Integrazione ospedale territorio come strumento per l’accesso alle cure e garanzia di continuità dell’assistenza
PERCORSI DI INNOVAZIONE NELLE CURE PRIMARIE Convegno Nazionale Parma, 21-22 Ottobre 2011
Dr.ssa Giuseppina Frattini
Integrazione nella pianificazione
Realizzazione di servizi trasversali
Integrazione tra professionalità nei diversi ambiti di cura
Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali
SCELTE STRATEGICHE
• EQUITA’
• QUALITA’
PAL 2009-11
Accessibilità Continuità assistenziale
Obiettivi
Migliorare la presa in cura
Garantire la Continuità Assistenziale.
Garantire una risposta più vicina ai bisogni reali della persona
Assicurare accessibilità ai servizi
Diminuire i ricoveri inappropriati e i rericoveri
Diminuire gli accessi P.S.
Diminuire la durata del ricovero
Favorire la cura al domicilio
Esperienza del Distretto “Valli Taro e Ceno”
Superficie totale 1.483,57 Kmq
Area prevalentemente montana 1337,07 kmq
Il Distretto “Valli Taro e Ceno”
16 Comuni 14 Comuni in area prevalentemente montana
1 Comunità Montana
Il Distretto “Valli Taro e Ceno” Popolazione totale 46.652
COMUNE POPOLAZIONE DENSITÀ IND VECCHIAIA
ALBARETO 2.240 21,53 311,5
BARDI 2.403 12.68 443,1
BEDONIA 3.722 22,18 304,3
BERCETO 2.215 16,83 464,9
BORE 812 18,79 667,3
BORGOTARO 7.238 47,52 225,9
COMPIANO 1.134 30,48 246,9
FORNOVOTARO 6.252 108,35 163,0
MEDESANO 10.704 120,54 136,0
PELLEGRINO P.SE 1.113 13,18 459,6
SOLIGNANO 1.860 25,28 206,0
TERENZO 1.233 17,15 361,1
TORNOLO 1.154 16,65 466,3
VALMOZZOLA 597 8,56 572,5
VARANO M.RI 2.668 41.42 137,2
VARSI 1.307 16,37 647,5
PIRAMIDE DELLA POPOLAZIONE
10,0 5,0 0,0 5,0 10,0
0-4
10-14
20-24
30-34
40-44
50-54
60-64
70-74
80-84
90-94
100-104
MASCHI
FEMMINE
52,9% residente in montagna 47,1% residente in zona collinare
Il Distretto “Valli Taro e Ceno”
4 Nuclei Cure Primarie
36 MMG, 5 PDL, 7 MEDICINE DI
GRUPPO, 6 CASE DELLA SALUTE
PROGRAMMATE
1 OSPEDALE
121 posti letto
1 Dipartimento Chirurgico
1 Dipartimento Medico
1 HOSPICE
8 posti Letto
SERVIZI
del Dipartimento Sanità Pubblica
del Dipartimento Assistenziale Integrato
Salute Mentale – Dipendenze
Patologiche
LA RETE DEI SERVIZI SOCIALI- SANITARI
118
118
Cup Comuni - Farmacie
Continuità Assistenziale
SERT
Salute Mentale
Centro prelievo
Centro Disabili Bucaneve
Appartamenti Protetti
Casa Protetta
Centro Diurno
ASP
Centro Prenotazioni
Poliambulatorio
H
Obiettivo condiviso Distretto e Ospedale
Strutturare un paradigma assistenziale, innovativo e
sostenibile, capace di accrescere l’efficacia degli interventi e
rispondere ai bisogni
Complesso sanitario integrato Ospedale/Distretto
Facilita l’Accesso ai Servizi
Garantisce continuità nell’assistenza
TERRITORIO
OSPEDALE
Emergenza Territoriale - 118
Punto di Primo Intervento
Ospedaliero
Continuità Assistenziale Medici di Medicina Generale
Unità Operativa Complessa
di Medicina Interna
33 P.L.
Unità Operativa Semplice
di Cardiologia Clinica e Riabilitativa 6 P.L. Riab.
Unità Operativa Semplice
di Lungodegenza Post Acuzie 16 P.L.
Unità Operativa Semplice
di Day Hospital Medico e Oncologico
7 P.L. D.H.
Area di Terapia Sub Intensiva Cardiologica
TERRITORIO
Sezione di Degenza Internistica Acuti
Case Manager
Hospice
Cure Palliative
Assistenza
Domiciliare
Integrata
Azienda
Servizi alla Persona
- Strutture Protette
Medici di Medicina Generale
Ambulatori
IPERTENSIONE ART. NEFRO-CARDOVASC.EMOSTASI CARDIOLOGIA DIABETOLOGIA ONCOLOGIA TERAPIA ANTALGICA CURE PALLIATIVE ECOGRAFIA
Coordinamento Interdipartimentale
Dip. Medico Ospedaliero – Dip. Territoriale Cure Primarie
TERRITORIO
OSPEDALE
UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA DI
GINECOLOGIA OSTETRICIA
DEGENZA GINECOLOGIA E
OSTETRICA
12 P.L
PUNTO NASCITA
PEDIATRI NEONATOLOGI
TERRITORIO
Emergenza Territoriale - 118
Punto di Primo Intervento
Ospedaliero
Continuità Assistenziale MMG – PLS – CONSULTORIO
Case Manager
Hospice
Cure Palliative
Assistenza
Domiciliare
Integrata
Azienda
Servizi alla Persona
- Strutture Protette
MMG – PLS -
CONSULTORIO
AMBULATORI
GINECOLOGIA - OSTETRICIA , CONSULTORI PEDIATRIA –
PEDIATRIA DI COMUNITA’
PERCO
RSO
N
ASCIT
A
PERCORSO DIMISSIONI DIFFICILI
PAZIENTE COMPLESSO Dimissione difficile/protetta
REPARTO OSPEDALIERO
CASE MANAGER OSPEDALIERO
UVG - UVMD + MMG + RDC + SAA Valutazione Multidimensionale
Scheda di Brass
PUNTO UNICO ACCESSO MMG
PROGETTO TERRITORIALE
ALTRO (SAD, CDI, S.Acc., ecc.) ADI /ADP RSA - CASA PROTETTA
STRUTTRA INTERMEDIA
ANNO 2010: 163 SEGNALAZIONI
ASSISTENZA SPECIALISTICA
U.O. di Medicina, 12 ambulatori U.O. Ostetricia-Ginecologia, 5 ambulatori-
consultori Servizio di Fisiatria, 3 ambulatori U.O. di Chirurgia Generale, 17 ambulatori U.O. Radiologia, 9 ambulatori Pediatria, 1 ambulatorio Terapia antalgica-palliazione, 3 ambulatori Pediatria di comunità, 6 ambulatori
Nel 2010 sono state effettuate 45.074 prestazioni ambulatoriali
Percorso Emergenza/Urgenza/C.A
PUNTO DI PRIMO INTERVENTO
Ospedaliero con funzione di PS
EMERGENZA URGENZA 118
CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
PROGETTO BORGOTARO 30
Comuni
Comunita’ Montana
Associazioni di
Volontariato
Centrale Operativa 118
AUSL
RETI CLINICHE INTEGRATE PER LA GESTIONE DELLA CRONICITA’
Diabete (511 Pazienti in gestione integrata, anno 2010)
TAO (444 Pazienti in gestione integrata, anno 2010)
Insufficienza Respiratoria
Rete Cardiologica
Nutrizione Artificiale
Demenze
Percorso Cure Palliative
H
U.O. MEDICINA
Spec. Palliativista
U.O. ANESTESIA
Terapia Antalgica
HOSPICE TERRITORIALE
MMG- ADI-AMB.PALL.
Telecardiologia
Ambulatorio Cardiologia Ospedale Borgo Val di Taro
Ambulatorio Cardiologia Poliambulatori Fornovo
Strutture Protette –Appartamenti Protetti - MMG
Postazioni
trasmittenti
Postazioni Riceventi
Progetto Continuità e Gradualità delle Cure
Dip. Cure Primarie
Dip. Medicina
Raccordo assistenziale unico Dipartimento Medico, Hospice e Assistenza Domiciliare
Formazione Condivisa
Scambio di esperienze e formazione congiunta:
MMG/PLS
SPECIALISTI OSPEDALIERI
MEDICI/OPERATORI STRUTTURE PROTETTE
H
ADI
LUNGODEGENZA
MMG
Prospettive future
Sviluppo del progetto di “Continuità e Gradualità delle Cure” con integrazione del Medico di Medicina Generale e Infermieri dell’ADI nel percorso di cura del paziente post acuto
Prospettive future
Casa della Salute all’interno della struttura Ospedaliera
H
Case della Salute
N.C.P.