Download - Pericarditis 2009
09/03/09USJB
•Pericarditis Aguda
•Taponamiento Cardíaco
•Pericarditis con derrame pericárdico crónico
•Pericarditis constrictiva
•Pericarditis constrictiva con derrame
CLASIFICACION
Pericarditis Aguda
Triada clásica : Dolor Frote
Cambios ECG
Etiología : Viral Bacteriana Urémica Traumática Síndrome post- IMA Síndrome post-pericardiotomía Neoplásica Idiopática
Pericarditis Aguda
Cuadro clínico
ECG : ST “en bandera”
TeleRx tórax, C y GV
Ecocardiograma Doppler
Pericardiocentesis
Pericarditis Aguda
Fibrinosa
Purulenta
Tratamiento(1)
• Reposo en hospital.
• Etiológico: Punción.
• Antiinflamatorios: P. viral, síndrome post-pericardiotomía: 3-4 gr. AAS/día , 600-800 mg ibuprofeno/día ó 75 mg Indometacina /día.
• Corticoides: Prednisona 30-60-80 mg/día por 5 días, a reducir paulatinamente
Pericarditis Aguda
Tratamiento (2)
•Analgésicos en P. post-infarto.
•Pericardiocentesis y AINE ó corticoides (instilación con catéter en pericarditis urémica)
•Ventana pericárdica subxifoidea.
•Recidiva: Decorticación pericárdica. (20% casos)
•Taponamiento cardíaco: Pericardiocentesis de urgencia.
Pericarditis Aguda
TRATAMIENTO DEL DERRAME PERICARDICO MODERADO Y GRAVE
DP moderado y severo
Tap. clínico grave Tap. clínico leve Sin sg clínicos de taponamiento
Drenaje pericárdico Sospecha de PAI
Sospecha de pericarditis específica ó urémica
Sospecha Per. Pur.
DPC Resto
Tto. médico Drenaje pericárdico Drenaje pericárdico Tto. conservador
Trastorno hemodinámico de difícil valoración(procesos asociados, enfermedad respiratoria)
Eco-doppler colapsos/ flujos venosos
Taponamiento Sin taponamiento
Drenaje pericárdico Tto. conservadorPAI: Pericarditis aguda idiopática.DPC: Derrame pericárdico crónico
Taponamiento cardíaco
DATOS CARACTERÍSTICOS:
• Aumento de presión venosa.
• Disminución de PA.
• Disminución de RC.
• Taquicardia.
• Pulso paradójico.
EXAMEN FISICO: Taponamiento agudo :
• Injurgitación yugular.• Taquicardia.• Pulso paradójico mayor de 10 mmHg..• Presión diferencial menor de 30 mmHg.• PAS menor de 100 mmHg.• Frote pericárdico.• Disminución de ruidos cardíacos.
Taponamiento cardíaco
Taponamiento crónico :
• Injurgitación yugular.• Taquicardia.• Hepatomegalia-ascitis.• Pulso paradójico.• “X” e “y” profundos.
EXAMEN FISICO:
Taponamiento cardíaco
Auscultación: Disminución de RC. Frote: A veces por fricción entre pericardio parietal y pleura.
Diagnóstico: -Cuadro clínico: Hipertensión venosa, hipotensión arterial, pulso de Kussmaul y reacción adrenérgica.
-Radiografía simple de tórax: Muy útil al encontrar gran cardiomegalia. -Electrocardiograma: Alternancia eléctrica y disminución de voltaje del complejo QRS. -Ecocardiograma: Estudio más sensible y exacto. Evalúa estado hemodinámico. -Pericardiocentesis : Dx. Terapéutica: Compensación HD Drenaje contínuo (ventana SX)
Taponamiento cardíaco
Técnica de punción pericárdica:
•Asepsia, antisepsia.•Anestesia local : Aguja 4.5 cm, Nº 20, profundidad 4-5 cm.•Jeringa 50 cc, aguja de aspiración 7.5 cm (Nº 16-18), bisel corto.•Conexión a electrodo torácico, monitorización PVC, PA.
Taponamiento cardíaco
Riesgos:
•Reacción vagal.•Laceración de arteria coronaria, mamaria interna.•Laceración cardíaca.•FV•Neumotórax.
Características del líquido pericárdico
Exudado Trasudado
Aspecto, color Claro ó turbio Claro purulento ó Hx Pajizo ó ámbar Pajizo ó ámbar con filamentos de fibrina
Proteínas totales Más de 3 gr. Menos de 3 gr.
Seromucina (+) (-)
Células Muchas Pocas
Glucosa Menos que en plasma Igual que en plasma
Microorganismos Presentes generalmente Ausentes
Tratamiento:
Soporte hemodinámico.• Líquidos EV rápido.• BIAC
Post-urgencia: (posibilidad de recurrencia)• Swan-Ganz : Probable taponamiento, si: Aumento presión AD y disminución PAS. Presión AD, PD-VD, PD-AP y CP se acercan ó igualan.• Tratamiento definitivo según el caso.
• Catéter pericárdico a permanencia con múltiples orificios laterales (urémica, neoplásica, purulenta)
• Ventana subxifoidea ó pericardiectomía si no resulta drenaje.
Taponamiento cardíaco
BCIA
Catéter de Swan-Ganz
Lumen distal
Lumen proximalVálvula para insuflación
Balón insuflado
Catéter de Swan-Ganz
TAPONAMIENTO CARDIACO: SIGNOS ECOCARDIOGRAFICOS
Cambios respiratorios anormales en las dimensiones ventriculares durante el ciclo respiratorio.
Colapso de AD y VD.
Colapso de cavidades izquierdas.
Dilatación de VCI con ausencia de variaciones respiratorias.
Variaciones respiratorias exageradas en los flujos mitral, aórtico y tricuspídeo.
TAPONAMIENTO
CARDIACO
INDICACIONES DE TC O RM EN PACIENTES CON DP Ó TAPONAMIENTO CARDÍACO
Mala ventana ecocardiográfica.
DP localizado poco definido en ecocardiograma.
Taponamiento cardíaco sin clínica inflamatoria.
Pericarditis neoplásica.
(Elección depende de disponibilidad de técnicas)
PERICARDITIS CON DERRAME PERICARDICO CRONICO
DATOS CARACTERISTICOS:
-Silueta cardíaca crecida.
-Injurgitación yugular.
-Disminución de ruidos cardíacos.
SINTOMAS : • Mayoría asintomáticos.• Disnea de esfuerzo.• Pesadez de tórax.• Tos (N. Frénico), Ronquera (N. L. Recurrente), Disfagia (esófago) .
EXAMEN FISICO:• Choque de punta difuso o ausente.• Disminución de RC.• Signo de Ewart.
PERICARDITIS CON DERRAME PERICARDICO CRONICO
Radiografía anteroposterior de tórax: Aumento de tamaño significativo de la silueta cardíaca, la que es de forma globulosa, compatible con derrame pericárdico. No hay signos de insuficiencia cardíaca.
RX :
1. Puede ser normal.
2. VCS ensanchada.
3. Engrosamiento o derrame pleural (hasta 60% de casos).
4. Calcificación de pericardio 30-60% (TBC).
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
CALCIFICACIÓN PERICÁRDICA
EN CASO DE
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
ECG :
1. RS: 80%, resto FA.
2. Disminución voltaje de QRS 90%:
Aislamiento por pericardio fibroso o calcificado. Atrofia o fibrosis miocárdica subyacente.
3. Fibrosis miocárdica puede producir Q anchas y profundas.
4. Aplanamiento o inversión de T: común, no específica.
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
ECOCARDIOGRAMA:
• DP (por lo menos 1 mm).
• Disminución de movimiento de PPVI.
• Movimiento protodiastólico posterior rápido de PPVI seguido de interrupción brusca del movimiento.
• Movimiento anormal de SIV.
• Puede ser normal.
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
SIGNOS SUGESTIVOS DE CONSTRICCION EN ECO-DOPPLER (1)
• Ecocardiograma modo M:
Muesca protodiastólica de SIV
Muesca del SIV con la contracción auricular.
Aplanamiento de la PP del VI durante la diástole.
• Ecocardiograma modo B:
Reducción del tamaño de los V. con dilatación de las A. Pericardio denso e inmóvil. Dilatación de VCI y venas suprahepáticas. Desplazamiento de SIV hacia la izquierda con la inspiración. Cese brusco del llenado diastólico ventricular.
Doppler:
Disminución del flujo del llenado ventricular durante la inspiración.
Aumento de la relación E/A.
Flujos venosos con morfología en “W”.
SIGNOS SUGESTIVOS DE CONSTRICCION EN ECO-DOPPLER (2)
FLUJOS AORTICO Y MITRAL EN TAPONAMIENTO CARDIACO
ECOCARDIOGRAMA MODO M EN CASO DE PERICARDIS CONSTRICTIVA
TC EN CASO DE
PERICARDITIS
CONSTRICTIVA
DIAGNÓSTICO :
• Aumento de PVC, hepatomegalia, ascitis.
• Golpe protodiastólico en punta.
• Desaparición de crecimiento de silueta cardíaca (Rx) ó de un gran derrame pericárdico( Eco) …• y persistencia de aumento de PVC.
• Calcificación pericárdica más aumento de PVC.
• FA con o sin QRS de bajo voltaje (ECG)
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
TRATAMIENTO:
PERICARDIECTOMÍA:
1. No si hay pocos síntomas ó en ancianos.
2. Tratamiento anti-TBC 2 semanas Pre-Qx
3. Pre-Qx: Reposo en cama por 2 semanas.Extracción de derrames.Reemplazo de líquidos.
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
4.Técnicas:
Resección completa de pericardio• Desde un nervio frénico hasta el otro.• Tratar de liberar cavas de todo tejido que las rodea.• Liberar primero a VI para evitar EAP
Resección subtotal• Si existe infiltrado de calcio en miocardio• Si existe compromiso adhesivo de venas y arterias coronarias.
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
PERICARDIECTOMIA:
5. Resultado excelente. 6. Algunos nunca mejoran por:• Pericardiectomía incompleta• Invasión de miocardio por pericardio calcificado con fibrosis.miocárdica difusa.
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
PERICARDIECTOMIA:
PERICARDITIS CONSTRICTIVA CON DERRAME
Presenta: Engrosamiento de pericardio visceral y Taponamiento por derrame acumulado.
Signo diagnóstico fundamental:
Datos persistentes de compresión cardíaca aún luego de evacuación de líquido.
EXAMEN FISICO:
• IY• Descenso “x” prominente (antes de pericardiocentesis)• Descenso “y”más prominente (luego de pericard.)• Presión diferencial normal o lig. disminuída.• Pulso paradójico poco prominente.• RC: N ó disminuídos.
PERICARDITIS CONSTRICTIVA CON DERRAME
TC LUEGO DE
TORACOCENTESIS
EN CASO
DE DP POR
METASTASIS DE
ADENOCARCINOMA
PULMONAR