmente ao nível da planta do pé), dor de repouso, alteração da coloração da pele
(palidez e cianose); alteração da temperatura e da pilosidade da perna e pé, unhas
espessas alterações tróficas dos tecidos (atrofia da pele, subcutâneo, músculos,
enfraquecimento de pelos e unhas) (Lopes, 2003 & Sanches, 2008)
Segundo Lopes (2003), a lesão estenosante do vaso pode também levar à alteração de
pulsos periféricos facilmente avaliados.
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 22
Sustentando ainda nesta origem do “Pé Diabético”, pode originar úlceras ou gangrena.
Estas são as situações mais graves da insuficiência arterial na doença vascular periférica
(Lopes, 2003).
4.3 INFEÇÃO
O “Pé Diabético” pode apresentar sintomas e sinais clássicos da inflamação, como por
exemplo: edema, calor, rubor, tumor e dor. Pode ainda apresentar secreção/pus, necrose
infeciosas e gangrena húmida (infeciosa). É de salientar que a febre e a leucocitose
podem não se evidenciar em indivíduos com a Diabetes (Lopes, 2003).
Relativamente ao aparecimento de úlceras, segundo a International Working Group On
The Diabetic Foot Consultative Section Of The IDF (2011), este acontece mais
frequentemente devido aos sapatos mal adaptados, “mesmo em doentes com úlceras
isquémicas “puras”.
Estes sintomas e sinais podem-se apresentar isolados de acordo com o seu grupo de
origem ou então podem-se associar com outros. Logo, um “Pé Diabético” pode-se
identificar, do ponto de vista clínico, como um pé neuropático e/ou isquémico associado
ou não a infeção (Lopes, 2003).
Tabela 1 - Sinais locais de infeção da úlcera
Fonte: Sanches (2008), pág. 52
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 23
Tabela 2 - Diferenças entre o pé neuropático e pé isquémico
Fonte: Sanches (2008), pág. 67
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 24
5. PROGNÓSTICO
De acordo com Leite (2010), o prognóstico do indivíduo com pé diabético dependerá
muito da origem da lesão que apresentar:
5.1 NEUROPATIA
O prognóstico para a neuropatia de origem diabética tem por base o tipo de lesão
neuropática existente (Sá & Rolim, s/d). Por norma, o controlo da glicose no sangue a
longo prazo é o factor mais importante e predominante para evitar ou interromper a
progressão da neuropatia (Textozon, s/d).
No entanto, o aparecimento é assintomático e a evolução costuma ser lenta e silenciosa
até o aparecimento de complicações graves, como úlceras neuropáticas, gangrena,
amputação, impotência sexual, incontinência e disfunções cardíacas graves (Dyck, 1993
& Rezende, 2008 & Gordois, 2003 citados por Sá & Rolim, s/d), sem contar que, as
sensações dolorosas derivadas da neuropatia diabética podem ser suficientemente
graves para causar depressão em alguns doentes (Textozon, s/d).
Nervos sensoriais e motores (nervo periférico): esta lesão agrava lenta e gradualmente
ao longo de muitos anos. Se a diabetes não for controlada de forma eficaz, a mesma
pode ascender e envolver parte superior das pernas e mãos. Resulta em dormência e
fraqueza nos pés, deixando os doentes susceptíveis a quedas, lesão no pé e úlceras. Em
casos mais graves as úlceras podem infectar e levar à amputação (Textozon, s/d).
Nervos autonómicos: em comparação com a lesão nos nervos sensoriais e motores, esta
progride mais rapidamente e pode levar à disfunção da bexiga e disfunção erétil. O
tratamento dos sintomas deve ser realizada com o máximo de antecedência possível e
agressivamente, uma vez que com o tempo aumenta o risco de ocorrência de ataques de
coração, arritmias cardíacas e insuficiência renal (Textozon, s/d). Esta neuropatia é a
que apresenta o pior prognóstico, desempenhando um papel relevante na taxa de
mortalidade e no comprometimento da qualidade de vida dos pacientes diabéticos (Sá &
Rolim, s/d).
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 25
Por norma, das neuropatias do “pé diabético”, o resultado final, no pior cenário possível
e que constitui 75% das amputações efetuadas, é o seguinte (Sá & Rolim, s/d):
5.2 ANGIOPATIA
No caso da doença vascular, a evolução agrava a redução do fluxo sanguíneo, surgindo
a dor de repouso, condição que faz com que o doente sinta dor mesmo estando deitado.
Num estágio mais avançado, a progressão da doença pode atingir níveis tão graves de
redução de fluxo que há uma grande probabilidade de ocorrer dano do tecido cutâneo e
consequentemente o aparecimento de uma úlcera e até mesmo gangrena. Este
mecanismo também pode causar alteração da coloração e redução da temperatura da
pele, alteração de estruturas anexas à pele (pelos e unhas) e atrofia da pele, tecido
subcutâneo e músculos (Lopes, 2003).
5.3 INFEÇÃO
Segundo Macedo (2009), o maior fator predisponente da infeção é a neuropatia, que
origina a ulceração nos pés e consequentemente, sem um diagnóstico precoce, a
extensão da lesão aumenta e leva o doente à amputação (75% dos casos, como já
referido anteriormente). A infeção e/ou ulceração do pé acarreta a necessidade do
aumento do aporte de sangue para os tecidos lesados. Na presença de angiopatia pode
existir uma impossibilidade de corresponder a essa necessidade (quer por isquémia, quer
quer por incapacidade dos vasos se dilatarem), aumentando a extensão da lesão, do
mesmo modo que contribui para a progressão da infeção. Portanto, o prognóstico destes
doentes é pior, aumentando o risco de amputação (Andersen & Roukis, 2007; Cayado,
1999; Ulbrecht et al., 2004 citados por Sanches, 2008).
Neuropatia Isquémia Trauma Úlcera Cicatrização
Imperfeita
Infeção Necrose
dos tecidos Gangrena Amputação
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 26
6. TRATAMENTO
A Diabetes pode provocar diversas complicações, mas uma das mais preocupantes,
pelos seus portadores é a perda dos membros inferiores. Esta pode ser evitada pelo
tratamento adequado atempadamente, mas sem dúvida que a prevenção de
complicações no pé do diabético é a forma de tratamento mais eficaz para evitar as
lesões que daí advêm (Fajardo, 2006).
6.1 PREVENÇÃO
Segundo a Direção Geral de Saúde (2011), em todos os níveis de prestação de cuidados
de saúde devem existir equipas multidisciplinares organizadas de cuidados ao “pé
diabético”. São objetivos da equipa do pé diabético em cuidados de nível I (prevenção):
a) A educação da pessoa com diabetes e familiares; b) A avaliação do risco e das
medidas preventivas necessárias; c) Os cuidados em lesões não ulcerativas; d) O
tratamento de úlceras superficiais; e) A monitorização da patologia ulcerativa em
acompanhamento noutro nível de cuidados de saúde (nível II e III).
A prevenção das lesões nos pés, nomeadamente através da educação das pessoas com
diabetes e familiares: os cuidados a ter com os pés, incluindo a higiene e hidratação da
pele, o conhecimento dos agentes agressores, o uso de palmilhas ou suportes plantares,
o calçado adequado e a remoção de calosidades, é necessário para se prevenir não
apenas o aparecimento de novos casos como a gravidade do quadro clínico (Leite,
2010).
Segundo a Direção Geral de Saúde (2011), a prevenção passa pela educação contínua
das pessoas com diabetes e seus familiares, bem como, pela formação de profissionais
de saúde, no que respeita a: Observação correta e adequada dos pés; Conselhos práticos
de higiene; Conhecimento dos agentes agressores; Uso de palmilhas e calçado
específico; Remoção de calosidades; Cuidados ungueais adequados; Sinais de alerta.
“O adequado conhecimento e compreensão da doença por parte dos diabéticos é
fundamental para que estes adiram às medidas preventivas a adotar, de forma a evitar as
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 27
complicações do pé, tal como o estado psicológico em que o individuo se encontra, que
irá certamente influenciar a sua dedicação” (Sanches, 2008).
Como referimos anteriormente, nos cuidados primários relativos ao pé diabético é
primordial a avaliação dos riscos e das medidas preventivas necessárias como a
utilização de meias e calçado, adequados, por pessoas com a diabetes:
i. As meias não podem possuir costuras e elásticos e devem ser de material
absorvente (fibras naturais de algodão ou lã).
ii. O calçado é a causa mais frequente de lesão do pé diabético. Calosidades ou
ulcerações são na maioria das vezes consequência do traumatismo continuado do
calçado, localizando-se nos locais de maior pressão ou atrito. Para evitar o
aparecimento destas lesões o calçado deve:
Ter espaço para os dedos, isto é, deve medir mais um centímetro para além do
dedo mais comprido (avaliação efetuada com a pessoa em pé);
Deve ser suficientemente alto e largo na ponta para impedir a lesão dorsal e
marginal dos dedos.
A altura do tacão não deve ultrapassar dois a quatro centímetros, o calcanhar do
calçado deve ser firme e o seu dorso deve ser alto, apertando com cordões, ou
velcro, até próximo da articulação tibiotársica, contendo o pé, sem deslizamentos,
durante a marcha.
O calçado das pessoas com risco médio ou alto deve ser fundo e possuir palmilha
amovível, que seja passível de substituição por uma palmilha individualizada e
corretora das hiperpressões plantares, responsáveis pelo aparecimento de
calosidades e eventual ulceração posterior (Ministério da Saúde, 2011).
Neste âmbito, há ainda a evidência de um rastreio, que pode reduzir a incidência de
ulceração, nos doentes com pé diabético. Para além das medidas preventivas já
descritas, englobam exames da sensibilidade do pé como o Monofilamento de Semmes-
Weinstein e Diapasão, anteriormente descritos. (Leite, 2010 & International Working
Group On The Diabetic Foot Consultative Section Of The IDF, 2011)
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 28
6.2 INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA
Podemos dividir a intervenção terapêutica em duas partes (Fajardo, 2006):
I. Terapia não-medicamentosa: Neste tipo de terapêutica estão incluídas alterações
nos hábitos de vida: alimentares; físicos; tabágicos.
II. Terapia medicamentosa: A Organização Mundial de Saúde classifica em termos
de tratamento medicamentoso da diabetes em insulinodependente e não-
dependente. Tratamentos como a terapia educacional, as ações de prevenção e o
tratamento multifatorial das úlceras nos pés e da infeção, reduzem as taxas de
amputação ao mesmo tempo que são de baixo custo e possibilitam grandes
benefícios para estes doentes.
A combinação destas duas terapêuticas é utilizada de acordo com o tipo de lesão que o
doente apresenta.
6.2.1 Pé Neuropático
Algo de essencial para a cura da úlcera plantar neuropática é a destituição da
hiperpressão, que a provocou pois o “Pé Neuropático” devido à sua vascularização
apresenta uma boa capacidade de encerramento e cicatrização (Leite, 2010).
Figura 4- Equipa Multidisciplinar para o rastreio
Fonte: International Working Group On The Diabetic Foot Consultative Section Of The IDF
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 29
Para que o alívio da pressão seja realizado de forma satisfatória, por vezes recorre-se ao
uso de calçado ortopédico, palmilhas de difusão de pressão, gesso de marcha de
contacto total para que seja distribuída a pressão e impedindo a carga sobre as úlceras
ativas. O gesso de contacto total é por vezes utilizada por ser considerada uma das
excelentes opções de tratamento e alívio da pressão, mas como tantas outras opções esta
também possui contraindicações, como a infeção ativa e a presença de angiopatia
significativa (Ochoa-Vigo & Pace, 2005)
Quando é realizado no tratamento das úlceras do pé neuropático o desbridamento com o
intuito de a manter aberta e inofensiva, este processo permite a retirada do tecido morto,
assim como todo o material infetado e anormal da úlcera levando assim a uma melhor
cicatrização (Ochoa-Vigo & Pace, 2005).
Um dos fatores que levam os doentes com o Pé Neuropático a não cumprir os
tratamentos é a ausência de dor, não tendo a motivação necessária para facilitar o seu
tratamento (Ochoa-Vigo & Pace, 2005).
Em muitos casos, sem mais tratamentos a aplicar o último recurso no tratamento de
úlceras crónicas e recorrentes é a amputação (Ochoa-Vigo & Pace, 2005).
6.2.2 Pé Neuroisquémico
Dentro desta patologia o “Pé Neuroisquémico” é o mais passível de trauma, de
ulceração e gangrena. Ao contrário do que acontece no pé neuropático as úlceras
isquémicas ocorrem comummente nas margens do pé, incluindo as pontas dos dedos e
calcanhar (Ochoa-Vigo & Pace, 2005).
No tratamento destes doentes é preciso primeiro controlar a glicemia, a hipertensão, a
dislipidémia, os riscos cardiovasculares e ainda a angiopatia. Os doentes são
vulgarmente tratados com antiagregantes plaquetários e estatinas. Mas os fundamentos
deste tratamento são como por exemplo: a remoção e drenagem imediata do tecido
infetado, prescrição de antibióticos de longa duração, controlo metabólico e ainda uma
avaliação do papel da isquemia, levando assim a um estudo angiográfico (Ochoa-Vigo
& Pace, 2005).
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 30
Só se obtém bons resultados nos tratamentos de desbridamento da ferida, controlo da
gangrena ou a amputação se o pé possuir uma adequada perfusão arterial (Ochoa-Vigo
& Pace, 2005).
Nos doentes com o pé neuroisquémico, por vezes a única forma de preservar o membro
afetado é através da revascularização (Ochoa-Vigo & Pace, 2005).
Segundo Leite (2010), “as duas técnicas de revasculari ação são: a cirurgia aberta para
revasculari ação (b pass ou endarteriectomia) e a intervenção endovascular.”.
Se a ulceração aguda ou infeção se sucedam à isquemia crónica, o tratamento mais
adequado e realizado no início desta sucessão é direcionado para o desbridamento, a
drenagem, tratamento com antibióticos, descanso e retirada das cargas sobre o pé (Leite,
2010).
6.2.3 Pé de Charcot
Segundo Leite (2010) o tratamento do pé de Charcot tem como objetivo impedir a
continuação do ciclo de destruição estrutural, e resolvendo as questões inflamatórias de
forma a prevenir a progressão da lesão. Este tratamento envolve o repouso e a retirada
da sobrecarga de peso do membro afetado. É fulcral no tratamento do Pé de Charcot o
alívio da carga sobre o pé em diversos tipos de apresentação, que apresente fraturas
dolorosas ou não (Ochoa-Vigo & Pace, 2005).
Nesta condição, a cirurgia para o alongamento do tendão de Aquiles, por vezes é usada
como ação de impedimento do desenvolvimento da deformação, conseguindo tratar o
equinismo do pé e as forças destrutivas. Este tratamento cirúrgico corrige também
deformidades ortopédicas (Ochoa-Vigo & Pace, 2005).
Após duas semanas de repouso absoluto (duração normal da fase do repouso absoluto),
a cirurgia é efetuada, depois desta e após nova fase de repouso, o doente permanece em
regime de ambulatório e deambulante, munido de uma bota de descarga durante um
período de dois meses (Ochoa-Vigo & Pace, 2005).
Na abordagem das úlceras crónicas, que podem estar presentes no Pé de Charcot, são
comportamentos essenciais ao tratamento os seguintes: Lavagem diária; hidratação da
pele; proteção do frio; uma dieta equilibrada; deixar de fumar; realização de exercício
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 31
físico; controlar doenças associadas, tais como a hipertensão, a hiperglicemia e as
dislipidemias (Revilla, Sá, & Carlos, 2007).
Quando a úlcera é incurável é necessária a realização de amputação (Revilla, Sá, &
Carlos, 2007).
É de salientar que quando ocorrer fraturas são necessários três meses adicionais para
ocorrer a consolidação, podendo haver maior risco de infeção, osteomielite,
desalinhamento e incidentes de desequilíbrios biomecânicos no pé (Ochoa-Vigo &
Pace, 2005).
6.2.4 Infeção
A infeção no pé diabético é vista como uma situação que não pode ser negligenciada,
deve ser tratada o mais cedo possível e de forma eficaz (Fajardo, 2006). Segundo o
artigo consultado, a estratégia a ser usada no doente com infeção passa pelas seguintes
opções: desbridamento; cuidado meticuloso da lesão; suprimento adequado vascular;
controlo metabólico; o uso de antibioticoterapia e o alívio da pressão.
Os tipos de infeção do pé diabético abrangem celulite, miosite, fasceíte necrotizante,
artrite séptica, tendinite e osteomielite (Ochoa-Vigo & Pace, 2005).
Contudo e segundo Lopes (2003), não existe uniformidade no uso de antibioticoterapia
no tratamento da infeção do pé diabético, mas é utilizado de forma racional.
No tratamento da infeção do Pé diabético com antibióticos é sempre realizada com
doses elevadas, sendo mais prolongada a prescrição destes medicamentos em infeções
superficiais, no que diz respeito às infeções graves o tratamento com antibióticos pode
ser de duas a quatro semanas. Quando está associada a osteomielite o tratamento tem
uma duração obrigatória mínima de seis semanas (Ochoa-Vigo & Pace, 2005).
É muito comum nas infeções do pé diabético estarem envolvidos os tecidos moles, uma
em cada cinco chega por vezes a estender a infeção até ao osso (Ochoa-Vigo & Pace,
2005).
Muitas das vezes a infeção do doente diabético no pé, é de origem polimicrobiana,
envolvendo microrganismos aeróbicos e anaeróbicos (Brasileiro, et al., 2005)
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 32
No que diz respeito à intervenção cirúrgica, como forma de tratamento, o desbridamento
desbridamento é o método auxiliar mais importante, visto que retira o tecido
desvitalizado, ajuda no controlo da infeção e ainda estimula a fase proliferativa da
cicatrização. Refente à ressecação da cabeça do metatarso tem como objetivo final
diminuição do pico elevado da pressão focal em torno das cabeças dos metatarsos
afetadas (Brasileiro, et al., 2005).
A doença torna-se mais progressiva, envolvendo a perda de um membro e o alto risco
de morte, quando ocorre este tipo de infeções nos doentes (Vedolin, et al., 2002).
Após período curto de alta, ocorre o reinternamento, devido à presença de infeção,
muitas vezes já no coto de amputação.
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 33
CONCLUSÃO
Com a elaboração deste trabalho conseguimos, de forma geral, consolidar os nossos
conhecimentos acerca desta temática e relacioná-los de forma intrínseca com a
Patologia Musculosquelética. Neste sentido, constatámos que todas as pessoas
portadoras da Diabetes possuem um risco acrescido de aparecimento de lesões, no que
diz respeito aos pés, visto não sentirem dor ou qualquer tipo de estímulo nas
extremidades dos membros inferiores. Este facto acontece devido aos elevados níveis de
açúcar no sangue que acabam por danificar nervos e vasos sanguíneos, levando, em
muitos dos casos, à necrose destas estruturas, e em alguns casos à amputação.
É possível verificar que a ulceração no pé diabético, a neuropatia e a angiopatia
periférica são os fatores mais importantes, contudo, o comprometimento neural é a
principal causa da maioria das lesões no pé diabético. Em geral, os doentes procuram os
cuidados médicos devido a ulcerações ou necrose secundárias e aos traumas mais
comuns, não dolorosos. Estes traumas funcionam como porta de entrada das bactérias, e
ocasionam infeções silenciosas e graves, caso não sejam tratadas precocemente.
É de extrema importância que exista uma atitude preventiva face à saúde do “pé
diabético”, uma ve que se torna na forma mais efica de tratamento e previne a
extensão exacerbada das lesões, que podem levar a complicações de maior amplitude,
como o caso do “Pé de Charcot” – que origina grandes deformidades e destruição óssea
e a destruição das articulações – e a Osteomielite – a infeção no osso – que podem
conduzir à amputação dos membros e, em última instância, à morte da pessoa diabética.
Da mesma forma, também o diagnóstico e o tratamento precoce são muito importantes e
vão traduzir-se num maior sucesso na cura das lesões inerentes ao “pé diabético”.
É notória a relação intrínseca entre este tema e a Terapia Ocupacional, uma vez que as
lesões causadas por este conjunto de patologias vão afetar seriamente a participação
ativa da pessoa diabética em ocupações significativas, conferindo-lhe assim défice
ocupacional, que pode ser melhorado pela atuação do terapeuta ocupacional.
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 34
Terminado o trabalho, achamos que atingimos os nossos objetivos, ficando com
conhecimentos sólidos nesta área, apesar de ter existido alguma dificuldade na
construção da estrutura do trabalho e na seleção da informação, inicialmente.
A nosso ver, é de extrema importância prevenir a população quanto aos problemas
adjacentes à Diabetes Mellitus e sobretudo ao “Pé Diabético” para que se evite a
propagação desta grave epidemia e dos seus efeitos nefastos nas sociedades de todo o
mundo.
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 35
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
International Working Group On The Diabetic Foot Consultative Section Of The IDF.
(2011). Diretivas Práticas sobre o Tratamento do Pé Diabético. Consenso
Internacional sobre o Pé Diabético.
Barata, A., & Oliveira, D. (Julho de 2008). Importância da Consulta de Podologia na
Prevenção das Complicações do Pé Diabético. Monografia da Universidade
Atlântica - Escola Superior de Saúde.
Brasileiro, J., Oliveira, W., Monteiro, L., Chen, J., Pinho Jr, E., Molkenthin, S., et al.
(2005). Pé diabético: aspectos clínicos. J Vasc Br, pp. 11-21.
Breda, F., Silva, C., Kirch, K., Pimentel, J., Garcia, M., Fiorin, L., et al. (Jan/Jun de
2007). Neuroartropatia de Charcot. Revista de Saúde da UCPEL.
Caiafa, J., Castro, A., Fidelis, C., Santos, V., Silva, E., & Jr, C. (2011). Atenção integral
ao portador de Pé Diabéticoo.
Fajardo, C. (Junho de 2006). A Importância do Cuidado com o Pé Diabético: ações de
prevenção e abordagem clínica. Revista Med Fam e Com, pp. 43-58.
Leite, F. (2010). Pé Diabético. Tese de Mestrado Integrado em Medicina.
Lopes, C. (2003). Pé Diabético. (A. Castro , & E. Burihan, Edits.) Angiologia e
Cirurgia Vascular: guia ilustrado.
Macedo, D. G. (2009). Infeção no Pé Diabético - o que há de novo? Obtido em 2013,
de Sociedade Brasileira de Diabetes:
http://www.diabetes.org.br/attachments/congresso2009/Geisa-Macedo-Infeccao-
O-que-ha-de-novo.pdf
Ministério da Saúde, D. G. (2011). Organização de Cuidados, Prevenção e Tratamento
do Pé Diabético. Orientação da Direção Geral de Saúde.
“Pé Diabético” - Patologia Músculo-esquelética
Gatos Académicos março de 2013 36
Ochoa-Vigo, K., & Pace, A. (2005). Pé diabético: estratégias para prevenção. Acta Paul
Enfermagem, pp. 100-109.
Portal da Diabetes. (2013). Não desenvolver Diabetes depende em grande parte de si.
Obtido em Abril de 2013, de Portal da Diabetes - Tudo sobre diabetes:
http://www.portaldadiabetes.pt/index.php/pt/risco-de-desenvolver-
diabetes#fatores-de-risco
Portal da Diabetes. (2013). Número de doentes com pé Diabético está aumentar em
Portugal. Obtido em abril de 2013, de Portal da Diabetes - Tudo sobre a
diabetes: http://www.portaldadiabetes.pt/index.php/pt/noticias/198-noticias/444-
numero-de-doentes-com-pe-diabetico-esta-aumentar-em-portugal
Revilla, G., Sá, A., & Carlos, J. (2007). O Pé do Diabético. Revista Portal Clínica
Geral.
Sá, J., & Rolim, L. (s/d). Diabetes tipo 2 - Caso complexo 7. Obtido em Abril de 2013,
de UNIFESP - Biblioteca Virtual:
http://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/1/casos_complexos/Samuel/
Complexo_07_Samuel_Diabetes.pdf
Sanches, J. (Junho de 2008). Pé Diabético: fisiopatologia, manifestações e principais
formas de diagnóstico e rastreio. Tese de Mestrado Integrado em Medicina.
Textozon. (s/d). Qual é a perspectiva para as pessoas com neuropatia diabética?
Obtido de Perguntas de Saúde: http://textozon.com/perguntas-profissionais-
saude/artigo-975315302.html
Vedolin, A., Schmitt, C., Bredt, C., Barros, M., França,, L., Branco, R., et al. (2002). Pé
Diabético: Estudo comparativo entre diferentes formas de apresentação clínica e
tratamentos. Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital de Clínicas
da Universidade Federal do Paraná.