Download - Pengkajian Maternitas
-
8/15/2019 Pengkajian Maternitas
1/28
FORMAT PENGKAJIAN
JURUSANKEPERAWATANUNIVERSITASBRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATANMATERNITAS
PENGKAJIAN PRENATAL
Nama mahasiswa : ……………………………………Tanggal pengkajian :
………………………………………… NIM :
………………………………………………………..Ruangan/ RS/ PKM :
………………………………………….
DATA UMUM KLIEN
1. Initial :
2. Usia :
. Status pe!kawinan : ………………………". #gama :
………………………….. $.Peke!jaan :…………………………..
6. Pen%i%ikan te!akhi! : …………………….&. #lamat : …………………………..
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
NO TAHUN
JENISPERSALINAN
PENOLONG
JENISKELAMIN
KEADAAN BAYIWAKTU
MASALAHKEHAMILAN
1
2
"
$
Pengalaman men'usui : 'a/ ti%ak (e!apa lama :
……………………. Masalah saat men'usui : a%a/ ti%ak) kalau a%a
jelaskan…………………………………………….. Riwayat gine!"!gi :
Mena!*he :……………………………..+ismen,!hea :
…………………………. Riwayat KB : -jenis) lama pemakaian) eek
samping
Riwayat e#a$i"an%aat ini
0P0T : ……………………………………………………Taksi!an pa!tus :
………………………………………. (( seelum hamil :
……………………………….T+ seelum hamil :
…………………………………… (e!apa kali pe!iksa hamil :
-
8/15/2019 Pengkajian Maternitas
2/28
………………………
-
8/15/2019 Pengkajian Maternitas
3/28
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status ,stet!i* : …..P…….#……… Usia kehamilan :
…………………………… Kea%aan umum : ………………….. Kesa%a!an
: ……………………… ((/ T( : ……..kg/ ………*m Tan&a ' tan&a
(ita"
Tekanan %a!ah : ………………………Na%i : ………………………..
Suhu : ……………………………….. Pe!naasan :
……………………… Kepala 3ehe!
Kepala
Mata 0i%ung Mulut
Telinga 3ehe!Masalah khusus :
……………………………………………………………..
+a%a
4antung
Pa!u Pa'u%a!a PutingsusuPengelua!an #SI
Masalah khusus :
……………………………………………………………………
#%,men
Ute!us
Tinggi un%us ute!i …………*m)K,nt!aksi : 'a/ ti%ak 3e,p,l% I :kepala/ ,k,ng/ k,s,ng3e,p,l% II : Kanan : punggung/ agian ke*il/
,k,ng/ kepala Ki!i : punggung/agian ke*il/ ,k,ng/ kepala
3e,p,l% III : kepala/ ,k,ng/k,s,ng 3e,p,l% I5 : agianmasuk P#P Pigmentasi
o 3inea nig!a
o St!ie
6ungsi pen*e!naan : ……………………………………..
Masalah khusus :
…………………………………………. Pe!ineum
%an genital
5agina 7a!ises : 'a/ ti%akKee!sihan :………………………………………
Keputihan
-
8/15/2019 Pengkajian Maternitas
4/28
4enis/ wa!na : ………………………………
K,nsistensi :……………………………….. (au :……………………………
0em,!!h,i% : %e!ajat ………………… l,kasi ………………….
(e!apa lama …………………………….N'e!i : 'a/ ti%ak Masalah khusus :
……………………………………………
-
8/15/2019 Pengkajian Maternitas
5/28
8kst!emitas
8kst!emitas atas 8%ema : 'a/ti%ak 5a!ises :'a/ ti%ak
8kst!emitas atas8%ema : 'a/
ti%ak 5a!ises: 'a/ ti%ak
Rele9 patella : / ;) jika a%a : 1/ 2/
Masalah khusus :
…………………………………………..
8liminasi
U!ine : keiasaan (#K …………………(#( : keiasaan (#( …………………..Masalah khusus :
……………………………………………
Isti!ahat %an ken'amanan
P,la ti%u! : keiasaan ti%u!) lama…..…jam) !ekuensi………kali) p,la ti%u!saat ini ………………….. Keluhan keti%akn'amanan : 'a/ ti%ak) al,kasi……………) siat……………) intensitas……………………
M,ilisasi %an latihan
Tingkat m,ilisasi :……………………………3atihan/ senam :……………………………….
Masalah khusus :………………………………
Nut!isi %an *ai!an
#supan nut!isi …………………….. nasu makan : aik/ku!ang/ ti%ak a%a #supan *ai!an ……………………..
*ukup/ ku!angMasalah khusus :
……………………………… Kea%aan
mental
#%aptasi psik,l,gis : ………………………………………..Pene!imaan te!ha%ap kehamilan :…………………. Masalah khusus :……………………………………………
P,la hi%up 'ang meningkatkan !esik, kehamilan :………………………………………..
Pe!siapan pe!salinan
o Senam hamil
o Ren*ana tempat melahi!kan
o Pe!lengkapan keutuhan a'i %an iu
o Kesiapan mental iu %an kelua!ga
-
8/15/2019 Pengkajian Maternitas
6/28
o Pengetahuan tentang tan%a;tan%a melahi!kan) *a!a menangani n'e!i)
p!,ses pe!salinan
o Pe!awatan pa'u%a!a
-
8/15/2019 Pengkajian Maternitas
7/28
R#NKUM#N 0#SI3 P8NK#4I#N
Masalah :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pe!en*anaan kunjungan !umah :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
-
8/15/2019 Pengkajian Maternitas
8/28
FORMAT PENGKAJIAN
JURUSANKEPERAWATANUNIVERSITASBRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama mahasiswa : ……………………………………Tanggal pengkajian :
………………………………………… NIM :
………………………………………………………..Ruangan/ RS/ PKM :
………………………………………….
DATAUMUM
Initial klien : …………………………………-……th nama suami :…………………………….-………th Peke!jaan :……………………………………………. Peke!jaan :…………………………………………….. Pen%i%ikan te!akhi! :…………………………….. pen%i%ikan te!akhi! :……………………………… #gama :………………………………………………… agama :………………………………………………….. Suku angsa :………………………………………..
Status pe!kawinan :………………………………
#lamat :………………………………………………..
DATA UMUMKESEHATAN
1. T(/ (( : …..………*m)……………..kg
2. (( seelum hamil :……………………………………kg
3. Masalah kesehatan khusus :………………………………………………………… ". . +iet khusus :
………………………………………………………………………………….
7. #lat antu 'ang %igunakan : -gigi palsu/ ka*amata/ lensa k,ntak/ alatantu %enga!) lain2
seutkan……………………………………
?. 6!ekuensi (#K) masalah:……………………………………………………………….. @.
6!ekuensi (#() masalah:……………………………………………………………….. 1A.
-
8/15/2019 Pengkajian Maternitas
9/28
Keiasaan waktu ti%u!:…………………………………………………………………..
DATA UMUMOBSTETRI
1. Kehamilan seka!ang %i!en*anakan: 'a/ ti%ak
2. Status ,stet!i* : …..P…..#……usiakehamilan……………minggu
3. 0P0T…………………taksi!anpa!tus………………………….
4. 4umlah anak %i!umah :…………………………………………
NO JENIS )ARA BB KEADA UMU
1
2
"
$
5. Mengikuti kelas p!enatal : 'a/ ti%ak
6. 4umlah kunjungan #NB pa%a kehamilan ini : …………………………………….
7. Masalah kehamilan 'ang lalu :………………………………………………………….
8. Masalah kehamilan seka!ang :………………………………………………………….
-
8/15/2019 Pengkajian Maternitas
10/28
9. Ren*ana K( : 'a/ ti%ak) jenis apa) alasan ti%ak memakaiapa………………………..
10.Makanan a'i seelumn'a : #SI/ P#SI/lainn'a…………………………………………….
11.Pen%i%ikan kesehatan 'ang %iinginkan saat ini :……………………………………………3ingka!i : !elaksasi/ pe!naasan/ manaat #SI/ *a!a meme! minum
%engan ,t,l/ senam nias/ met,%a K(/ pe!awatan pe!ineum) lain2 :seutkan…………………………..
12.Setelah a'i lahi!) siapa 'ang %iha!apkan memantu : suami/ teman/,!ang tua
13.Masalah %alam pe!salinan 'ang lalu :…………………………………………………………..
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai pe!salinan -k,nt!aksi/ pengelua!an pe! 7aginam tgl/ jam :………………
2. Kea%aan k,nt!aksi -!ekuensi %alam 1A menit) laman'a) kekuatan :………….
3. 6!ekuensi) kualitas) %an kete!atu!an %en'ut jantung janin :……………………….
4. Peme!iksaan isik :
a. Kenaikan (( selama kehamilan…………………kgb. Tan%a;tan%a 7ital: T+……………mm0g) na%i……….9/mnt) suhu………
AB) RR………..9/mnt
c. Kepala/ lehe! : n,!mal/ ti%ak
d. 4antung
e. Pa!u;pa!u
f. Pa'u%a!a
g. #%,men -se*a!a umum %an peme!iksaan ,stet!i*
………………………….. h. K,nt!aksi :……………………………………..+44 :………………………………………………i. 8kst!emitas : e%ema/ ti%ak
j. Rele9 :…………………………………………………………………………………………………..
5. Peme!iksaan %alam pe!tama : jam ………………………..,leh…………………………….0asil :…………………………………………………………………………………………………………..
6. Ketuan -utuh/ pe*ah) jika su%ah pe*ah : tgl/ jam……………wa!na …………….. &. 0asil la,!at,!ium :……………………………………………………………………………………..
DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan kelua!ga setiap ulan : Rp.………………………………………………………
2. Pe!asaan klien te!ha%ap kehamilanseka!ang……………………………………………..
3. Pe!asaan suami te!ha%ap kehamilan seka!ang…………………………………………..
4. 4elaskan !esp,n siling te!ha%ap kehamilan seka!ang
……………………………….
-
8/15/2019 Pengkajian Maternitas
11/28
L A P O R A N P E R S A L IN A N
I. P8NK#4I#N #C#3
1. Tanggal .......................... 4am ................
2. Tan%a;tan%a 7ital: T+ ..... mm0g) Na%i ..... 9/menit) Suhu
.......,B) P ....... 9/menit . Peme!iksaan palpasi a%,men
..........................................................................
". 0asil pe!iksa %alam:..........................................................................................
$. Pe!siapan pe!ineum:.........................................................................................
>. +ilakukan klisma: -'a/ti%ak) jelaskan................................................................
&. Pengelua!anpe!7aginam...................................................................................
?. Pe!%a!ahan pe!7aginam -'a/ti%ak) jelaskan......................................................
@. K,nt!aksi ute!us -!ekuensi) laman'a) kekuatan...............................................
1A. +en'ut jantung janin -!ekuensi) kualitas.........................................................
11. Status janin -hi%up/ti%ak) jumlah) p!esentasi...................................................
II.K#3# P8RS#3IN#N
• K#3# I
-
8/15/2019 Pengkajian Maternitas
12/28
1. Mulai pe!salinan: tanggal ........................... jam ....................
2. Tan%a %an gejala:..............................................................................................
3. Tan%a;tan%a 7ital: T+ ..... mm0g) Na%i ..... 9/menit) Suhu .......,B) P....... 9/menit
". 3ama kala I .............. jam.............. menit ............%etik
$. Kea%aan psik,s,sial
..........................................................................................>. Keutuhan khusus klien....................................................................................
&. Tin%akan...........................................................................................................
?.Peng,atan.......................................................................................................
• K#3# II
1. Mulai pe!salinan: tanggal ........................... jam ....................
2. Tan%a;tan%a 7ital: T+ ..... mm0g) Na%i ..... 9/menit) Suhu .......,B) P
....... 9/menit
. 3ama kala II ..............jam.............. menit ............%etik
". Tan%a %an gejala:..............................................................................................
$. Kea%aan psik,s,sial..........................................................................................
>. Keutuhan khusus klien....................................................................................
&. Tin%akan...........................................................................................................
• K#3# III
1. Tan%a %an gejala:
..............................................................................................2. Plasenta lahi!
jam..............................................................................................
. Ba!a lahi! plasenta............................................................................................
4. Ka!akte!istik plasenta
o Uku!an ........*m D ........... *m D .......... *m
o Panjang tali pusat ............ *m
o 4umlah pemuluh %a!ah: ......... a!te!i.............7ena
o Kelainan ................................................................
$. Pe!%a!ahan ............ ml) ka!akte!istik
.................................................................>. Kea%aan psik,s,sial..........................................................................................
&. Keutuhankhusus.............................................................................................
?. Tin%akan...........................................................................................................
@.Peng,atan.......................................................................................................
• K#3# I5
1. Mulai jam..................2. Tan%a;tan%a 7ital: T+ ..... mm0g) Na%i ..... 9/menit) Suhu
-
8/15/2019 Pengkajian Maternitas
13/28
.......,B) P ....... 9/menit . K,nt!aksi ute!us
................................................................................................
". Pe!%a!ahan ............ ml) ka!akte!istik.................................................................
$. (,n%ing iu %ana'i.........................................................................................
>. Tin%akan
...........................................................................................................• (#EI
1. (a'i lahi! tanggal/jam
............... 2. 4enis
kelamin.............................
. Nilai#P#R.......................................................................................................
". ((/P(/lingka! kepala a'i: ........g!am ..........*m............*m
$. Ka!akte!istik khusus a'i...................................................................................
>. Kaput: sukse%aneum/*ephalhemat,m
&. Suhu...........,B
?. #nus: e!luang/te!tutup
@. Pe!awatan tali pusat.........................................................................................
-
8/15/2019 Pengkajian Maternitas
14/28
1A. Pe!awatanmata................................................................................................
Kete*angan+
1. Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-pointdiatas
2. Lampirkan Partograf
-
8/15/2019 Pengkajian Maternitas
15/28
FORMAT PENGKAJIAN
JURUSANKEPERAWATANUNIVERSITASBRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATANMATERNITAS
P E N G K A JI A N PO S T P A R T U M
Nama .......................... Tanggal .........................
NIM .......................... Ruangan/RS .........................
DATA UMUM KLIEN
1 Initial Klien ........................ Initial Suami .......................
2 Usia ........................ Usia .......................
Status ........................ Status .......................
" Peke!jaan ........................ Peke!jaan .......................
$ Pen%i%ikan ........................ Pen%i%ikan .......................
Riwa'at Kehamilan %an Pe!salinan 'ang 3alu
N, Tahu Tipe
Pe!salinPen,l,n
4enisKelami
((
3ahi!
Kea%aana'i
Masalah
1
2
"
$
Pengalaman men'usui: 'a/ti%ak (e!apa lama: .....................
Riwa'at Kehamilan Saat Ini -berupa narasi
1. (e!apa kali pe!iksa hamil:
2. Masalah
kehamilan Riwa'at
Pe!salinan
1. 4enis pe!salinan: Sp,ntan -letkep/letsu / SB a/I ..................
Tgl/4am: .......................
2. 4enis kelamin a'i: 3/P) ((/P( ....... g!am/ ........ *m) #/S: ....................
. Pe!%a!ahan .......... **
". Masalah %alam pe!salinan.......................................................................................
Riwa'at inek,l,gi
-
8/15/2019 Pengkajian Maternitas
16/28
1. Masalah inek,l,gi
-
8/15/2019 Pengkajian Maternitas
17/28
2. Riwa'at K( -jenis) lama pemakaian) eek samping
-
8/15/2019 Pengkajian Maternitas
18/28
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status
-
8/15/2019 Pengkajian Maternitas
19/28
'a/ti%ak 8:
engkak: 'a/ti%ak
8: e*him,sis: 'a/ti%ak
+: %is*ha!ge:
se!um/pus/%a!ah/ti%ak a%a #:
app!,9imate: aik/ti%ak
-
8/15/2019 Pengkajian Maternitas
20/28
o Kee!sihan
o 3,kia
o 4umlah
o 4enis/wa!
na o
K,nsistensi o (au
o 0em,!!h,i%: %e!ajat..........l,kasi...................... e!apa
lama.............n'e!i: 'a/ti%ak
o Masalah
khusus:......................................................................................................
8kst!emitas
o 8kst!emitas #tas: e%ema: 'a/ti%ak)
l,kasi................................................................
o 8kst!emitas (awah: e%ema3 'a/ti%ak)
l,kasi............................................................o 5a!ises: 'a/ti%ak) l,kasi
...........................................................................................
o Tan%a 0,man: /;
o Masalah
khusus:......................................................................................................
8liminasi
o U!in : Keiasaan (#K
...............................................................................................
o (#K saat ini....................... n'e!i: 'a/ti%ak
o (#(: Keiasaan (#(o (#( saat ini....................... k,nstipasi: 'a/ti%ak
o Masalah
khusus:......................................................................................................
Isti!ahat %an Ken'amanan
o P,la ti%u!: Keiasaan: ti%u! ..... lama...... jam) !ekuensi .......p,la ti%u!
saat ini ........
o Keluhan keti%akn'amanan: 'a/ti%ak) l,kasi ............ siat
............intensitas.............
M,ilisasi %an latihan
o Tingkat m,ilisasi
o 3atihan/senam
o Masalah
khusus:......................................................................................................
Nut!isi %an Bai!an
o #supan nut!isi: .............................. Nasu makan: aik/ku!ang/ti%ak a%a
o #supan *ai!an:..................................................... *ukup/ku!ang
o Masalah
khusus:......................................................................................................
-
8/15/2019 Pengkajian Maternitas
21/28
Kea%aan Mental
o #%aptasi psik,l,gis
o Pene!imaan te!ha%ap a'i
o Masalah
khusus:......................................................................................................
Kemampuan men'usui........................................................................................................
-
8/15/2019 Pengkajian Maternitas
22/28
Kea%aan umum iu ...................... Tan%a 7ital......................................................................
4enis pe!salinan............................ P!,ses
pe!salinan............................................................ Kala I................... jam
In%ikasi ........................................ Kala II.................... menit
K,mplikasi pe!salinan: Iu ....................................... 4anin...................................................
3aman'a ketuan: pe*ah .......................... k,n%isiketuan..................................................
-
8/15/2019 Pengkajian Maternitas
23/28
K EAD A A N BA Y I S A A T L A H IR
3ahi! tanggal: ..............................4am: ............. 4enis Kelamin..................
Kelahi!an: tunggal/gemelliF
NILAI APGAR
TANDA
NIL
JUMLA, - .
+en'ut
4antung
Usaha naas
T,nus ,t,t
I!itailitas
!eleks
Ca!na
Ti%ak a%a
Ti%ak a%a
3umpuh
Ti%ake!eaksi
(i!u/ u*at
G1AA
3amat
89t!emitas leksi se%ikit
e!akan se%ikit
Tuuh keme!ahantangan %an kaki i!u
H1AA
Menangiskuat
e!akan akti
Reaksimelawan
Kete!angan: penilaian menit ke;1) penilaian menit ke;$
Tin%akan !esusitasi
.............................................................................................................. Plasenta:
(e!at....................... Talipusat: Panjang.....................................
Uku!an..........................4umlah pemuluh %a!ah ...................................
Kelainan.......................................................................................................
........................
0asil peme!iksaan penunjang....................................................................................................................
......................................................................................................................................
............................
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah:
..................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
............................
Pe!en*anaan Pulang
......................................................................................................................................
............................
......................................................................................................................................
............................
-
8/15/2019 Pengkajian Maternitas
24/28
FORMAT PENGKAJIAN
JURUSANKEPERAWATANUNIVERSITASBRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
P E N G K A JI A N B A Y I B A R U L A H IR /
Nama Mahasiswa .............................. Rumah Sakit ............................
Nama #'ah;Iu .............................. Tanggal ............................
#lamat .............................. 4am Pengkajian ............................
Riwayat Pe*%a"inan
o ((/T( Iu ............kg/ ........*m) Pe!salinan %i:
..........................................................
Kea&aan Bayi Saat La#i*
3ahi! tanggal:....................................... 4am:................................4enis Kelamin
Kelahi!an: tunggal/gemelliF
NILAI APGAR
TANDANIL
JUMLA, - .
+en'ut
4antung Usaha naas
T,nus ,t,t
I!itailitas
!eleks
Ca!na
Ti%ak a%a
Ti%ak a%a
3umpuh
Ti%ake!eaksi
(i!u/ u*at
G1AA
3amat
89t!emitas leksi se%ikit
e!akan se%ikit
Tuuh keme!ahantangan %an kaki i!u
H1AA
Menangiskuat
e!akan akti
Reaksimelawan
Kete!angan: penilaian menit ke;1) penilaian menit ke;$
Tin%akan !esusitasi
.............................................................................................................. Plasenta:
(e!at....................... Talipusat: Panjang.....................................
Uku!an..........................4umlah pemuluh %a!ah ...................................
Kelainan...........................
-
8/15/2019 Pengkajian Maternitas
25/28
Penga0ian Fi%i
o Umu!........ha!i ........ jam
(e!at (a%an
Panjang (a%an
................................ g!
................................
Mulut Simet!is
Palatum m,le
Suhu ................................
,
B Palatum *u!um3ingka! Kepala ................................ igi
3ingka! +a%a ................................ 0i%ung 3uang hi%ung
3ingka! Pe!ut ................................ Kelua!an
Pe!naasan *uping
KEPALA 3ehe! Pe!ge!akan lehe!
(entuk (ulat TUBUH
Kepala 3ain;lain
M,l%ing Ca!na Pink
Kaput Pu*at
Bephalhemat,m Sian,sis
Uun;uun (esa! Kuning
Ke*il
Sutu!a Pe!ge!akan #kti
Mata P,sisi .......................... Ku!ang
K,t,!an
Pe!%a!ahan +a%a Simet!is
Telinga P,sisi .......................... #simet!is
(entuk........................ Ret!aksi
3uang telinga Seesaw
Kelua!an
4antung pa!u;
pa!u n,!mal STATUS NEUROLOGI
(un'i naas ng,!,k Releks Ten%,n
lain;lain -%inilai semua
M,!, (un'i naas ...........................
9/menit R,,ting
+en'ut jantung ........................... 9/menit Menghisap
(ains
ki
-
8/15/2019 Pengkajian Maternitas
26/28
Pe!ut lemek Menggenggam
kemung Menangis
enj,lan (e!jalan
(ising usus.......... 9/menit T,nus
lehe! 3anug, .................................................................5e!ni9 .................................................................. NUTRISI
Mek,nium .......................................................... 4enis makanan#SI
P#
SI
PUNGGUNG 3ain;lain
Kea%aan punggung simet!is
asimet!is ELIMINASI
Pil,ni%al %imple (#( Pe!tama: tgl ........................ jam............
6leksiilitastulang punggung
Kelainan ......................
........................................(#K Pe!tama: tgl
........................ jam ............
GENETALIA DATA LAIN YANG MENUNJANG
Lai1"ai N,!mal -3a) psik,sal) %ll
0'p,spa%ius
8pispa%ius
Testis ...............................
Pe*e$23an
3aia min,!a Men,nj,l
Te!tutup laia ma',!
Kelua!an .......................... Kesimpulan
#nus Kelainan ..........................
EKSTREMITAS
4a!i tangan Kelainan ......................
4a!i kaki Kelainan ......................
Pe!ge!akan Ti%ak akti
#simet!is
T!em,!
R,tasi paha
-
8/15/2019 Pengkajian Maternitas
27/28
Na%i (!a*hial ...........................
-
8/15/2019 Pengkajian Maternitas
28/28
6em,!al ...........................
P,sisi Kaki .................................
Tangan ............................
K8T: F(a'i a!u lahi! 'ang %ikaji e!usia J 2" jam