PeachtreeSpinePhysiciansPATIENTINFORMATION
Nombre:«PName» FechadeNacimiento:«PDOB»Dirección:«PStreet1» N.odeSeguroSocial«PSSN»Ciudad:«PCity» Sexo:«PSex»Estado:«PState»Códigopostal:«PZipCode» EstadoCivil:«PMaritalStatus»Teléfonodecasa#:«PHTele»¿Estábiendejarunmensaje?SioNo
Raza: Etnicidad:
TeléfonoMóvil:«PCTele»¿Estábiendejarunmensaje?SioNo
Idioma:
CorreoElectrónico:«PEMail» ContactodeEmergencia:«AdditField6»Empleador:«PEmpName» TeléfonodeEmergencia#:«AdditField8»Teléfonodeltrabajo#:«PWTele»¿Estábiendejarunmensaje?SioNo
RelaciónconContactodeEmergencia:«AdditField7»
NombredelGarante:«GName» FechadeNacimientodelGarante:«GDOB»¿Cuálessumétodopreferidodecontacto?Yodoypermisoparadiscutirmicita,facturacióneinformaciónclínicaconlossiguientespersona(s):
*SiUstedtieneunseguro,leayudaremosaobtenerlosmáximosbeneficiospresentándoloporusted.Sinembargo,esperamoselpagodecopagos,coaseguroydeduciblesalmomentodelservicio.EsteEntendidofirmadonosgarantizaelpagoinmediatodetodosloscargossilacompañíadesegurosrechazaelreclamodecualquiercargorelacionadoconestacuenta.Siloscargossiguenpendientesdepago,puedesernecesarioentregarlacuentaaunaagenciadecobro.
INFORMACIÓNDELSEGUROSeguroPrincipal:«PL1CarrName» SeguroSegundario:«PL2CarrName»N.odeCertificado:«PL1Cert»«PL1CertSuffix» N.odeCertificado:«PL2Cert»«PL2CertSuffix»N.odeGrupo:«PL1GroupNo» N.odeGrupo:«PL2GroupNo»NombredelGrupo:«PL1GroupName» NombredelGrupo:«PL2GroupName»Copago: Copago:NombredelSuscriptor:«PL1SubName» NombredelSuscriptor:«PL2SubName»FechadeNacimientodelSuscriptor:«PL1SubDOB» FechadeNacimientodelSuscriptor:«PL2SubDOB»
**PorlapresenteautorizoaPeachtreeSpinePhysiciansadivulgercualquierinformaciónnecesariaparamitratamiento.Autorizoladivulgacióndeinformaciónmédicaodecualquierotraclasenecesariaparaprocesarlosreclamosdesegurodesalud. ***Porlapresenteasignobeneficiosapagar,enminombre,almédicoylainstalaciónquemeprestaservicios.
___________________________________________________ _____________________________________Firma Fecha
PreguntasdeSeguroSecundariodeMedicare:¿EstaelSuscriptoractualmentetrabajando?SI/NO
Encasoafirmativo,¿Tienelaempresamás20empleados?SI/NO¿Estáelsuscriptordeshabilitado?SI/NO
Encasoafirmativo,¿Tienelaempresamás100empleados?SI/NOINFORMACIÓNADICIONAL
NombredelAbogado:«AdditField17» NombredelAjustador:«AdditField21»Teléfono:«AdditField18» Teléfono:«AdditField22»Dirección:«AdditField19» Fax:«AdditField23»Ciudad/Estado/Códigopostal:«AdditField20» FechadeLesión:«AdditField24»
MédicodeCabecera:«PCPName» NombredeFarmacia:«AdditField10»Teléfono:«PCPTele» Teléfono:«AdditField11»Fax:«AdditField9» Fax:«AdditField12»Dirección:«PCPStreet1» Dirección:«AdditField13»Ciudad:«PCPCity» Ciudad:«AdditField14»Estado:«PCPState»CódigoPostal:«PCPZipCode» Estado:«AdditField15»CódigoPostal:«AdditField16»
PeachtreeSpinePhysiciansPainChartNombre:«PName»Fecha:«Custom1»Motivodelavisita:(Marquetodoloquecorresponda)Dolordeespalda(Back) DolordeCuello(Neck) Dolorenlaregióndorsal(Mid-back) Dolordebrazoder.(RTarm) Dolordepiernader.(RTleg) Dolordebrazoizq.(LTarm)Dolordepiernaizq.(LTleg)Eldolorhaalcanzadounaintensidadde:(ninguno)012345678910(intenso)
Fechadelesión:___________________________
¿Sinopresentaunalesión,¿cuántohacequesienteeldolor? #_____DíasSemanasMesesAños(circuléuna) (Days)(Weeks) (Month)(Years)(circleone)
¿Cuandovisitoporprimeravezaalguienparaesteproblema?Fecha:__________NombredelProveedor:________________Eldolores:(circulélasopcionesquecorrespondan)Continuo(continuous)Ocasional(occasional)
¿Elquemomentoempeoraeldolor?(circulélasquecorrespondan) EnLaMañana(Morning)DuranteelDía(Daytime)Alatardecer(Evening)DurantelaNoche(Nighttime)
Describesudolor:(circulélasquecorrespondan) Sordo(Dull)Agudo(Sharp)Adolorido(Aching)Punzante(Knifelike)Puñalada(Stabbing)Palpitante(Throbbing)Dispara(Shooting)Ardor(Burning)Hormigueo(Likepinsandneedles)
¿Quéhaceempeorareldolor?(circulélasopciones)
Levantarpeso(lifting)Agacharse(bending)Recostarse(laying)Conducir(driving)Permanecersentado(sitting)Permanecerdepie(standing)Cambiosdeclima(weather)Caminar(walking)Toser(coughing)Estornudar(sneezing)
¿Quéaliviaeldolor?(circulélasopciones)Medicamentos(medications)Flexionar(bending)Recostarse(laying)Permanecersentado(sitting)Permanecerdepie(standing)Caminar(walking)Cambiardeposición(changingpositions)Nada(nothing)
Marquelaubicacióndeldolor:Derecha Derecha
¿Quésíntomasasociadospresenta?(circulélasopciones)AdormecimientoDebilidadRigidezAflojamiento(numbness)(weakness)(catching)(givingout)
¿Hanotadocambiosenelcontroldelaevacuaciónintestinalodelavejiga?(circuléuna)
Sí(yes) No(no)
¿Hatenidounatemperatura>101.5ºFsincausaaparente?(circuléuna)
Sí(yes) No(no)
¿Habajadomásde15librasdepesosintratar?(circuléuna)
Sí(yes) No(no)
¿Quétratamientoharecibidoparaesteproblema?(Marquetodoloquecorrespondaeincluyalaprimerafechadeservicioylosdetalles)
Fecha Resultados/Detalles
Medicamentos__________________________________(Medications)Fisioterapia__________________________________(PhysicalTherapy)Cuidadoquiropráctico_________________________________(ChiropracticCare)Inyecciónes__________________________________(Injections)Cirugía__________________________________(Surgery)Doctor__________________________________Otro__________________________________(Other)Nada(Nothing)¿Quéestudiosdediagnósticolehanrealizadoporesteproblema?(Marquetodoloquecorrespondaeincluyalaprimerafechadeservicioylosdetalles
Fecha Results/Details
Radiografías__________________________________(x-rays)ResonanciaMagnética__________________________________(MRI)TomografíaComputarizada________________________________CTscanEstudiodeNervios_________________________________EMGOtro_________________________________(Other)NadaNothingSilossíntomassondebidoaunalesión,¿quéclasedelesiónsufrió?(Marquélasopcionesquecorrespondan)
Relacionadoconeltrabajo(workrelated)Accidentedetránsito(Trafficaccident)Porlevantarpeso(lifting)Caída(fall)Caídadeunobjetosobreelcuerpo(objectfellonyou)Pormovimientorepetitivo(repetitiveuse)
Revisión de sistema:¿Tieneactualmentealgunosdelossiguientessíntomasmédicos?(marquetodoloquecorresponda)
Síntoma Si NoAumentodepeso(weightgain) Plandeinstruccionesanticipadasparalaatenciónmédica(advancedcareplan)
Sarpullido(Rash) Trastornosvisuales(visualdisturbances) Dolordegarganta(sorethroat) Faltadealiento(shortnessofbreath) Tos(cough) Dolordepecho(chestpain) Manos/piesfríos(coldhands/feet) Piernashinchadas(swellinginlegs) Estreñimiento(constipation) Incontinenciaintestinal(Incontinenceofbowel) Náuseas(Nausea) Incontinenciaurinaria(Incontinenceofbladder) Debilidadmuscular(muscleweakness) Problemasdeequilibrio(Balanceproblems) Convulsiones(Seizures) Trastornosdelsueño(sleepdisturbance) Sentirsetriste(feelingsofsadness) Cambiosenelapetito(appetitiechanges) Sangradoanormal(abnormalbleeding)
HistoriaMédica/HistoriaFamiliar:(marquetodoloqueaplicaaustedOaunmiembrodelafamilia)
Enfermedad Usted FamiliaHistoriadedolordeespalda(HistoryofBackPain) Cáncer(cancer) Enfermedadescardíacas(HeartDisease) Presiónarterialalta(highbloodpressure)** Diabetes(Diabetes)** Nivelesaltosdegrasas/colesterol(HighBloodFats/Cholesterol)
Problemasenlasvenas/coágulosdesangre(Veintrouble/Bloodclots)
DerrameCerebral/Accidentecerebrovascular(Stroke/TIA)
Asma(Asthma) Apneadelsueño(SleepApnea) Enfermedadespulmonares(LungDisease) Reflujogastroesofágico/úlcerasestomacales(Esophagealreflux/stomachulcers)
Enfermedadeshepáticas/hepatitis(liverdisease/hepatitis)
Enfermedadesrenales/delavejiga(kidneybladderdisease)
Anomalíasenlosórganosreproductoresfemeninos(abnormalitiesoffemaleorgans)
Anomalíasenlaprostate(abnormalitiesofprostate) Enfermedadtiroides(Thyroiddisease) Sangradoanormal(abnormalbleeding) Problemassanguíneosanemia/conteoalto/bajo(bloodproblemsanemia,high/lowwhitecount)
Enfermedadesarticulares(Jointdisease) Ansiedad/depresión/enfermedadpsiquiátrica(anxiety/depression/psychiatricillness)
Antecedentesdedrogadicción(historyofsubstanceaddiction)
Enfermedadesdelapiel(skindisease) Otras(other):_____________________
¿Estáembarazada??SiNoNoestoysegura(Unknown)Areyoucurrentlypregnant
HistoriaQuirúrgica:(marquetodoloquecorresponda)
Cosmética(Cosmetic)
Intestinal(Bowel)
Vascular(vascular)
Cáncer(Cancer)
Pulmonar(Lung)
Riñón/Vejiga(Kidney/Bladder)
Cabeza/Cerebral(Head/Brain)
Apéndice(Appendix)
Hígado/Vesículabiliar(Liver/GallBladder)
Cataratas(Cataract)
Hernia(Hernia)
Próstata/ÓrganosFemeninos(Prostate/FemaleOrgans)
Amígdalas(Tonsils)
Hueso/Articulaciones(Bone/Joint)
Nasales/Nariz(Sinus/Nose)
Corazón(Heart)
Columna(Spine)
Otros:Other:____________
HistoriaSocial:¿Conquienvive?(Marquetodoloqueaplica)Solo(self)Cónyuge(spouse)Familia(family)Hijos(children)Hijo/a(child)Padre(s)(parents)Amigo(friend)Compañerodehabitación(roommate)Pareja(significantother)Compañero/a(partner)Cuidador(caregiver)Hogardegrupo(grouphome)Otro:_________Mascota(s)(pets):________
ConsumodeTabaco:Ninguno Fuma MasticarTobaccoUse:(circleone)(none) (smoke) Chew/Dip)ConsumodeAlcohol:(marque) Si NoAlcoholUse:(circleone) ConsumodeDrogasIlegales:(marque) Si NoIllegalDrugUse:(circleone)
HistoriaOcupacional:OccupationalHistory:¿Cualessuocupación?Whatisyouroccupation?_________________________________________________
¿Estatrabajandoactualmente?Areyoucurrentlyworking?(Marqueelquecorresponde)(circleone) Si No
Alergias:Allergies:(Porfavorlistatodaslasalergiasymedicamentosycontactantes)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Medicaciones:Medications(PorfavorlistaTODOSsusmedicamentosactuales,incluyendomedicamentossinreceta.Indiquelasdosisylafrecuenciaconlaquetomaelmedicamento)NOMBRE DOSIS FRECUENCIA________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Incluyacualquierotrapreocupaciónocomentario:____________________________________________________
PeachtreeSpinePhysiciansInjuryForm NombredelPaciente:_____________________________
FechaDeAccidente:_________________________________________
Sulesiónfuerelacionadaconsutrabajo? Si/No
Porfavorcompleteeláreacorrespondienteacontinuaciónsegúneltipodelesion
Accidente de Tráfico(Porfavormarquesusrespuestas):TrafficAccident(Pleasecircleyouranswers):
Lugardelaccidentedetráfico:Locationofthemotorvehicleaccident:
Callepública Callequenoespública (fueradelavia,Andenetc.)Publicroad Non-publicroad (offroad, sidewalk,etc)
QueTipodevehículoqueestaba:TypeofVehicleyouwerein:Carro Camioneta Van Camionetadetransportepesado(Camion,bus,etc)(car) (SUV) Heavytransportvehicle(semi-truck,bus,etc)
Motocicleta(2o3ruedas)bicicleta Sincarro,PeatonalMotorcycle(2or3wheeled)Bicycle Novehicle,Pedestrian
Suubicaciónenelvehículo(siesapplicable):Yourlocationinvehicle(ifapplicable):Conductor PasajeroDelantero PasajerotraseroDriver FrontPassenger RearPassenger
Estabausandouncinturóndeseguridad(siesapplicable)?Wereyouwearingaseatbelt(ifapplicable)?Si No
Contraquéseestrelló?Whatdidyoucollidewith?Carro Camioneta Van Camionetadetransportepesado(Camion,bus,etc)(car) (SUV) Heavytransportvehicle(semi-truck,bus,etc.)
Motocicleta(2o3ruedas)bicicletas Peaton Objecto(baranda,poste,etc) Nada(vehículovolcado)Motorcycle(2or3wheeled)Bicycle Pedestrian FixedObject(guardrail,pole,etc) Nothing(overturnedvehicle)
Fueheridoporunabolsadeaire(siesapplicable)?Wereyouinjuredbyanairbag(ifapplicable)?Si No
________________________________________________________________________________________________ Caidas /Resbalones /Tropiezos (Porfavormarquesusrespuestas):Falls/Slips/Stumbles(Pleasecircleyouranswers):Dedóndeustedsecalló?Whatdidyoufallfrom?
Delsuelo Escalones Escalera Techo Tropezadoconalgo DeslizamientosincaídaLevelground Stairs Ladder Roof Stumbledintosomething Slipwithoutfall
LugardeCaida/Resbalon/Tropiezo(siesapplicable):Placeoffall/slip/stumble(Ifapplicable)Casa(Home) Tienda(Store) Restaurante(Restaurant) Noaplica(N/A)
Lesionado/Golpeado por Objecto (Por favor marque sus respuestas):StruckByObject(Pleasecircleyouranswers):Quéobjeto(s)loGolpeo/Lesiono?Whatobject(s)wereyoustruckby?
______________________________
LugardeLesión(Porfavormarquesurespuesta):PlaceofInjury(Ifapplicable)Casa(Home) Tienda(Store) Restaurante(Restaurant) Noaplica(N/A)
Lesiones por Levantar(Porfavormarquesusrespuestas):LiftingInjury(Pleasecircleyouranswers):Quéobjetoestabalevantandocuandoselesionó?Whatobjectwereyouliftingwhenyouinjuredyourself?
_________________________________
LugardeLesiónporLevantar(Porfavormarquesurespuesta):PlaceofInjury(Ifapplicable)Casa(Home) Tienda(store) Restaurante(Restaurant) Noaplica(N/A)s
Otras lesiones no mencionadasOtherInjurynotListed(escriba aqui):______________________________________________
AccidentInformationForm
PatientName:«PName»
1.) Dateofaccident:______________DidyougotoERorseeadoctor?Ifso,when,where,andwhathappened?:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.) Dideitherdriverreceiveacitationorticketfromthepolice?Ifso,whoreceivedthecitation/ticket?:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.) DoyouhaveMEDPAYwithyourcarinsurance?Ifso,pleaseprovideMEDPAYinformation:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.) Whowastheatfaultdriver?You?Driveroftheothervehicle?Unsure?:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.) VehicleDamage:___None___Scratch___Dent___TotalLossWhatareaandpercentageofyourcarwasdamaged?
Signature_________________________________________Date:________________
FormulariodeseleccióndeSeguranzadebidoalesionpersonal
Paciente:«PName» Fechadeaccidenté:________________________________________________________Comoresultadodelaccidenteantesreferenciada,Elijoquelosserviciosrelacionadosconesteaccidenteseanfacturadosa:oCoberturadepagosmédicos/Auto:coberturadeseguroAutomóvilPrimeraparteatravésdemicompañíadeAuto,enlaqueunareclamaciónyahasidopresentada.oSegurodesalud:Degrupooseguromédicoindividualquecubrelosaccidentesautomovilísticos.Cualquieraplicablecopago/deducible/coaseguroserácobradoaltiempodeservicio.oAbogadoconderechoderetención:Hecontratadoaunabogadoqueliquidaramiscuentasmédicasalfinaldemitratamiento.oYopago:Voyapagarpormisserviciosmédicosporadelantadoenelmomentodelservicio.****Todoslosserviciosnopagadossonlaresponsabilidaddelpaciente,sintenerencuentaquienfuefacturado.Firma__________________________________________ Fecha_________________
CONTRACT,LIENANDASSIGNMENTINCONTRACT
I,«PName»(client),herebyauthorizeanddirectyou,asmyattorney,topaydirectlytosaidproviderofmedicalservicessuchsumsasmaydueandowningforprofessionalservicesrenderedtomebyreasonofthisaccidentandtoholdsuchsumsfromanynetsettlement, judgmentorVerdictasmaybenecessaryadequately toprotectsaidproviderofsuchmedical services. Iherebyagree in theeventanotherattorney is substituted in thismatter,Iwillinstructsaidattorneytocomplywiththetermsofthisagreementandtoexecuteanagreement.IherebyfurthergiveanassignmentincontractandLientosaidproviderforpaymentfrommysettlement,judgmentorverdict,ofmedicalservicesagainstanyandallproceedsofanynetsettlement,judgmentorverdictwhichmaybepaidtoyou,myattorney,ormyselfastheresultoftheinjuriesforwhichIhavebeentreatedorinjuriesinconnectiontherewith.Silacantidadnetarecuperadaesmenosqueloscargospendientesendeudaatodoslosproveedoresdelcuidadodelasalud,bajolasnotasdeproteccionoderechosdelgravamen,elacuerdonetoderecaudacioinserafiguradoseguncomoseanecesarioporprioridadlegalbajoelEstadodeGeorgiauotrasleyesqueapliquen.
IfullyunderstandthatIamdirectlyandfullyresponsibletosaidproviderofmedicalservicesforallprofessionalbillssubmittedbythemforservicesrendered tome and that this agreement ismade solely to give said provider ofmedical services additional protection and in considerationof hisawaitingpayment. And I further understand that suchpayment is not contingenton any settlement, judgmentor verdictwhich Imayeventuallyrecoversuchfee.IagreethataboveassignmentisirrevocableandintheeventthatIcontradictsuchassignment,Iauthorizemyattorneytoholdintrustsaidamountsuntilacourtofequityordamagesmayresolvethevalidityofthisassignment.__________(PatientInitials)
IfurtheracknowledgethatthetreatmentIamseekingisnotrelatedtoaWorkersCompclaimnorexpectanymedicalbillstobereimbursedfromaWorkersCompSettlement.___________(PatientInitials)
Dated_________________________Patient’sSignature: Theundersignedbeingattorneyofrecordfortheaboveclientdoesherebyacknowledgenoticeoftheassignmentofcontractand lien,andagreestoobserve all the termsof the above, agrees towithhold such items fromanynet settlement, judgmentor verdict asmaybenecessarily adequate toprotect the saidproviderofmedical servicesnamedabove,as the inherentdutyofa fiduciary. Asattorneyof record, I acknowledge receiptof saidassignmentundercontractlawandtheobligationimposedbytheGeorgiaProfessionalRulesofConduct1.15(I)(b)astotheassignmentsandlien.
Dated Attorney’sSignature:
ACUERDODEOTORGAMIENTODEDERECHODEPREFERENCIA
Yo,«PName»,porelpresenteloautorizoyleordenoausted,miabogado,pagardirectamentealproveedormencionadodeserviciosmédicoslosmontosadeudadosporlosserviciosprofesionalesquemehaprovistoconmotivodeesteaccidenteyaretenerdichosmontosdelimportenetodecualquierconciliación,sentenciaoveredictosegúnfueranecesarioparabrindarlaprotecciónadecuadaalproveedordetalesserviciosmédicos.Porelpresentoaceptoqueencasodereemplazodemiabogadoenesteasunto,indicaréalnuevoabogadoquerespetelostérminosdeesteacuerdoyqueperfeccioneunacuerdo.Porelpresenteotorgounderechodepreferenciaalproveedordeserviciosmédicosenrelaciónconelcasosobrecualquieringresoprovenientedelimportenetodetodaconciliación,sentenciaoveredictoquepudierapagárseleausted,miabogado,oamí,aconsecuenciadelaslesionesparalascualesherecibidotratamientoodecualquierlesiónrelacionada.Silacantidadnetarecuperadaesmenosqueloscargospendientesendeudaatodoslosproveedoresdelcuidadodelasalud,bajolasnotasdeproteccionoderechosdelgravamen,elacuerdonetoderecaudacioinserafiguradoseguncomoseanecesarioporprioridadlegalbajoelEstadodeGeorgiauotrasleyesqueapliquen.
Comprendo cabalmente que soy directa y totalmente responsable ante dicho proveedor de servicios médicos por las facturas de serviciosprofesionalesremitidasporlosserviciosquemehanprovisto,asícomoqueesteacuerdoseejecutaexclusivamenteparabrindaradichoproveedorprotecciónadicionalyenconsideracióndelpagoensuspenso.Asimismo,comprendoqueelpagonodependedeconciliación,sentenciaoveredictoalgunoatravésdelcual,eventualmente,yopudierarecuperartaleshonorarios.Estoydeacuerdoenquelaasignaciónanterioresirrevocabley,enelcasodequemecontradigodichacesión,autorizoamiabogadoparaquecustodiedichascantidadeshastaenuntribunaldeequidadodedañospuederesolverlavalidezdeestaasignación.______________(inicialesdelpaciente)Además,aceptoquehedecididoprescindirde cualquier coberturade seguromédico con laquepudiera contaren favorde lautilizaciónde losserviciosbrindadosporelmencionadoproveedor.______________(inicialesdelpaciente)Tambiénreconozcoqueeltratamientoqueestoybuscandonoestárelacionadoconunareclamacióndecompensacióndetrabajadoresniesperoquelasfacturasmédicasseanreembolsadosdecompensacióndetrabajadores.____________(Inicialesdelpaciente)
Fecha____________________________FirmadelPaciente:______________________________________________
PeachtreeSpinePhysiciansReconocimientodeRecibodelasPrácticasdePrivacidadylosDerechosdelPaciente
Yo,___________________________SemehadadolaoportunidadderecibirunacopiadeAvisodePeachtreeSpinePhysiciansdesusPrácticasdePrivacidadyDerechosdelPaciente._______________________________________Nombre _______________________________________Firma Fecha
DIRECCIONANTICIPADA(TestamentoenVida)
(Marqueunadelascasillasacontinuación)
PeachtreeSpinePhysiciansnoesuncentrodecuidadosagudos;Porlotanto,independientementedelcontenidodecualquierdirectivaavanzadaoinstruccionesdeunsustitutodeatenciónmédica,siocurreuneventoadversodurantesutratamiento,iniciaremosmedidasdereanimaciónocualquierotramedidaestabilizadoraylotransferiremosaunhospitalparaunaevaluación/tratamientoadicional.Cualquierinformaciónsobrelasdirectivasactualesdecuidadodelasaludoelpodernotarialdecuidadodelasaludserácompartidaconlafacilidaddondeustedestransferido.Sinotieneunadirectivaavanzadaperolegustaríauna,leproporcionaremosunaparausted.[]Sí,tengounadirectivaavanzada,queheproporcionadoysoyconscientedelapolíticadeestainstalaciónencuantoalcumplimientodeestedocumento.[]Sí,tengounadirectivaavanzada,peronoheproporcionadounaaestainstalación.(Segúnsudirectivaavanzada,sinohayposibilidaddesupervivencia,seleccioneunadelassiguientesopciones:[]Resucitar[]NoResucitar)[]No,notengounadirectivaavanzadaynoquierouna.[]Unadirectivaavanzadamehasidoproporcionadaamisolicitud.
OFFICEUSEONLY
On________________(Date)at________(AM/PM)wemadeagoodfaithattempttoobtainawrittenacknowledgementofreceiptofourNPP,butacknowledgementcouldnotbeobtainedbecauseofthefollowingreasons:
_____Patientrefusedtosign
_____Communicationbarrierspreventedobtainingareceipt
_____Anemergencypreventedobtainingareceipt
_____Other:_____________________________
NO SHOW / PÓLIZA DE CANCELACIÓN
Nuestroobjetivoessatisfacerlasnecesidadesdenuestrospacientesyharemostodoloposibleparaprogramarsuscitasdemaneraeficiente.Acambio,essuresponsabilidadhacertodoloposibleparamantenersuscitasprogramadasyllegarpuntualmenteenelmomentoindicado.Sinembargo,nosdamoscuentadequeeventosimprevistospuedenimpedirlemantenersucita.Demanerajustayconsideraciónanuestrosotrospacientes,porlapresentesolicitamosqueustednotifiqueanuestraoficinainmediatamentecuandoustedsedacuentadequenopodrámantenersucita.Sinecesitacancelaroreprogramarsucita,debehacerloporlomenos24horasantesdesucitaprogramadaenlaoficinay48horasantesdesucitaprogramadaparaprocedimientoypoderevitarpagarunatarifa.Enunesfuerzoparaveralospacientespuntualmenteenlahoraprogramada,estaoficinanoreservalascitasdobleenlaagenda;Porlotanto,lanotificaciónde24/48horasesnecesariaparaquepodamosprogramaraotrospacientesquenecesitencitasinmediatas.Lastarifassonlassiguientes:Faltaracitaenlaoficina$50.00Faltaracitaderesonanciamagnética(MRI)$100.00Faltaralacitadeunprocedimiento$100.00**Lastarifasnoestáncubiertasporelseguroydebenserpagadasantesdequepuedareprogramarsucita._______________________________________ ___________________FirmadelPaciente Fecha
ConsentimientoinformadodelclienteparaCorreoelectrónicoymensajedetextoUstedpuededarpermisoaPeachtreeSpinePhysiciansparacomunicarseconustedporcorreoelectrónicoymensajedetexto(tambiénconocidocomoSMS).Esteformularioproporcionainformaciónsobrelosriesgosdeestasformasdecomunicación,directricesparalacomunicaciónporcorreoelectrónico/textoycómousamoslacomunicaciónporcorreoelectrónico/texto.Tambiénseutilizaráparadocumentarsuconsentimientoparalacomunicaciónconustedporcorreoelectrónicoymensajedetexto
1. Cómousaremoselcorreoelectrónicoylamensajeríadetexto:Utilizamosestosmétodosparacomunicarnossolosobreasuntosnosensiblesynourgentes.Todaslascomunicacionesconodepartedeustedpuedenserpartedesuhistorialmédico.Ustedtieneelmismoderechodeaccesoaesascomunicacionescomolohaceconelrestodesuhistorialmédico.SucorreoelectrónicoymensajesdetextopuedenserenviadosaotromiembrodelpersonaldePSPcomoseanecesarioparaelmanejoapropiado.Norevelaremossusmensajesdecorreoelectróniconimensajesdetextoalosinvestigadoresuotrosamenosquelopermitanlasleyesestatalesofederales.ConsultenuestroAvisodePrácticasdePrivacidadparaobtenerinformaciónsobrelosusospermitidosdesuinformacióndesaludySusderechosenmateriadeprivacidad
2. Riesgodeusarcorreoelectrónicoymensajesdetexto:Elusodecorreoelectrónicoymensajesdetextotiene
unaseriederiesgosqueusteddebeconsiderar.Estosriesgosincluyen,peronoselimitana,losiguiente:a. Loscorreoselectrónicosylostextospuedenserdistribuidos,reenviados,almacenados
electrónicamenteyenpapel,ydifundidosadestinatariosnodeseados.b. Losremitentespuedendesviarfácilmenteuncorreoelectrónicootextoyenviarlainformaciónaun
destinatarionodeseado.c. Copiasdeseguridaddecorreoselectrónicosytextospuedenexistirinclusodespuésdequeelremitente
y/oeldestinatariohaeliminadosucopia.d. Losempleadoresylosserviciosenlíneatienenelderechodeinspeccionarloscorreoselectrónicosylos
textosenviadosatravésdesussistemasdeempresa.e. Loscorreoselectrónicosylostextospuedenserinterceptados,alterados,reenviadosoutilizadossin
autorizaciónodetección.f. Loscorreoselectrónicosylostextospuedenserutilizadoscomoevidenciaenlacorte.g. Elcorreoelectrónicoymensajesdetextopuedennosersegurosy,porlotanto,esposiblequeun
terceropuedaviolarlaconfidencialidaddedichascomunicaciones.
3. Condicionesparaelusodelcorreoelectrónicoymensajesdetexto:PSPnopuedegarantizar,sinoqueutilizarámediosrazonablesparamantenerlaseguridadylaconfidencialidaddelainformacióndecorreoelectrónico/textoenviadayrecibida.Usteddebereconocerydarsuconsentimientoalassiguientescondiciones:
a. ENUNAEMERGENCIAMÉDICA,NOUSEELCORREOELECTRÓNICO,LLAMEAL911.Noenvíeuncorreo
electrónicoparaproblemasurgentes.Sitieneunproblemaurgentedurantelashorasdeoficina,llameanuestraoficinaal404-843-3323.Losmensajesurgentesolasnecesidadesdebensertransmitidosanosotrosmedianteelusodelacomunicacióntelefónicaregular.
b. Loscorreoselectrónicosnodebensercontiemposensible.Aunquetratamosderesponderdiariamente
alosmensajesdecorreoelectrónico,nopodemosgarantizarqueseleayrespondauncorreoelectrónicoenparticularenunperíododeterminadodetiempo.Sinoharecibidonoticiasdenosotrosdentrodelas48horas,llameanuestraoficinaparadarleseguimientosihemosrecibidosucorreoelectrónico.
c. Usteddebehablarconalguienennuestraoficinaparadiscutirsituacionescomplejasy/osensiblesenlugardeenviarmensajesdecorreoelectrónicoomensajesdetextoconrespectoatalessituaciones
d. Losmensajesdecorreoelectrónicoytextopuedenserarchivadoselectrónicamenteensuexpedientemédico.
e. Elpersonalclíniconoenviarásucorreoelectrónico/textosidentificablesatercerossinsuconsentimientoporescrito,exceptosegúnloautorizadoporlaley.
f. Usteddebeusarsumejorjuicioalconsiderarelusodemensajesdecorreoelectrónicoodetextoparalacomunicacióndeinformaciónmédicasensible.Elpersonalclíniconoesresponsabledelcontenidodelosmensajes.
g. PSPnoesresponsabledelasviolacionesdelaconfidencialidadcausadasporustedocualquiertercero.h. Essuresponsabilidaddarseguimientoconnuestropersonalsiesnecesario.
4. Retirarelconsentimiento:Entiendoquepuedorevocaresteconsentimientoencualquiermomento
informandoaPSPporescrito.Mirevocacióndelconsentimientonoafectarámicapacidadparaobteneratenciónmédicafuturanicausarálapérdidadebeneficiosalosquedeotramaneratendríaderecho.
5. Reconocimientoyacuerdodelcliente:Reconozcoqueheleídoyentiendocompletamenteesteformulariode
consentimiento.EntiendolosriesgosasociadosalusodelcorreoelectrónicoymensajesdetextocomounaformadecomunicaciónentreelpersonaldePSPyyo,yaceptolascondicioneseinstruccionesdescritas,asícomocualquierotrainstrucciónquePSPpuedaimponerparacomunicarseconmigoporcorreoelectrónicoomensajedetexto.
NombredelPaciente:_____________________________________Firma:__________________________________ Fecha:_____________
ACUERDODEMEDICAMENTOSElpropósitodeesteAcuerdoesprevenirmalentendidossobreciertosmedicamentosqueustedtomaráparaelmanejodeldolor.Estoesparaayudaraustedyasumédicoacumplirconlaleyconrespectoalosmedicamentosparaelcontroldeldolor.EntiendoqueesteAcuerdoesesencialparalaconfianzanecesariaenunarelaciónmédico/pacienteyquemimédicosecomprometeconeltratamientobasadoenesteAcuerdo.EntiendoquesivioloesteAcuerdo,mimédicoseveráobligadoadejardeprescribirestosmedicamentosparaelcontroldeldolor.Mecomunicarécompletamenteconmimédicosobreelcarácterylaintensidaddemidolor,elefectodeldolorenmividacotidianaylobienqueelmedicamentoestáayudandoaaliviareldolor.Nousarésustanciasilegalescontroladas,incluyendomarihuana,cocaína,etc.Nocompartiré,venderéointercambiarémimedicamentoconnadie.Protegerémimedicacióndepérdidaorobo.Losmedicamentosperdidosorobadosnopuedenserreemplazados.Estoydeacuerdoenquesólounmédicopuedeprescribirmedicamentosparaeldolor.Silosmedicamentosparaeldolorsonrecibidosdeotrasprácticasmédicas,nuestraclínicanopodráprescribirmedicamentosparaeldolorposteriormente.Estoydeacuerdoenquemisrecetasparamedicamentosparaeldolorpuedenserrellenadassóloenelmomentodeunavisitaalaoficinaodurantelashorasnormalesdeoficina. Sisumédicodecabeceraprescribenarcóticos,losmédicosdePeachtreeSpinePhysiciansestánobligadosporleyarealizarexámenesUDS(examendeorina/droga)alazarcada3mesesparagarantizarelcumplimientodelasleyesestatalesyfederales.Alnoparticiparenlaspruebasolosresultadossoninconsistentesresultaráeneldarlealtadelapráctica. Autorizoamimédicoyamifarmaciaacooperarplenamenteconcualquieragenciadecumplimientodelaleydelaciudad,estadoofederalincluyendolaJuntadeFarmaciadeesteestado,enlainvestigacióndecualquierposibleusoindebido,ventauotrodesvíodemismedicamentos.AutorizoamimédicoaproporcionarunacopiadeesteAcuerdoamifarmacia.AceptorenunciaracualquierprivilegiooderechodeprivacidadoconfidencialidadaplicableconrespectoaesteAcuerdoylosmedicamentospresentadosparamanejodeldolorEstoydeacuerdoenqueusarémimedicamentosegúnloprescritoyqueelusodemimedicamentoaunritmomayorresultaráenmifaltademedicaciónduranteunperíododetiempo.Aceptoseguirestosprocedimientosquemehanexplicadocompletamente.Todasmispreguntasypreocupacionesconrespectoamismedicamentoshansidorespondidasadecuadamente.MehasidoentregadaunacopiadeesteAcuerdo.Nadaenestedocumentoseconsideraráquealteraladiscrecióndemimédicoparausarsumejorjuicioalrecomendaropcionesdetratamientoymedicamentos.ElpresenteAcuerdoseingresóeneste______díade________________,____________.FirmadelPaciente:________________________________________________________ «PName»Testigo:___________________________________________________________Firmadelmédico:______________________________________________________
Check Out Order Summary for «PName»«PDOB» Case Manager __________________
Billing Level ___________________ (OFFICE USE ONLY)
Diagnostics
EMG/NCS: o RLE oRUE oLLE oLUE oBLE oBUE
MRI: o Cervical without contrast oCervical with contrast
o Lumbar without contrast oLumbar with contrast
o Other: __________________________________________________________________________________________
Xray: ____________________________________________________________________________________________________
CT: _____________________________________________________________________________________________________
Other: ___________________________________________________________________________________________________
Procedures
ESI: o L TFESI o C TFESI o Caudal o C ILESI
Facet/RF: o C MBB/Facet o C RF o L MBB/Facet o L RF
o SIJI
Other: __________________________________________________________________________________________________ Medications
o Mobic 7.5mg #___ o Mobic 15mg #___ o Tramadol 50mg #___ o Dendracin o Other __________
Referrals
Physical Therapy: o Specify - ____________________________________________________________ o Patient Choose
Chiropractic: o Specify - ________________________________________________________________ o Patient Choose
MD/Surgeon: o Specify - ________________________________________________________________ o Patient Choose
Follow-up
o OV o PC __________________________________________________ Day(s)/Week(s)/Month(s)
o OV o PC __________________________________________________ After Therapy
o OV o PC __________________________________________________ After MRI
o OV o PC __________________________________________________ After Injection
o PRN
Date__________________________________
Date__________________________________
I, the undersigned patient, hereby assign on any settlement, claim, judgment, or verdict as a result of said accident/illness and directs you, my attorney, to pay directly to said center, such sumsas may be due andowing for services rendered me, and to withhold such sums from settlement, claim judgment,or verdictas may be necessary to protect said CP Healthcare. These amounts will be disbursed to CP Healthcare at time of settlement.
I hereby authorize CP Healthcare Power of Attorney for the endorsement of insurance checks for services rendered, which may be received by them directly. I fully understand that I am directly and fully responsible to CP Healthcare for all medical bills submitted for services rendered me, and that this agreement is made solely for CP Healthcare as additional protection, and in consideration of their waiting for payment. I further understand that such payment is not contingent on any settlement, claim, judgment, or verdict by which I may eventually recover said fee. Further, if this is not resolved within (1) year from date of service, I will agree to make monthly payments thereafter until case is resolved.
I hereby also instruct and direct my current attorney to notify in writing, CP Healthcare, within 24 hours on the telephone followed by a letter of significant change of my case as follows:
1. The date of the closing of my case with recovery. 2. The date of the closing of my case without recovery. 3. The date of changing legal representation, indicating the name and address of the law firm that anyone, including myself, has to which transferred my case.
Patient’s signature_________________________________________________________
Witness Signature__________________________________________________________
I, the undersigned, being attorney of record or authorized representative of insurance carrier for the above patient, hereby acknowledge receipt of the above lien, and agree to honor the same to protect adequately said CP Healthcare.
Authorized Signature_______________________________________________________ Date_________________________________ Notice: The signature of the above attorney is only to acknowledge receipt of the above lien, but in no way is the above attorney personally responsible for any bills on behalf of the above client. Please date, sign, and mail to: CP Healthcare 500 18th Street Suite B -50 Columbus, GA 31901: or fax to 706-256-3454
Healthcare A Lien Friendly Company
Letter of Protection 50018thStreetSuiteB50Columbus,GA319011-844-FOR-MRIS(1-844-367-6747)
To: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________
(atty info) RE: (patient info) ______________________________________________________________________________________________ DOI_______________________________________________