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8/18/2019 Pertemuan Lintas Sektor Jkn 2016 Pkm Juli
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NO NAMA
1 2
1 Serda Nuraddin
2 AIPTU Trisna Zunaidi, Spd
3 Farida Ariani
4 Sofyan AB
5 Burhanuddin, S.Pd
!u"a##i$
% Syarifuddun
& T'(. Is#ai$ Udah) !a*a(uddin A+
1 Bu(hari
11 Burhanuddin
12 A. -ani Ad
13 Is#ai$ +asyid
14 !. /afar /ai$ani
15 !. Isa S. Pd
1 Ba0hiar
1% +a"i Iraan
1& +asyidin
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2 T. Sudirr#an
21 Busa#i Is#ai$
22 !ura$a !
23 +a"a$i !ain
24 A"har arun
25 Safri"a$, S.Pd
2 Baha'ia !
2% Zu$(if$i
2& Sya#suddin
2) Irahi# Adu$$ah
3 +ia efriai, A#d 6e
31 Firia, A#d 6e
32 /u#aidaai, A#d 6e
33 Nurafni, A#d 6e
34 era Susani, A#d 6e
35 +ah#i, A#d 6e
3 Nurasnah, A#d 6e3% 7u$ia, A#d 6e
3& !asna, A#d 6e
3) eraani, A#d 6e
4 Firia U$fa, A#d 6e
41 Fa#aai, A#d 6e
42 Firiani, A#d 6e
43 !ary$in, A#d 6e
44 Suarni
45 Surya arini4 7u$i 7ani, A#d 6e
4% +ina Sari
-
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4& Nidaai, A!6
4) +ia /u$in"a, A#d 6e
5 A#rina +asyada, A#d 6e
51 er$ina, A#d 6e
52 8i !e$$isa, A#d 6e
53 9r$i"a
54 9r$i"ar iarni
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Juli
Kabupaten Bireuen
Saifuddin, SKM, M. Kes
Nip. 1972!1 199!" 1 #
N8!8+
TAUN AN--A+AN
689 AN--A+AN
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1
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Saifu$$ah,A.!d 6epNip 1)&25 2)4 1 2
9$iyana, A#d.6eNip. 1)&24) 2&1 2 2
Firiai, A.!d. 6eNip. 1)%312% 24 2
%Firi Iriany ei
Nip. 1)%4111& 2&1 2 2
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Nip. 1)%%1) 2&1 21+ana /uia
Nip. 1)%241 1))43 15ian +ah#aai, A!6
Nip. 1)%3224 2&1 23
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14
15
1
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1&
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Pe:aa Pe#ua 6o#i#en
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NIP. 1)%1113 1)&&3 2 1
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3
+ia andayani, A#d. 6eNip . 1)%%) 2%1 2 2
Nur#ai"ar, A!-Nip. 1)&54 2)4 2 %
!uha##ad Irfan, S6!Nip. 1)&211) 213 1 1
+os$ina, A#d.6eNip. 1)%%&22 2%1 2
3Ns. /unidaNip. 1)&52&
2)4 2 5Suharnia, A#d.+!
Nip. 1)%&1213 24 2 5
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2)4 2 5Suharnia, A#d.+!
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afar adir < +apa =inas Se(or Tenan' 6epeseraan
UPT Pus(es#as /u$i
Tan''a$ 3 !are 21
JABATAN TANDA TANGAN
3 4
68+A!I= /U=I 1
6AP8=S96 /u$i 2
6a UPT B66BN /u$i 3
6eua Badan Penyanun P6! /u$i 4
>a(i$ 6eua Badan Penyanun P6! 5
Bendahara Badan Penyanun
An''oa Badan Penyanun %
An''oa Badan Penyanun & An''oa Badan Penyanun )
I#u# !u(i# /u$i Ti#ur 1
I#u# !u(i# /u$i Se$aan 11
6eu0hie( -a#pon' Sn Peuraden 12
6eu0hie( -a#pon' Aeu( Budi 13
6eu0hie( -a#pon' !ane !ee /in'(i 14
6eu0hie( -a#pon' Pane Baro 15
6eu0hie( -a#pon' Beunyo 1
6eu0hie( -a#pon' Ba$e Panah 1%
6eu0hie( -a#pon' Paya ?u 1&
6eu0hie( -a#pon' Teupin !ane 1)
6eu0hie( -a#pon' Sn a$a# 2
6eu0hie( -a#pon' Si#pan' /aya 21
6eu0hie( -a#pon' Si#pan' !u$ia 22
6eu0hie( -a#pon' Bu(e !u$ia 23
6eu0hie( -a#pon' A$ue +a#on' 24
6eu0hie( -a#pon' 6ruen' Si#po 25
6eu0hie( -a#pon' +ano Panyan' 2
6eu0hie( -a#pon' Su(a Tani 2%
6eu0hie( -a#pon' P Peusan'an 2&
6eu0hie( -#p 6r Si#po sn Bia( 2)
Bidan esa Sn Peuraden 3
Bidan esa Aeu( Budi 31
Bidan esa !ane !ee /in'(i 32
Bidan esa Pane Baro 33
Bidan esa Beunyo 34
Bidan esa Ba$e Panah 35
Bidan esa Paya ?u 3 Bidan esa Teupin !ane 3%
Bidan esa Seuneo( a$a# 3&
Bidan esa Si#pan' /aya 3)
Bidan esa Si#pan' !u$ia 4
Bidan esa Bu(e !u$ia 41
Bidan esa A$ue +a#on' 42
Bidan esa 6ruen' Si#po 43
Bidan esa +ano Panyan' 44
Bidan esa Su(a Tani 45 Bidan esa Pane Peusan'an 4
Bidan esa 6r Si#po sn Bia( 4%
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6oor. I#unsasi P6! /u$i 4&
Saf I#unisasi 4)
Saf Pus(es#as /u$i 5
Saf Pus(es#as /u$i 51
6oor. I#unsasi P6! /u$i 52
Saf I#unisasi 53
Saf Pus(es#as /u$i 54
Juli,
Ben$ahara Dana Kapitas
UPTD Puskesmas Ju
Zulfadli, SKM
Nip. 197112"1 199""
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5, 1
5,
5, 3
5,
5, 5
5,
5, %
5,
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5,
5, 11
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5,
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5,
5, 15
5,
5, 1%
5,
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Bendahara Pen'e$uaran
NANA IANA, S6!
NIP. 1)%51 1))312 2 1
TANA TAN-AN
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Bendahara Pen'e$uaran
NANA IANA, S6!
NIP. 1)%51 1))312 2 1
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P/S
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NO NAMA
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1 Serda Nuraddin
2 AIPTU Trisna Zunaidi, Spd
3 Farida Ariani
4 Sofyan AB
5 Burhanuddin, S.Pd
!u"a##i$
% Syarifuddun
& T'(. Is#ai$ Udah
) !a*a(uddin A+
1 Bu(hari
11 Burhanuddin
12 A. -ani Ad
13 Is#ai$ +asyid14 !. /afar /ai$ani
15 !. Isa S. Pd
1 Ba0hiar
1% +a"i Iraan
1& +asyidin
1) !. iah
2 T. Sudirr#an
21 Busa#i Is#ai$
22 !ura$a !
23 +a"a$i !ain24 A"har arun
25 Safri"a$, S.Pd
2 Baha'ia !
2% Zu$(ii
2& Sya#suddin
2) Irahi# Adu$$ah
3 +i6a efriai, A#d 7e
31 Firia, A#d 7e
32 /u#aidaai, A#d 7e
33 Nurafni, A#d 7e
34 era Susani, A#d 7e
35 +ah#i, A#d 7e
3 Nurasnah, A#d 7e
3% 8u$ia, A#d 7e
3& !asna, A#d 7e
3) eraani, A#d 7e
4 Firia U$fa, A#d 7e
41 Fa#aai, A#d 7e
42 Firiani, A#d 7e
43 !ary$in, A#d 7e
44 Suarni
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45 Surya arini
4 8u$i 8ani, A#d 7e
4% +ina Sari
4& Nidaai, A!7
4) +ia /u$in"a, A#d 7e
5 A#rina +asyada, A#d 7e
51 er$ina, A#d 7e
52 96i !e$$isa, A#d 7e
53 :r$i"a
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Saifuddin,
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79: AN--A+AN
N9 NA!A
1 2
1
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2&1 2 1Saifu$$ah,A.!d 7epNip 1)&25 2)4 1
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2)4 2 5Suharnia, A#d.+!Nip. 1)%&1213
24 2 5
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DAFTAR: Pembayaran Pengganti Transpor Jaminan
Kesehatan Nasional
Rapat Lintas Sektor tentang Kepesertaan
!nit Ker"a: !PTD P#skesmas Simpang Mamplam
: $%&'
: &(%$(%&($)(&*(*($($($+(%&
JAATAN TANDA TAN,
3 4 5
79+A!I; /U;I +p 5, 1
7AP9;S:7 /u$i +p 5, 2
7a UPT B77BN /u$i +p 5, 3
7eua Badan Penyanun P7! /u$i +p 5, 4
?a(i$ 7eua Badan Penyanun P7! +p 5, 5
Bendahara Badan Penyanun +p 5,
An''oa Badan Penyanun +p 5, %
An''oa Badan Penyanun +p 5, &
An''oa Badan Penyanun +p 5, )
I#u# !u(i# /u$i Ti#ur +p 5, 1
I#u# !u(i# /u$i Se$aan +p 5, 11
7eu0hie( -a#pon' Sn Peuraden +p 5, 12
7eu0hie( -a#pon' Aeu( Budi +p 5, 13 7eu0hie( -a#pon' !ane !ee /in'(i +p 5, 14
7eu0hie( -a#pon' Pane Baro +p 5, 15
7eu0hie( -a#pon' Beunyo +p 5, 1
7eu0hie( -a#pon' Ba$e Panah +p 5, 1%
7eu0hie( -a#pon' Paya @u +p 5, 1&
7eu0hie( -a#pon' Teupin !ane +p 5, 1)
7eu0hie( -a#pon' Sn a$a# +p 5, 2
7eu0hie( -a#pon' Si#pan' /aya +p 5, 21
7eu0hie( -a#pon' Si#pan' !u$ia +p 5, 22
7eu0hie( -a#pon' Bu(e !u$ia +p 5, 23 7eu0hie( -a#pon' A$ue +a#on' +p 5, 24
7eu0hie( -a#pon' 7ruen' Si#po +p 5, 25
7eu0hie( -a#pon' +ano Panyan' +p 5, 2
7eu0hie( -a#pon' Su(a Tani +p 5, 2%
7eu0hie( -a#pon' P Peusan'an +p 5, 2&
7eu0hie( -#p 7r Si#po sn Bi6a( +p 5, 2)
Bidan esa Sn Peuraden +p 5, 3
Bidan esa Aeu( Budi +p 5, 31
Bidan esa !ane !ee /in'(i +p 5, 32
Bidan esa Pane Baro +p 5, 33
Bidan esa Beunyo +p 5, 34
Bidan esa Ba$e Panah +p 5, 35
Bidan esa Paya @u +p 5, 3
Bidan esa Teupin !ane +p 5, 3%
Bidan esa Seuneo( a$a# +p 5, 3&
Bidan esa Si#pan' /aya +p 5, 3)
Bidan esa Si#pan' !u$ia +p 5, 4
Bidan esa Bu(e !u$ia +p 5, 41
Bidan esa A$ue +a#on' +p 5, 42
Bidan esa 7ruen' Si#po +p 5, 43
Bidan esa +ano Panyan' +p 5, 44
J!MLA-TRANSPORT .AN,
D/T0R/MA
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Bidan esa Su(a Tani +p 5, 45
Bidan esa Pane Peusan'an +p 5, 4
Bidan esa 7r Si#po sn Bi6a( +p 5, 4%
7oor. I#unsasi P7! /u$i +p 5, 4&
Saf I#unisasi +p 5, 4)
Saf Pus(es#as /u$i +p 5, 5
Saf Pus(es#as /u$i +p 5, 51
7oor. I#unsasi P7! /u$i +p 5, 52
Saf I#unisasi +p 5, 53
Saf Pus(es#as /u$i +p 5, 54
; A 2,%,
etahui, Juli,
Puskesmas Juli Ben$ahara Dana Kapitasi JKN
en Bireuen UPTD Puskesmas Juli
SKM, M. Kes Zulfadli, SKM
1 199!" 1 # Nip. 197112"1 199"" 1 1%
TANA TAN-A
%
5, 1
5,
5, 3
5,
5, 5
-
8/18/2019 Pertemuan Lintas Sektor Jkn 2016 Pkm Juli
19/38
5,
5, %
5,
5, )
5,
5, 11
5,
5, 13
5,
5, 15
5,
5, 1%
5,
), Se#i$an +aus +iu +upia
Bendahara Pen'e$uaran
NANA IANA, S7!
NIP. 1)%51 1))312 2 1
-
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20/38
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8/18/2019 Pertemuan Lintas Sektor Jkn 2016 Pkm Juli
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PJS
N
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8/18/2019 Pertemuan Lintas Sektor Jkn 2016 Pkm Juli
22/38
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23/38
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8/18/2019 Pertemuan Lintas Sektor Jkn 2016 Pkm Juli
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2
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1
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riu rupiah
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Daftar :
Unit Kerja
Tahun
KR
NO NAMA/ NIP O! "A#ATAN "UM!A$ $ARI "UM!A$ TOTA!
1 2 3 4 6 7 8
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Utusan MPU Juli )p ", 1 )p ",
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Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Juli
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Kasubbag. Tata Usaha UPTDPuskesmas Juli324
-
8/18/2019 Pertemuan Lintas Sektor Jkn 2016 Pkm Juli
26/38
Kabupaten Bireuen
Saifuddin, SKM, M. Kes
Nip. 1972!1 199!" 1 #
.
-
8/18/2019 Pertemuan Lintas Sektor Jkn 2016 Pkm Juli
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Pe%)a*aran $+n+rariu% Narasu%)er Perte%uan "KN
Ra'at !intas Set+r tentan- Ke'esertaan #P"S
Sesuai den-an SK Ke'ala Dinas Kesehatan N+. Tan--al
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Ben$ahara Dana Kapitasi JKN
-
8/18/2019 Pertemuan Lintas Sektor Jkn 2016 Pkm Juli
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UPTD Puskesmas Juli
Zulfadli, SKM
Nip. 197112"1 199"" 1 1%
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-
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NO NAMA
1 2
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2 Syafrina, A!6-
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4 Syafruddin, S6!
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Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas JuliKabupaten Bireuen
Saifuddin, SKM, M. Kes
Nip. 1972!1 199!" 1 #
-
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JABATAN TANDA TANGAN
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Uusan !PU /u$i 5
Juli,
Ben$ahara Dana KapitasUPTD Puskesmas J
Zulfadli, SKM
Nip. 197112"1 199""
-
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-
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NO NAMA/ NIP O! "A#ATAN "UM!A$ TOTA!
1 2 3 4 6 7 8
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"u%lah )p !#,
Terbilang
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Juli
Kabupaten Bireuen
Saifuddin, SKM, M. Kes
Nip. 1972!1 199!" 1 #
"UM!A$
$ONOR/$ARI &R'(
"UM!A$
$ARI
Kasubbag. Tata Usaha UPTDPuskesmas Juli
Ben$ahara Kapitasi PuskesmasJuli
-
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.
-
8/18/2019 Pertemuan Lintas Sektor Jkn 2016 Pkm Juli
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Pe%)a*aran $+n+rariu% Panitia Pelasana Perte%uan !intas Set+ral "KN
Tentan- Ke'esertaan #P"S
Di ant+r 6a%at Ke7e%atan "uli Ka)u'aten #ireuen
Tahun 01
K+de Reenin- : 0..0.2.03.3...4.0
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TANDA TANAN K5T
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)p 7,# )p 1!2,# 2
)p 7,# )p 1!2,# 3
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Empat ratus lima puluh ribu rupiah
Juli,
Ben$ahara Dana Kapitasi JKN
UPTD Puskesmas Juli
Zulfadli, SKM
Nip. 197112"1 199"" 1 1%
-
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NO NAMA
1 2
1 Taufi, A!6
2 Zu$fad$i, S6!
3 7usniar, A#d 6e
4 !uharra#
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas JuliKabupaten Bireuen
Saifuddin, SKM, M. Kes
Nip. 1972!1 199!" 1 #
-
8/18/2019 Pertemuan Lintas Sektor Jkn 2016 Pkm Juli
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afar adir < +apa =inas Se(or Tenan' 6epeseraan
UPT Pus(es#as /u$i
Tan''a$ 3 !are 21
JABATAN TANDA TANGAN
3 4
6asua'. T U UPT Pus(es#as /u$i 1
Bendahara 6apiasi Pus(es#as /u$i 2
Pe#anu Bendahara Baran' 3
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Juli,
Ben$ahara Dana KapitasUPTD Puskesmas J
Zulfadli, SKM
Nip. 197112"1 199""
-
8/18/2019 Pertemuan Lintas Sektor Jkn 2016 Pkm Juli
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P/S
JKN li
1%