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Peritonitis bacteriana espontánea
• La infección del líquido ascitico es frecuente.
• Este puede ser ocasionado en forma espontánea o posterior a una paracentesis.
• La forma espontánea se desarrolla en aproximadamente el 8% de los pacientes cirróticos con ascitis.
• Es particularmente frecuente si la cirrosis es muy descompensada.
ENFERMEDADES DEL HIGADO Y VIAS BILIARESSHEILA SHERLOCK; JAMES DOOLEY , MARBAN LIBROS,
1995
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• El pH del líquido ascítico cambia con la sepsis.
• La asociación de un pH menor o igual a 7,34 con un contenido de polimorfonucleares superior a 500 mm3 es “virtualmente diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea.
• Los niveles de pH menor a 7,15 se asocian por lo general a muerte rápida.
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Pronóstico• El pronóstico es grave y depende de la severidad
de la enfermedad hepática subyacente y del grado de deterioro hepático agudo resultante de la infección.
• El deterioro es mostrado por un marcado aumento en los niveles de:
• Bilirrubina• Creatinina sérica
• Por una importante leucocitosis.
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Tratamiento• Las infecciones monomicrobianas
usualmente responden a las cefalosporinas de tercera generación.
• La cefotaxime es sensible al 98% de los microorganismos causantes sin que origine nefrotoxicidad.
• La esterilización de todo el intestino usando norfloxacina ha prevenido la recurrencia de peritonitis bacteriana espontánea.
Peritonitis bacteriana espontánea
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TratamientoDiuréticos• Estos deben darse solamente si la pérdida de peso
es inferior a 2lb (1 kg) después de 4 días sobre un régimen de dieta y retención de líquidos.
Ascitis
Primer grupo de diuréticos
Tiazidicos
Furosemida
Bemetamide
Mizolimine
Ácido etacrínico
Segundo grupo de diuréticos
Espironolactona
Amilorida
Triamterene
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• Por lo general, se inicia la terapia diuretica con espironolactona 150 mg diarios y con esto se consigue una diuresis aceptable.
• La administración prolongada de espironolactona produce ginecomastia y debe ser reemplazada con 10-15 mg diarios de amilorida.
• Posteriormente será necesario añadir furosemida.
Ascitis - tratamiento
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Hipertensiónportal
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Sistema venoso portal
• Presión portal normal 7 a 12 mmHg
• Gradiente de presión entre la vena porta y el territorio de la vena cava inferior es de 1 a 4 mmHg.
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Definición• La hipertensión portal es un síndrome caracterizado por un
aumento de la presión hidrostática en el territorio venoso portal.
• La hipertensión portal surge cuando el gradiente de presión entre la vena porta y el territorio de la vena cava inferior es superior a 5 mmHg o si la presión portal es mayor de 12 mmHg.
• La gravedad del síndrome se relaciona con la probabilidad de desarrollar complicaciones y éstas, fundamentalmente, surgen por la formación de una circulación colateral portosistémica a través de la cual parte del flujo sanguíneo portal es derivado a la circulación general.
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Hipertensión portal
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Fisiopatología• Los factores implicados en la fisiopatología de la
hipertensión portal están determinados por los principios que rigen el flujo de los líquidos.
• En cualquier sistema hidrodinámico según la ley de OhmP = F x R
P – El gradiente de presiónF – El flujo a través del sistema
R – Resistencia que se opone a este flujo
Hipertensión portal
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease
2 Volume Set, 10th Edition
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Resistencia vascular hepática• En la cirrosis, el aumento de la resistencia
vascular tiene un componente mecánico debido a la alteración arquitectural del hígado
• Ocasiona una distorsión vascular y a los fenómenos trombóticos existentes en los pequeños vasos.
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Clasificación• Todas las enfermedades que interfieren con el
flujo sanguíneo en cualquier área venosa portal pueden ocasionar hipertensión portal.
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• Dependiendo de la localización del proceso, se distinguen hipertensión portal de origen:
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Etiología y clasificación de la hipertensión portal por su localización y características hemodinámicas
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Metodos de estudios• El estudio de la hipertensión portal incluye:
• Todo ello ha proporcionado un conocimiento de la fisiopatología de la hipertensión portal con aplicaciones terapéuticas.
La medición de la presión portal y en las varices esofágicas
La visualización y la valoración anatómica de la circulación colateral
Las alteraciones en el flujo sanguíneo hepático y esplácnico.
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Mediciones de la presiónvenosa portal• La presión portal puede ser evaluada por
métodos directos e indirectos.
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Métodos directos• Entre los métodos directos se dispone:
• la cateterización de la vena porta por vía transhepática percutánea
• el cateterismo de la vena porta por vía transvenosa.
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Métodos indirectos• La medición de la presión venosa hepática es, en
la actualidad, el método de elección para la evaluación indirecta de la presión portal debido a su sencillez y reproducibilidad.
• Proporciona una clasificación de la hipertensión portal según el perfil hemodinámico (presinusoidal, sinusoidal, postsinusoidal).
• La técnica consiste en la cateterización bajo control fluoroscópico de una vena suprahepática con un catéter introducido a través de la vena yugular interna o de la femoral derecha.
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Endoscopia digestiva• La endoscopia es el método de elección para
evaluar la presencia de las varices y estas deben investigarse en todos los pacientes con cirrosis.
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Clasificación de las varices esofágicas
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• Clasificación de Dagradi.
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Ecografía• La ecografía es la técnica inicial en la evaluación
del paciente con sospecha de hipertensión portal.
• El diagnóstico de hipertensión portal se indica por el aumento del diámetro en la vena porta.
• La ecografía es tan útil como la TC en el diagnóstico de trombosis y cavernomatosis portal.
Revista argentina de radiologí aversión On-line ISSN 1852-9992
Hipertensión portal
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Ecografía Doppler• La presencia de hipertensión portal se
indica por las alteraciones del registro Doppler como disminución de la velocidad portal, aumento del índice de congestión y aumento del índice de resistencia de la arteria hepática. Ecografía Doppler color de cavernomatosis de
vena porta.
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Tomografía computarizada• Es menos sensible que la ecografía en la
evaluación de la hipertensión portal.
• La TC detecta la presencia de trombosis portal o en las venas suprahepáticas, la circulación colateral y alteraciones en la perfusión hepática.
Trombosis portal
Hipertensión portal
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Tratamiento farmacológico• Los fármacos utilizados en el tratamiento de la
hipertensión se dividen en dos grandes grupos:
Fármacos que disminuyen el flujo sanguíneo portal
• Betabloqueadores no selectivos
• Vasopresina• Somatostatina y sus análogos
Fármacos que disminuyen la resistencia intrahepática
• Nitratos• Bloqueantes alfa adrenergicos• Antagonistas del receptor de
angiotensina
Hipertensión portal
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Tratamiento mediante endoscopia• La endoscopia es la única modalidad de tratamiento
ampliamente aceptada para la prevención de la hemorragia varicosa, el control de la hemorragia varicosa aguda y la prevención de la repetición de la hemorragia.
• El tratamiento endoscópico de las varices comprende:
• la escleroterapia de las varices• la ligadura con banda.
Varices esofágicas
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Escleroterapia• La escleroterapia
endoscópica ha sido suplantada en gran parte por la ligadura endoscópica con banda, excepto cuando una mala visualización impide una ligadura eficaz con la banda de las varices sangrantes.
• Esta técnica consiste en inyectar un agente esclerosante dentro (intravaricosa) o cerca (paravaricosa) de una variz
Varices esofágicas
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Ligadura de las varices• La ligadura de las varices es un procedimiento más
sencillo que el de la escleroterapia inyectada.
• El procedimiento consiste en aspirar la variz en el canal de un endoscopio y desplegar una banda rodeándola, que estrangula la variz y provoca su trombosis.
Varices esofágicas
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Cirugía• El tratamiento quirúrgico de la hipertensión portal
se divide en tres grupos:
• Procedimientos sin derivación.• Procedimientos con derivación portosistémica.
• Trasplante de hígado.
• Los procedimientos quirúrgicos se utilizan como tratamiento de rescate cuando el tratamiento convencional con fármacos o endoscopia fracasa.
Hipertensión portal
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Procedimientos sin derivación• La sección esofágica transversal, en la que el esófago
se grapa y se secciona, es muy eficaz para controlar la hemorragia varicosa y se asocia a un riesgo más bajo de encefalopatía que las derivaciones portosistémicas.
• Los procedimientos de devascularización se han utilizado clásicamente para prevenir la hemorragia varicosa repetida en pacientes con trombosis esplénica y de la vena porta extensa cuando no existe una vena adecuada para la creación de la derivación portosistémica.
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Derivaciones portosistémicas• La derivación selectiva más utilizada es la derivación
esplenorrenal distal.
• Con esta derivación sólo se descomprimen las varices de la unión gastroesofágica y el bazo y la hipertensión portal se mantiene en la vena mesentérica superior y en la vena porta; por tanto, se controla la hemorragia varicosa pero la ascitis persiste.
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Conclusión• La ascitis es un síndrome clínico que traduce la aparición de liquido
libre intraperitoneal debido a múltiples causas. La etiología es muy variada pero la de mayor frecuencia es la cirrosis hepática.
• La prueba diagnóstica de elección es la ecografía. La ascitis puede complicarse principalmente con la peritonitis espontánea bacteriana.
• El desarrollo de hipertensión portal es la complicación más frecuente de la cirrosis hepática. La hemorragia por varices esofágicas tiene una alta mortalidad, incluso en la actualidad, superior al 20%, por lo que es fundamental establecer tratamientos preventivos, tanto primarios como de recidiva.
• La aparición de ascitis es una de las primeras descompensaciones de la enfermedad y también conlleva un importante empeoramiento de la supervivencia, por lo que estos pacientes deben ser evaluados como posibles candidatos a trasplante hepático.
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Bibliografía• Enfermedades del hígado y vías biliares-Sheila Sherlock; James Dooley ,
marban libros, 1995
• Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease-2 Volume Set, 10th Edition
• Gastroenterología y hepatología- Joaquin Berenguer lapuerta , s.A. Elsevier España
• Revista argentina de radiologí a-versión On-line ISSN 1852-9992
• https://botplusweb.portalfarma.com/Documentos/panorama%20documentos%20multimedia/PAM229%20ASCITIS.PDF
• http://www.ocw.unc.edu.ar/facultad-de-ciencias-medicas/cirugia-i-y-ii/actividades-y-materiales/Hipertension-portal.pdf