Persone con fragilità e nutrizione Persone con fragilità e nutrizione
ospedalieraospedaliera
Effetti della nutrizione su Effetti della nutrizione su
specifici problemi di salute specifici problemi di salute specifici problemi di salute specifici problemi di salute
chirurgicichirurgici
H. Cottolengo H. Cottolengo Torino 05/12/2016Torino 05/12/2016
Dr. Enrico SgottoDr. Enrico Sgotto
Studio Danese 2007-2014 su oltre 500.000 pazienti
all’ingresso in Ospedale
Dimensione del problemaDimensione del problema
30%
all’ingresso in Ospedale
10%
MST Malnutrition
Screening Tool
Perdita peso non intenzionale
Appetito
Semplice
2 domande
MUST Malnutrition
Universal
Screening Tool
Perdita peso non intenzionale
BMI
Patologia acuta
Assunzione di cibo
UK e Europa
Quali tools per valutazione rischio
nutrizionale ?
SNAQ Short Nutritional
Assessment
Questionnaire
Perdita peso non intenzionale
Appetito
Supplementazione orale o con
sondino
Olanda screening
Ospedaliero con 3
domande
NRS 2002 Nutritional Risk
Screen American
Society of Parenteral and
Enteral Nutrition
ASPEN
Perdita peso non intenzionale
BMI
Patologia acuta
Età
Compromissione generale
Europa screening
Ospedaliero
Quali tools per valutazione rischio
nutrizionale ?
NRS-2002 è il miglior predittore di complicanze post-operatorie
L’unico screening tool con evidenza di grado I
(2) Scheisser M. et al. Assessment of a novel scrrening score for nutritional risk in predicting
complications in gastrointestinal surgery. Clin. Nutr. 2008; 27 (565):570-641
Il NRS 2002 è un test di screening specifico per i pazienti
ospedalizzati
Valuta gli stessi parametri nutrizionali del MUST e in aggiunta il grado di severità di
patologie (che si correlano con un aumento dei fabbisogni nutrizionali) e l ’età.
Il NRS 2002 prevede un pre-screening (o screening iniziale) costituito da 4 semplici
domande
BMI inferiore a 20,5BMI inferiore a 20,5BMI inferiore a 20,5BMI inferiore a 20,5
calo ponderale negli ultimi 3 mesicalo ponderale negli ultimi 3 mesi
riduzione degli introiti alimentari nell’ultima settimanariduzione degli introiti alimentari nell’ultima settimana
presenza di patologia acuta gravepresenza di patologia acuta grave
Se la risposta è positiva ad almeno una delle domande dello screening iniziale, il paziente
viene sottoposto anche allo screening finale; se la risposta è negativa a tutte le domande, il
paziente è rivalutato ogni settimana.
Lo screening finale valuta il rischio di malnutrizione associato alla gravità della patologia
80 % è consapevole che un programma di 80 % è consapevole che un programma di
screening preoperatorio può ridurre tasso di screening preoperatorio può ridurre tasso di
complicanze post operatorie complicanze post operatorie
Solo meno del 20% lo applica nella propria Solo meno del 20% lo applica nella propria
pratica clinicapratica clinica
La valutazione dello stato nutrizionale costituisce
momento fondamentale della visita chirurgica
soprattutto nei pazienti oncologici come riportato
anche in ultimo da PDTA colon retto H Cottolengo
Al momento non applicazione questionari specifici Al momento non applicazione questionari specifici
ma solo
“raccolta anamnestica”
Possibile implementazione strumenti di screening
Chirurgia e malnutrizioneChirurgia e malnutrizione
definizionedefinizione
IlIl traumatrauma chirurgicochirurgico induceinduce unouno statostato ipermetabolicoipermetabolico ee
ipercatabolico,ipercatabolico, sese nonnon sostenutosostenuto dalladalla somministrazionesomministrazioneipercatabolico,ipercatabolico, sese nonnon sostenutosostenuto dalladalla somministrazionesomministrazione
didi substratisubstrati esogeni,esogeni, evolveevolve inin unauna marcatamarcata ee rapidarapida
proteolisiproteolisi muscolare,muscolare, seguitaseguita dada unauna deplezionedeplezione didi
importantiimportanti proteineproteine circolanticircolanti ee visceraliviscerali (Rivista(Rivista ItalianaItaliana
NutrizioneNutrizione ParenteraleParenterale eded EnteraleEnterale 20022002))
Chirurgia e malnutrizioneChirurgia e malnutrizione
causecause
IpoIpo--anoressiaanoressia Patologia oncologica e dolore associato Patologia oncologica e dolore associato
Trattamenti neo adiuvanti Trattamenti neo adiuvanti
Età avanzataEtà avanzataEtà avanzataEtà avanzata
MeccanicheMeccaniche Disfagia Disfagia
SubocclusioneSubocclusione/Occlusione/Occlusione
Malassorbimento Malassorbimento Patologie specifiche (Patologie specifiche (CrohnCrohn))
Sindrome da Sindrome da malassobimentomalassobimento (pregressa (pregressa
chirurgia DCP chirurgia colo rettale o chirurgia DCP chirurgia colo rettale o
chirurgia Obesità)chirurgia Obesità)
OspedalizzazioneOspedalizzazione Digiuno per esamiDigiuno per esami
Dieta ospedalieraDieta ospedaliera
Aumento complicanze infettiveAumento complicanze infettive
Ritardo di cicatrizzazione delle feriteRitardo di cicatrizzazione delle ferite
Deiscenza delle suture chirurgicheDeiscenza delle suture chirurgiche
Chirurgia e malnutrizioneChirurgia e malnutrizione
conseguenzeconseguenze
Deiscenza delle suture chirurgicheDeiscenza delle suture chirurgiche
Insufficienza d'organoInsufficienza d'organo
Aumento della mortalità postoperatoriaAumento della mortalità postoperatoria
Aumento della durata della degenzaAumento della durata della degenza
Aumento dei costi complessivi della degenzaAumento dei costi complessivi della degenza
IMMUNONUTRIZIONEIMMUNONUTRIZIONE
Studia come i nutrienti possano modulare la risposta
immunitaria
La risposta immunitaria indotta dal cibo può essere protettiva
con stimolazione del sistema immunitario a difesacon stimolazione del sistema immunitario a difesa
dell'organismo
L'interazione tra cibo e sistema immunitario si svolge soprattutto
a livello intestinale dove è il microbiota intestinale a regolare
l'attività immuno-modulante. A loro volta i nutrienti regolano la
funzione del microbiota che diventa in grado di generare
metaboliti che, a seconda dei casi, generano una risposta anti-
infiammatoria o pro-infiammatoria
IMMUNONUTRIZIONEIMMUNONUTRIZIONE
STUDISTUDI
Preoperatorio in K
Testa collo
Pancreas
Gastrico
Esofago
Peri e post operatorio in K
Testa collo
Pancreas
Gastrico
EsofagoEsofago
Colon
Vescica
Esofago
Fegato
Trapianto midollo
In corso di CHT e RT in K
Testa collo
Pancreas
Gastrico
Esofago
Polmone
Prostata
Attualmente sono in commercio alcune particolari formule per
nutrizione enterale implementate con L-arginina, glutamina,
acidi grassi ω 3 e nucleotidi , substrati ai quali viene attribuita
un’efficacia sulla funzionalità del sistema immunitario
IMMUNONUTRIZIONEIMMUNONUTRIZIONE
l’incidenza delle complicanze infettive
il numero di giorni di degenza ospedaliera
la durata della ventilazione assistita in terapia intensiva
Quali effetti dei diversi sistemi di nutrizione nel paziente con tumore
gastrointestinale?
Fluidi EV
NPT
Nutrizione enterale
Immunonutrizione
Linee Guida Linee Guida EspenEspen 2006 20092006 2009
Nei pazienti oncologici sottoposti a chirurgia addominale
maggiore la nutrizione enterale (preferibilmente
immunonutrizione) è raccomandata per 5-7 giorni
indipendentemente dal loro stato nutrizionale
EVIDENZA DI GRADO A
Utilizzo di supporto nutrizionale in pazienti con grave rischio
nutrizionale per 10-14 giorni prima di chirurgia maggiore anche
se questa deve essere dilazionata
EVIDENZA DI GRADO A
CRITESI ERAS e nutrizione
Digiuno pre operatorioDigiuno pre operatorio
Carico glicidico
Ripresa precoce alimentazione post operatoria
Digiuno preoperatorio
• Nella pratica (digiuno dalla mezzanotte per solidi
e liquidi) tradizionale per evitare ab ingestis. E’
divenuto pratica standard ma non vi è mai stata
evidenza scientifica a supporto di questa praticaevidenza scientifica a supporto di questa pratica
• La somministrazione di liquidi limpidi fino a 2-3
ore prima dell’intervento non aumenta il rischio
di complicanze correlate e quindi non presenta
controindicazioni
Cochrane Review 2003
Digiuno preoperatorio
• Il digiuno preoperatorio dalla mezzanotte non
è necessario nella maggior parte dei pazienti
• I pazienti sottoposti a chirurgia (senza specifici
rischi di inalazione) possono assumere liquidi rischi di inalazione) possono assumere liquidi
chiari fino a 2 ore prima dell’intervento e
solidi fino a 6 ore prima
Evidenza di grado A
Linee guida ESPEN 2006
Carico glicidico(preparazione metabolica del paziente)
• La somministrazione di bevanze iso-osmolari al 12.5%di maltodestrine nella dose di 800 ml la seraprecedente l’intervento chirurgico e nella dose di 400ml 2-3 ore prima induce uno stato anabolicopermettendo un rapido svuotamento gastricopermettendo un rapido svuotamento gastrico
• LINEE GUIDA ESPEN: il carico glicidico è raccomandatonella maggior parte dei pazienti sottoposti a chirurgiamaggiore
EVIDENZA DI GRADO B nel 2006
EVIDENZA DI GRADO A nel 2009
Carico glicidico(preparazione metabolica del paziente)
Effetti:
Riduce la resistenza insulinica del 50%
Riduce la perdita di massa e di forza muscolare del 50%
Riduce la perdita di azoto
Riduce sete fame e ansia preoperatoriaRiduce sete fame e ansia preoperatoria
Riduce episodi di nausea e vomito
Riduce del 20% la durata della degenza
Ripresa precoce
alimentazione post operatoria
Tradizionalmente nei pazienti sottoposti a chirurgia
addominale maggiore era previsto un periodo di “nulla per
os” con decompressione naso gastrica seguito da una fase di
graduale progressione da una dieta liquida (assunzione di
liquidi chiari) ad una regolare alimentazione per os a partireliquidi chiari) ad una regolare alimentazione per os a partire
della 4° 5° giornata post operatoria
CONCLUSIONICONCLUSIONI
• Problema di rilevanza chirurgica dal 10 al 30% dei casi (oncologici)
• Necessario Screening (meglio NRS 2002)
• Condivisione ed adesione ad evidenze scientifiche
• Specifiche cause chirurgiche con aumento mortalità e morbilità
• Immuno-nutrizione migliora outcome• Immuno-nutrizione migliora outcome
• I risultati non possono prescindere da recente diffusione ERAS
– no digiuno
– carico glicidico
– ripresa precoce alimentazione