-
7/22/2019 PERENCANAAN KEPERAWATAN ca recti, anemia, hipokalemia.docx
1/7
PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS MASALAH
KOLABORASI
TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurangdari kebutuhan tubuh b/d faktor
biologis.
Definisi :
Intake nutrient tidak mencukupi
kebutuhan metabolik.
a.Nutritional Status : Food & fluid intakeSetelah dilakukan perawatan selama 6 x 24
jam, intake makanan dan cairan klien adekuat,
dengan indikator :
Intake makanan per-oral adekuat Intake cairan per-oral adekuat Intake nutrisi parental adekuat Intake cairan intravena adekuat.
b.Nutritional status : biochemical measuresSetelah dilakukan perawatan selama 6 x 24jam, status nutrisi klien terkait nilai-nilai
biokimia meningkat, dengan indikator : Serum Albumin meningkat mendekati
normal
Hematokrit dbn Hb meningkat Creatinin urin dbn.
a.Nutrition Management Kaji pola makan dan alergi makanan
pada klien
Kolaborasi dengan ahli gizi untukmenentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
Anjurkan pasien untuk meningkatkanintake Fe
Anjurkan klien untuk meningkatkanintake protein dan vitamin C.
Berikan makanan yang terpilih (sesuaiprogram).
Monitor jumlah nutrisi dan kandungankalori
Berikan informasi tentang kebutuhannutrisi
Berikan tambahan nutrisi parenteral.b.Nutrition Monitoring
Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
Jadwalkan pengobatan dan tndakantidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
Monitor hurgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
-
7/22/2019 PERENCANAAN KEPERAWATAN ca recti, anemia, hipokalemia.docx
2/7
mudah patah
Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan Hmt
Monitor pucat, kemerahan, dankekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nutrisi Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral
2. Resiko Syok
Definisi :
Adanya resiko terjadinya
ketidakadekuatan aliran darah ke
jaringan tubuh, yang dapat
menimbulkan disfungsi seluler yangmengancam jiwa.
Faktor resiko :
Infeksisepsis hipoksemia
a. Circulation statusSetelah dilakukan perawataan selama 6 x 24
jam, status sirkulasi klien adekuat, dengan
indikator :
Tekanan darah sistolik adekuat Tekanan darah diastolik adekuat Tekanan nadi di bawah normal Denyut nadi kuat Capilary refill kurang dari 2 detik Tidak pucat Tidak mengalami sincop
b. Blood Loss SeveritySetelah dilakukan perawataan selama 6 x 24jam, keparahan kehilangan darah berkurang,
dengan indikator :
Hilangnya darah terlihat berkurang Darah dari anus tidak mengocor Tidak terjadi distensi abdominal Tidak terjadi penurunan tekanan
darah baik sistolik maupun diastolik
Tidak kehilangan panas tubuh
a.Shock PreventionAktifitas :
Monitor tanda awal siystemicinflammatory response sundrom (ex:peningkatan suhu, takikardi, takipnea,
hypocarbia, leukocytosis, atau
leukopenia). Monitor tanda awal penurunan/bahaya
jantung (penurunan CO dan Urin
output, crackles pada paru, suara S3
dan S4 jantung, dan takikardi
Monitor sumber-sumber kehilangancairan
Monitor status sirkulasi (TD, warnakulit, temperatur kulit, suara jantung,
HR, kualitas nadi dan CRT)
Monitor tanda ketidakadekuatanoksigenasi jaringan (peningkatancemas, perubahan status mental,
agitasi, oliguri)
Monitor suhu dan status respirasi Monitor nilai laborat (Hb, Hct, AGD,
-
7/22/2019 PERENCANAAN KEPERAWATAN ca recti, anemia, hipokalemia.docx
3/7
Tidak terjadi pucat pada kulit danmembran mukosa
Hb dapat meningkat mendekatinormal.
level elektrolit, kultur
Catat kondisi membran mukosa Uji urin terhadap adanya darah dan
protein
Berikan cairan melalui IV danoral Berikan tranfusi PRC, FP, sesuai
indikasi
Berikan agen antimicrobial danmonitor keefektivannya.
b. Blood Product Administration Cek perminaan dokter (instruksi) Kaji riwayat tranfusi klien. Mita informasi consent klien Cek bahwa darah sudah disiapkan,
dan cross-matched
Cek : benar klien, tipe darh, tipe Rh,unit number expiration date Jelaskan pada klien mengenai tanda-
tanda reaksi tranfusi
Dahului dengan pemberian NaCl Monitor lokasi tusukan IV terhadap
infiltrasi, phlebitis dan infeksi
Monitor vtal sign ( sebelum, selama,dan sesudah)
Monitor reaksi tranfusi
Monitor dan atur tetesan darahselama tranfusi
Berikan NaCl jika tranfusi selesai Dokumentasikan tranfusi (waktu dan
Jumlah)
Hentikan tranfusi jika tranfusi darah
-
7/22/2019 PERENCANAAN KEPERAWATAN ca recti, anemia, hipokalemia.docx
4/7
terjadi dan jaga vena tetap terbuka
dengan NaCl.
Jaga universal precautionc. Fluid/Electrolyte Management
Aktivitas :
Monitor level serum elektrolit yangabnormal
Ambil spesimen lab untuk monitoringlevel elektrolit
Berikan cairan dengan tepat Dukung intake oral Lakukan infus IV dengan aliran tepat Monitor vital sign Jaga infus cairan yang mengandung
elektrolit pada kecepatan yang tetap.
Monitor manifestasi dariketidakseimbangan elektrolit Berikan suplemen elektrolit sesuai
resep
d. Infection Control Bersihkan lingkungan klien Batasi jumlah pengunjung Cuci tangan sebelun dan sesudah
kontak dengan klien
Ganti IV line dan dressing sesuaiguideline CDC
Pastikan perlakuan aseptik pada IVline
Ajarkan pada klien dan keluarga untukmencegah infeksi
3. Fatigue b/d anemia dan kondisi sakit a. Fatigue level Energy Management
-
7/22/2019 PERENCANAAN KEPERAWATAN ca recti, anemia, hipokalemia.docx
5/7
Definisi :
Suatu perasaan kelelahan yang
sangat berat dan terus menerus, serta
penurunan kapasitas kerja fisik dan
mental pada level biasanya.
Batasan karakteristik :
Penurunan performancePeningkatan kebutuhan istirahatKurang berenergiLetargisMelaorkan kekurangan energi
yang berat
Melaporkan ketidakmampuanmelakukan aktifitas fisik sepertibiasa
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 6 x 24
jam, tingkat fatigue klien menurun, dengan
indikator :
Kelelahan/ kelemasan berkurang Tidak kehilangan nafsu makan Tidak mengalami sakit kepala, nyeri sendi
dan otot
Kualitas tidur dan istirahat meningkat Hct meningkat Fungsi neurolohis meningkat
b. EnduranceSetelah dilakukan perawatan selama 6 x 24
jam, ketahanan klien meningkat, dengan
indikator :
Pola makan baik Energi kembali meningkat setelah istirahat Kadar Hb, Hct, dan glukosa meningkat,
dbn
Serum elektrolit dbn Kelelahan berkurang Letargis berkurang Aktivitas meningkat
Aktivitas :
Kaji status fisiologis klien yangmenyebabkan fatigue
Dukung verbalisasi perasaan terkaitketerbatasan
Kaji persepsi klien/keluarga terkaitpenyebab fatigue
Tangani gangguan fisioligis sebagaiprioritas (anemia)
Monitor intake nutrisi untuk memastikankeadekuatan sumber energi
Monitor/ catat pola tidur dan jumlah jamtidur klien
Bantu klien untuk memahami prinsipkonservasi energi (perlunya untuk
pembatasan aktivitas/bedrest) Dukung alternatif istirahat dan aktivitas Gunakan latihan ROM aktif/pasif untuk
mengurangi ketegangan otot
Dukung tidur siang jika perlu Bantu klien melakukan kativitas fisik
reguler (ambulasi, melakukan ADL) sesuaidengan sumber energi klien
4. Self-care deficit : Bathing, dressing,
toileting r/t weakness
Definisi :
Ketidakmampuan untuk melakukan
atau menyelesaikan aktivitas mandi,
berdandan, dan toileting untuk diri
sendiri.
Self-care : Akctivities of Daily Living (ADL)
Setelah dilakukan selam 6 x 24 jam, ADL klien
terpenuhi dengan bantuan orang lain
(keluarga/perawat), dengan indikator
terpenuhinya kebutuhan :
Mandi Berpakaian/berdandan Toileting
Self-Assisstance
Pertimbangkan budaya dan usia pasiensaat membantu aktivitas self-care
Monitor kemampuan klien untukmelakukan self-care secara mandiri
Monitor kebutuhan klien terhadap alatbantu untuk personal hygiene, dressing,
grooming, dan toileting
-
7/22/2019 PERENCANAAN KEPERAWATAN ca recti, anemia, hipokalemia.docx
6/7
Batasan karakteristik :
Ketidakmampuan mengakseskamar mandi
Ketidakmampuan menjangkausumber air
Ketidakmampuan untukmencuci/membersihkan diri
Ketidakmampuan untukmengambil baju
Ketidakmampuan untuk memakaibaju bagian atas maupun bagianbawah
Ketidakmampuan untuk duduk ditoilet
Ketidakmampuan untukmembersihkan diri setelahBAK/BAB
Kebersihan diri Kebersihan oral Sediaakan lingkungan yang terapeutikdengan memastikan pengalaman
kehangatan, rileks, dan menjaga privasi
Sediakan peralatan pribadi (deodroran,sikat gigi, sabun mandi
Sediakan bantuan hingga klien dapatmelakukan selfcare secara mandiri
Bantu klien untk menerimaketergantungan
Dukung klien untuk melakukan aktivitasnormal sesuai kemampuannya
Dukung kemandirian, namun berikanbantuan jika klien tidak mampu
Ajarkan pada keluarga untuk mendukungkemandirian dan hanya membantu jika
klien benar-benar tidak mampu
5. Insomnia b/d ktidaknyamanan fisik
Definisi :
Gangguan pada jumlah dan kualitas
tidur yang mengganggu fungsi.
Batasan karakteristik : Terobsesi kekurangan energi Melaporkan penurunan status
kesehatan
Melaporkan kesulitan untuk
a.RestSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama
5 x 24 jam, istirahat klien meningkat, dengan
indikator :
Jumlah waktu istirahat cukupKualitas istirahat cukupMerasa dapat beristirahat secara fisik dan
emosional
Energi kembali setelah beristirahatb.Sleep
a. Sleep Enhancement Kaji pola istirahat/aktivitas klien Jelaskan pentingnya tiduryang adekuat
selama sakit
Monitor pola tidur klien dan catat hal-hal yang menganggu tidur
Dukung klien untuk melakukanrutinitas sebelum tidur
Atur lingkungan (cahaya, suara,temperatur, bed)
Monitor makanan dan minuman yang
-
7/22/2019 PERENCANAAN KEPERAWATAN ca recti, anemia, hipokalemia.docx
7/7
memulai tidur
Melaporkan kesulitan untuk tetaptidur
Melaporkan kurang berenergi
Setelah dilakukan perawatan selama 5 x 24
jam, tidur klien lebih baik/ meningkat, dengan
indikator :
Jumlah jam tidur mendekati adekuatPola tidur baikKualitas tidur meningkatMerasa lebig berenergi setelah tidurTidak terjadi sleep apnea dan mimpi buruk
dikonsumsi klien sebelum tidur
Instruksikan klien/keluarga untukmenggunakan teknik relaksasi untuk
meningkatkan tidur