PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
Rancangan
QANUN KABUPATEN ACEH TAMIANG NOMOR 9 TAHUN 2009
TENTANG PERUBAHAN ATAS QANUN KABUPATEN ACEH TAMIANG NOMOR 22 TAHUN 2005
TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM
DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA
BUPATI ACEH TAMIANG,
Menimbang : a. bahwa untuk peningkatan kualitas pelayanan dan penambahan jenis pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara optimal dengan tetap memperhatikan kemampuan masyarakat, perlu dilakukan penyesuaian tarif retribusi pelayanan kesehatan pada RSUD Aceh Tamiang, Puskemas/Puskesmas Pembantu terhadap tarif lama dengan pertimbangan penyesuaian tarif tidak melebihi dari tarif retribusi pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama;
b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu dilakukan perubahan terhadap Qanun Kabupaten Aceh Tamiang Nomor 22 Tahun 2005 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu membentuk Qanun Kabupaten Aceh Tamiang tentang Perubahan atas Qanun Nomor 22 Tahun 2005 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2395);
3. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1993 tentang Farmasi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 81, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2580);
4. Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048);
5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik indonesia Nomor 3851);
6. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2002 tentang Pembentukan Kabupaten Aceh Barat Daya, Kabupaten gayo Lues , Kabupaten Aceh jaya, Kabupaten Nagan raya , Kabupaten Aceh TAmiang di Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 17, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4179 );
2
7. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);
8. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah untuk kedua kalinya dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
9. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
10. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4633);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan atas Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593 );
14. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 23 Tahun 1980 tentang Ketentuan Umum mengenai Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah jo. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 4 Tahun 1997 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah;
15. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 245 Tahun 2004 tentang Pedoman Penetapan Tarif Retribusi Jasa Umum;
16. Qanun Aceh Nomor 3 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pembentukan Qanun (Lembaran Daerah Nanggroe Aceh Darussalam Tahun 2007 Nomor 03, Tambahan Lembaran Daerah Nanggroe Aceh Darussalam Nomor 03);
17. Qanun Kabupaten Aceh Tamiang Nomor 22 Tahun 2005 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Tamiang Tahun 2005 Nomor 24, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Tamiang Nomor 1);
Dengan Persetujuan Bersama,
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT KABUPATEN ACEH TAMIANG
dan
BUPATI ACEH TAMIANG
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : QANUN KABUPATEN ACEH TAMIANG TENTANG PERUBAHAN ATAS QANUN KABUPATEN ACEH TAMIANG NOMOR 22 TAHUN 2005 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN.
3
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Qanun Kabupaten Aceh Tamiang Nomor 22 Tahun 2005 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Tamiang Tahun 2005 Nomor 24, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Tamiang Nomor 1) diubah sebagai berikut : 1. Ketentuan Pasal 3 ayat (2) diubah, sehingga Pasal 3 berbunyi sebagai berikut :
“Pasal 3
(1) Objek retribusi adalah pelayanan kesehatan yang meliputi : a. Pelayanan kesehatan di RSUD terdiri dari :
1. pelayanan rawat jalan; 2. pelayanan rawat darurat; 3. pelayanan paripurna satu hari (one day care); 4. pelayanan rawat inap; 5. tindakan medik : tindakan bedah, tindakan medikal intervention, tindakan
radioterapi, tindakan gig dan mulut; 6. pelayanan penunjang diagnotik : pemeriksaan radiologi, pemeriksaan diagnotik
elektromedik, laboratorium klinik, laboratorium patologi anatomi. 7. pelayanan penunjang non medik; 8. pelayanan kebidanan : persallinan normal, persalinan dengan tindakan. 9. pelayanan rehabilitasi medik; 10. pelayanan konsultasi khusus; 11. pelayanan pemeriksaan kesehatan. 12. pemulasaran/perawatan jenazah dan/atau 13. pelayanan lainnya.
b. pelayanan kesehatan Puskesmas/Puskesmas Pembantu; c. pelayanan puskesmas keliling.
(2) Jenis tindakan dalam pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a poin 5 tercantum dalam daftar lampiran I sampai III merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Qanun ini.
(3) Tidak termasuk objek retribusi adalah pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh
pemerintah daerah dan pihak swasta yang bersifat sosial.
2. Ketentuan Pasal 8 ayat (2) diubah, sehingga Pasal 8 berbunyi sebagai berikut :
“Pasal 8
(1) Stuktur tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan Kesehatan. (2) Struktur dan besarnya tarif retibusi pelayanan Kesehatan di RSUD, Puskesmas /
Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling sebagai berikut : a. Jasa Pelayanan Kesehatan pada RSUD Tamiang :
1. Tarif Rawat Jalan
No Jenis Pelayanan Karcis Jasa Medis BHP Jumlah
Lama Baru Lama Baru Lama Baru 1 2 3 4 5 6 7 8=3+5 9=4+6
1 Poli Klinik Umum / Gigi 1.500 0 4.500 5850 0 6.000 5850
2 Konsultasi ke Poli Ahli dari Poli Umum
0 0 7.500 9.750 0 7.500 9.750
3 Rujukan dari Puskesmas ke Poli Ahli
1.500 0 7.500 9750 0 9.000 9750
4 IGD / One Day Care 2.500 0 5.000 6.500 30.000 7.500 36.500
5 Langsung ke Poli Ahli tanpa rujukan dari praktek dokter swasta
1.500 0 8.500 11.050 0 10.000 11.050
6 Konsultasi Spesialis Rawat Jalan 1.500 0 7.500 9.750 0 9.000 9.750
7 Konsultasi Spesialis ke IGD / Rawat Inap
1.500 0 7.500 9.750 0 9.000 9.750
*Belum Termasuk Obat-Obatan
4
2. Tarif Rawat Inap
No Kelas
Akomodasi Jasa RS Jasa medik Farmasi Jumlah
Lama Baru Lama Baru Lama Baru 1 2 3 4 5 6 7 8=3+5 9=4+6
1 VIP
60.000
78.000
40.000
52.000 0
100.000 130.000
2 Klas I
20.000
26.000
25.000
32.500 0
45.000 58.500
3 Klas II / Inkubator
15.000 19.500
20.000
26.000 0
35.000 45.500
4 Klas III
8.000 9.600
15.000
18.000 0
23.000 27.600
*Belum Termasuk BHPdan Obat-Obatan.
3. Rawat Inap Intensif (ICU,ICCU)
No Kelas Akomodasi Jasa RS Jasa medik
Farmasi Jumlah
Lama Baru Lama Baru Baru lama 1 2 3 4 5 6 7 8=3+5 9=4+6
1
ICU 0 52.000 0 78.000 0 0 130.000
*Belum Termasuk BHPdanObat-Obatan
4. Tarif Tindakan Medical Intervention
No Jenis
Pemeriksaan /Tindakan
Jasa Sarana Jasa Pelayanan Medis
Bahan Alat
Jasa RS TARIF LAMA
BARU Lama Baru Vip Kls I Kls II Kls III
Ruang Bersalin
Ruang Anak
Ruang Perina
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Kecil − 2.500 3.250 30.000 20.500 15.000 10.000 15.000 15.000 15.000 26.650
2 Sedang − 5.000 6.500 40.000 29.500 26.000 15.000 26.000 26.000 26.000 38.350
3 Besar − 7.500 9.750 45.000 49.000 29.500 25.000 29.500 29.500 29.500 52.000
4 Khusus − 15.000 19.500 55.000 44.000 34.500 24.500 34.500 34.500 34.500 57.200
Jumlah Tarif
TARIF baru
BARU Vip Kls I Kls II Kls III
Ruang Bersalin
Ruang Anak
Ruang Perina
14 15 16 17 18 19 20 21=3+5+13
32.500 23.000 17.500 12.500 17.500 17.500 17.500 29.900
45.000 34.500 31.000 20.000 31.000 31.000 31.000 44.850
52.500 56.500 37.000 33.500 37.000 37.000 37.000 61.750
70.000 59.000 49.500 39.500 49.500 49.500 49.500 76.700
*Belum termasuk Bahan Habis Pakai(BHP), dan Obat-obatan 5. Tarif Pemasangan Oksigen RSUD Kabupaten Aceh Tamiang
No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Medis Jumlah Tarif
Lama Baru Lama Baru Lama Baru 1 2 3 4 5 6 7=3+5 8=4+6
1
Pemasangan Oksigen (O2)
2.000/Jam 2900/jam 1.000/Jam 1.000/jam 3.000/Jam 3.900/jam
5
6. Tarif Tindakan Medik Radio Therapi
No
Jenis pemeriksaan
Tindakan
Jasa Sarana Jasa Pelayanan Medis
Bahan Alat
Jasa RS Lama Baru
Lama Baru Vip Kls I Kls II Kls III Vip Kls I Kls II Kls III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Sederhana − 7.500 9.750
15.000
9.000
7.500
5.000 19.500 11.700 9.750 6.500
2 Sedang − 37.000 48.100
45.000
33.000
27.000
18.000 58.500 42.900 35.100 23.400
3 Canggih − 75.000 97.500
80.000
40.500
30.500
26.500 104.000 52.650 39.650 34.450
Jumlah Tarif
Lama Baru
Vip Kls I Kls II Kls III Vip Kls I Kls II Kls III
14=4+6 15=4+7 16=4+8 17=4+9 18=5+10 19=5+11 20=5+12 21=5+13
22.500
16.500
15.000
12.500 29.250 21.450 19.500 16.250
82.500
70.000
64.000
55.000 106.600 91.000 83.200 71.500
155.000
121.500
105.000
101.500 201.500 157.950 136.500 131.950
*Belum termasuk Bahan Habis Pakai (BHP), dan Obat-obatan
7. Tarif Pemeriksaan Diagnostik Elektro Medik
NO JENIS
PEMERIKSAAN/ TINDAKAN
JASA SARANA JASA PELAYANAN MEDIK
BAHAN ALAT
JASA RS LAMA BARU
Lama Baru VIP Kelas I Kelas
II Kelas
III VIP Kelas I
Kelas II
Kelas III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Sederhana -
3.000
3.900
15.000
7.500
5.500
4.000
19.500 9.750 7.150
5.200
2. Sedang -
7.500 9.750
25.000
16.000
11.500
8.500
32.500
20.800
14.950
11.050
3. Canggih I -
15.000
19.500
50.000
57.500
30.000
22.500
65.000
74.750
39.000
29.250
4. Canggih II
22.000
28.600
75.000
67.500
60.000
35.000
97.500
87.100
78.000
45.500
JUMLAH TARIF
LAMA BARU
VIP Kelas
I Kelas
II Kelas
III VIP
Kelas I
Kelas II
Kelas III
14=4+6 15=4+7 16=4+8 17=4+9 18=5+10 19=5+11 20=5+12 21=5+13
18.000
10.500
8.500
7.000
23.400
13.650
11.050 9.100
32.500
23.500
19.000
15.000
42.250
30.550
24.700 20.800
65.000
82.500
75.000
60.000
84.500
94.250
58.500 48.750
97.000
89.500
82.000
57.000
126.100
115.700
106.600 74.100
*Belum termasuk Bahan Habis Pakai(BHP) dan Obat-obatan
6
8. Tarif Tindakan Bedah di Kamar Operasi
NO Jenis
Pemeriksaan
JASA SARANA JASA PELAYANAN MEDIK
Bahan Alat
Jasa RS Lama Baru
Lama Baru VIP Kelas I Kelas II Kelas III VIP Kelas I Kelas II Kelas III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Kecil - 30.000 39.000 650.000 450.000 400.000 300.000 845.000 585.000 520.000 390.000
2. Sedang - 100.000 130.000 1.200.000 800.000 750.000 550.000 1.560.000 1.040.000 975.000 715.000
3. Besar - 150.000 195.000 1.500.000 1.150.000 1.000.000 750.000 1.950.000 1.495.000 1.300.000 975.000
4. Khusus - 200.000 260.000 1.800.000 1.500.000 1.300.000 1.050.000 2.340.000 1.950.000 1.690.000 1.365.000
5. Resusitas Bayi - 25.000 32.500 150.000 125.000 100.000 75.000 195.000 162.500 130.000 97.500
6. Cyto - - - 300.000 250.000 200.000 150.000 390.000 325.000 260.000 195.000
JUMLAH TARIF
Lama Baru
VIP Kelas I Kelas II Kelas III VIP Kelas I Kelas II Kelas III
14=4+6 15=4+7 16=4+8 17=4+9 18=5+10 19=5+11 20=5+12 21=5+13
680.000 480.000 430.000 330.000 884.000 624.000 559.000 429.000
1.300.000 900.000 850.000 650.000 1.690.000 1.170.000 1.105.000 845.000
1.650.000 1.300.000 1.150.000 900.000 2.145.000 1.690.000 1.495.000 1.170.000
2.000.000 1.700.000 1.500.000 1.250.000 2.600.000 2.210.000 1.950.000 1.625.000
175.000 150.000 125.000 100.000 227.500 195.000 162.500 130.000
300.000 250.000 200.000 150.000 390.000 325.000 260.000 195.000
*Belum termasuk Bahan Habis Pakai(BHP),dan Obat-obatan
JUMLAH TARIF
Lama Baru
Vip Kls I Kls II Kls III Vip Kls I Kls II Kls III
14=4+6 15=4+7 16=4+8 17=4+9 18=5+10 19=5+11 20=5+12 21=5+13
85.000 55.000 45.000 35.000 110.500 71.500 58.500 45.500
107.000 77.000 57.000 47.000 139.100 100.100 74.100 61.100
210.000 130.000 85.000 60.000 273.000 169.000 110.500 78.000
312.000 162.500 112.500 72.500 406.250 211.250 146.250 94..250
*Belum termasuk Bahan Habis Pakai(BHP), dan Obat-obatan
9. Tarif Tindakan Bedah Kecil di luar Kamar Operasi
NO JENIS
PEMERIKSAAN/ TINDAKAN
JASA SARANA JASA PELAYANAN MEDIK
BAHAN ALAT
JASA RS Lama Baru
Lama Baru VIP Kls I Kls II Kls III VIP Kls I Kls II Kls III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Kecil I - 5.000 6.500 80.000 50.000 40.000 30.000 104.000 65.000 52.000 39.000
2. Kecil II - 7.000 9.100 100.000 70.000 50.000 40.000 130.000 91.000 65.000 52.000
3. Kecil III - 10.000 13.000 200.000 120.000 75.000 50.000 260.000 156.000 97.500 65.000
4. Kecil IV - 12.500 16..250 300.000 150.000 100.000 60.000 390.000 195.000 130.000 78.000
7
10. Tarif Persalinan
NO JENIS
PEMERIKSAAN/ TINDAKAN
JASA SARANA JASA PELAYANAN MEDIK
Bahan JASA RS Lama Baru
Alat Lama Baru VIP Kelas I Kelas II Kelas III VIP Kelas I Kelas II Kelas III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Normal
20.000
26.000
120.000
90.000
60.000
60.000
300.000
250.000
200.000
150.000
2 Bantuan Dokter -
20.000
26.000
150.000 120.000
90.000
90.000
450.000
400.000
350.000
300.000
3 Manual AID -
40.000
52.000
200.000 150.000
100.000
100.000
530.000
480.000
430.000
380.000
4 Vakum/Forsep -
75.000 97.500
300.000 250.000
200.000
200.000
550.000
500.000
450.000
400.000
5 Kuretage -
75.000 97.500
300.000 250.000
125.000
125.000
400.000
350.000
300.000
250.000
6 Dgn Penyult - - 97.500 - - - - 500.000 450.000 400.000 350.000
JUMLAH TARIF
Lama Resvisi
VIP Kls I Kls II Kls III VIP Kls I Kls II Kls III
14=4+6 15=4+7 16=4+8 17=4+9 18=5+10 19=5+11 20=5+12 21=5+13
140.000
110.000
80.000
80.000
326.000
276.000
226.000 176.000
170.000
140.000
110.000
110.000
476.000
426.000
376.000 326.000
240.000
190.000
140.000
140.000
582.000
532.000
482.000 432.000
375.000
325.000
275.000
275.000
647.500
597.500
547.500 497.500
375.000
325.000
200.000
200.000
497.500
447.500
397.500 347.500
- - - -
597.500 547.500
497.500 447.500
*Belum termasuk Bahan Habis Pakai(BHP), dan Obat-obatan
11. Tarif Pelayanan Instalasi Gawat Darurat
No Jenis Pemeriksaan/Tindakan Jasa RS Jasa Medik Jumlah Tarif
Lama Baru Lama Baru Lama Baru
1 2 3 4 5 6 7=3+5 8=4+6
1 Pemeriksaan dokter umum 2.000 2.600 10.000 13.000 12.000 15.600
2 Pemeriksaan Spesialis 2.000 2.600 15.000 19.500 17.000 22.100
3 Pemeriksaan Bidan 500 2.600 4.500 5.850 5.000 8.450
4 Pemeriksaan Paramedis 2.000
2.600 0 5.850 0 8.450
5 Medical Intervention Kecil 2.500 3.250 0 26.650 0 29.900
6 Medical Intervention Sedang 5.000 6.500 0 38.350 0 44.850
7 Medical Intervention Besar 7.500
9.750 0
52.000 0 48.100
8 Medical Intervention Khusus 15.000
19.500 0
57.200 0 76.700
9 Bedah Kecil I 5.000 6.500 0 52.000 0 58.500
10 Bedah Kecil II 7.000 9.100 0 6.000 0 74.100
11 Bedah Kecil III 10.000 13.000 0 97.500 0 110.500
12 Bedah Kecil IV 12.000 1.600 0 130.000 0 145.600
13 Pemasangan Spalk Kecil 1.000 1.300 9.000 11.700 10.000 13.000
14 Pemasangan Spalk Sedang 1.000 1.300 9,000 11.700 10.000 13.000
15 Pemasangan Spalk Besar 2.000 2.600 13.000 16.900 15.000 19.500
16 Oksigen (O2)/jam 2000 2.900 1.000 1.000 3.000 3.900
17 Baca Dokter 0 1.000 0 9.000 0 10.000
18 EKG 1.000 1.300 9.000 11.700 10.000 13.000
19 Intubasi 0 15.000 0 60.000 0 75.000
8
12 Tarif Tindakan Ruang Neonatus RSUD
No Jenis Pemeriksaan/Tindakan Bahan/Alat Jasa RS Jasa Medis Jumlah
Tarif 1 2 3 4 5 6=3+4+5
1 Perawatan Tali Pusat / hari 5.000 2.000 13.000 20.,000
2 Light Therapy / hari 3.000 7.000 10.000 20.000
3 Pemasangan Infant catheter / hari 3,000 1.000 15.000 20.000
4 Suction / hari 3.000 2.000 15.000 20.000
5 Resusitasi Jantung Paru / hari 3.000 4.000 40.500 47.500
6 Incubator / hari 5.000 2.000 31.500 38.500
7 Oksigen (02) / jam - 2.900 1000 3.900
13 Tarif Pelayanan Jenazah di RSUD
No Jenis Pelayanan
Jasa Sarana Jasa Pelayanan Medik
Jumlah Tarif
Bahan/Alat Jasa RS
Lama Baru Lama Baru Lama Baru 1 2 3 4 5 6 7 8=4+6 9=5+7
1 Perawatan Jenazah - 37.500 40.000 50.000 150.000 87.500 190.000
2 Bedah Mayat dan Visum et Repertum
- 30.000 30.000 25.000 225.000 55.000 255.000
3 Penyimpanan Jenazah (dihitung perhari,paling lama 3X24Jam)
- 22.500 25.000 10.000 15.000 32.500 35.000
* Belum Termasuk Biaya BHP
14 Tarif Ambulance RSUD
a) Ambulance Kijang
No Tujuan Jasa Supir Jasa Perawat Bahan Bakar
Biaya Makan (2 Org)
Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Medan 140.000 100.000 70.000 70.000 150.000 150.000 60.000 60.000
2 Medan (Scanning) 165.000 100.000 95.000 95.000 150.000 150.000 60.000 80.000
3
Langsa, Sungai Iyu, Seruway, Pulo Tiga
20.000
20.000
2.000
20.000
50.000
74.000
0
0
4
Rantau, Sungai Liput, s/d Opak
10.000
10.000
5.000
5.000
15.000
24.000
0
0
5 Tualang Cut 10.000 10.000 10.000 10.000 25.000 37.000 0 0
6 Radius 5 KM 0 3.500 0 1.500 0 20.000 0 0
Setoran Total Tarif
Lama Baru Lama Baru
11 12 13=3+5+7+9+11 14=4+6+8+10+12
130.000 170.000 550.000 660.000
130.000 235.000 600.000 720.000
30.000
30.000
120.000
144.000
15.000
15.000
45.000
54.000
15.000 15.000 60.000 72.000
0 10.000 0 35.000
9
b). Ambulance IVECO
No Tujuan Jasa Supir Jasa Perawat Bahan Bakar
Biaya Makan (2 Org)
Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Medan 140.000 100.000 70.000 70.000 150.000 200.000 60.000 60.000
2 Medan (Scanning) 165.000 100.000 95.000 95.000 150.000 200.000 60.000 80.000
3
Langsa, Sungai Iyu, Seruway, Pulo Tiga
20.000
20.000
2.000
20.000
50.000
74.000
0
0
4
Rantau, Sungai Liput, s/d Opak
10.000
10.000
5.000
5.000
15.000
24.000
0
0
5 Tualang Cut 10.000 10.000 10.000 10.000 25.000 37.000 0 0
6 Radius 5 KM - 3.500 - 1.500 - 20.000 - -
Setoran Total Tarif
Lama Baru Lama Baru 11 12 13=3+5+7+9+11 14=4+6+8+10+12
130.000 120.000 550.000 660.000
130.000 185.000 600.000 720.000
30.000 30.000 120.000 144.000
15.000 15.000 45.000 54.000
15.000 15.000 60.000 72.000
- 10.000 - 35.000
15 Tarif Surat Keterangan Kesehatan RSUD
No Jenis Layanan Jasa Sarana
Jasa Medik Jumlah
Tarif Bahan/Alat Jasa RS
1 2 3 4 5 6=3+4+5
1 Untuk SIM 1.000 2.000 7.000 10.000
2 Untuk Melamar Pekerjaan 1.000 2.000 7.000 10.000
3 Untuk menjadi PNS 100% 1.000 2.000 7.000 10.000
4 Visum et Repertum pro Justitia 1.000 4.000 20.000 25.000
5 Untuk Asuransi 1.000 4.000 20.000 25.000
6 Surat Keterangan Kematian 1.000 2.000 7.000 10.000
7 Surat Keterangan Sakit/Istirahat 1.000 2.000 7.000 10.000
8 Surat Keterangan Kelahiran 1.000 2.000 7.000 10.000
9 Surat Keterangan Hamil 1.000 2.000 7.000 10.000
16 Tarif Tindakan Ruangan ICU RSUD
No Jenis Tindakan Jasa Sarana
Jasa Medis Jumlah Tarif Bahan/Alat Jasa RS
1 2 3 4 5 6=3+4+5
1 Visite Dokter Spesialis 0 0 40.000 40.000
2 Visite Dokter Umum 0 0 20.000 20.000
3 Konsul Visite Bersama 0 0 40.000 40.000
4 Intubasi 5.000 15.000 60.000 80.000
5 Extubasi 5.000 10.000 15.000 30.000
6 Injeksi IM, IV, IC, SC 0 250 750 1.000
7 Kontrol Transfusi 1.000 1.000 3.000 5.000
8 Pemasangan buli-buli panas 1.000 1.000 3.000 5.000
9 Pemasangan huknah tinggi/rendah 1.000 2.500 6.500 10.000
10 Pemasangan kateter 1.000 1.000 8.000 10.000
11 Pemasangan NGT 1.000 1.000 8.000 10.000
12 Pemasangan Schosten 1.000 2.500 6.500 10.000
13 Ventilator 5.000 15.000 30.000 50.000
14 Ganti verband 2.500 2.500 5.000 10.000
10
1 2 3 4 5 6=3+4+5
15 Pemasangan Infus 2.500 2.500 5.000 10.000
16 Kumbah Lambung 1.000 1.500 2.500 5.000
17 Nebulyzer 2.500 2.500 10.000 15.000
18 Tindakan Petugas Khusus (Decubitus, Ganti verband combustio, Selulitis, Fraktur)
2.500 2.500 20.000 25.000
19 Matras decubitus 2.500 5.000 2.500 10.000
20 Terapi Oksigen (O2)/jam 2.000 900 1.000 3.900
21 Pemasangan blanketrol 5.000 10.000 15.000 30.000
17. Tarif Tindakan Poli Gigi RSUD
NO JENIS
TINDAKAN BAHAN /
ALAT
JASA RS JASA MEDIK Jlh Tarif Baru Lama Baru Lama Baru
1 2 3 4 5 6 7 8=3+5+7
1 Premedikasi 0 1.000 1.300 3.500 4.550 5.850
2 Tmb. Sementara 7.000 1.000 1.300 4.500 5.850 14.150
3 Tamb. Tetap ( GIC ) 9.500 1.500 1.950 6.000 7.800 19.250
4 Tam. Sinar 16.000 0 5.000 0 30.000 51.000
5
Scalling
a. Kelas I 5.000 1.500 1.950 9.000 11.700 18.650
b. Kelas II 7.000 3.000 3.900 12.000 15.600 26.500
c. Kelas III 12.000 4.000 5.200 15.000 19.500 36.700
6 Incisi 3.000 1.500 1.950 7.500 9.750 14.700
7
Exodonti dengan :
a. Chlorethyl 5.000 1.500 1.950 4.500 5.850 12.800
b. Injeksi Anak-Anak 5.000 1.500 1.950 7.500 9.750 16.700
c. Injeksi Dewasa 8.000 1.500 1.950 11.500 14.950 24.900
d. Komplikasi 10.000 1.500 1.950 15.500 20.150 32.100
8
Odontectomy
a. Partial 15.000 3.000 3.900 30.000 80.000 98.900
b. Komplit 20.000 4.000 5.200 75.000 120.000 145.200
9 Drysocket 5.000 1.500 1.950 11.500 14.950 21.900
10 Alveolectomy 15.000 3.000 3.900 37.500 60.000 78.900
11 Pericoronitis 10.000 1.500 1.950 11.500 14.950 26.900
12 Curetage per elemen 8.000 0 3.000 0 9.000 20.000
13 Reposisi, TMJ 15.000 0 5.000 0 25.000 45.000
14 Grinding Mahkota 4.000 0 3.000 0 8.000 15.000
15 Rontgen Foto 6.000 4.000 5.200 15.000 19.500 30.700
18. Tarif Tindakan Poli THT RSUD
No Tindakan Bahan/Alat Jasa RS Jasa Medis Jumlah
Tarif 1 2 3 4 5 6=3+4+5
1 Bellog Tampon 20.000 25.000 300.000 345.000
2 Corpus Allineum 10.000 15.000 100.000 125.000
3 Ekstraksi Serumen 2 Telinga 5.000 10.000 50.000 65.000
4 Ekstraksi Serumen 1 Telinga 5.000 5.000 25.000 35.000
5 Ganti Verband Besar 5.000 10.000 50.000 65.000
6 Ganti Verband Kecil 5.000 5.000 10.000 20.000
7 Section Besar 5.000 10.000 50.000 65.000
8 Section Kecil 3.000 2.000 15.000 20.000
9 Tampon Hidung 20.000 20.000 150.000 190.000
10 Tampon Telinga 5.000 10.000 50.000 65.000
11
19. Tarif Tindakan Poli Jantung RSUD
No Tindakan Bahan/Alat Jasa RS Jasa Medis Jumlah
Tarif 1 2 3 4 5 6=3+4+5
1 Echo Cardiography 4 dimensi 75.000 50.000 225.000 350.000
2 Treadmill 20.000 25.000 105.000 150.000
3 Stress Echo Treadmill 48.000 66.000 186.000 300.000
4 Holter Monitoring 32.000 44.000 124.000 200.000
5 Traso Eshopageal Echo 64.000 88.000 248.000 400.000
20. Tarif Tindakan Poli Anak RSUD
No Tindakan Bahan/Alat Jasa RS Jasa Medis Jumlah
Tarif 1 2 3 4 5 6=3+4+5
1 Imunisasi 4.000 1.000 5.000 10.000
21. Tarif Tindakan Poli Mata RSUD
No Pemeriksaan Bahan/Alat Jasa RS Jasa
Medis Jumlah
Tarif
1 2 3 4 5 6=3+4+5
1 Slip Lamp 0 5.000 10.000 15.000
2 Tonometri 1.500 5.000 8.500 15.000
3 Spulling 2.000 8.000 10.000 20.000
4 Corpus Alienum 5.000 5.000 75.000 85.000
5 Sneelen Chart 0 5.000 10.000 15.000
6 Funduscopy 0 5.000 10.000 15.000
22. Tarif Tindakan Poli Penyakit Dalam RSUD
No Pemeriksaan Bahan/Alat Jasa RS Jasa Medis Jumlah Tarif 1 2 3 4 5 6=3+4+5
1 Endoscopy dan Sclerosing 40.000 44.000 136.000 220.000
2 Endoscopy dengan Biopsi 24.000 34.000 112.000 170.000
3 Endoscopy tanpa Biopsi 22.000 24.000 74.000 120.000
23. Tarif Pemeriksaan Radiologi RSUD
No Jenis Pemeriksaan Jasa RS Jasa
Medis Bahan /
Alat Contras
Jumlah Tarif
1 2 3 4 5 6 7=3+4+5+6
I PEMERIKSAAN RUTIN (NON KONTRAS)
A Kelompok Sederhana
1 Ekstremitas Atas
a. Shoulder Joint (1 Film) 10.000 18.000 15.500 43.500
b. Scapula 10.000 18.000 15.500 43.500
c. Clavicula (1 Film) 10.000 18.000 15.500 43.500
d. Humerus (1 Film) 10.000 18.000 15.500 43.500
e. Elbow Joint/Cubiti (1 Film) 10.000 27.000 15.500 52.500
f. Ante Braci (1 Film) 10.000 27.000 15.500 52.500
g. Wrist Joint (1 Film) 10.000 27.000 15.500 52.500
h. Manus (1 Film) 10.000 27.000 15.500 52.500
2 Ekstremitas Bawah
a. Femur (1 Film kecil) 10.000 27.000 15.500 52500
Femur (1 Film besar) 10.000 27.000 20.500 57.500
12
1 2 3 4 5 6 7=3+4+5+6
b Knee joint/Genu (1 Film kecil) 10.000 27.000 15.500 52.500
Knee Joint/Genu (1 Film besar) 10.000 27.000 20.500 57.500
c. Cruis (1 Film kecil) 10.000 27.000 15.500 52.500
Cruis (1 Film besarl) 10.000 27.000 20.500 57.500
d. Angkel Joint (1 Film) 10.000 27.000 15.500 52.500
e. Pedis (1 Film) 10.000 27.000 15.500 52.500
3 Thorax (1 Film kecil) 10.000 18.000 15.500 43.500
Thorax (1 Film besar) 10.000 18.000 20.500 43.500
4 Abdomen (2 Film kecil) 20.000 36.000 31.000 87.000
Abdomen (2 Film besar) 20.000 36.000 41.000 97.000
5 BNO (1 Film kecil) 10.000 18.000 15.500 43.500
BNO (1 Film besar) 10.000 18.000 20.500 48.500
6 Pelvis (1 Film kecil) 10.000 18.000 15.500 43.500
Pelvis (1 Film besar) 10.000 18.000 20.500 48.500
B Kelompok Sedang
1 Kepala
a. Schedel (2 Film) 20.000 36.000 31.000 87.000
b. Sinus (1 Film) 10.000 18.000 15.500 43.500
c. Sinus (2 Film) 20.000 36.000 31.000 87.000
d. T.M.J (2 Film) 20.000 36.000 31.000 87.000
e. Mastoid (2 Film) 20.000 36.000 31.000 87.000
f. Mandibula (2 Film) 20.000 36.000 31.000 87.000
g. Nasal (2 Film) 20.000 36.000 31.000 87.000
2 Vertebrae
a. Cervicalis (2 Film) 20.000 36.000 31.000 87.000
b. Thoracalis (2 Film) 20.000 36.000 41.000 97.000
c. Thoracalumbalis (2 Film) 20.000 36,000 41.000 97.000
d. Lumbalis (2 Film) 20.000 36.000 41.000 97.000
e. Lumbosacralis (2 Film) 20.000 36.000 41.000 97.000
f. Sacralis (2 Film) 20.000 36.000 31.000 87.000
II PEMERIKSAAN RUTIN (WITH CONTRAS)
C Kelompok Canggih
1 BNO-IVP (5 Film) 50.000 125.000 92.500 320.000 587.500
2 Oesophagus (3 Film) 40.000 50.000 61.500 10.000 161.500
3 Appendix (3 Film) 40.000 50.000 61.500 10.000 161.500
24. Tarif Tindakan Rehabilitas Medik Fisioterapi RSUD
a. Rawat Jalan Umum
No Nama Alat Jasa Rumah
Jasa Fisioterapi BHP Biaya Tindakan
SAKIT Per / Alat 1 2 3 4 5 6=3+4+5
1 Short Wave Diatermi ( SWD ) 3.000 6.000 1.000 10.000
2 Micro Wave Diatermi ( MWD ) 3.000 6.000 1.000 10.000
3 Ultrasonic 3.000 6.000 2.000 11.000
4 Tens 3.000 6.000 1.000 10.000
5 Elektro Stimulasi 3.000 6.000 1.000 10.000
6 Traksi Lumbal 3.000 6.000 1.000 10.000
7 Parapin Barh 3.000 6.000 1.000 10.000
8 Infa Red Radiation 3.000 6.000 1.000 10.000
9 General Exerxise 3.000 8.000 1.000 12.000
10 Exercise Khusus 3.000 8.000 1.000 12.000
13
b. Tarif Rawat Inap Kelas III Umum
No Nama Alat Jasa RS Jasa Fisioterapi BHP Biaya Tindakan
Per / alat 1 2 3 4 5 6=3+4+5
1 Short Wave Diatermi ( SWD ) 2.000 5.000 1.000 8.000
2 Micro Wave Diatermi ( MWD ) 2.000 5.000 1.000 8.000
3 Ultrasonic 2.000 5.000 2.000 9.000
4 Tens 2.000 5.000 1.000 8.000
5 Elektro Stimulasi 2.000 5.000 1.000 8.000
6 Traksi Lumbal 2.000 5.000 1.000 8.000
7 Parapin Barh 2.000 5.000 1.000 8.000
8 Infa Red Radiation 2.000 5.000 1.000 8.000
9 General Exerxise 2.000 6.000 1.000 9.000
10 Exercise Khusus 2.000 6.000 1.000 9.000
c. Tarif Rawat Inap Kelas II Umum
No Nama Alat Jasa Rumah
Jasa Fisioterapi BHP Biaya Tindakan
Sakit Per / Alat 1 2 3 4 5 6=3+4+5
1 Short Wave Diatermi ( SWD ) 3.000 6.000 1.000 10.000
2 Micro Wave Diatermi ( MWD ) 3.000 6.000 1.000 10.000
3 Ultrasonic 4.000 6.000 2.000 12.000
4 Tens 3.000 6.000 1.000 10.000
5 Elektro Stimulasi 3.000 6.000 1.000 10.000
6 Traksi Lumbal 3.000 6.000 1.000 10.000
7 Parapin Barh 3.000 6.000 1.000 10.000
8 Infa Red Radiation 3.000 6.000 1.000 10.000
9 General Exerxise 3.000 8.000 1.000 12.000
10 Exercise Khusus 3.000 8.000 1.000 12.000
d. Tarif Rawat Inap Kelas I Umum
No Nama Alat Jasa RS
Jasa Fisioterapi BHP Biaya Tindakan
Per / Alat 1 2 3 4 5 6=3+4+5
1 Short Wave Diatermi ( SWD ) 4.000 10.000 2.000 16.000
2 Micro Wave Diatermi ( MWD ) 4.000 10.000 2.000 16.000
3 Ultrasonic 5.000 10.000 3.000 18.000
4 Tens 4.000 10.000 2.000 16.000
5 Elektro Stimulasi 4.000 10.000 2.000 16.000
6 Traksi Lumbal 4.000 10.000 2.000 16.000
7 Parapin Barh 4.000 10.000 2.000 16.000
8 Infa Red Radiation 4.000 10.000 2.000 16.000
9 General Exerxise 4.000 12.000 2.000 18.000
10 Exercise Khusus 4.000 12.000 2.000 18.000
e. Tarif Rawat Inap VIP Umum
No Nama Alat Jasa Rumah
Jasa Fisioterapi BHP Biaya Tindakan
Sakit Per / Alat 1 2 3 4 5 6=3+4+5
1 Short Wave Diatermi ( SWD ) 5.000 12.000 3.000 20.000
2 Micro Wave Diatermi ( MWD ) 5.000 12.000 3.000 20.000
3 Ultrasonic 6.000 12.000 4.000 22.000
4 Tens 5.000 12.000 3.000 20.000
5 Elektro Stimulasi 5.000 12.000 3.000 20.000
6 Traksi Lumbal 5.000 12.000 3.000 20.000
7 Parapin Barh 5.000 12.000 3.000 20.000
14
1 2 3 4 5 6=3+4+5
8 Infa Red Radiation 5.000 12.000 3.000 20.000
9 General Exerxise 5.000 12.000 3.000 20.000
10 Exercise Khusus 5000 12.000 3.000 20.000
25. Tarif Tindakan Laboratorium RSUD
a). Kelas III dan Poliklinik
NO NAMA PEMERIKSAAN JASA MEDIS JASA RS BHP TOTAL
1 2 3 4 5 6=3+4+5
1 Albumin 2.500 2.500 6.000 11.000
2 Alkaline phospatase 3.000 4.000 10.000 17.000
3 Amphetamine 4.000 3.500 25.000 32.500
4 Anti HbS 6.000 7.000 24.000 37.000
5 Asam urat 3.000 4.000 19.000 26.000
6 Bilirubin direct 3.000 4.000 10.000 17.000
7 Bilirubin total 3.000 4.000 10.000 17.000
8 Bleeding time 1.000 2.000 3.000 6.000
9 Cloothing time 1.000 2.000 3.000 6.000
10 Cholesterol total 3.000 4.000 11.500 18.500
11 Creatinine 3.000 4.000 10.000 17.000
12 DiffCount 2.000 3.000 4.000 9.000
13 Erytrocyte 1.000 2.000 2.500 5.500
14 Feaces 2.000 2.000 3.500 7.500
15 Glukosa 3.500 4.500 10.000 18.000
16 Golongan Darah 2.000 3.000 5.000 10.000
17 Haemoglobin 1.000 2.000 2.000 5.000
18 CKMB 10.000 12.000 106.000 128.000
19 T3/T4 12.000 15.000 131.000 158.000
20 PT/PTT 5.000 7.000 16.000 28.000
21 LDH 3.500 5.000 12.000 20.500
22 GGT 3.500 5.000 12.000 20.500
23 GLOBULIN 3.000 4.000 7.000 14..000
24 TIBC 6.000 6.000 12.000 24.000
25 TSH/FSH 12.000 13.000 125.000 150.000
26 PLANOTEST 4.000 5.000 8.000 17.000
27 Triglycerida 6.000 6.000 27.000 39.000
28 Trombosit 3.500 4.500 3.000 11.000
29 Urine 3.500 4.500 4.000 12.000
30 Ureum 5.000 6.000 14.000 25.000
31 VDRL/TPHA 10.500 6.500 24.000 41.000
32 Widal 5.000 5.500 20.000 30.500
33 Elektrolit Darah (Na,Ca,Mg) 12.000 6.000 132.000 150.000
34 ASTO 6.000 7.000 11.000 24.000
35 RA Test(RF) 5.000 6.000 8.000 19.000
36 Analisa Sperma 7.500 3.500 12.000 23.000
37 HbSAb 7.500 8.500 24.000 40.000
15
1 2 3 4 5 6=3+4+5
38 HbSAg 7.500 8.500 24.000 40.000
39 HCV 5.000 6.000 24.000 35.000
40 HDL-Cholesterol 6.000 6.000 30.000 42.000
41 Hematokrit 3.500 4.000 5.000 12.500
42 HIV 8.000 8.000 24.000 40.000
43 DHF 14.000 14.000 100.000 128.000
44 Laju Endap Darah 3.500 3.500 3.000 10.000
45 LDL-Colesterol 6.000 6.000 32.000 44.000
46 Lekosit 3.000 4.000 2.000 9.000
47 Malaria 6.000 4.000 4.500 14.500
48 Marijuana/THC 4.000 3.500 25.000 32.500
49 Morfologi SADT 5.500 6.000 6.000 17.500
50 Pewarnaan Gram 6.000 4.000 4.500 14.500
51 Pewarnaan BTA 6.000 5.000 4.500 15.500
52 Protein Total 4.000 5.000 8.000 17.000
53 SGOT 5.000 6.000 10.000 21.000
54 SGPT 5.000 6.000 10.000 21.000
55 Transfusi Darah 67.000 29.500 157.500 254.000
56 Spuit 1cc 0 0 3.000 3.000
57 Spuit 3cc 0 0 2.000 2.000
58 Spuit 5cc 0 0 3.500 3.500
b). Kelas II
No NAMA PEMERIKSAAN JASA MEDIS JASA RS BHP TOTAL
1 2 3 4 5 6=3+4+5
1 Albumin 3.000 4.000 6.000 13.000
2 Alkaline phospatase 4.000 4.000 10.000 18.000
3 Amphetamine 4.000 5.000 25.000 34.000
4 Anti HbS 7.000 7.500 24.000 38.500
5 Asam urat 4.000 4.500 19.000 27.500
6 Bilirubin direct 4.000 4.500 10.000 18.500
7 Bilirubin total 4.000 4.500 10.000 18.500
8 Bleeding time 2.000 2.500 3.000 7.500
9 Cloothing time 2.000 2.500 3.000 7.500
10 Cholesterol total 4.000 4.500 11.500 20.000
11 Creatinine 4.000 4.500 10.000 18.500
12 DiffCount 3.000 3.500 4.000 10.500
13 Erytricyte 2.000 2.500 2.500 7.000
14 Feaces 2.500 3.000 3.500 9.000
15 Glukosa 4.000 5.000 10.000 19.000
16 Golongan Darah 3.000 3.500 5.000 11.500
17 Haemoglobin 2.000 2.500 2.000 6.500
18 CKMB 11.500 12.000 106.000 129.500
19 T3/T4 13.500 14.500 131.000 159.000
20 PT/PTT 6.500 7.000 16.000 29.500
16
1 2 3 4 5 6=3+4+5
21 LDH 4.500 5.500 12.000 22.000
22 GGT 4.500 5.500 12.000 22.000
23 GLOBULIN 4.000 4.500 7.000 15.500
24 TIBC 6.500 7.000 12.000 25.500
25 TSH/FSH 13.000 13.500 125.000 151.500
26 PLANOTEST 5.000 5.500 8.000 18.500
27 Triglycerida 6.500 7.000 27.000 40.500
28 Trombosit 4.500 5.000 3.000 12.500
29 Urine 4.500 5.000 4.000 13.500
30 Ureum 6.000 6.500 14.000 26.500
31 VDRL/TPHA 11.500 6.500 24.000 42.000
32 Widal 6.000 6.000 20.000 32.000
33 Elektrolit Darah (Na,Ca,Mg) 13.500 6.000 132.000 151.500
34 ASTO 7.000 7.500 11.000 25.500
35 RA Test(RF) 6.000 6.500 8.000 20.500
36 Analisa Sperma 8.000 4.500 12.000 24.500
37 HbSAb 8.500 9.000 24.000 41.500
38 HbSAg 8.500 9.000 24.000 41.500
39 HCV 5.500 6.000 24.000 35.500
40 HDL-Cholesterol 6.500 7.000 30.000 43.500
41 Hematokrit 4.500 4.500 5.000 14.000
42 HIV 8.500 9.000 24.000 41.500
43 DHF 15.000 15.500 100.000 130.500
44 Laju Endap Darah 4.000 4.500 3.000 11.500
45 LDL-Colesterol 6.500 7.000 32.000 45.500
46 Lekosit 4.000 4.500 2.000 10.500
47 Malaria 7.000 4.500 4.500 16.000
48 Marijuana/THC 4.000 5.000 25.000 34.000
49 Morfologi SADT 6.500 6.500 6.000 19.000
50 Pewarnaan Gram 7.000 4.500 4.500 16.000
51 Pewarnaan BTA 7.000 5.500 4.500 17.000
52 Protein Total 5.000 5.500 8.000 18.500
53 SGOT 6.000 6.500 10.000 22.500
54 SGPT 6.000 6.500 10.000 22.500
55 Transfusi Darah 67.000 29.500 157.500 254.000
56 Spuit 1cc 0 0 3.000 3.000
57 Spuit 3cc 0 0 2.000 2.000
58 Spuit 5cc 0 0 3.500 3.500
17
c). Kelas I
No NAMA PEMERIKSAAN JASA MEDIS JASA RS BHP TOTAL
1 2 3 4 5 6=3+4+5
1 Albumin 4.000 4.000 6.000 14.000
2 Alkaline phospatase 4.500 4.500 10.000 19.000
3 Amphetamine 4.500 4.500 25.000 34.000
4 Anti HbS 8.000 8.000 24.000 40.000
5 Asam urat 4.500 5.000 19.000 28.500
6 Bilirubin direct 4.500 5.000 10.000 19.500
7 Bilirubin total 4.500 5.000 10.000 19.500
8 Bleeding time 2.500 3.000 3.000 8.500
9 Cloothing time 2.500 3.000 3.000 8.500
10 Cholesterol total 4.500 5.000 11.500 21.000
11 Creatinine 4.500 5.000 10.000 19.500
12 DiffCount 3.500 4.000 4.000 11.500
13 Erytricyte 2.500 3.000 2.500 8.000
14 Feaces 3.000 3.500 3.500 10.000
15 Glukosa 5.000 5.500 10.000 20.500
16 Golongan Darah 3.500 4.000 5.000 12.500
17 Haemoglobin 2.500 3.000 2.000 7.500
18 CKMB 12.000 12.500 106.000 130.500
19 T3/T4 14.000 15.000 131.000 160.000
20 PT/PTT 7.000 7.500 16.000 30.500
21 LDH 5.000 6.000 12.000 23.000
22 GGT 5.000 6.000 12.000 23.000
23 GLOBULIN 4.500 5.000 7.000 16.500
24 TIBC 7.000 7.500 12.000 26.500
25 TSH/FSH 13.500 14.000 125.000 152.500
26 PLANOTEST 6.000 6.000 8.000 20.000
27 Triglycerida 7.000 7.500 27.000 41.500
28 Trombosit 5.000 5.500 3.000 13.500
29 Urine 5.000 5.500 4.000 14.500
30 Ureum 6.500 7.000 14.000 27.500
31 VDRL/TPHA 12.000 8.000 24.000 44.000
32 Widal 6.500 6.500 20.000 33.000
33 Elektrolit Darah (Na,Ca,Mg) 14.000 6.500 132.000 152.500
34 ASTO 7.500 8.000 11.000 26.500
35 RA Test(RF) 6.500 7.000 8.000 21.500
36 Analisa Sperma 8.500 5.000 12.000 25.500
37 HbSAb 9.000 9.500 24.000 42.500
38 HbSAg 9.000 9.500 24.000 42.500
39 HCV 6.000 6.500 24.000 36.500
40 HDL-Cholesterol 7.000 7.500 30.000 44.500
41 Hematokrit 5.000 5.000 5.000 15.000
42 HIV 9.000 9.500 24.000 42.500
18
1 2 3 4 5 6=3+4+5
43 DHF 15.500 16.000 100.000 131.500
44 Laju Endap Darah 4.500 5.000 3.000 12.500
45 LDL-Colesterol 7.000 7.500 32.000 46.500
46 Lekosit 4.500 5.000 2.000 11.500
47 Malaria 7.500 5.000 4.500 17.000
48 Marijuana/THC 4.500 4.500 25.000 34.000
49 Morfologi SADT 7.000 7.500 6.000 20.500
50 Pewarnaan Gram 7.500 5.000 4.500 17.000
51 Pewarnaan BTA 7.500 6.000 4.500 18.000
52 Protein Total 5.500 6.000 8.000 19.500
53 SGOT 6.500 7.000 10.000 23.500
54 SGPT 6.500 7.000 10.000 23.500
55 Transfusi Darah 67.000 29.500 157.500 254.000
56 Spuit 1cc 0 0 3.000 3.000
57 Spuit 3cc 0 0 2.000 2.000
58 Spuit 5cc 0 0 3.500 3.500
d). Kelas VIP dan ICU
No NAMA PEMERIKSAAN JASA MEDIS JASA RS BHP TOTAL
1 2 3 4 5 6=3+4+5
1 Albumin 5.000 5.000 6.000 16.000
2 Alkaline phospatase 5.500 5.500 10.000 21.000
3 Amphetamine 5.000 6.000 25.000 36.000
4 Anti HbS 9.000 9.000 24.000 42.000
5 Asam urat 5.000 6.500 19.000 30.500
6 Bilirubin direct 5.000 6.500 10.000 21.500
7 Bilirubin total 5.000 6.500 10.000 21.500
8 Bleeding time 3.000 4.500 3.000 10.500
9 Cloothing time 3.000 4.500 3.000 10.500
10 Cholesterol total 5.000 6.500 11.500 23.000
11 Creatinine 5.000 6.500 10.000 21.500
12 DiffCount 4.000 5.500 4.000 13.500
13 Erytricyte 3.000 4.500 2.500 10.000
14 Feaces 3.500 5.000 3.500 12.000
15 Glukosa 6.000 6.500 10.000 22.500
16 Golongan Darah 4.500 5.000 5.000 14.500
17 Haemoglobin 3.000 4.500 2.000 9.500
18 CKMB 12.500 14.000 106.000 132.500
19 T3/T4 15.000 16.000 131.000 162.000
20 PT/PTT 8.000 8.500 16.000 32.500
21 LDH 6.000 7.000 12.000 25.000
22 GGT 6.000 7.000 12.000 25.000
23 GLOBULIN 5.500 6.000 7.000 18.500
24 TIBC 8.000 8.500 12.000 28.500
25 TSH/FSH 14.500 15.000 125.000 154.500
19
1 2 3 4 5 6=3+4+5
26 PLANOTEST 7.000 7.000 8.000 22.000
27 Triglycerida 8.000 8.500 27.000 43.500
28 Trombosit 6.000 6.500 3.000 15.500
29 Urine 6.000 6.500 4.000 16.500
30 Ureum 7.500 8.000 14.000 29.500
31 VDRL/TPHA 13.000 9.000 24.000 46.000
32 Widal 7.000 8.000 20.000 35.000
33 Elektrolit Darah (Na,Ca,Mg) 15.000 7.500 132.000 154.500
34 ASTO 8.500 9.000 11.000 28.500
35 RA Test(RF) 7.500 8.000 8.000 23.500
36 Analisa Sperma 9.000 6.500 12.000 27.500
37 HbSAb 10.000 10.500 24.000 44.500
38 HbSAg 10.000 10.500 24.000 44.500
39 HCV 7.000 7.500 24.000 38.500
40 HDL-Cholesterol 8.000 8.500 30.000 46.500
41 Hematokrit 6.000 6.000 5.000 17.000
42 HIV 10.000 10.500 24.000 44.500
43 DHF 16.500 17.000 100.000 133.500
44 Laju Endap Darah 5.500 6.000 3.000 14.500
45 LDL-Colesterol 8.000 8.500 32.000 48.500
46 Lekosit 5.500 6.000 2.000 13.500
47 Malaria 8.500 6.000 4.500 19.000
48 Marijuana/THC 5.000 6.000 25.000 36.000
49 Morfologi SADT 8.000 8.500 6.000 22.500
50 Pewarnaan Gram 8.500 6.000 4.500 19.000
51 Pewarnaan BTA 8.500 7.000 4.500 20.000
52 Protein Total 6.500 7.000 8.000 21.500
53 SGOT 7.500 8.000 10.000 25.500
54 SGPT 7.500 8.000 10.000 25.500
55 Transfusi Darah 67.000 29.500 157.500 254.000
56 Spuit 1cc 0 0 3.000 3.000
57 Spuit 3cc 0 0 2.000 2.000
58 Spuit 5cc 0 0 3.500 3.500
b. Jasa Pelayanan pada Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling :
1. Kesehatan Dasar dan Rawat Jalan
NO JENIS JASA PELAYANAN TARIF PELAYANAN
Jasa Pelayanan (Rp)
BHP (Rp) Jasa Sarana
(Rp) Jumlah
Tarif (Rp)
1 Pengobatan umum tanpa tindakan - - - -
2 Pengambilan kartu berobat Baru - 1.000 1.000 2.000
3 Pengambilan kartu berobat lama - 500 500 1.000
20
2. Tarif Pelayanan Kesehatan Dasar dan Rawat Inap
No JENIS JASA PELAYANAN
TARIF PELAYANAN
Jasa Pelayanan (Rp) BHP (Rp)
Jasa Sarana (Rp) Jumlah Tarif (Rp)
Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru
1 Jasa Rawat Inap (Perawatan, Obat-obatan, + kamar ) / hari
7.500
7.500
-
-
10.000
10.000
17.500
17.500
2 Jasa Rawat Inap Kelas Khusus ( Perawatan, Obat-obatan, Kamar + makan pasien) / hari
-
5.000
-
30.000
-
25.000
-
60.000
3. Tarif Pelayanan Dasar dengan Tindakan
No JENIS JASA PELAYANAN
TARIF PELAYANAN
Jasa Pelayanan (Rp) BHP (Rp) Jasa Sarana (Rp) Jumlah Tarif (Rp)
Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru
1 Perawatan Luka 5.000
5.000 1.500
1.500
3.500
3.500
10.000
10.000
2 Perawatan Luka Bakar > 5 % -
3.500 -
2.500
-
4.000
-
10.000
3 Perawatan Luka Bakar 5 - 10 % -
7.000 -
5.000
-
8.000
-
20.000
4 Perawatan Luka Bakar > 10 % -
12.000 -
8.000
-
15.000
-
35.000
5 Perawatan Luka persatu jahitan -
800 -
700
-
1.500
-
3.000
6 Tindik -
3.000 -
2.000
-
5.000
-
10.000
7 Katerisasi kandung kemih -
6.000 -
5.000
-
9.000
-
20.000
8 Incisi -
5.000 -
3.000
-
7.000
-
15.000
9 Pemasangan IUD -
5.000 -
3.000
-
7.000
-
15.000
10 Pencabutan IUD -
5.000 -
3.000
-
7.000
-
15.000
11 Pemasangan Inplant -
10.000 -
8.000
-
12.000
-
30.000
12 Pencabutan Inplant -
10.000 -
8.000
-
12.000
-
30.000
13 Extraksi Batu Uretra -
8.000 -
7.000
-
10.000
-
25.000
14 Tindakan Hordiolum (pengeluaran benda asing)
-
5.000
- 3.000
-
7.000
-
15.000
15 Pemasangan infus ( Abocath, infus set, Cairan infus )
- 5.000
- 23.000
- 5.000
- 33.000
16 Pemasangan oxygenisasi / jam 1.000
1.000 2.000
2.000
500
500
3.500
3.500
4. Tarif Pelayanan Tindakan Gigi
No JENIS JASA PELAYANAN
TARIF PELAYANAN
Jasa Pelayanan (Rp) BHP (Rp)
Jasa Sarana (Rp)
Jumlah Tarif (Rp)
Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Cabut 1 (satu) gigi
a. Gigi Sulung Injeksi -
3.000
-
2.000
-
5.000
-
10.000
b. Gigi Sulung Topikal -
3.000
-
2.000
-
5.000
-
10.000
c. Gigi tetap -
6.000
-
5.000
-
7.000
-
18.000
21
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
d. Gigi tetap dengan komplikasi -
8.000
-
7.000
-
10.000
-
25.000
e. Odontoknomi -
20.000
-
15.000
-
25.000
-
60.000
2 Penambalan 1 (satu) gigi
a. Tambalan sementara -
2.000
-
1.000
-
3.000
-
6.000
b. Tambalan sementara endo -
2.000
-
1.500
-
3.500
-
7.000
c. Pulp Caping -
2.000
-
1.000
-
3.000
-
6.000
d. Pengisian perawatan endo -
2.000
-
1.500
-
3.500
-
7.000
e. Tambalan amalgam -
5.000
-
4.000
-
6.000
-
15.000
f. Tambalan amalgam komplek -
6.000
-
5.000
-
7.000
-
18.000
g. Tambalan silikat -
5.000
-
4.000
-
6.000
-
15.000
h. Scaling -
7.000
-
5.000
-
8.000
-
20.000
i. Alveolektomi atas/bawah -
5.000
-
4.000
-
6.000
-
15.000
j. Apeks reseksi -
20.000
-
15.000
-
25.000
-
60.000
k. Freknektomi -
7.000
-
5.000
-
8.000
-
20.000
l. Uper Colektomi -
3.000
-
2.000
-
5.000
-
10.000
m. Eksterpasi mucocele -
10.000
-
8.000
-
12.000
-
30.000
n. Premedikasi -
2.000
-
1.000
-
3.000
-
6.000
o. Incisi Abscess -
4.000
-
3.000
-
5.000
-
12.000
5. Tarif Pelayanan Persalinan dan Tindakan Kebidanan
No JENIS JASA PELAYANAN
TARIF PELAYANAN
Jasa Pelayanan (Rp) BHP (Rp) Jasa Sarana (Rp) Jumlah Tarif (Rp)
Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru
1 Persalinan Normal 20.000
20.000
15.000
15.000
10.000
10.000
45.000
45.000
2 Persalinan dengan tindakan 30.000
30.000
10.000
10.000
75.000
75.000
115.000
115.000
3 Curettage Normal
- 75.000
-
50.000
-
100.000
-
225.000
4 Curette AVM
- 100.000
-
50.000
-
125.000
-
275.000
5 Transport rujukan bidan dari puskesmas ke Rumah Sakit
-
25.000
-
-
-
-
-
25.000
6 Pengambilan sediaan Papsmeer dan Pemeriksaan Laboratorium
-
20.000
-
10.000
-
25.000
-
55.000
22
6. Tarif Pelayanan untuk Pengujian Kesehatan (Keuring)
No JENIS JASA PELAYANAN
TARIF PELAYANAN
Jasa Pelayanan (Rp) BHP (Rp)
Jasa Sarana (Rp)
Jumlah Tarif (Rp)
Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru
1 Keur Pemeriksaan Umum 2.500 - - 2.500 1.000 1.000 3.500 3.500
2 Keur Pemeriksaan calon PNS dan SIM
3.000
-
-
3.000
1.500
1.500
4.500
4.500
3 Keur Asuransi
6.000
6.000
- -
- -
6.000
6.000
4 Surat Keterangan Kelahiran dan Kematian
-
-
-
5.000
-
5.000
-
10.000
5 Visum et Repertum ( Pemeriksaaan Luar )
a. Visum Kecelakaan hidup - 3.000 - 2.000 - 3.500 - 8.500
b. Visum mayat 4.000 4.000 - - 2.000 2.000 6.000 6.000
7. Tarif Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Diagnostik Laboratorium
No JENIS JASA PELAYANAN
TARIF PELAYANAN Jasa Pelayanan
(Rp) BHP (Rp) Jasa Sarana
(Rp) Jumlah Tarif (Rp)
Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pemeriksaaan Urine
a.Urine Biasa -
1.000
-
500
-
1.500
-
3.000
b. Urine Rutin -
3.000
-
2.000
-
5.000
-
10.000
c. Esbach -
5.000
-
3.000
-
7.000
-
15.000
2 Faeces
a.Faeces biasa -
1.500
-
1.000
-
2.500
-
5.000
b. Benzilin test -
5.000
-
3.000
-
7.000
-
15.000
c. telur cacing -
3.000
-
2.000
-
5.000
-
10.000
3 Haemotologi
a. Haemoglobin, Leokosit, dan Hity Jenis
-
2.000
-
1.000
-
3.000
-
6.000
b. Laju endap darah/BSE, Eritrosit- -
2.500
-
1.500
-
4.000
-
8.000
trombosit
c. Morfologi eritrosit / leokosit -
3.000
-
2.000
-
5.000
-
10.000
d. Reticosit, jumlah eosinofil -
2.500
-
1.500
-
4.000
-
8.000
4 Serologi
a. Widal -
5.000
-
4.000
-
7.000
-
16.000
b. Kehamilan / PP Test -
3.000
-
2.000
-
5.000
-
10.000
c. Golongan Darah -
2.000
-
1.000
-
3.000
-
6.000
d. dengue Blood -
30.000
-
20.000
-
50.000
-
100.000
e. HB Sag -
12.000
-
10.000
-
18.000
-
40.000
5 Biokimia / kimia darah
a. Glukosa puasa / dua jam PP -
4.000
-
3.000
-
5.000
-
12.000
23
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b. Glukosa sewaktu -
3.000
-
2.000
-
4.000
-
9.000
c. Kolestrol -
5.000
-
4.000
-
6.000
-
15.000
d. Trigleserida -
7.000
-
5.000
-
8.000
-
20.000
e. HDL, Kolestrol dan LDL Kolestrol
-
3.000
-
7.000
-
10.000
-
20.000
f. Asam Urat / Uric Acid -
5.000
-
4.000
-
6.000
-
15.000
g. Ureum -
3.000
-
2.000
-
5.000
-
10.000
h. Kreatinin -
3.000
-
2.000
-
5.000
-
10.000
i. Protein total, albumum, globulin -
15.000
-
10.000
-
20.000
-
45.000
j. SGOT -
5.000
-
4.000
-
6.000
-
15.000
k. SGPT -
5.000
-
4.000
-
6.000
-
15.000
l. Bilirubin total, direct-indirect -
8.000
-
7.000
-
10.000
-
25.000
8. Tarif Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Elektromedik
No JENIS JASA PELAYANAN TARIF PELAYANAN
Jasa Pelayanan (Rp) BHP (Rp)
Jasa Sarana (Rp)
Jumlah Tarif (Rp)
1 EKG -
8.000
-
7.000
-
10.000
-
25.000
2 USG -
13.000
-
10.000
-
17.000
-
40.000
3 Doppler ( Pemeriksaan hamil ) -
3.000
-
2.000
-
5.000
-
10.000
4 Visum dan Test buta warna -
2.000
-
1.000
-
3.000
-
6.000
9. Tarif Pelayanan Penggunaan Kendaraan Ambulance
NO JENIS PELAYANAN JUMLAH TARIF
(Rp)
1 Dibawah Radius 15 Km 35.000,-
2
Di atas Radius 15 Km
2000,-/km
24
Pasal II
Qanun ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan qanun ini dengan
penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Tamiang.
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN ACEH TAMIANG TAHUN 2009 NOMOR 9
Diundangkan di Karang Baru pada tanggal 16 Nopember 2009 M 28 Dzulqaidah 1430 H
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN ACEH TAMIANG,
Dto SYAIFUL ANWAR
Ditetapkan di Karang Baru
pada tanggal 16 Nopember 2009 M 28 Dzulqaidah 1430 H
BUPATI ACEH TAMIANG,
Dto
ABDUL LATIEF
25
JENIS TINDAKAN KECIL DILUAR KAMAR OPERASI
A. KECIL I :
1. Eksplorasi Luka Bakar
2. Komedo Ekstraksi (Sedikit)
3. Elektro Katerisasi (Sedikit/Banyak)
4. Enukleasi Moluskum Kontangionsum (Sedikit)
5. Bedah Beku N2 Cair (Sedikit)
6. Vital Amputasi
7. Pengisian Saluran Akar dengan Gutta Percha Point
8. Vena Sectie
9. Ekstraksi Batu di Muara Urethra
10. Incisi Abses Peritonsiler
11. Komedo Ekstraksi (Banyak)
12. Enukleasi Moluskum Kontagiosum (Sedang)
13. Bedah beku N2 Cair (Banyak)
14. Scalling Abses Punctie
15. Reparasi Ruptur Pasca Partus
B. KECIL II :
1. Repair Trauma Amputasi Jari
2. Heachting ≥ 5 cm
3. Episiotomi
4. Vena Sectie Anestesi pada Anak
5. Elektro Katerisasi :
a. Vorcuca Vulgaris
b. Kuretage
c. Dll
6. Ekstirpasi / eksisi :
a. Mevus Pigmentosus
b. Fibroma Molle
c. Cyste Atherroom
d. Neuro Fibroma
e. Atherroom
7. Ekstirpasi Kista Atherrom
8. Lobulo Plasty
9. Punctie Sinus
10. Ekstraksi Polip telinga
11. Nekrotomi
12. Enukleasi Moluskum Kontangiosum (Banyak)
13. Sunat
14. Ekstirpasi Corpus Alineum
15. Jahitan Luka pada Vagina (Vulva)
16. Sekunder Heachting
17. Ekstraksi Kuku
18. Eksplorasi Luka
19. Repair seperti Oral Plasty
20. Pasang / Buka Slop Gips
21. Ekstraksi Corpus Alineum Cornea
22. Ekstraksi Kalsium Oksalat
23. Eksisi / Ekstirpasi (di Badan)
Lampiran I : Qanun Kabupaten Aceh Tamiang Nomor : 9 Tahun 2009 Tanggal : 16 Nopember 2009 M
28 Dzulqaidah 1430 H
26
C. KECIL III :
1. Tracheotomi
2. Ekstirpasi Tumor Vagina (Vulva)
3. Ekstraksi Polip Hidung
4. Operasi Kosmetik
5. Gips Reposisi Untuk kelainan
6. PESEG Varus
7. Gips Panjang Sampai Tungkai
8. Suboccipital Myelographi
9. Jahit Luka Palpebra
10. Eksisi / Ekstirpasi (di Wajah)
11. Odontectomy Tanpa Penyulit
D. KECIL IV :
1. Odontectomy Dengan Penyulit
2. Apeks Reseksi
3. Eksisi Biopsy
4. Frenectomi Kista Kecil
BUPATI ACEH TAMIANG,
Dto
ABDUL LATIEF
27
JENIS TINDAKAN MEDICAL INTERVENTION
A. KECIL
1. Pasang Schoorieen
2. Dressing sedikit
3. Corpus alienum hidung
4. Corpus alienum telinga
5. Caustic hidung
6. Irigasi telinga
7. Parasentese telinga
8. Skin traction
9. Tampon hidung
10. Pasang wing nald
11. Pengambilan sediaan papsmear
12. Wedging
13. Pasang/cabut IUD
14. Clysma
15. Pasang NGT
16. Pasang oropharyngeal airway
17. Suction
18. Induksi/simulasi partus
19. Pasang magg sedang
20. Dressing banyak
21. Pasang infuse
B. SEDANG 1. Nebulyzer
2. Kateterisasi pada retention urine.
3. Lumbal fungsi
4. Silactsi
5. Lumbal fungsi
6. Aspirasi sendi
7. Ekstirpasi polip
8. Mikro kuret
9. Pertubase
10. Hidroturbasi
11. Kolpascopy
12. Kardio otography
13. Post coital test
14. Test fistel methylen blue tesin
15. Blue light therapy
16. Long arm plaster
17. Hanging cast
18. Simple implant removal
19. Pasang/angkat susuk KB
20. Pasang laminaria shift
21. Blanketerol
22. Induksi partus
23. Kalpotomi posterior
24. Aminoscopy
25. Pasang skeletal traksi
26. Pasang gips tanpa narkose
27. Force arm slab
28. U-slab
Lampiran II : Qanun Kabupaten Aceh Tamiang Nomor : 9 Tahun 2009 Tanggal : 16 Nopember 2009 M 28 Dzulqaidah 1430 H
28
29. Robert jones bandage
30. Biopsy jaringan
C. BESAR 1. Cuci lambung
2. Resusitasi kardio pulmonary
3. Punctie
4. Pasang hempika
5. Transfusi ganti
6. Shoulder spica
7. Hip spica
8. Balance traction
9. Pelvic/lumbal traction
10. C.P.M
11. Enukleasi kista bartolini
12. Pasang endo tracheal tube
13. Infusion pump
14. Syringe pump
15. Matras anti decubitus
16. Pleura punctie
17. Blass punctie
18. B.M.P
19. Subdural T.A.P
20. Reposisi tertutup, pasang gips dengan narkose
21. Geryo surgery
D. KHUSUS 1. Bodu jacket
2. Minerva jacket
3. Scoliasis (EDF) plaster
4. Pasang CVP
5. Pasang ventilator
6. Pasang bougacy
BUPATI ACEH TAMIANG,
Dto
ABDUL LATIEF
29
JENIS TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI
A. KECIL
BEDAH :
1. Tumor Jinak
2. Reposisi Fraktur Tetutup / Dislokasi
3. Luka bakar dibawah 10 % tanpa komplikasi
4. Insisi hymen
5. Biopsi Serviks Uteri
6. Bartolin Kiste
7. Mastectomy Subcutaneus
8. Sterilisasi
9. Laparoscopy
10. WSD
MATA :
1. Ekstraksi Corpos Alienum
- Tanpa komplikasi
2. Ekstrasi Calcium Exalat
3. Granuloma
4. Chalzien, Hordeolum, Pingnicula
5. Biopsi Adneksa
6. Probing Duetus Nasolacrimalis
7. Conrtoraphi, Tarsoraphi, Tarsotomi
8. Nevus, Plerygium, Eksterpasi
9. Wheeler, Kista, Tumor Kecil, Jinak
10. Taturse Cornea.
B. SEDANG
BEDAH :
1. Hernia, Hidrokel, Verikokel
2. Apendicitis, laviltrat
3. Batu buli-buli
4. Penyakit Pembuluh Darah Perifer
5. Tumor Jinak Kulit Sub Kutis Payudara, Protis dileher / muka tanpa komplikasi
6. Bessi Ekstraksi
7. Bibir Sumbing
8. Kelainan Tangan Bawaan
9. Luka bakar diatas 10 % tanpa operasi
10. Dislokasi Sendi, Bahu, Siku, Pergelangan Tangan Interphalanx Panggul, Tumit,
Simlisis, Rahang
11. Polips Serviks Uteri
12. Mioma Geburt
KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN :
1. Operasi Perinium Kolpho - Raphia
2. Salphingo – Coforektomi
3. Versi Ekstraksi
Lampiran III : Qanun Kabupaten Aceh Tamiang Nomor : 9 Tahun 2009 Tanggal : 16 Nopember 2009 M 28 Dzulqaidah 1430 H
30
MATA :
1. Aplikasi Cryo
2. Cuyclo Diametri
3. Discisio Cataracta Scundaria
4. Evicerasio
5. Flap Conjunctiva
6. Paracenthese
7. Rakamalisasi Ruptura Trann Kamma
8. Iridectomi Basal – Perifer Sectoral
THT :
1. Antrostomi Sinua Maxilaris
2. Bronkoskopu
3. Ekstraksi Polip
4. Tracteotomi
5. Ednoidektomi Intransia
6. Oesohagoskopi Laryngoskopi
GIGI DAN MULUT :
1. Enukliasi Kista
2. Fraktur Rahang Sederhana
3. Odentektomi lebih dari satu elemen dengan Anastesi Umum
4. Sequesterektomi
5. Protese Lepas / Sebahagian 1 Gigi sampai 13 gigi
6. Reperasi Protease
7. Mahkota dan Jembatan (Leeket/Dowwet)
BEDAH SYARAF :
1. Borgant Cranial
2. Continous Ventricular Dramage
3. Ekstirpasi Kista Dermaid / Epidermoid Cranium
4. Reaksi Ligamentum Carpitransyversum (Capal Tunned Syndrome)
KULIT DAN KELAMIN :
1. Dermabrasion
2. Rekonstruksi Kulit
3. Skin Gratt
PENYAKIT DALAM :
1. Percutaneous Transhepatic
2. Chologiography
3. Suprapubic Pincture
4. C p t
ANAK :
1. Biopsi hati, Ginjal, Paru – paru Ascetis, Usus
2. Laryngoskopi
3. Transfusi Ganti
31
C. BESAR
BEDAH :
1. Kelainan bawaan di tulang muka, jaringan lunak muka neurofibrama
2. Kriptorkismus, Magakoion, Hispopac, CTEV dan kelainan Ortophaedi lain.
3. Tumor :
a. Tirnid, Mamae, Rahang ;
b. Paru-paru, Pembuluh Darah;
c. Intra Abdominal;
d. Etroperitorium;
e. Mediastinum.
4. Semua Jenis Tumor Ganas
5. Semua Jenis Trauma yang tidak tersebut dalam kelompok tindakan sedang
6. Perdarahan Thorak, Abdomen, Saluran Kemih, Jaringan Muka, Rongga Mulut,
Kerusakan Pembuluh Darah
7. Hernia Inkaserata, Ileus Obstruktif, Atresia Usus, Invaginasi, Obstruksi Saluran
Pernafasan karena Benda Asing, Segala Jenis Batu, Atrikura Urothra
8. Trans Uretrac Reseksi (TUR)
9. Laparatomi
KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN :
1. Reparasi Fistel dan Luba
2. Sectio Caesaria
3. Tumor Jinak Ovarium
4. Mymectomi
5. Kehamilan Ekstopik
6. Kuldoskopi, Diagnostik Laparatomi
MATA :
1. Ablasio
2. Cataracta :
a. Decisio Lentis
b. Ekstrasi Katarak Intrakapurasis
c. Ekstrasi Katarak Lainnya
3. Dectriorinoctomi
4. Ekstraksi Corpus Selerotomi Cyclidialisasi
5. Posterior Selerolectomi dan sebagainya
6. Karaoplastik Ptosis Plastik Rekonstruksi
7. Strabingus Correction
THT :
1. Septum Reseksi Angiofibroma Nasopharynx
2. Decompresia Facialis
3. Franto Ednoidectomi Ekstranasal
4. Mastoidektomi
5. Timpano Plastik
6. Operasi Calwall Lue
7. Patataplastik
8. Parotidektomi
9. Rinoplastik
10. Rekostruksi Hidung
32
GIGI DAN MULUT :
1. Fraktur Rahang dengan Komplikasi
2. Ostectomi
3. Reseksi Rahang
BEDAH SYARAF :
1. Eksplorasi Plexus Cervikalis Brachialis, Lumbo Sacralis, Sybpatoctomi
2. Laminectomi / Laminotomi
3. Radix dan Syaraf Perifer Nephroctomi, Neurolysis Trepanasi Hematoma
4. Operasi Arteria Carotis
5. Ventriculo Caudal
D. KHUSUS
BEDAH :
1. Total Cystectomi
2. Radikal Nephrectomi
3. Transplantasi Ginjal
4. Radikal Mastectomy
5. Radikal Neck Dissetion
6. Regional Perfusion
7. Total THT
8. Scoliosis Correction
9. Anterior Infusion
10. Multiple Fracture dengan Komplikasi
11. Operasi Vaskuler
12. Transection Oesophagus
13. Reseksi Hepar, Retum
14. Sachse
15. Shunting
16. Operasi Jantung Terbuka Dan Tertutup
17. Cornariy By Pass
THT :
1. Maksilectomi
2. Laringektomi ( Diseksi Kepala / Leher )
GIGI DAN MULUT :
1. Protesa Lengkap, Temovable / Fexel
2. Orthodontic
BEDAH SYARAF :
1. Craniotomi untuk eksplarasi proses ditempurung kepala atau penyakit vaskuler
2. Carnioplasty
3. Fusi Corfus Veterbra
4. Koreksi Impresi Fraktur
5. Rekonstruksi Mengingo Encefalokel
6. Transplantasi / Rekonstruksi Syaraf
7. Koreksi Liquot
33
KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN :
1. Operasi Radila Onkologi
2. Bedah Mikro ( Tuba )
3. Hysterektomi
4. Tumor Ganas Ovarium
RADIOTERAPI
A. SEDANG :
1. Carcinoma Cervix
2. Carcinoma Cervix Uteri
3. Carcinoma Mamae
4. Limpoma malignum
5. Mulut dan Pharynx
6. Nasopharynx
7. Oesophagus
8. Paru-paru
9. Testis
10. Ovarium
11. Tumor Jinak
12. Radio kastrasi
13. Larynx
14. Colorectal
15. Ginjal dan Buli-buli
16. Retino blastoma
17. Tyroid
18. Cerebral
19. Kulit
B. CANGGIH
1. Carcinoma Mammae
2. Lympoma Malignum
3. Nasopharynx
4. Oesophagus
5. Paru-paru
6. Testis
7. Ovarium
8. Mevatren Simulator dan computer
9. Mevatren dan Simulator
10. Cobalt cervical traction
ELEKTROMEDIK
I. SEDERHANA :
a. ECG ( Electro Cardiografi );
b. Stops Master Test ( Kardiologi );
c. Pemeriksaan Visus ( Mata );
II. SEDANG :
a. Pemeriksaan Fundus Mata;
b. Topometri Mata;
c. Elektro Encephalografi ( EEG );
d. Elektro Mylografi ( EMG );
34
e. Audiometri;
f. Impedance Audiometric;
g. Free Field Test;
h. Proetz displacement;
i. USG;
j. Test kulit Sensibilitas
III. CANGGIH I :
a. Test Kulit Hypersensytivitas ;
b. Test Fungsi Paru-paru;
c. Tiap Jenis Test Psikologi;
d. Test Basal Metabolisme;
e. Tiap Jenis Psikoanalisa;
f. Tiap Jenis Test Gizi ( Antropometri );
g. DCO Holter
h. Phonocardiografi;
i. Vectorcardiografi;
j. Fotocardiografi;
k. Cardio Topografi ( CTG );
l. USG 4 Dimensi
IV. CANGGIH II :
a. Semua Jenis Pemeriksaan Endoskopi;
b. Semua jenis Test Fungsi Jantung dan peredaran darah yang tidak termasuk dalam
pemeriksaan diatas;
c. Monitoring di ICU dan ICCU
BUPATI ACEH TAMIANG,
Dto
ABDUL LATIEF