-
i
BAB.I
PENDAHULUAN
Peningkatan resistensi insulin pada pasien gagal ginjal pertama kali dilaporkan pada tahun
1970. DeFronzo dkk pada tahun 1981 menemukan resistensi insulin pada pasien Penyakit Ginjal
Kronik (PGK) terutama pada jaringan perifer. Pada saat yang sama pengambilan glukosa pada
hati ataupun sintesis glukosa tidak normal. Saat ini diketahui bahwa resisten insulin terjadi secara
simultan dengan disertai penurunan filtrasi glomerulus pada stadium dini PGK.1
Berbagai penelitian klinik menunjukkan bahwa sindrom resistensi insulin yang dikenal
juga dengan sindrom metabolik pada populasi umum akan meningkatkan risiko terjadinya
penyakit ginjal kronik. Pada suatu penelitian kohort dibuktikan bahwa resistensi insulin pada
PGK merupakan factor risiko independen terhadap penyakit kardiovaskuler.2
Penelitian prospektif yang dilakukan oleh shinohara dkk (2002) menunjukkan bahwa
resiten insulin merupakan prediktor independen terhadap mortalitas penyakit kardiovaskuler
pada pasien penyakit ginjal terminal tanpa disertai Diabetes Mellitus sebelumnya.1
Suatu penelitian yang lebih luas menunjukkan peran obesitas terhadap terjadinya
penyakit ginjal progresif. Obesitas berkaitan dengan aktifasi RAAS dan SNS, hiperinsulinemia/
resisten insulin, dislipidemia, disglikemia, disfungsi endotel yang secara sendiri ataupun
bersamaan berperan terhadap perubahan struktural dan fungsional, penyakit ginjal progresif dan
bahkan penyakit ginjal terminal.3
Berbagai studi klinik menunjukkan bahwa sindrom resistensi insulin yang dikenal juga
dengan sindrom metabolik pada populasi umum akan meningkatkan risiko terjadinya penyakit
ginjal kronik (PGK) di kemudian hari. Dilain pihak, pada pasien PGK ditemukan keadaan
resistensi insulin dan hiperinsulinemia, tidak tergatung dari penyebab dasar penyakit ginjalnya.
Prevalensi resistensi insulin pada pasien penyakit ginjal sangat tinggi yaitu 79% dan sindrom
metabolik 44%. 1,2
-
ii
Pasien dengan penyakit ginjal kronik mempunyai risiko tinggi untuk mengalami
komplikasi kardiovaskular. Telah diketahui bahwa banyak faktor yang berperan terhadap
kejadian tersebut seperti hipertensi, anemia, kalsifikasi vaskullar. Disamping itu resistensi insulin
pada PGK termasuk salah satu factor yang turut berperan dalam peningkatan aterosklerosis
kardiovaskular. Telah terbukti bahwa ditemukan abnormalitas lipoprotein, penyakit pembuluh
darah aterosklerotik, diikutu dengan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular yang tinggi pada
penyakit ginjal kronik. Resistensi insulin dan hiperinsulinemia mempunyai peran dalam
terjadinya aterosklerosis pembuluh darah dan penyakit kardiovaskular, suatu keadaan yang juga
dijumpai pada sindrom metabolik. Oleh karena itu, penyakit ginjal kronik merupakan bentuk lain
dari resistensi insulin yang memerlukan intervensi.1
Tujuan tinjauan kepustakaan ini untuk melihat pengaruh resistensi insulin terhadap
penyakit ginjal kronik.
-
iii
BAB.II
PENYAKIT GINJAL KRONIK DAN RESISTENSI INSULIN
2.1. Penyakit Ginjal Kronik.
Penyakit ginjal kronik sudah menjadi masalah kesehatan masyarakat diseluruh dunia.
Prevalensi penyakit ginjal kronik, dengan batasan nilai laju filtrasi glomerulus kurang dari 60
ml/menit/1,73m2, dilaporkan bervariasi yaitu sekitar 20 % di Jepang dan Amerika Serikat, 6,4
sampai 9,8 % di Taiwan, 2,6 sampai 13,5 % di Cina, 17,7 % di Singapura dan 1,6 sampai 9,1
di Thailand. Surve yang di lakukan oleh Perhimpunan Nefrologi Indonesia menunjukkan 12,5
% populasi sudah mengalami penurunan fungsi ginjal.4
Penyakit Ginjal Kronik (PGK) adalah gangguan struktur atau fungsi ginjal yang terjadi
lebih dari tiga bulan. Diperkirakan 800.000 penduduk Amerika mengalami PGK dengan
kreatinin serum 2,0 mg/dl dan lebih dari 6,2 juta orang kadar kreatinin serum mencapai 1,5
mg/dl atau lebih. 4
Tabel.1. Batasan penyakit ginjal Kronik.kutip 4,5,6
1. Kerusakan ginjal > 3 bulan, yaitu kelainan struktur atau fungsi ginjal, dengan atau
tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus berdasarkan : - Kelainan patologik atau - Petanda kerusakan ginjal seperti proteinuria, kelainan pada pemeriksaan
pencitraan. 2. Laju filtrasi glomerulus < 60 ml/menit/1,73 m2 selama > 3 bulan, dengan atau tanpa
kerusakan ginjal.
KDOQI (Kidney Disease outcome Quality Initiatiative) membuat klasifikasi PGK
dalam 5 tahap berdasarkan tingkat penurunan fungsi ginjal yang dinilai dengan laju filtrasi
glomerulus (LFG). PGK stadium I ditandai dengan LFG 90 ml/min.1,73m2, sedangkan LFG
60-89 ml/min.1,73m2 disebut PGK stadium 2 atau penurunan fungsi ginjal ringan. Berbagai
kepustakaan mendefinisikan PGK apabila LFG mencapai < 60 ml/min.1,73m2, karena pada
-
iv
tingkat ini risiko progresifitas menuju penyakit ginjal tahap akhir (PGTA) sangat besar.
Penurunan LFG mencapai 30-59 ml/min.1,73m2 disebut PGK stadium 3, sedangkan LFG 15-
29 ml/min.1,73m2 disebut PGK stadium 4. PGK dengan LFG < 15 ml/min.1,73m2
dikatagorikan gagal ginjal atau stadium 5 yang membutuhkan terapi dialysis atau transplantasi
ginjal untuk pengganti ginjal. Oleh karena PGK stadium 3 mempunyai risiko tinggi
berkembang menjadi stadium 4 dan 5, maka NICE (National Institute for Health and Clinical
Experience) membagi stadium 3 menjadi 3A bila LFG mencapai 49-59 ml/min.1,73m2 dan
stadium 3B bila LFG 30-44 ml/min.1,73m2.4,5,6
Tabel.2. Stadium PGK berdasarkan penurunan LFG.kutip 5
Nilai laju filtrasi glomerulus merupakan parameter terbaik untuk mengukur fungsi
ginjal. Nilai ini dianjurkan dihitung dengan rumus Cockroft-Gault atau rumus MDRD
(modification of diet in renal disease). Stadium dini penyakit ginjal kronik dapat dideteksi
dengan pemeriksaan laboratorium. Pengukuran kadar kreatinin serum dilanjutkan dengan
penghitungan nilai laju filtrasi glomerulus dapat mengidentifikasi pasien yang mengalami
penurunan fungsi ginjal.pemeriksaan ekskresi albumin dalam urin dapat mengidentifikasi
pada sebagian pasien dengan kerusakan ginjal. Deteksi dini kerusakan ginjal sangat penting
untuk dapat memberikan pengobatan segera, sebelum terjadi kerusakan dan komplikasi lebih
lanjut.4,6,8
-
v
Tabel.3. Rumus untuk menghitung laju filtrasi glomerulus.kutip 4,5,
Cockroft-Gault : Kliren Kreatinin =(- 140-Umur)X Berat Badan)X (0,85,jika Wanita)
(ml/menit) 72 X Kreatinin serum
MDRD: Laju Filtrasi Glomerulus = 186 X (Kreatinin serum)-1,154X (umur)-0,203 X (0,742 jika
wanita) X (1,210 jika kulit hitam)
Pada stadium paling dini penyakit ginjal kronik, terjadi kehilangan daya cadangan
ginjal (renal reverse) pada keadaan dimana basal LFG masih normal atau malah meningkat.
Kemudian secara perlahan tapi pasti akan terjadi penurunan fungsi nefron yang progresif,
yang ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG
sebesar 60 % penderita masih belum merasakan keluhan , tetapi sudah terjadi peningkatan
kadar urea dan kreatinin serum. Pada LFG sudah 30% mulai terjadi keluhan pada pasien
seperti nokturia , badan lemah, mual dan napsu makan berkurang dan penurunan berat
badan . pada LFG dibawah 30% akan memperlihatkan tanda dan gejala uremia yang nyata
seperti anemia, tekanan darah meningkat, gangguan metabolisme fosfor dan kalsium,
pruritus, mual, muntah dan lain sebagainya.6,8
2.2. Resistensi Insulin
Resisten Insulin merupakan suatu keadaan dimana insulin tidak mampu melakukan
respon secara normal terhadap lemak, otot dan sel hati. Resisten insulin pada sel lemak
mengakibatkan efek insulin terhadap peningkatan hidrolisis simpanan trigliserida tanpa
adanya peningkatan sensitifitas insulin ataupun penambahan insulin. Peningkatan mobilisasi
lipid akan meningkatkan asam lemak bebas dalam plasma darah. Resisten insulin
menurunkan pengambilan glukosa di sel otot ( dan juga penyimpanan lokal glukosa sebagai
glikogen) sedangkan resisten insulin di hati mengakibatkan gangguan sintesis glikogen dan
ketidakmampuan menekan produksi glukosa.7
Peningkatan konsentrasi asam lemak darah ( berkaitan dengan resisten insulin dan
Diabetes Melitus tipe 2) menurunkan pengambilan glukosa otot dan serta meningkatkan
produksi glikosa hati yang semua berperan meningkatkan konsentrasi glukosa darah. Kadar
-
vi
plasma insulin dan glukosa yang tinggi oleh karena resisten insulin diyakini sebagai
penyebab sindrom metabolik dan DM tipe 2 serta komplikasinya.7
2.2.1. Patofisiologi Resistensi Insulin
Setiap makan maupun minum akan menyebabkan peningkatan kadar glukosa darah.
Pada individu dengan metabolisme yang normal penigkatan kadar glukosa darah akan
menyebabkan sel beta pangkreas melepaskan insulin. Insulin menyebabkan jaringan sensitive
insulin mengabsorbsi glukosa (mis, otot,lemak) sehingga menurunkan kadar glukosa darah.
Sel beta menurunkan pengeluaran insulin pada saat glukosa darah menurun, sehingga
glukosa darah tetap berada pada 5 mmol/L (90mg/dL). Pada resisten insulin kadar normal
insulin tidak mempunyai efek adekuat terhadap otot dan sel lemak sehingga kadar glukosa
darah tetap tinggi dari normal. Kompensasi dari keadaan ini pada individu resisten insulin
melepaskan insulin secara berlebihan. Peningkatan kadar insulin mengakibatkan pengaruh
biologis terhadap tubuh.7
Beberapa kondisi penyakit dapat menyebabkan jaringan tubuh lebih resisten terhadap
kerja insulin termasuk misalnya infeksi ( yang diperantarai oleh sitokin TNF ) dan asidosis.
Obat-obatan juga mungkin berkaitan dengan resisten insulin (mis, glukokortikoid).7
Insulin sendiri dapat mencetuskan resisten insulin, apabila setiap saat sel terpapar
insulin, produksi GLUT4 (reseptor glukosa tipe 4) pada membran sel menurun., hal ini
menyebabkan kebutuhan insulin meningkat yang menyebabkan reseptor glukosa berkurang.
Latihan fisik memperbaiki proses ini pada jaringan otot. Resisten insulin juga sering
berkaitan dengan keadaan hiperkoagulasi (gangguan fibrinolisis) dan peningkatan kadar
sitokin inflamasi.7,9
Resisten insulin paling sering dijumpai pada orang dengan perlemakan visceral ( mis,
perlemakan jaringan dinding abdomen seperti perlemakan subkutan atau lemak diantara kulit
dan otot terutama diseluruh tubuh seperti punggung dan paha ), hipertensi, hiperglikemia,
-
vii
dan dislipidemia termasuk peningkatan trigliserida, small dense low-density lipoprotein
(sdLDL) dan penurunan kadar kolesterol HDL.7,9
Sel lemak visceral menghasilkan sitokin inflamasi seperti TNF-, IL-1 dan IL-6 dan
sebagainya. Sitokin inflamasi mengggangu kerja insulin secara normal pada sel lemak dan
otot. Lemak viseral berkaitan dengan penumpukan lemak di hati suatu kondisi yang dikenal
sebagai penyakit nonalkoholik fatty liver (NAFLD). NAFLD melepaskan asam lemak bebas
secara berlebihan ke dalam darah (disertai peningkatan lipolisis), dan peningkatan produksi
glukosa hati, kedua-duanya mempengaruhi terjadinya resisten insulin perifer dan peningkatan
insiden DM tipe 2.7,9
-
viii
BAB.III
HUBUNGAN PENYAKIT GINJAL KRONIK DAN RESISTENSI INSULIN
3.1.Pengaturan insulin oleh Ginjal dalam keadaan normal
Insulin berperan penting dalam proses biologis di dalam tubuh terutama menyangkut
metabolisme karbohidrat. Hormone ini berfungsi dalam proses utilisasi glukosa pada hampir
seluruh jaringan tubuh, terutama otot, lemak dan hati. Selain hati, ginjal berperan penting
dalam metabilisme glukosa. Dari total kliren insulin secara keseluruhan, sekitar 60% terjadi
melalui filtrasi di glomerulus dan 40 % di ekstraksi dari pembuluh darah peritubuler yang
kemudian disekresi oleh tubulus. Insulin dari lumen tubulus memasuki sel tubulus proksimal
melalui carier mediated endocytosis dan kemudian di bawa melalui lisosom dimana kemudian
di metabolisme menjadi asam amino. Pada akhirnya hanya kurang dari 1% insulin yang di
filtrasi keluar melalui urin. Kecepatan kliren insulin oleh ginjal 200 ml/menit, melebihi
kecepatan laju glomerulus karena ada kontribusi sekresi insulin oleh tubulus. Oleh karena itu
dapat diperkirakan bahwa setiap hari sekitar 6-8 unit insulin di degradsi oleh ginjal, setara
dengan 25 % produksi insulin oleh pankreas setiap hari.4,9
3.2.Penurunan Sensitifitas Insulin
Penurunan sensitifitas insulin pada jaringan perifer (resistensi insulin) terjadi pada
hampir semua pasien dengan uremia yang mengakibatkan terjadinya gangguan metabolisme
glukosa. Resistensi insulin juga dijumpai pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal yang
ringan sampai sedang, bahkan pada laju filtrasi glomerulus yang masih normal. Secara umum
ada beberapa mekanisme yang dapat menyebabkan terjadinya resistensi insulin, yaitu
peningkatan glukoneogenesis hepatik yang tidak dapat disupresi secara kuat oleh insulin,
penurunan ambilan glukosa pada hati dan otot, penurunan metabolisme glukosa di dalam sel.
Studi eksperimental dan studi klinik menunjukkan bahwa mekanisme yang paling utama pada
PGK terjadi melalui defek post reseptor pada otot skeletal. Gangguan tersebut terutama terjadi
pada tahap pengambilan glukosa dan metabolisme glukosa di jaringan.4,9
Sejalan dengan penurunan fungsi ginjal yang diikuti oleh penurunan kliren insulin oleh
ginjal, akumulasi toksik uremik, asidosis metabolik secara bersama turut berperan memicu
-
ix
resitensi melalui berbagai mekanisme yang kemudian memperberat keadaan resistensi insulin.
Resistensi insulin berkorelasi secara linier dengan penurunan fungsi ginjal, hal ini didukung
oleh penelitian Kobayashi dkk. 9,10
Abnormalitas metabolisme fosfat, difisiensi vitamin D3, konsentrasi hormone
paratiroid yang meningkat juga mempunyai peranan terhadap timbulnya resistensi insulin.
Resistensi yang membaik setelah tindakan dialisis mendukung tiori bahwa toksi uremik
memang mempunyai peranan. Penurunan oksigenasi jaringan seperti anemia pada PGK
diduga berperan terhadap resistensi insulin. Derajat resistensi insulin jaringan berkorelasi
dengan kapasitas earobik. Latihan fisik kemungkinan dapat memperbaiki resistensi insulin
pada pasien PGK. Koreksi anemia pada PGK dapat meningkatkan utilisasi glukosa sekitar
5%. Ganguan degradasi dan sekresi insulin pada uremia turut berpengaruh terhadap
metabolisme glukosa.9,10
3.3.Gangguan Degradasi Insulin
Pada awal PGK hanya sedikit sekali terjadi perubahan kliren insulin oleh ginjal.
Sebagai mekanisme kompensasi terhadap penurunan filtrasi glomerulus terjadi peningkatan
pengambilan insulin peritubuler, mekanisme ini mampu dipertahankan sampai laju filtrasi
glomerulus menurun sampai 15-20 ml/menit. Pada tahap ini terjadi penurunan kliren insulin
yang dramatis yang juga diperantarai oleh penurunan metabolisme insulin di hati yang terjadi
secara bersamaan. Gangguan metabolisme insulin dihati di induksi oleh toksin uremik,
keadaan ini membaik setelah dialisis.9,10
3.4. Gangguan sekresi insulin
Respon yang diharapkan terjadi pada keadaan gangguan sensitifitas insulin adalah
peningkatan sekresi insulin sebagai upaya memperbaiki metabolisme glukosa. Akan tetapi
pada banyak kasus ternyata hal ini tidak terjadi. Penekanan sekresi insulin ini terjadi pada
gangguan fungsi ginjal tahap lanjut, akibatnya pasien cenderung mengalami gangguan
toleransi glukosa. Salah satu factor yaqng menyebabkan penekanan sekresi insulin pada PGK
adalah keadaan asidosis metabolik9,10
-
x
Kobayashi dkk mendapatkan pada penelitiannya bahwa terdapat hubungan antara
asidosis metabolik dengan glucose disposal rate pada pasien dialisis. Pada penelitian yang
lain dibuktikan bahwa derajat beratnya asidosis berhubungan kuat dengan sensitifitas
insulin.4,10
Walker dkk pada penelitiannya mendapatkan dimana resistensi insulin membaik setelah
koreksi asidosis pada pasien diabetes dengan ketoasidosis. Pada keadaan asidosis metabolik
terjadi peningkatan katabolisme asam amino rantai cabang (branched chain amino acid)
yang mengganggu sekresi insulin dan pengambilan glukosa di jaringan. Disamping itu
peningkatan hormone paratiroid dan gangguan metabolisme fosfat dapat mengganggu sel
untuk meningkatkan sekresi insulin sebagai respon terhadap hiperglikemia.4,10
Hormon paratiroid yang tinggi memicu kalsium masuk ke intra sel, termasuk sel beta
pankreas, sehingga terjadi peningkatan konsentrasi kalsium intraseluler. Keadaan tersebut
akan mengganggu pelepasan insulin karena menurunkan aktifitas ATP dan Na-K-ATPase
pada sel pancreas yang diperlukan untuk sekresi insulin. Pada suatu penelitian eksperimental
tindakan paraidektomi dan pemberian antagonis kalsium seperti verapamil dapat memperbaiki
keadaan tersebut.11,12
Defisiensi kalsitriol (1,25-dihidroksi vitamin D) pada PGK juga berperan terhadap
penekanan sekresi dari sel pankreas. Vitamin D3 berinteraksi dengan sel pancreas dan
memodulasi sekresi insulin. Dari penelitian diketahui sel beta pancreas mempunyai reseptor
vitamin D3 yang turut berperan dalam sekresi insulin. Penelitian jangka panjang menunjukkan
bahwa terapi kalsitriol memperbaiki metabolisme glukosa dan resistensi insulin.10,13,14
3.5. Perubahan fungsional dan struktur, Respon Kompensasi serta Kerusakan Nefron
Resisten Insulin/hiperinsulinemia berkaitan dengan aktifasi aktifitas Renin-Angiotensin
Aldosteron system (RAAS) dan Symphatic Nervous System (SNS) yang berperan terhadap
peningkatan reabsorbsi natrium ginjal serta berkaitan dengan retensi cairan dan hipertensi,
juga berkaitan dengan peningkatan proliferasi sel endotel, lipid intrarenal dan deposit
hyaluronat pada matrik dan medulla ginjal. Deposit ini meningkatkan tekanan intrarenal dan
-
xi
vulome pada kapsul ginjal, sehingga mengakibatkan prolaps parenkim dan obstruksi aliran
urin. Hal ini akhirnya menyebabkan perlambatan aliran tubulus dan peningkatan reabsorbsi
natrium terutama di ansa Henle.15
Gambar.1. Mekanisme yang mendasari terjadinya gagal ginjal progresif dan hipertensi pada
Resistensi insulin. Perubahan struktur dan fungsi ginjal secara bersamaan
mengakibatkan aktivasi sistim saraf simpatis (SNS) dan sistim rennin-angiotensin
aldosteron (RAAS).kutip 3
Perubahan fungsi dan struktur pada ginjal mencetuskan penurunan kompensasi
tahanan vascular ginjal, meningkatkan aliran plasma, hiperfiltrasi glomerulus serta
merangsang RAAS. Faktor neurohumoral seperti angiotensin II, system simpatis dan sitokin
terlibat secara sinergis pada mekanisme kompensasi ini. Selanjutnya angiotensin II yang
berpengaruh pada tekanan darah berperan langsung pada peningkatan tekanan kapiler
glomerulus dengan memvasokontriksi arteriole efferent dan meningkatkan pengaturan respon
-
xii
ginjal. Walaupun belum terjadi kerusakan glomerulus, respon kompensasi yang menetap
meningkatkan tekanan pada dinding glomerulus, dengan adanya hipertensi, dislipidemia dan
hiperglikemia secara bertahap akan menyebabkan kerusakan nefron, glomerulosklerosis dan
akhirnya penyakit ginjal stadium akhir. 3
-
xiii
BAB.I
DAMPAK KLINIS DAN PENATALAKSANAAN
4.1. Dampak Klinis
Resistensi insulin pada PGK meningkatkan risiko penyakit aterosklerosis pada
kardiovaskular, baik pada penderita pre-dialisis maupun pada gagal ginjal tahap akhir.
Resistensi insulin yang ditandai oleh gangguan metabolisme karbohidrat, hipertensi dan
dislipidemia secara bersama mempengaruhi terhadap terjadinya penyakit kardiovaskular.16
Dislipidemia merupakan salah satu faktor risiko yang penting. Ciri khas dislipidemia
pada PGK umumnya adalah trigliserida yang meningkat, kolesterol HDL yang rendah.
Keadaan ini berkaitan dengan hiperinsulinemia pada pasien dengan resistensi insulin.
Walaupun kolesterol LDL tidak meningkat, namun dalam keadaan konsentrasi trigliserida
yang tinggi di dalam darah ukuran partikelnya menurun , menyebabkan sifat aterogeniknya
meningkatnya. Insulin meningkatkan sintesis VLDL trigliserida intra hepatik melalui
penurunan sensitifitas lipoprotein lipase yang akan menurunkan kecepatan metabolisme
VLDL.17,23
Shinohara dkk, melakukan penelitian kohort pada pasien PGK non-diabetes
mendapatkan bahwa resistensi insulin merupakan predictor yang independen terhadap
mortalitas kardiovaskular, namun pada pasien gagal ginjal terminal yang mempunyai indek
masa tubuh yang tinggi ternyata mempunyai risiko yang lebih rendah terjadinya mortalitas
kardiovaskular. Hal ini mungkin malnutrisi merupakan faktor risiko yang penting pada
kelompok ini. 18
Resistensi insulin dapat timbul bersamaan dengan keadaan inflamasi pada pasien
PGK. Inflamasi kronik juga merupakan predictor penyakit kardiovaskular pada PGK. Ada
dugaan bahwa resitensi insulin dan mortalitas kardiovaskular diperantarai oleh inflamasi.
Namun shinohara dkk mendapatkan bahwa resistensi insulin dan inflamasi berdasarkan kadar
CRP, masing-masing merupakan factor risiko independen terhadap kardiovaskular.18
-
xiv
Resistensi insulin bersama komponen lain sindrom metabolik tidak hanya
meningkatkan risiko kardiovaskular, akan tetapi juga menyebabkan progresifitas penyakit
ginjal. Beberapa penelitian membuktikan bahwa dislipidemia berperan penting dalam
progresifitas PGK. Penelitian meta-analisis memperkirakan bahwa peningkatan trigliserida
dan kadar HDL yang rendah merupakan faktor independen terhadap akselerasi PGK, dan
pemberian statin dapat mengurangi progresifitas PGK. 19,23
Gambar.2. Hubungan resistensi insulin terhadap dislipidemia dan penyakit
kardiovaskular.kutip,23
Pendapat lain mengatakan bahwa disamping resistensi insulin dan hiperinsulinemia,
kaadaan inflamasi yang terjadi karena lipotoksisitas, penurunan jumlah nefron akan
meningkatkan beban ekskresi ginjal dan berpengaruh terhadap progresifitas PGK.19
Pada penelitian African-American Study of Hypertension and Kidney Disease
(AASK) yang melakukan penelitian terhadap 1094 pasien hipertensi non-diabetes dengan
laju filtrasi glomerulus20-65ml/menit, yang menilai pengaruh sindrom metabolik dan
masing-masing komponennya terhadap progresifits penyakit ginjal. Didapatkan bahwa
progresifitas PGK sangat bermakna jika ditemukan tiga atau lebih komponen sindrom
metabolik, sedangkan penilaian pada satu komponen saja tidak didapatkan hasil yang
bermakna. Walaupun banyak bukti menunjukkan bahwa resistensi insulin didapatkan pada
-
xv
pasien PGK non-diabetes, akan tetapi tidak ditemukan keadaan hiperglikemia yang menetap,
kecuali jika mereka mempunyai predisposisi genetik terhadap diabetes,20
4.2. Penatalaksanaan
Oleh karena resistensi insulin sudah terjadi pada penyakit ginjal yang dini, maka sudah
saatnya hal ini menjadi perhatian dan perlu dilakukan intervensi untuk mengurangi mortalitas
penyakit kardiovaskular dan memperlambat progresifitas PGK. Ada beberapa upaya yang
dapat dilakukan untuk meningkatkan sensitifitas insulin seperti penurunan berat badan
hingga mencapai berat badan ideal, mengontrol hipertensi, aktifitas fisik, mengontrol
dislipidemia, terapi tiazolidindion.21,22
Pada keadaan lanjut penyakit, mengatasi asidosis metabolik, mengontrol hormon
paratiroid, terapi kortisol dan mengontrol dislipidemia dapat memperbaiki resistensi insulin.
Disamping itu koreksi anemia, terapi ACE inhibitor, AT1 receptor bloker pada
beberapa penelitian dapat meningkatkan sensitifitas insulin., perbaikan outcome penyakit
ginjal dan penyakit cardivaskular18,20,24
Pada penelitian meta analisis yang meliputi appropriate Blood Presure Control in
Diabetes trial (ABCD), The Captopril Prevention Project (CAPPP), The Fosinopril Versus
Amlodipin Cardiovascular Event Trial (FACET) serta The UK Prospective DiabetesStudy
(UKPDS) yang menggunakan ACEI mendapatkan perbaikan yang bermakna terhadap
miokard infark, kejadian kardiovaskular serta semua penyebab mortalitas.24
Pada PGK tahap akhir, tindakan dialisis baik hemodialisi maupun peritoneal dialisis
terbukti dapat menurunkan resistensi insulin. Terapi yang terlambat atau tidak adekuat akan
memperburuk komplikasi kardiovaskular akibat resisten insulin yang berlangsung lama.12
-
xvi
BAB.V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1.KESIMPULAN
1. Prevalensi resistensi insulin pada penderita PGK mulai meningkat dan sudah mulai terjadi
pada tahap awal PGK.
2. Resistensi insulin dan sindrom metabolic turut berperan terhadap morbiditas dan
Mortalitas kardiovaskular dan progresifitas peningkatan fungsi ginjal.
3. Hemodialisis pada PGK mampu meningkatkan sensitivitas insulin, menurunkan
komplikasi kardiovaskular dan memperlambat progresifitas PGK.
5.2. SARAN
1. Perlu kewaspadaan terhadap adanya resistensi insulin lebih dini dan melakukan terapi
sesuai dengan keadaan kilns yang ditemukan.
2. Perlu dilakukan hemodialisis lebih dini terhadap PGK dengan resistensi insulin guna
mencegah terjadinya komplikasi terutama kejadian kardiovaskular.
-
xvii
DAFTAR PUSTAKA
1. Wiselowoski P, Saracyn M, Novak Z, Insulin Resisten as a Novel therapeutic Target in
Patients With chronic Kidney Disease Treated With dialysis, Pol Arc Med W,2010.
2. Lidya A, Penyakit Ginjal Kronik dan Resistensi Insulin, Naskah Lengkap The 7th Jakarta
Nephrology & Hypertension Course,2007.hal 47-51.
3. El-Atat FA, Stas SN, McFarlane SI et al, The Relationship Between Hyperinsulinemia,
Hypertension and Progresissive Renal Disease, J Am Soc Neph, 2004, p 2816-2827.
4. Prodosudjadi W, Penyakit Ginjal Kronik Tak terdeteksi, Perhimpunan Nefrologi
Indonesia 2009, hal 1-8.
5. Anaizi N, Drug Theurapy in Kidney Disease, Roch Ins of Tech 2007.
6. Suwitra K, Penyakit Ginjal Kronik, Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam,2006,Ed IV,hal 570-
578.
7. Insulin Resistance, from http;//en.wikipedia.org.
8. El Nahas M, El Kossi M, Principle of Management for Patient of Chronic Kidney
disease, A Practical Manual of Renal Medicine, 2009, p 157-166.
9. Krentz AJ, Insulin Resistance A Clinical Handbook,2002.
10. Kobayashi S, Maesato K, Moriya H. Insulin Resistance in Patient with Chronic Kidney
Disease, Am J Kid Dis.2005,p 275-280.
11. Harger SR. Insulin Resistance of Uremia, Am J Kid Dis,1989,p 272-276.
12. Massry SG.Metabolic Disfunction in Uremia. Am J Kid Dis,2001,p S58-S62.
13. Palmer BF, Simon NM, Stainer S et al. Effect of Renal Disease on Renal Uptake and
Excretion of Insulin in Man. N Eng J Med 1970, p 182-186.
14. Hajjar SM, Fadda GZ, Thanakitcharu P, et al. Reduced Activity of Na+-K+ATPase of
Pancreatic Islet in Chronic Renal Failure of Secundary Hyperparathyroidism. J Am Soc
Nep.1992.p 1355-1359.
15. Hall JE, Crook ED, Jones DW, et al. Mechanisms of Obesity-Associated Cardiovascular
and Renal Disase. Am J Med Sci.2002.p 127-137.
16. Fliser D, Pacini G, Engelliter R, et al. Insulin Resistance and Hyperinsulinemia are
Already in Patients with Incipient Renal Disease.Kid Int J,1998.p 1343-1347.
-
xviii
17. Palmer BF, Ismail N, Henrich WL. Carbohydrate and Insulin Metabolism in Chronic
Renal Failure. 2007. Up to date.
18. Mak RHK. Intravenous 1,25 Dihydroxycholechalciferol Correct Glucose Intolerance in
Hemodialysis Patient. Kid Int J.1992. p 1049-1054.
19. Shinohara K, Shoji T, Emoto M, et al. Insulin Resistance as an Independent Predictor of
Cardiovascular Mortality in Patients with End Stage Renal Disease.J Am Soc
Neph.2002.p 1894-1900.
20. Fried LF, Orchad TJ Kasiske BL, et al. Effec of Lipid Reduction on Progresion of Renal
Disease; A Meta Analysis. Kidn Int J .2001.p 260-269.
21. Mustata S, Christopher C, Lai V, et al.Impact an Exercise Program on Arterial Stiffness
and Innsulin resistance in Hemodialysis Patients.
22. Lin SH,Lin YF, Kuo SW,et al. Rosiglitazone Improve Glucose Metabolism in Non-
Diabetic Uremic Patients on CAPD. Am J Kid Dis.2003.p 774-780.
23. Ginsberg HN. Insulin Resistance and Cardiovascular Disease.Th J of Cli Inv,2000.Vol
16.p 453-458.
24. Connell AW, Pavey BS, Chaudhary K. Renin-Angiotensin-Aldosteron System
Intervention in the Cardiometabolic Syndrome and Cardio-renal Protection. Sa J
Online.2007.p 27-35.