Download - Pericarditis 2009
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09/03/09USJB
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•Pericarditis Aguda
•Taponamiento Cardíaco
•Pericarditis con derrame pericárdico crónico
•Pericarditis constrictiva
•Pericarditis constrictiva con derrame
CLASIFICACION
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Pericarditis Aguda
Triada clásica : Dolor Frote
Cambios ECG
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Etiología : Viral Bacteriana Urémica Traumática Síndrome post- IMA Síndrome post-pericardiotomía Neoplásica Idiopática
Pericarditis Aguda
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Cuadro clínico
ECG : ST “en bandera”
TeleRx tórax, C y GV
Ecocardiograma Doppler
Pericardiocentesis
Pericarditis Aguda
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Fibrinosa
Purulenta
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Tratamiento(1)
• Reposo en hospital.
• Etiológico: Punción.
• Antiinflamatorios: P. viral, síndrome post-pericardiotomía: 3-4 gr. AAS/día , 600-800 mg ibuprofeno/día ó 75 mg Indometacina /día.
• Corticoides: Prednisona 30-60-80 mg/día por 5 días, a reducir paulatinamente
Pericarditis Aguda
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Tratamiento (2)
•Analgésicos en P. post-infarto.
•Pericardiocentesis y AINE ó corticoides (instilación con catéter en pericarditis urémica)
•Ventana pericárdica subxifoidea.
•Recidiva: Decorticación pericárdica. (20% casos)
•Taponamiento cardíaco: Pericardiocentesis de urgencia.
Pericarditis Aguda
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TRATAMIENTO DEL DERRAME PERICARDICO MODERADO Y GRAVE
DP moderado y severo
Tap. clínico grave Tap. clínico leve Sin sg clínicos de taponamiento
Drenaje pericárdico Sospecha de PAI
Sospecha de pericarditis específica ó urémica
Sospecha Per. Pur.
DPC Resto
Tto. médico Drenaje pericárdico Drenaje pericárdico Tto. conservador
Trastorno hemodinámico de difícil valoración(procesos asociados, enfermedad respiratoria)
Eco-doppler colapsos/ flujos venosos
Taponamiento Sin taponamiento
Drenaje pericárdico Tto. conservadorPAI: Pericarditis aguda idiopática.DPC: Derrame pericárdico crónico
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Taponamiento cardíaco
DATOS CARACTERÍSTICOS:
• Aumento de presión venosa.
• Disminución de PA.
• Disminución de RC.
• Taquicardia.
• Pulso paradójico.
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EXAMEN FISICO: Taponamiento agudo :
• Injurgitación yugular.• Taquicardia.• Pulso paradójico mayor de 10 mmHg..• Presión diferencial menor de 30 mmHg.• PAS menor de 100 mmHg.• Frote pericárdico.• Disminución de ruidos cardíacos.
Taponamiento cardíaco
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Taponamiento crónico :
• Injurgitación yugular.• Taquicardia.• Hepatomegalia-ascitis.• Pulso paradójico.• “X” e “y” profundos.
EXAMEN FISICO:
Taponamiento cardíaco
Auscultación: Disminución de RC. Frote: A veces por fricción entre pericardio parietal y pleura.
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Diagnóstico: -Cuadro clínico: Hipertensión venosa, hipotensión arterial, pulso de Kussmaul y reacción adrenérgica.
-Radiografía simple de tórax: Muy útil al encontrar gran cardiomegalia. -Electrocardiograma: Alternancia eléctrica y disminución de voltaje del complejo QRS. -Ecocardiograma: Estudio más sensible y exacto. Evalúa estado hemodinámico. -Pericardiocentesis : Dx. Terapéutica: Compensación HD Drenaje contínuo (ventana SX)
Taponamiento cardíaco
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Técnica de punción pericárdica:
•Asepsia, antisepsia.•Anestesia local : Aguja 4.5 cm, Nº 20, profundidad 4-5 cm.•Jeringa 50 cc, aguja de aspiración 7.5 cm (Nº 16-18), bisel corto.•Conexión a electrodo torácico, monitorización PVC, PA.
Taponamiento cardíaco
Riesgos:
•Reacción vagal.•Laceración de arteria coronaria, mamaria interna.•Laceración cardíaca.•FV•Neumotórax.
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Características del líquido pericárdico
Exudado Trasudado
Aspecto, color Claro ó turbio Claro purulento ó Hx Pajizo ó ámbar Pajizo ó ámbar con filamentos de fibrina
Proteínas totales Más de 3 gr. Menos de 3 gr.
Seromucina (+) (-)
Células Muchas Pocas
Glucosa Menos que en plasma Igual que en plasma
Microorganismos Presentes generalmente Ausentes
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Tratamiento:
Soporte hemodinámico.• Líquidos EV rápido.• BIAC
Post-urgencia: (posibilidad de recurrencia)• Swan-Ganz : Probable taponamiento, si: Aumento presión AD y disminución PAS. Presión AD, PD-VD, PD-AP y CP se acercan ó igualan.• Tratamiento definitivo según el caso.
• Catéter pericárdico a permanencia con múltiples orificios laterales (urémica, neoplásica, purulenta)
• Ventana subxifoidea ó pericardiectomía si no resulta drenaje.
Taponamiento cardíaco
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BCIA
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Catéter de Swan-Ganz
Lumen distal
Lumen proximalVálvula para insuflación
Balón insuflado
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Catéter de Swan-Ganz
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TAPONAMIENTO CARDIACO: SIGNOS ECOCARDIOGRAFICOS
Cambios respiratorios anormales en las dimensiones ventriculares durante el ciclo respiratorio.
Colapso de AD y VD.
Colapso de cavidades izquierdas.
Dilatación de VCI con ausencia de variaciones respiratorias.
Variaciones respiratorias exageradas en los flujos mitral, aórtico y tricuspídeo.
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TAPONAMIENTO
CARDIACO
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INDICACIONES DE TC O RM EN PACIENTES CON DP Ó TAPONAMIENTO CARDÍACO
Mala ventana ecocardiográfica.
DP localizado poco definido en ecocardiograma.
Taponamiento cardíaco sin clínica inflamatoria.
Pericarditis neoplásica.
(Elección depende de disponibilidad de técnicas)
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PERICARDITIS CON DERRAME PERICARDICO CRONICO
DATOS CARACTERISTICOS:
-Silueta cardíaca crecida.
-Injurgitación yugular.
-Disminución de ruidos cardíacos.
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SINTOMAS : • Mayoría asintomáticos.• Disnea de esfuerzo.• Pesadez de tórax.• Tos (N. Frénico), Ronquera (N. L. Recurrente), Disfagia (esófago) .
EXAMEN FISICO:• Choque de punta difuso o ausente.• Disminución de RC.• Signo de Ewart.
PERICARDITIS CON DERRAME PERICARDICO CRONICO
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Radiografía anteroposterior de tórax: Aumento de tamaño significativo de la silueta cardíaca, la que es de forma globulosa, compatible con derrame pericárdico. No hay signos de insuficiencia cardíaca.
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RX :
1. Puede ser normal.
2. VCS ensanchada.
3. Engrosamiento o derrame pleural (hasta 60% de casos).
4. Calcificación de pericardio 30-60% (TBC).
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
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CALCIFICACIÓN PERICÁRDICA
EN CASO DE
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
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ECG :
1. RS: 80%, resto FA.
2. Disminución voltaje de QRS 90%:
Aislamiento por pericardio fibroso o calcificado. Atrofia o fibrosis miocárdica subyacente.
3. Fibrosis miocárdica puede producir Q anchas y profundas.
4. Aplanamiento o inversión de T: común, no específica.
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
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ECOCARDIOGRAMA:
• DP (por lo menos 1 mm).
• Disminución de movimiento de PPVI.
• Movimiento protodiastólico posterior rápido de PPVI seguido de interrupción brusca del movimiento.
• Movimiento anormal de SIV.
• Puede ser normal.
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
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SIGNOS SUGESTIVOS DE CONSTRICCION EN ECO-DOPPLER (1)
• Ecocardiograma modo M:
Muesca protodiastólica de SIV
Muesca del SIV con la contracción auricular.
Aplanamiento de la PP del VI durante la diástole.
• Ecocardiograma modo B:
Reducción del tamaño de los V. con dilatación de las A. Pericardio denso e inmóvil. Dilatación de VCI y venas suprahepáticas. Desplazamiento de SIV hacia la izquierda con la inspiración. Cese brusco del llenado diastólico ventricular.
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Doppler:
Disminución del flujo del llenado ventricular durante la inspiración.
Aumento de la relación E/A.
Flujos venosos con morfología en “W”.
SIGNOS SUGESTIVOS DE CONSTRICCION EN ECO-DOPPLER (2)
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FLUJOS AORTICO Y MITRAL EN TAPONAMIENTO CARDIACO
![Page 44: Pericarditis 2009](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/55625caed8b42aed7d8b471d/html5/thumbnails/44.jpg)
ECOCARDIOGRAMA MODO M EN CASO DE PERICARDIS CONSTRICTIVA
![Page 45: Pericarditis 2009](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/55625caed8b42aed7d8b471d/html5/thumbnails/45.jpg)
TC EN CASO DE
PERICARDITIS
CONSTRICTIVA
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DIAGNÓSTICO :
• Aumento de PVC, hepatomegalia, ascitis.
• Golpe protodiastólico en punta.
• Desaparición de crecimiento de silueta cardíaca (Rx) ó de un gran derrame pericárdico( Eco) …• y persistencia de aumento de PVC.
• Calcificación pericárdica más aumento de PVC.
• FA con o sin QRS de bajo voltaje (ECG)
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
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TRATAMIENTO:
PERICARDIECTOMÍA:
1. No si hay pocos síntomas ó en ancianos.
2. Tratamiento anti-TBC 2 semanas Pre-Qx
3. Pre-Qx: Reposo en cama por 2 semanas.Extracción de derrames.Reemplazo de líquidos.
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
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4.Técnicas:
Resección completa de pericardio• Desde un nervio frénico hasta el otro.• Tratar de liberar cavas de todo tejido que las rodea.• Liberar primero a VI para evitar EAP
Resección subtotal• Si existe infiltrado de calcio en miocardio• Si existe compromiso adhesivo de venas y arterias coronarias.
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
PERICARDIECTOMIA:
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5. Resultado excelente. 6. Algunos nunca mejoran por:• Pericardiectomía incompleta• Invasión de miocardio por pericardio calcificado con fibrosis.miocárdica difusa.
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
PERICARDIECTOMIA:
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PERICARDITIS CONSTRICTIVA CON DERRAME
Presenta: Engrosamiento de pericardio visceral y Taponamiento por derrame acumulado.
Signo diagnóstico fundamental:
Datos persistentes de compresión cardíaca aún luego de evacuación de líquido.
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EXAMEN FISICO:
• IY• Descenso “x” prominente (antes de pericardiocentesis)• Descenso “y”más prominente (luego de pericard.)• Presión diferencial normal o lig. disminuída.• Pulso paradójico poco prominente.• RC: N ó disminuídos.
PERICARDITIS CONSTRICTIVA CON DERRAME
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TC LUEGO DE
TORACOCENTESIS
EN CASO
DE DP POR
METASTASIS DE
ADENOCARCINOMA
PULMONAR