Download - Persist en CIA Canal Arterial-Aula
PERSISTÊNCIA DE CANAL ARTERIALPERSISTÊNCIA DE CANAL ARTERIAL
INCIDÊNCIA DE PCA SINTOMÁTICOINCIDÊNCIA DE PCA SINTOMÁTICOINCIDÊNCIA DE PCA SINTOMÁTICO
John John SpenceSpence NurseeryNurseery, 1996, 1996--19971997
PERSISTÊNCIA DE CANAL ARTERIALPERSISTÊNCIA DE CANAL ARTERIAL
INCIDÊNCIA DA PCA (%) DE ACORDO COM A IDADE INCIDÊNCIA DA PCA (%) DE ACORDO COM A IDADE GESTACIONAL, PÓS GESTACIONAL, PÓS --NATAL E A PRESENÇA DE DMHNATAL E A PRESENÇA DE DMH
I.GEST (SEM) IDADE PÓS-NATAL( HS)0-24 24-48 48-72 72-96
NL DMH NL DMH NL DMH NL DMH> 40 55 0 0 038-40 85 50 5 034-37 96 42 12 430-33 87 87 31 56 13 25 0 11< 30 80 88 40 84 20 77 7 65
AÇÃO DO SURFACTANTE : DIMINUI RESISTÊNCIA VASCULAR PULMONAR REPERCUSSÃO CLÍNICA MAIS PRECOCE
RONALD CLYMAN
PERSISTÊNCIA DE CANAL ARTERIALPERSISTÊNCIA DE CANAL ARTERIAL
INCIDÊNCIA DA PCA (%) DE ACORDO COM PESO DE INCIDÊNCIA DA PCA (%) DE ACORDO COM PESO DE NASCIMENTONASCIMENTO
PN (g) PCA com repercussão (%)
< 1000 g 42%
1000 – 1499 g 21%
1500 – 1750 g 7%Ellison, 1983
REGULAÇÃO DA PATÊNCIA DO CANAL ARTERIAL
RN TERMO RN PRÉ-TERMO
FATORES CONSTRITORES : OXIGÊNIOFATORES CONSTRITORES : OXIGÊNIO
FATORES VASODILATADORES : PGE2 ; NO; PG5; PGI2
RECÉM - NASCIDO A TERMO FATORES CONSTRITORES :
OXIGÊNIO
PGE2 CIRCULANTE
PRESSÃO SANGÜÍNEA NO CANAL ARTERIAL
OXIGÊNIOOXIGÊNIO MEMB. PLASM. DASMEMB. PLASM. DASCÉLULAS DO MUSCULO LISOCÉLULAS DO MUSCULO LISO
ENTRADA DE CA INTRACELULARENTRADA DE CA INTRACELULARCACA
FORMAÇÃO ENDOTELINA 1FORMAÇÃO ENDOTELINA 1
POTENTE VASO CONSTRITORPOTENTE VASO CONSTRITOR
RECÉM - NASCIDO A TERMO FATORES CONSTRITORES :
CAIU INTIMA É FINA E COM LÂMINAINTIMA É FINA E COM LÂMINAELÁSTICA INTERNA FRAGMENTADAELÁSTICA INTERNA FRAGMENTADA
DEPENDE DA CONSTRIÇÃO DEPENDE DA CONSTRIÇÃO INICIAL QUE LEVA À HIPÓXIAINICIAL QUE LEVA À HIPÓXIANA CAMADA MUSCULARNA CAMADA MUSCULAR
CAAPÓS NASC. ESPESSAMENTO DA ÍNTIMA COM ESPESSAMENTO DA ÍNTIMA COM
FORMAÇÃO DE COXINS FORMAÇÃO DE COXINS -- COMPOSTO PORCOMPOSTO PORCELS DO MUSC. LISO E ENDOTELIAIS,CELS DO MUSC. LISO E ENDOTELIAIS,QUE MIGRAM ATRAVÉS DAQUE MIGRAM ATRAVÉS DALÂMINA ELASTICALÂMINA ELASTICA
NO FINAL DA 1 SEMANA ESTÁ FECHADONO FINAL DA 1 SEMANA ESTÁ FECHADOANATÔMICAMENTE COM MATRIX SÓLIDAANATÔMICAMENTE COM MATRIX SÓLIDA
RECÉM - NASCIDO PRÉ-TERMO
FATORES VASODILATADORES - DUCTO IMATURO
SENSIBILIDADE PGE2 E ÓXIDO NÍTRICOAÇÃO DO OXIGÊNIO
CAPACIDADE CONTRÁCTIL
OS FATORES QUE ALTERAM A SENSIBILIDADE DO DUCTOPARA A PGE2 SÃO DESCONHECIDOS.
• AUMENTO DO CORTISOL - DIMINUE A SENSIBILIDADE PGE2• GLICOCORTICÓIDE ANTENATAL - DIMINUE INCIDÊNCIADE PCA
RECÉM - NASCIDO PRÉ-TERMO
FATORES VASODILATADORES - DUCTO IMATURO
PGE2 x NO
CA
PRIMEIROS DIAS APÓS 2 SEMANA
AÇÃO DA INDOMETACINA SÓ É BOA NOS PRIMEIROS DIAS QUANDO A ATUAÇÃO DA PGE2 É IMPORTANTE, MAS COMO NÃO LEVA AO FECHAMENTO ANATÔMICO PODE REABRIR.ASSOCIAÇÃO INDOMETACINA + INIBIDOR DA SÍNTESE DE NO AUMENTA A CHANCE DE FECHAR O DUCTO
ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS E PULMONARES
AOAO
APDAPD
VPVP
ADAD
AEAE
VDVD
VEVE
VCIVCI
FLUXO EFLUXO E DD
HIPERFLUXO PULMONARHIPERFLUXO PULMONAR
AUMENTO AE (VOLUME)AUMENTO AE (VOLUME)
AUMENTO VE (VOLUME)AUMENTO VE (VOLUME)
AUMENTO PRES. DIAST. FINALAUMENTO PRES. DIAST. FINAL
AUMENTO PRESSÃO VENOSA PAUMENTO PRESSÃO VENOSA P
CONGESTÃO PULMONARCONGESTÃO PULMONAR
EDEMA PULMONAREDEMA PULMONAR
AUMENTO VD (PRESSÃO)AUMENTO VD (PRESSÃO)
VCS
ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS E PULMONARESALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS E PULMONARESRECEMRECEM--NASCIDO PRÉNASCIDO PRÉ--TERMOTERMO
MENOR INERVAÇÃO SIMPATOMIMETICAMENOR INERVAÇÃO SIMPATOMIMETICA
MENOR MASSA CONTRÁCTILMENOR MASSA CONTRÁCTIL
MAIOR QUANTIDADE DE ÁGUAMAIOR QUANTIDADE DE ÁGUA
VENTRÍCULOS MENOS DISTENSÍVEIS VENTRÍCULOS MENOS DISTENSÍVEIS -- MENOR FORÇA MENOR FORÇA
POR GRAMA DE MÚSCULOPOR GRAMA DE MÚSCULO
MENOR RESISTÊNCIA PULMONARMENOR RESISTÊNCIA PULMONAR
USO DO SURFACTANTEUSO DO SURFACTANTE FLUXO PULMONARFLUXO PULMONAR
PRESSÃO ONCÓTICAPRESSÃO ONCÓTICA
PERMEABILID. CAP.PERMEABILID. CAP.
PRESSÃO MICROVASC.PRESSÃO MICROVASC.
EDEMA INTERSTICIAL E ALVEOLAR ( 3 A 7 DIAS)
SINAIS CLÍNICOS DE PCA COM REPERCUSSÃOSINAIS CLÍNICOS DE PCA COM REPERCUSSÃO
SOPRO SISTÓLICOSOPRO SISTÓLICO
SOPRO SISTO/DIASTÓLICOSOPRO SISTO/DIASTÓLICO
PULSOS AMPLOSPULSOS AMPLOS
PRECÓRDIO HIPERDINÂMICOPRECÓRDIO HIPERDINÂMICO
ICTUS PALPÁVELICTUS PALPÁVEL
ICTUS VISÍVEL ICTUS VISÍVEL
ESCORE PARA DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE PCA ESCORE PARA DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE PCA COM REPERCUSSÃO HEMODINÂMICACOM REPERCUSSÃO HEMODINÂMICA
ACHADOS 0 1 2
FC < 160 160-180 >180Sopro ausente sistólico contínuoIctus normal palpável visívelPulsos perif. normais mmss mmss+mmiiR-x de tórax < 0,60 0,60-0,65 > 0,65
ACHADOSACHADOS 00 11 22
FCFC < 160< 160 160160--180180 >180>180SoproSopro ausenteausente sistólicosistólico contínuocontínuoIctusIctus normalnormal palpávelpalpável visívelvisívelPulsos Pulsos perifperif.. normaisnormais mmssmmss mmssmmss++mmiimmiiRR--x de tóraxx de tórax < 0,60< 0,60 0,600,60--0,650,65 > 0,65> 0,65
YehYeh et al, 1983et al, 1983
Escore > 3 geralmente significa shunt através do canal arterial importantecom indicação de tratamento
EXAME ECOCARDIOGRÁFICOEXAME ECOCARDIOGRÁFICO
PCA < 1 MMPCA < 1 MM PCA > 2 MMPCA > 2 MM
CONDUTA CONDUTA -- PCAPCA
Restrição hídrica: restringir 20% das necessidades básicasRestrição hídrica: restringir 20% das necessidades básicasFurosemideFurosemide: 1 a 4 : 1 a 4 mgmg/kg/dia/kg/diaCorreção da anemia ( Correção da anemia ( htht > 40%)> 40%)Manutenção da oxigenação adequadaManutenção da oxigenação adequadaCorreção dos distúrbios Correção dos distúrbios hidrohidro--eletrolíticoseletrolíticos e ácidoe ácido--básicobásicoDrogas Drogas inotrópicasinotrópicas (se estiver em ICC)(se estiver em ICC)
DobutaminaDobutamina: 5 a 20 : 5 a 20 mcgmcg/kg/min/kg/minMedicamentoso: Medicamentoso: IndometacinaIndometacina x x IbuprofenIbuprofenCirurgiaCirurgia
TRATAMENTO TRATAMENTO -- INDOMETACINAINDOMETACINA
PERÍODO : IDADE PÓS-NATAL
AÇÃO INIBITÓRIA INDOM
< 48 HORAS x > 7 DIAS< 48 HORAS x > 7 DIAS
DIMINUE A FALHA DE FECHAMENTO DO CANAL ARTERIAL
DIMINUIÇÃO DAS TAXAS DE REABERTURA DO CANAL ARTERIAL
DIMINUIÇÃO DE INDICAÇÃO DE CIRURGIA
INDOMETACINA INDOMETACINA –– Critérios de IndicaçãoCritérios de Indicação
RN com :
IG < 34 semanasCom idade pós natal até 15 diasCom controles normais de:
diurese, plaquetas, Uréia e creatininaSem diástese hemorrágicaSem distensão abdominal ou
suspeita de ECN
GRUPO 1
GRUPO 2
INDOMETACINA INDOMETACINA –– Critérios de IndicaçãoCritérios de Indicação
Grupo 1 :
RN com PN < 1250 g em ventilação mecânicaSem sinais clínicos, radiológicos e gasimétricosRealizar Eco entre 24 a 72 horas de vidaSe PCA > 1,5 mm de diâmetro tratamento
INDOMETACINA INDOMETACINA –– Critérios de IndicaçãoCritérios de Indicação
Grupo 2 :
Com sinais clínicos e/ou radiológicos e/ou gasimétricosRealizar EcoSe PCA com repercussão tratamento
TRATAMENTO TRATAMENTO -- INDOMETACINAINDOMETACINA
DOSE :
< 24 HORAS DE VIDA - VIDA MÉDIA INDOMETACINA - 71 HS7 DIAS DE VIDA - VIDA MÉDIA INDOMETACINA - 21 HS
> 1250 G. ou > 7 DIAS 1 DOSE 2 DOSE 3 DOSE0,2 MG/KG 0,2 MG/KG 0,2 MG/KG
24 h 24 h
< 1250 G. e < 7 DIAS 1 DOSE 2 DOSE 3 DOSE0,2 MG/KG 0,1 MG/KG 0,1 MG/KG
24 h 24 h
TRATAMENTO TRATAMENTO -- INDOMETACINAINDOMETACINAVia : EndovenosaTempo de infusão: 2 horasJejum:
3 horas antes da medicação12 horas após a medicação
Número de doses: no mínimo 2 dosesControle entre a 1ª e a 2ª dose: clínico
quantificar diureseobservar sangramentosobservar distensão abdominal
Controle pós 2ª dose:controle laboratorial: uréia / creatinina / plaquetasEcocardiograma: se CA pérvio e não tiver contra-
indicação fazer a 3ª dose
TRATAMENTO CLÍNICO TRATAMENTO CLÍNICO -- INDOMETACINAINDOMETACINA
CONTRA INDICAÇÕES PARA O USO DE INDOMETACINACONTRA INDICAÇÕES PARA O USO DE INDOMETACINA
1. 1. BUN BUN >> 30 mg/dl30 mg/dl
2. 2. CreatininaCreatinina >> 1,6 mg/dl1,6 mg/dl
3. Débito urinário 3. Débito urinário << 0,6 ml/kg/hr nas 8 horas anteriores0,6 ml/kg/hr nas 8 horas anteriores
4. Plaquetas < 60000 / mm34. Plaquetas < 60000 / mm3
5. Sangue nas fezes5. Sangue nas fezes
6. Evidências de 6. Evidências de diástesediástese hemorrágicahemorrágica
7. Sinais clínicos e/ou radiológicos de ECN.7. Sinais clínicos e/ou radiológicos de ECN.
8. HIC grau 3 ou 4 8. HIC grau 3 ou 4 –– uso deve ser cauteloso uso deve ser cauteloso –– checar checar estabilidade do quadro com estabilidade do quadro com USGUSG--crâniocrânio
TRATAMENTO TRATAMENTO -- PCAPCA
INDOMETACINA x IBUPROFENO
• EFICAZ NO FECHAMENTO DO PCA
MENOS EFEITOS RENAISCREATININASHPP ?
DÉBITO URIN.
SANGRAMENTO
(EXCETO HIC)
TRATAMENTO TRATAMENTO -- IBUPROFENOIBUPROFENO
DOSE : Endovenoso
1 DOSE 2 DOSE 3 DOSE10 MG/KG 5 MG/KG 5 MG/KG
24 h 24 h
Overmeire, 2000
TRATAMENTO TRATAMENTO -- PCAPCA
MEDICAMENTOSO x CIRÚRGICO
• PREVENÇÃO À DBP• PREVENÇÃO A ECN• PREVENÇÃO A HIC• MELHORA DA INTOLERÂNCIA ALIMENTAR
DÉBITO URIN.
SANGRAMENTO
(EXCETO HIC)
ROPTORACOTOMIA
TRATAMENTO TRATAMENTO -- CIRÚRGICOCIRÚRGICO
INDICAÇÕES
Em RNPT com repercussão hemodinâmica
Contra-indicação do tratamento medicamentosoInsucesso do tratamento medicamentosoNecessidade de tratamento imediato por deterioração
do estado cardio-pulmonar
ESTUDADOS 61 RNPT COM 21 CASOS DE PCA (34,4%)ESTUDADOS 61 RNPT COM 21 CASOS DE PCA (34,4%)
FREQUÊNCIA ABSOLUTA E RELATIVA DE PCAFREQUÊNCIA ABSOLUTA E RELATIVA DE PCADE ACORDO COM O PESO E A IDADE GESTACIONALDE ACORDO COM O PESO E A IDADE GESTACIONAL
PESO NO. % IGEST NO. %
< 1000G 10/17 59 < 30 S. 12/23 52
1001-1499 10/41 24 31-32S. 7/30 23
>1500 1/3 33 33-34 2/8 25
PESOPESO NO.NO. %% IGESTIGEST NO.NO. %%
< 1000G< 1000G 10/1710/17 5959 < 30 S.< 30 S. 12/2312/23 5252
10011001--14991499 10/4110/41 2424 3131--32S.32S. 7/307/30 2323
>1500>1500 1/31/3 3333 3333--3434 2/82/8 2525
JORGE YUSSEF, 2000
CARACTERÍSTICAS DOS GRUPOS DE RNPT COM CARACTERÍSTICAS DOS GRUPOS DE RNPT COM FECHAMENTO ESPONTÂNEO DO CANAL (GRUPO A)FECHAMENTO ESPONTÂNEO DO CANAL (GRUPO A)
E SEM FECHAMENTO ESPONTÂNEO (GRUPO B)E SEM FECHAMENTO ESPONTÂNEO (GRUPO B)JORGE YUSSEF, 2000
GRUPO A GRUPO B
NÚMERO 7 14
IG (SEM) 29,8 ± 2,1 28,7 ± 2,3PESO (G) 1011 ± 284 1092 ± 266
CANAL ARTERIAL
• TAMANHO 1,7 ± 0,7 2,6 ± 0,6 *• SINAIS CLÍNICOS (%) 1 (14,3%) 10 (71,4%)*
GRUPO A GRUPO A GRUPO BGRUPO B
NÚMERONÚMERO 77 1414
IG (SEM)IG (SEM) 29,8 29,8 ±± 2,12,1 28,7 28,7 ±± 2,32,3PESO (G)PESO (G) 1011 1011 ±± 284284 1092 1092 ±± 266266
CANAL ARTERIALCANAL ARTERIAL
•• TAMANHOTAMANHO 1,7 1,7 ±± 0,70,7 2,6 2,6 ±± 0,6 *0,6 *•• SINAIS CLSINAIS CLÍÍNICOS (%)NICOS (%) 1 (14,3%)1 (14,3%) 10 (71,4%)*10 (71,4%)*
RNPT COM E SEM PCA DE ACORDO COM AS RNPT COM E SEM PCA DE ACORDO COM AS VARIÁVEIS ESTUDADAS E AS RAZÕES DE RISCOVARIÁVEIS ESTUDADAS E AS RAZÕES DE RISCO
VARIÁVEL p OR INTERV. CONFIANÇA
ÓBITO 0,001 24,0 2,7 < OR < 210,5
DBP 0,002 6,2 1,8 < OR < 21,1
HIC 0,162 2,4 0,7 < OR < 8,0
SURFACT 0,001 8,8 2,5 < OR < 31,6
DMH 0,001 15,8 3,2 < OR < 77,8
VARIÁVELVARIÁVEL pp OROR INTERV. CONFIANÇAINTERV. CONFIANÇA
ÓBITOÓBITO 0,0010,001 24,024,0 2,7 < OR < 210,52,7 < OR < 210,5
DBPDBP 0,0020,002 6,26,2 1,8 < OR < 21,11,8 < OR < 21,1
HICHIC 0,1620,162 2,42,4 0,7 < OR < 8,00,7 < OR < 8,0
SURFACTSURFACT 0,0010,001 8,88,8 2,5 < OR < 31,62,5 < OR < 31,6
DMHDMH 0,0010,001 15,815,8 3,2 < OR < 77,83,2 < OR < 77,8
JORGE YUSSEF, 2000
RNPT COM PCA EM QUE NÃO OCORREU FECHAMENTO RNPT COM PCA EM QUE NÃO OCORREU FECHAMENTO ESPONTÂNEO DE ACORDO COM SINAIS CLÍNICOS E TRATAMENTOESPONTÂNEO DE ACORDO COM SINAIS CLÍNICOS E TRATAMENTO
TRATAMENTO - INDOMETACINA
+ - TOTAL
SINAIS + 9 (90%) 1 10
CLÍNICOS - 1 (25%) 3 4
TOTAL 10 4 14
TRATAMENTO TRATAMENTO -- INDOMETACINAINDOMETACINA
++ -- TOTALTOTAL
SINAIS SINAIS ++ 9 (90%)9 (90%) 11 1010
CLÍNICOSCLÍNICOS -- 1 (25%)1 (25%) 33 44
TOTALTOTAL 1010 44 1414
JORGE YUSSEF, 2000
IDADE DO TRATAMENTO COM INDOMETACINA DE IDADE DO TRATAMENTO COM INDOMETACINA DE ACORDO COM O FECHAMENTO DO CANAL ARTERIALACORDO COM O FECHAMENTO DO CANAL ARTERIAL
IDADE NÚMERO FECHAMENTO
< 7 DIAS 5 5 (100%)
7 - 14 DIAS 2 1 (50,0%)
> 14 DIAS 3 2 (66,6%)
TOTAL 10 8 (80,0%)
FECHAMENTOFECHAMENTO
< 7 DIAS < 7 DIAS 55 5 (100%)5 (100%)
7 7 -- 14 DIAS14 DIAS 22 1 (50,0%)1 (50,0%)
> 14 DIAS> 14 DIAS 33 2 (66,6%) 2 (66,6%)
TOTALTOTAL 1010 8 (80,0%)
IDADEIDADE NÚMERONÚMERO
8 (80,0%)
JORGE YUSSEF, 2000