Download - Pemicu 1 Hepatobilier Almira
PEMICU 1 HEPATOBILIER“MENGAPA BAYIKU KUNING?”
ALMIRA NABILA VALMAI405130193
LO
1. Anatomi, histologi, fisiologi, biokimia
hepatobilier
2. Ikterus fisiologis & patologis
ANATOMI, HISTOLOGI, FISIOLOGI, BIOKIMIA HEPATOBILIER
LO 1
ANATOMI(HATI)
ANATOMI(PANKREAS)
ANATOMI(KANDUNG EMPEDU)
HISTOLOGI (HATI)
HISTOLOGI(PANKREAS)
HISTOLOGI(KANDUNG EMPEDU)
FISIOLOGIFungsi Hepar Keterangan
Metabolisme karbohidrat
Glikogenesis & glikogenolisis mengatur kadar gula darah
Metabolisme lipid Menyimpan TGA, sintesis lipoprotein, fosfolipid, asam asetoasetat dan kolesterol bahan baku empedu
Metabolisme protein Glukoneogenesis, sintesis protein plasma, mengubah NH3 menjadi urea ekskresi lewat urin
Metabolisme obat dengan konjugasinya serta hormon
-Detoksifikasi zat-zat seperti alkohol dan obat-obatan ke empedu-Metabolisme hormon tiroid dan steroid, co: estrogen dan progesteron
Ekskresi bilirubin Bilirubin merupakan hasil pemecahan eritrosit tua (heme), diabsorbsi oleh hati dan disekresikan ke empedu. Sebagian besar dimetabolisme oleh bakteri usus dan dibuang melalui feses
Sintesis garam empedu
Digunakan pada usus halus untuk emulsifikasi dan absorbsi lemak
Penyimpanan (storage)
Glikogen, vitamin (A, B12, D, E, K), dan mineral (besi dan tembaga)
Fagositosis Sel Kupffer hati memfagosit eritrosit tua, leukosit, dan beberapa bakteri
Aktivasi vitamin D
Hati, kulit, dan ginjal turut serta dalam sintesis vitamin D / 25-hidroksilase vitamin D
Sintesis Faktor pembekuan Komplemen C3 dan C4Feritin dan transferinProtein C reaktifHaptoglobinα1-antitripsinα – fetoproteinα2 – makroglobulinSeruloplasmin
Imunologi Perkembangan limfosit B fetusPembuangan kompleks imun sirkulasiPembuangan limfosit T CD8 teraktivasiFagositosis dan presentasi antigenProduksi lipopolysaccharide-binding proteinPenglepasan sitokin seperti TNFα , interferonTranspor IgA
Lain-lain Kemampuan untuk regenerasi sel-sel hatiPengaturan angiogenesis
• Pankreas adalah campuran jaringan endokrin dan eksokrin.
• Pankreas eksokrin mengeluarkan getah pankreas yang terdiri dari dua komponen : (1) enzim pankreas (2) larutan cair basa
• Sel asinus mengeluarkan tiga jenis enzim pankreas yang mampu mencerna ketiga kategori makanan : (1) enzim proteolitik, (2) amilase pankreas, dan (3) lipase pankreas
Kontrol hormon atas sekresi eksokrin pankreas
Asam di lumen duodenum
Pembebasan CCK dari mukosa duodenum
Sekresi larutan cair NaHCO3 ke dalam lumen duodenum
Pembebasan sekretin dari
mukosa duodenum
Sel duktus pankreas
Sekresi enzim pencernaan pankreas
ke dalam luen duodenum
Produk lemak dan protein di lumen
duodenum
Sel asinus pankreas
menetralkan mencerna
BIOKIMIA
Suksinil KoA
METABOLISME PORFIRIN dan PIGMEN EMPEDU
Glisin
B’asal dr siklus asam sitrat di mitokondria
Piridoksal fosfat u/ mengaktifkan
+ALA Sintase
αAmino βketoadipat ALA Sintase δaminolevulinat (ALA)
2 molekul ALA Porfobilinogen ALA Sintase
4 molekul Porfobilinogen
Hidroksimetilbilana (tetrapirol linear)
Uroporfirinogen I sintase
Siklisasi spontan Uroporfirinogen III sintase
Uroporfirinogen tipe I Uroporfirinogen tipe III
Koproporfirinogen tipe I
Uroporfirin III
Koproporfirin I
Uroporfirin I
Uroporfirinogen dekarboksilase
Koproporfirinogen tipe III Uroporfirinogen dekarboksilase
Koproporfirin III
koproporfirinogen oksidase
Protoporfirinogen tipe III
Protoporfirinogen oksidase
Protoporfirin tipe III
Ferokelatase
Heme
Fe 2+
protein (hemoprotein)
Biliverdin IX - α
Biliverdin reductase
Bilirubin IX - α
*
*
sitosol sitosol
* * di mitokondria
RES: Hb Bilirubin + Fe + Globin
DARAH : Bilirubin – Albumin
HATI : Bilirubin + 2 UDP Glukuronat
Glukuronil Transferase
Bilirubin Diglukuronida
SALURAN EMPEDU: Bilirubin Diglukuronida
USUS: Bililirubin Diglukuronida
Bakteri Usus
Urobilinogen
FESES: Stercobilinogen & Stercobilin
VENA PORTA
GINJAL
URIN
90%
Tak terkonjugasi
Terkonjugasi
Siklus 10%
enterohepatik
±1%
Empedu = •Organik (garam empedu, kolestrol, lesitin, bilirubin) dari hepatosit•anorganik (air, NaHCO3, garam anorganik) dari sel duktus
Siklus Enterohepatik =Setelah selesai abs dg mek. Transportasi aktif khusus pada ileum terminal v. porta hepatika hati re-sekresi
5% empedu lolos tinja
Kandung Empedu =• Sekresi empedu terus menerus disimpan transportasi aktif garam diikuti air pekat 5-10x lipat• CCK kontraksi v.felea & relaksasi sphincter oddi
IKTERUS FISIOLOGI & PATOLOGILO 2
Definisi
• Ikterus: deskolorasi kuning pada kulit, membran mukosa, dan sklera akibat peningkatan kadar bilirubin dalam darah
• Ikterus pada neonatus bilirubin >5mg/dl
Mekanisme Pembentukan BilirubinSUMBER HB : - Penghancuran/pemecahan sel darah merah
- Proses eritropoesis tidak efektif - Protein Heme (mis: Sitokrom P450)
Hemoglobin
Heme
Biliverdin
Bilirubin
heme oxygenase
SIST
EM
RETI
KULO
END
OTE
LIAL
SEL
biliverdin reduktase
Bilirubin + AlbuminDARAH
Berikatan dgn protein sitosol (ligandin & Protein Y) untuk - tetap larut sebelum dikonjugasi- mencegah aliran balik ke darah
HEPAR
Konjugasi : Donor glukoronat : UDP glukosa
(1) UDP glukosa UDP-as. Glukoronat
(2) UDP-as glukoronat Bilirubin monoglukoronida +Bilirubin +UDP
(3) UDP-as.glukoronat Bilirubin diglukorida +Bilirubin monoglukorida +UDP
UDP-glukosa dehidrogenase
UDP-glukoronosil transferase
UDP-glukoronosil transferase
Sekresi : transport aktifProtein (MRP2 atau
MOAT)
GALL
BLADD
ER
Feses Urobilinogen Bilirubin(90%) diglukorida
INTESTINE
Kegagalan Hati, Produksi bilirubin N
Pembentukan Bilirubin >>, kemampuan hati N
Obstruksi saluran eksresi hati (hambat eksresi bilier)
Bilirubin >> dalam darah
Difusi ke jaringan
JAUNDICE
Patogenesis Jaundice
IKTERUS NEONATORUM
IKTERUS FISIOLOGIS :
Mekanisme Penyebab
Peningkatan bilirubin : peningkatan produksi bilirubin
peningkatan sirkulasi enterohepatik
Penurunan bersihan bilirubin : penurunan bersihan dari plasma
penurunan metabolisme hepatik
Peningkatan jumlah eritrositPenurunan umur hidup eritrositPeningkatan early bilirubin
Proses konjugasi yg inefektifFlora normal usus yg sedikitGangguan motilitas usus
Defisiensi protein karier
Penurunan aktivitas Glukoronil-transferase
PEMILIHAN TERAPI BERDASARKAN KADAR BILIRUBIN
KLASIFIKASI
• Ikterus prahepatikHemolisis sel darah merah berlebihan kapasitas sel hati melakukan konjugasi terbatas bilirubin indirect meningkat bilirubin direct juga meningkat dan segera diekskresikan dalam saluran pencernaan kadar urobilinogen di tinja tinggi
E/ : kelainan eritrosit, infeksi, toksin (obat)
• Ikterus hepatikKerusakan sel hati menyebabkan konjugasi bilirubin terganggu
• Ikterus pascahepatikObstruksi di saluran empedu menyebabkan peninggian bilirubin konjugasi bilirubin mengalami regurgitasi ke sel hati ke darah masuk ke ginjal diekskresi oleh ginjal bilirubin dalam urin.Obstruksi pengeluaran ke saluran pencernaan berkurang tinja berwarna dempul.Penimbunan bilirubin direct kulit dan sklera berwarna kuning kehijauan, terasa gatal.
Ikterus fisiologis
Epidemiologi :• timbul pada hari ke 2-3• Bayi yang prematur : durasi lebih lama
Patofisiologi :• Peningkatan hematokrit dan penurunan umur RBC• Sistem enzim glucuronyl transferase yang immature
(konjugasi bilirubin yang lambat)• Peningkatan sirkulasi enterohepatik
• Breastfeeding jaundice– Karena kurangnya produksi ASI
• Breast milk jaundice– Ditemukannya inhibitor glucuronyl transferase
dalam ASI– Onset pada hari ke7, puncaknya pada minggu ke2-
3
Ikterus patologik
• Ikterus terjadi < 24 jam pertama setelah lahir• Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5
mg % atau lebih setiap 24 jam• Ikterus persisten setelah bayi berusia kurang
dari 8 hari atau 14 hari
Pemeriksaan
Unconjugated hyperbilirubinemia :• Hemolytic work-up : CBC, reticulocyte count,
blood group (mother and infant), peripheral blood smear, Coombs test, bilirubin (conjugated, unconjugated)
• If baby is unwell or has fever : septic work-up (CBC and differential, blood and urine cultures)
• Other : G6PD screen, TSH
Conjugated hyperbilirubinemia :• Consider liver enzymes (AST, ALT), coagulation
studies (PT, PTT), serum albumin, ammonia, TSH, TORCH screen, septic work-up, galactosemia screen (erythrocyte galactose-1-phosphate uridyltransferase levels), metabolic screen, abdominal U/S, HIDA scan, sweat chloride
Pemeriksaan PenunjangLaboratoriumPada kasus ikterus yang di sangka akibat kolestasis,bebrapa pemeriksaan laboratorium diperlukan untk mengesahkan diagnose awal. Antaranya :
Uji bilirubin direk dan indirek• Untuk menetukan kadar bilirubin dalam darah pasien.
Selalunya jika kasus kolestasis bilrubin direk atau B2 akan meningkat lebih berbanding bilirubin indire,B1 akibat masalah eksresi bilirubin direk ke duodenum. Jika nilai bilirubin direk dan dbilirubin indirek selalunya pada pasien maslah hati sperti infeksi hepatitis virus termasuk Hepatitis A, Hepatitis B dan sebagainya.
Alanine transaminase (ALT)• Juga dikenali sebagai Serum Glutamic Pyruvate Transaminase (SGPT)
merupakan enzim yang ada dalam sel hati. Apabila berlaku kerusakan sel hati, enzim ini akan keluar lebih dari normal maka kadar enzim ini dalam darah juga meningkat. ALT meningkat pada kasus hepatitis virus, alkoholik hepatitis dan destruksi ahti yang lain.
Aspartate transaminase (AST)• Juga dikenali sebagai Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (SGOT)
sama seperti ALT enzim yang hadir dalam sel hati digunakan untuk mendeteksi kerusakan sel hati tetapi tidak spesifik untuk penyebab kerusakan hati tetapi selalunya disertakan dengan ujian laboratorium lain dapat membantu diagnosis.
Alkaline phosphatase (ALP)• Merupakan enzim yang terdapat di duktus empedu yang terdapat di sel
hati. Kadar ALP di plasma akan meningkat apabila terdapat obstruksi garam empedu yang banyak, intrahepatik kolestasis dan penyakit hati infitratif. Jadi pada kasus kolestasis biasnya tes laboratorium menunjukkan peningkatan kadar enzim Alkaline fosfatase.
Gamma glutamyl transpeptidase (GGT)• Lebih sensitif dengan kerusakan hati kolestasis. Juga meningkat pada
pemeriksaan laboratorium pada penderita masalah kolestasis.
Penatalaksanaan
• Fototerapi– Menkonversi bilirubin menjadi derivat lain
fragmen maleimide & isomer geometric (lemak tak jenuh) diekskresi via empedu
– Serum bilirubin harus dimonitor selama dan segera setelah terapi (resiko terjadi peningkatan ketika fototerapi dihentikan)
– KI : hiperbilirubinemia terkonjugasi– ES : ruam kulit, diare, kerusakan mata
• Indikasi : usia kehamilan 35-37 minggu dengan kadar bilirubin total pada garis risiko sedang ATAU kadar bilirubin total serum < u/ bayi ± 35 minggu & dgn kadar bilirubin total > u/ bayi ± 37 minggu
Terapi Sinar Dalam perawatan bayi dengan terapi sinar, yang perlu
diperhatikan:1. Diusahakan bagian tubuh bayi yang terkena sinar dapat seluas
mungkin dengan membuka pakaian bayi.2. Kedua mata dan kemaluan harus ditutup dengan penutup yang
dapat memantulkan cahaya agar tidak membahayakan retina mata dan sel reproduksi bayi.
3. Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu. Jarak ini dianggap jarak yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal.
4. Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 18 jam agar bagian tubuh bayi yang terkena cahaya dapat menyeluruh.
5. Suhu bayi diukur secara berkala setiap 4-6 jam.6. Kadar bilirubin bayi diukur sekurang-kurangnya tiap 24 jam.7. Hemoglobin harus diperiksa secara berkala terutama pada bayi
dengan hemolisis.8. Perhatikan kecukupan cairan tubuh bayi. Bila perlu konsumsi cairan
bayi dinaikkan.
• Exchange transfusion– Indikasi : kadar bilirubin tinggi– Paling umum dilakukan untuk penyakit hemolitik
dan defisiensi G6PD
PROTOPORFIRIN
• Tin & zinc protoporfirin• Metalloporfirin Sn-MesoporfirinInhibitor heme oksiginaseES : eritema transien pakai fototerapiEfikasi, toksisitas, & keuntungan jangka
panjang masih dievaluasi
IMUNOGLOBULIN INTRAVENA
• Indikasi : hiperbilirubinemia yang berhubungan dengan penyakit hemolitik
• Sudah mengurangi penggunaan exchange transfusion pada penyakit hemolitik Rh & ABO
• Digunakan bila serum bilirubin mendekati level pergantian meskipun sudah dengan intervensi maksimal (fototerapi)
FENOBARBITAL
• Rangsang aktivitas & konsentrasi UDPGT & ligandin + m↑ jumlah tempat ikatan bilirubin
• Penggunaan setelah lahir TIDAK DIANJURKAN (kontroversial)
• Penggunaan : pada waktu beberapa hari sebelum terlihat perubahan bermakna penggunaan fototerapi >> mudah
• Pada inkompabilitas Rh m(-)i jumlah tindakan tranfusi ganti• Indikasi profilaksis : m(-)i pemakaian fototerapi atau transfusi
ganti pada bayi dengan defisiensi G6PD #
INHIBITOR β-GLUKURONIDASE
• X : asam L-aspartik & kasein Hoidrosilat (5 ml/dosis – 6x/hari)
• Dapat m↑ ekskresi bilirubin feses & ikterus ↓• Bila diberi campuran whey/kasein (bukan
inhibitor β-glukuronidase) p↑ ikatan bilirubin konjugasi p↓ jalur enterohepatik ↓ ikterus
Preventif• Menghindari penggunaan obat-obatan pada ibu
hamil yang berakibat menimbulkan ikterus (sulfa,antimalaria,nitrofurantio ,aspirin, novobiosin oksitosin)
• Penanganan keadaan yang berakibat BBLR• Penanganan infeksi maternal ,KPD secara tepat
dan cepat• Penanganan asfiksia dan trauma persalinan
dengan tepat• Pemenuhan kebutuhan nutrisi bayi baru lahir
dengan ASI eksklusif
Penatalaksanaan Hiperbilirubinemia pd Bayi Sehat Cukup Bulan
Umur (jam) Kadar bilirubin total (mg/dl)
Pertimbangkan fototerapi
Fototerapi Transfusi tukar bila fototerapi
gagal
Tranfusi tukar dan fototerapi
≤ 24 Ikterus sebelum umur 24 jam bersifat patologik, harus dicari kausanya
25-48 ≥12 ≥15 ≥20 ≥25
49-72 ≥15 ≥18 ≥25 ≥30
> 72 ≥17 ≥20 ≥25 ≥30
Tindakan pada hiperbilirubinemia patologik
Kern icterus
• Merupakan sindrom neurologis yang disebabkan karena deposit bilirubin indirek di sawar otak
• Jarang terjadi pada bayi sehat dan tidak disertai dengan hemolisis yang mengakibatkan kadar bilirubin mencapai 25 mg/Dl
• Faktor risiko : bayi prematur• Patofisiologi– Bilirubin indirek dapat memasuki sawar otak melalui
proses difusi bila jumlah bilirubin melebihi jumlah albumin
• Early stage :– Letargi, hipotonia, poor feeding, emesis
• Mid stage :– Hipertonia, high pitched cry, opisthotonic
posturing ( back arching ), fontanel menggembung, kejang, perdarahan paru
• Late stage :– Hipotonia, keterampilan motorik tertunda,
kelainan ekstrapiramidal, gangguan pendengaran
• Pencegahan :– Exchange transfusion
• Prognosis– Bila sudah mengenai seluruh persayarfan, 75%
biasanya meninggal– Yang sembuh biasanya disertai dengan retardasi
mental dengan spasme otot involunter
Kolestasis
Definisi • Gangguan sekresi dan atau aliran empedu ( 3 bulan pertama)• Penumpukan bahan2 yg harus diekskresi oleh hati (bilirubin, asam
empedu, kolesterol)• Regurgitasi bahan2 tersebut ke plasmaKlinis• Sindrom kolestatik yaitu : ikterus, urin berwarna tua, tinja dempul
(menetap/ fluktuatif)Laboratorium• Terjadi peningkatan kadar :
– Bilirubin direk (conjugated) : > 1,5 mg/dl, > 20% bilirubin total– ∂ - GT dan alkali fosfatase – Kolesterol
Kolestasis neonatal
Gangguan intrahepatik
Kelainan hepatosit
Kelainan metabolism
e
Infeksi
Hepatiti
s idiopati
k
Kelainan sal. Empedu
Hipoplasia
Gangguan ekstrahepatik
Atresia bilier ekstrahepatik
Etiologi
Patogenesis• Kelainan terjadi pada :• Membran sel hati ambilan asam empedu
– Gangguan pada enzim Na+ - K+ - ATPase transporter– Misalnya : estrogen, endotoksin
• Di dalam sel hati– Gangguan transpor garam empedu di dalam sel hati– Gangguan sekresi garam empedu ke kanalikulus biliaris– Misalnya : toksin, obat-obatan
• Saluran empedu intrahepatik– Proses metabolisme garam empedu yang abnormal– Gangguan kontraksi kanalikulus biliaris
• Saluran empedu ekstrahepatik– Sumbatan, infeksi
Biliary atresia
Atresia biliaris
• Terputusnya sistem biliaris ekstrahepatik, mengakibatkan obstruksi pada aliran empedu (bile).
• Cause of cholectasis.• Not treated sirosis bilier• Etiologi– CMV (reported by Fischler et al)– Genetic factors
Atresia Biliaris
• Tipe 1 : atresia pada duktus choledochus; duktud proksimal nya paten.
• Tipe 2 : atresia di duktus hepaticus; terdapat struktur cystic pada porta hepatis.
• Tipe 3: (>90% pasien) atresia pada duktus hepatikus kanan dan kiri hingga ke porta hepatis.
Atresia Biliaris
Tanda & Gejala• Ikterus (jaundice)• Urin berwarna gelap• Feses berwarna terang (feses acholic kadang
tidak terdeteksi sesaat setelah lahir, tapi dalam beberapa minggu kehidupan)
• Splenomegali, hepatomegali• Hiperbilirubinemia terkonjugasi
Atresia Biliaris
Pemeriksaan• Lab : – Bilirubin serum : total
bilirubin 6-12mg/dL dengan fraksi bilirubin terkonjugasi 50-60% dari total bilirubin serum.
• Radiologi :– USG– Kholangiografi– MRI ; MRCP
Longitudinal transversal
• Tatalaksana – Operasi ; Intraoperatif
kholangiogram – Kasai portoenterostomy (terapi)