__________________________________________________________________________________________________________________ 01/HĐVV-iCare/01.17 1/2

A. ĐĂNG KÝ GÓI PHÚC LỢI - Gói phúc lợi iCare cơ bản (mua hàng và dịch vụ trả chậm). - Các dịch vụ tài chính với mục đích tiêu dùng. Lãi suất, hạn mức tín dụng, phí cung cấp dịch vụ và thời hạn sử dụng hạn mức tín dụng: theo quy định và phê duyệt của IVB. - Số in trên thẻ ATM nhận lương: - - - -

Tại Ngân hàng: IVB Họ và tên*: Giới tính: Nam Nữ Quốc tịch:

Ngày sinh: Số CMND*: Ngày cấp: Nơi cấp: Điện thoại di động*: Điện thoại nhà riêng: Email: Địa chỉ theo hộ khẩu: Nơi ở hiện tại (hoặc nơi ở tạm trú): B. THÔNG TIN NGƯỜI LIÊN HỆ Họ và tên người liên hệ thứ nhất*: Họ và tên người liên hệ thứ hai*:

Điện thoại di động*: Điện thoại di động*:

Loại quan hệ*: Vợ/chồng Anh/chị/em/con ruột Bố/Mẹ Cô/dì/chú/bác/cậu

Loại quan hệ*: Vợ/chồng Anh/chị/em ruột Đồng nghiệp Bố/Mẹ Cô/dì/chú/bác/cậu Khác, ghi rõ:..............................................................

Địa chỉ liên lạc:

Địa chỉ liên lạc:

C. THÔNG TIN NGHỀ NGHIỆP Chức vụ: Ngày bắt đầu làm việc: Phòng ban/Xưởng: Thu nhập (trung bình 3 tháng gần nhất): Dưới 6 triệu VNĐ 8 – 15 triệu VNĐ 25 – 40 triệu VNĐ

6 – 8 triệu VNĐ 15 – 25 triệu VNĐ Trên 40 triệu VNĐ D. THÔNG TIN KHOẢN VAY (Nếu có)

Ngân hàng/ Tổ chức Số tiền vay Thời hạn vay Dư nợ hiện tại Loại (Thẻ /Vay) Nợ quá hạn

E. CAM KẾT CỦA KHÁCH HÀNG Tôi xác nhận và đồng ý: 1. Chịu trách nhiệm về các thông tin được cung cấp tại phiếu này là chính xác và xác thực, do chính Tôi kê khai và không cố ý che giấu bất cứ thông tin nào. Tôi đồng ý sử dụng các thông tin kê khai trên phiếu này để thay thế các thông tin trước đây của Tôi (nếu có) tại Mobivi và/hoặc IVB. 2. Thông báo ngay cho Mobivi và IVB khi thay đổi Đơn vị công tác, thu nhập, địa chỉ liên lạc; khi thay đổi, ngưng sử dụng hoặc bị mất số điện thoại đã cung cấp ở trên. Thanh toán cho những giao dịch đã được thực hiện trước khi Tôi thông báo đến Mobivi và IVB về việc thay đổi Đơn vị công tác, ngưng sử dụng hoặc bị mất số điện thoại mà Tôi đã cung cấp. 3. Đồng ý để Mobivi hoặc IVB gửi sao kê/thông báo gói phúc lợi cho Tôi qua email hoặc tin nhắn SMS và sẽ phản hồi cho Mobivi mọi thắc mắc khiếu nại thông qua tổng đài 18006669 trong thời hạn 05 (năm) ngày kể từ ngày Tôi nhận được thông tin sao kê thanh toán. 4. Đồng ý vô điều kiện và không hủy ngang cho Đơn vị công tác nơi tôi đang làm việc được khấu trừ lương của tôi trước khi chi lương và ngân hàng tại nơi tôi nhận lương được chủ động tạm khóa và trích nợ tài khoản lương của tôi tại ngân hàng đó để thanh toán khoản nợ/khoản phải trả của tôi phát sinh theo chương trình phúc lợi iCare trên cơ sở thông báo số tiền hàng tháng/ thông báo/ sao kê khác của Mobivi và/hoặc IVB.

PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM GIA CHƯƠNG TRÌNH PHÚC LỢI iCARE KIÊM GIẤY ĐỀ NGHỊ VAY VỐN KIÊM HỢP ĐỒNG VAY VÔN VÀ

KHẾ ƯỚC NHẬN NỢ Kính gửi: - Công ty Cổ phần Hỗ trợ dịch vụ Thanh toán Việt Phú (Mobivi); - Ngân hàng TNHH INDOVINA (IVB).

Mã hồ sơ: …………………. Tên Doanh nghiệp:…………………………………………………Mã nhân viên/Số thẻ NV: …………………

__________________________________________________________________________________________________________________ 01/HĐVV-iCare/01.17 2/2

5. Đồng ý việc IVB có quyền tái cấp hạn mức tín dụng theo chương trình Phúc Lợi iCare trong trường hợp Tôi đủ điều kiện tái cấp theo quy định của IVB và ít nhất 05 (năm) ngày trước thời điểm hết thời hạn sử dụng hạn mức IVB không nhận được thông báo bằng văn bản của Tôi về việc chấm dứt sử dụng hạn mức. 6. Tôi xác nhận rằng đã đọc, hiểu rõ, chấp thuận và đồng ý bị ràng buộc bởi các quy định trong bản Điều khoản và Điều kiện Chương trình Phúc Lợi iCare đính kèm theo Phiếu đăng ký kiêm Giấy đề nghị vay vốn kiêm Hợp đồng vay vốn và Khế ước nhận nợ (sau đây gọi là Hợp đồng) và được niêm yết trên website: www.icarebenefits.vn và www.indovinabank.com.vn . Tôi hiểu rằng Hợp đồng này, yêu cầu kích hoạt tài khoản iCare, các Thông báo khác của Mobivi và/hoặc IVB cùng với bản Điều khoản và Điều kiện nêu trên tạo nên một hợp đồng ràng buộc pháp lý giữa Tôi, Mobivi và IVB trong việc sử dụng các gói phúc lợi thuộc Chương trình Phúc Lợi iCare.

F. HIỆU LỰC 1. Hợp đồng này có hiệu lực kể từ ngày ký. Mọi sửa đổi, bổ sung nội dung Hợp đồng (trừ điều khoản quy định về lãi suất và phí) phải được các bên lập thành văn bản dưới hình thức phụ lục hợp đồng. Phụ lục hợp đồng cấu thành một bộ phận không thể tách rời của Hợp đồng này. 2. Hợp đồng này được lập thành một bản. IVB sẽ giữ bản gốc và cấp cho Bên Vay một bản sao để lưu giữ.

.…………, ngày…... tháng…..năm ……… Đại diện IVB Khách hàng (Ký tên, họ tên và đóng dấu) (Ký tên, họ tên)