Giám sát phản ứng có hại của thuốctrong bệnh viện thông qua
các phương pháp Cảnh giác Dược
TS. Vũ Đình Hòa
Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và theo dõi Phản ứng có hại của thuốc
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Quá trình phát triển của một thuốc…
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Số bệnh nhân được sử dụng thuốc theo tiến trình phát triển sản phẩm
3 pha thử nghiệm lâm sàng
Sử dụng thuốc sau khi được cấp phép Số bệnh nhân điều trị
mà không được
giám sát chủ động
Số bệnh nhân trong
các nghiên cứu
quan sát, giám sát
chủ động
Số bệnh nhân trong
các thử nghiệm lâm
sàng
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Theo dõi an toàn thuốc trong nghiên cứu phát triển thuốc
• Đảm bảo giám sát an toàn của bệnh nhân trong các nghiên cứu
• Xây dựng hồ sơ an toàn thuốc, cung cấp cảnh báo thận trọng cho hướng dẫn sử dụng thuốc
Thông tin về phản ứng bất lợi của Levoquin – FDA 1998
• Các biến cố tim mạch?
• Viêm, đứt gân (đặc biệt gân Achile)?
Levofloxacin
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Hạn chế của theo dõi an toàn thuốc trong nghiên cứu phát triển thuốc
Số lượng bệnh nhân ít
Quần thể bệnh nhân hẹp
Chỉ định hẹp
Thời gian theo dõi ngắn
Thường chỉ phát hiện ADR thường gặp
hoặc liên quan đến tác dụng dược lý của
thuốc
• Các biến cố tim mạch?
• Viêm, đứt gân (đặc biệt gân Achile)?
Levofloxacin
Cần phải giám sát tính an toàn của thuốc sau khi được cấp phép sử dụng rộng rãi => Vai trò của giám sát hậu mại (Post-marketing surveillance)
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Vai trò của giám sát hậu mại
Phát hiện ra các sản phẩm không an toàn khi thuốc được dùng điều trị rộng rãi (sau khi thuốc được cấp phép):
Tên quốc tế
(Biệt dược)
Lý do thu hồi Năm lưu
hànhNăm thu hồi
Bromfenac (Duract) ADR nặng trên gan 1997 1998
Temafloxacin (Omniflox) Gây thiếu máu tan máu 1992 1992
Benoxaprofen (Oraflex) Gây hoại tử gan 1982 1982
Mibefradin (Posicor) Nhiều tương tác thuốc 1997 1998
Terfenadin (Seldane) Tương tác với KS macrolid
và kháng nấm1985 1998
Rofecoxib (Vioxx) Tai biến trên tim mạch 1999 9/2004
Rosiglitazol (Avandia) Nguy cơ tai biến tim mạch 1999 2010
(Châu Âu, VN)
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Vai trò của giám sát hậu mại
Thay đổi hướng dẫn sử dụng thuốc (đặc biệt là phần CẢNH BÁO):
Levofloxacin lưu hành tại Mỹ năm 1997, đến 2/2000 thông tin trên nhãn của thuốc đã bổ
sung thêm ADR mới là gây xoắn đỉnh
Cảnh báo bổ sung trên nhãn thuốc với Levoquin – FDA 2000
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Các loại hình nghiên cứu dịch tễ trong cảnh giác dược
Báo cáo ca (case report)
Báo cáo chuỗi ca (cases series)
Nghiên cứu thuần tập (cohort study)
Nghiên cứu bệnh chứng (case-control study)
Các loại hình nghiên cứu
dịch tễ thường gặp trong cảnh giác dược
Nghiên cứu mô tả không có đối chứng
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Báo cáo ADR tự nguyện, một hình thức báo cáo ca (case report)Báo cáo về suy thận cấp khi dùng vancomycin + piperacilin/tazobactam
Nữ, 19 tuổiDiễn biến biến cố bất lợi trên thận:Ngày 28:Bệnh nhân có eGFR 134ml/ph
Ngày 30: Creatinin 299mmol/L (eGFR 34ml/ph)Nồng độ vancomycin 42mg/dLXử trí Ngưng dùng vancomycin, theo dõi chức năng thận và xử trí suy thận cấp
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Báo cáo ADR tự nguyện, một hình thức báo cáo ca (case report)Báo cáo về suy thận cấp khi dùng vancomycin + piperacilin/tazobactam
Nữ, 19 tuổiDiễn biến biến cố bất lợi trên thận:Ngày 28:Bệnh nhân có eGFR 134ml/phThuốc nghi ngờ: vancomycinThuốc dùng kèmPiperacilin/tazobactamultracet
Ngày 30: Creatinin 299mmol/L (eGFR 34ml/ph)Nồng độ vancomycin 42mg/dLXử trí Ngưng dùng vancomycin, theo dõi chức năng thận và xử trí suy thận cấp
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Báo cáo ADR tự nguyện, một hình thức báo cáo ca (case report)Báo cáo về suy thận cấp khi dùng vancomycin + piperacilin/tazobactam
Báo cáo ca số 2:
Bệnh nhân, Nam 26 tuổi.Nhiễm trùng huyết Gr (+)Vancomycin 1g/12hPiperacilin/tazobactam 4,5g/6h
Creatinin 98 -> 234 mmol/L (eGFR 103 – 44 ml/ph) sau 3 ngày.Nồng độ vancomycin: 30,3 mg/L
Xử trí: ngưng vancomycin, ultracet
Hai báo cáo tại cùng một bệnh viện Các đơn vị điều trị khác?
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Báo cáo ADR tự nguyện, một hình thức báo cáo ca (case report)Báo cáo về suy thận cấp khi dùng vancomycin + piperacilin/tazobactam
Critical Care MedicineIssue: Volume 46(1), January 2018, p 12–20
Phối hợp vancomycin và piperacinlin làm gia tăng nguy cơ gặp tổn thương thận cấp (từ 2011)Vấn đề: • Là phác đồ quan trọng trong điều trị tại các đơn vị. • Vancomycin thải trừ ~ 100% qua thận
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Báo cáo ADR tự nguyện, một hình thức báo cáo ca (case study)Báo cáo về suy thận cấp khi dùng vancomycin + piperacilin/tazobactam
Câu hỏi thảo luận:1. Anh/chị đã được biết đến tương tác này chưa? 2. Danh mục thuốc tại khoa Dược có hai thuốc này không? 3. Chúng ta cần làm gì với kết quả và cảnh báo từ ca lâm sàng này?4. Giải pháp nào cho bác sĩ điều trị?
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Báo cáo ADR tự nguyện, một hình thức báo cáo ca (case study)Báo cáo về suy thận cấp khi dùng vancomycin + piperacilin/tazobactam
Giải pháp trên lâm sàng
- Tránh phối hợp phác đồ kinh nghiệm này trong điều trị các nhiễm trùng không nghiêm trọng (VD. Viêm phổi mắc phải cộng đồng)
- Với bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn kháng thuốc cân nhắc các phác đồ thay thế.
- Nếu phải sử dụng:• Hạn chế phối hợp các thuốc khác có độc
tính trên thận• Rút ngắn thời gian sử dụng không cần
thiết (VD. Sau kết quả KSĐ)• Giám sát chặt chẽ chức năng thận.
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Các loại hình nghiên cứu dịch tễ trong cảnh giác dược
Báo cáo ca (case report)
Báo cáo chuỗi ca (cases series)
Nghiên cứu thuần tập (cohort study)
Nghiên cứu bệnh chứng (case-control study)
Các loại hình nghiên cứu
dịch tễ thường gặp trong cảnh giác dược
Nghiên cứu mô tả không có đối chứng
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Chế phẩm chứa albumin – RELAB 20%
http://magazine.canhgiacduoc.org.vn/
Báo cáo chuỗi ca và sự hình thành tín hiệu cảnh giác dược
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Chế phẩm chứa albumin – RELAB 20%
Báo cáo chuỗi ca và sự hình thành tín hiệu cảnh giác dược
01/02/2013 Cục quản lý Dược có công văn theo dõi chế phẩm Relab 20%
Các đơn vị điều trị tập trung ghi nhận và báo cáo phản ứng.
Yêu cầu kiểm nghiệm lô thuốc
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Báo cáo chuỗi ca và sự hình thành tín hiệu cảnh giác dược
Kết quả kiểm nghiệm không đạt tiêu chuẩn chất lương
Quyết định thu hồi sản phẩm trên toàn quốc.
Chế phẩm chứa albumin – RELAB 20%
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
06/08/2012
10/2012 – 01/2013
Relab 20% (albumin 20%)
CV của Cục Quản lý Dược gửi BV ĐK tỉnh Hà Giang
20 báo cáo từ BV Từ Dũ, ĐK tỉnh Bắc Kạn, BV ĐK Thống
Nhất Đồng Nai, BV Bình Dân.
TTQG tiếp tục gửi CV thông báo gửi Cục Quản lý Dược.
01/02/2013
CV số 1711/QLD-TT ngày 01/02/2013
Cục Quản lý Dược yêu cầu Sở Y tế các tỉnh thông báo cho các
cơ sở khám chữa bệnh, kinh doanh dược phẩm trên địa bàn
biết về thông tin liên quan đến ADR của thuốc Relab 20%.
10/07/20126 báo cáo về phản ứng phản vệ tại BV ĐK tỉnh Hà Giang
TTQG gửi CV thông báo gửi Cục Quản lý Dược.
09/07/2013
CV số10787/QLD-CL ngày 09/07/2013
Cục Quản lý Dược quyết định đình chỉ lưu hành và thu hồi
thuốc Relab 20% chai 50 ml do Cty Reliance Life Sciences
Pvt. Ltd, India sản xuất (do không đạt tiêu chuẩn chất lượng).
Dự phòng
Phát hiện
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Báo cáo chuỗi ca và sự hình thành tín hiệu cảnh giác dược
Bệnh: Phản ứng phản vệThuốc: chế phẩm albumin, cụ thể Relab 20%Kết quả: Phát hiện vấn đề về chất lượng của chế phẩm
Chế phẩm chứa albumin – RELAB 20%
Báo cáo ADR có đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện dược phẩm kém chất lượng!Bên cạnh đó, báo cáo ADR giúp phát hiện ra các sai sót trong dùng thuốc để có khuyến cáo phù hợp (ví dụ tốc độ tiêm truyền)
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Báo cáo chuỗi ca và sự hình thành tín hiệu cảnh giác dược
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Báo cáo chuỗi ca và sự hình thành tín hiệu cảnh giác dược
Chuỗi báo cáo ca:
• Có cùng mối quan tâm về một bệnh
• Có cùng mối quan tâm về một thuốc (hoặc yếu tố gây bệnh)
• KHÔNG CÓ nhóm đối chứng
Số lượng ca trong chuỗi rất khác nhau tùy thực tế. Đề xuất 4 báo cáo được coi là một chuỗi?
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Các loại hình nghiên cứu dịch tễ trong cảnh giác dược
Báo cáo ca (case report)
Báo cáo chuỗi ca (cases series)
Nghiên cứu thuần tập (cohort study)
Nghiên cứu bệnh chứng (case-control study)
Các loại hình nghiên cứu
dịch tễ thường gặp trong cảnh giác dược
Nghiên cứu mô tả không có đối chứng
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
SÀNG LỌC BIẾN CỐ TRÊN THẬN KHI DÙNG THUỐC CẢN QUANG QUA CÁC
XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Độc tính trên thận của thuốc cản quang Contrast induced nephropathy (CIN)
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Độc tính trên thận của thuốc cản quangNghiên cứu sàng lọc tại BV Bạch Mai
Số BN tại các phòng chụp được tiêm
TCQ chứa iod n = 1346
BN có xét nghiệm SCr trước
chụp n= 1049
Số BN không có KQ SCr
trước khi chụp (n = 297)
BN được tìm kiếm kết quả xét
nghiệm SCr sau chụp n = 1023
Số BN không tiếp cận được
bệnh án (n= 19)
BN không có KQ SCr sau
chụp (n =457)
BN được lựa chọn vào phân tích
n= 566 (tại 14 đơn vị khác nhau)
Lọc máu chu kỳ hoặc lọc
máu cấp cứu (n = 7)
Mẫu thuận tiện: Bệnh nhân tại
hai phòng chụp CT và can thiệp
tim mạch
Sàng lọc kết quả Scr tại
khoa Hóa sinh
Theo dõi xét nghiệm tại
khoa hóa sinh
Ghi nhận thông tin từ Bệnh án tại
các khoa
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
TỶ LỆ BN XUẤT HIỆN BIẾN CỐ TRÊN THẬN TRONG THỜI GIAN NẰM VIỆN
Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện biến cố trên
thận: creatinin huyết thanh tăng trên 25%
hoặc 44µmol/l trong thời gian nằm viện
Số lượng bệnh nhân xuất hiện biến cố theo
ngày: Có 40 BN xuất hiện biến cố trên thận
trong vòng 3 ngày đầu sau khi tiêm thuốc.
13 13
14
9
5 5
2 2
5 5
1 1
3
2
1
0
5
10
15
Ngày 1
Ngày 2
Ngày 3
Ngày 4
Ngày 5
Ngày 6
Ngày 7
Ngày 8
Ngày 9
Ngày 1
0
Ngày 1
1
Ngày 1
2
Ngày 1
3
Ngày 1
4
Ngày 1
5
Số lư
ợng b
ệnh n
hân
40 (7,1%)
80 (14,1%) 81 (14,3%)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Tăng > 44µmol/L Tăng >25% Tăng > 44µmol/L hoặc tăng > 25%
Số
lư
ợn
g b
ện
h n
hân
Tạp chí Dược học 11/2015 (số 475 năm 55)
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
TỶ LỆ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP PHÂN LOẠI RIFLE
Thang phân loại Số BN
Tỷ lệ % so với số
Bn xuất hiện biến
cố trên thận
(n=40)
Tỷ lệ % so với
toàn mẫu NC
(n=566)
Phân loại RIFLE (Sự tăng nồng độ creatinin huyết thanh)
Có nguy cơ: 1,5 – dưới 2 lần 10 25% 1,8%
Tổn thương: 2 – dưới 3 lần 4 10% 0,6%
Suy thận: >3 lần 2 5% 0,4%
Tổng: 16 40% 2,8%
28Tạp chí Dược học 11/2015 (số 475 năm 55)Tỉ lệ xuất hiện biến cố trên thận = 40/566 ~ 1/15
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KHẢ NĂNG XUẤT HIỆN CIN
Biến độc lậpĐơn biến Đa biến
p OR (CI 95%) p OR (CI 95%)
Tuổi trên 70 0,004 2,26 (1,37 – 5,01) 0,024 2,28 (1,11 – 4,68)
Đái tháo đường 0,05 2,13 (1,00 – 4,55)
Suy tim 0.746 1,17 (0,44 – 3,12)
Nhồi máu cơ tim sớm (<24h) 0,200 2,29 (0,64 – 8,12)
eGFR ban đầu (ml/phút/1,73m2)
45 ≤ eGFR < 60
30 ≤ eGFR <45
eGFR < 30
0,369
0,866
0,000
1,46 (0,64 – 3,37)
0,88 (0,20 – 3,87)
10,86 (3,57 – 33,02)
1,000
0,499
0,000
1,00 (0,41 – 2,42)
0,59 (0,13 – 2,70)
7,97 (2,49 – 25,57)
NSAIDs 0,207 1,51 (0,79 – 2,88)
Aminosid 0,677 0,64 (0,08 – 4,96)
Nhóm Trùng hợp, ion hóa vs Đơn
phân tử, không ion hóa0,648 1,17 (0,59 – 2,33)
Thể tích TCQ (ml)
≤ 100
101 – 200
> 200
0,015
0,051
0,011
2,08 (0,99 – 4,34)
3,57 (1,35 – 9,48)
0,067
0,180
0,029
1,7 (0,78 – 3,69)
3,12 (1,12 – 8,68)
Tạp chí Dược học 11/2015 (số 475 năm 55)
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Nghiên cứu mô tả trả lời được• Tỉ lệ gặp độc tính trên thận sau khi dùng thuốc cản quang
(nguy cơ nói chung)
• Các yếu tố nguy cơ (tuổi, chức năng thận, thể tích tiêm) có thể liên quan đến khả năng gặp độc tính trên thận ở bệnh nhân dùng thuốc cản quang
Nghiên cứu mô tả chưa trả lời được• Việc sử dụng thuốc cản quang có làm gia tăng nguy cơ độc
tính trên thận không?
Cần nghiên cứu có thêm nhóm đối chứng (không dùng thuốc cản quang) => Nghiên cứu thuần tập
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Nghiên cứu mô tả
Bệnh nhân được sử dụng TCQ
Gặp biến cố
Không gặp biến cố
Các yếu tố ảnh hưởng
• Tuổi,• eGFR ban đầu• Thể tích tiêm
1
14
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Độc tính trên thận của thuốc cản quang Contrast induced nephropathy (CIN)
Câu hỏi: Số bệnh nhân ghi nhận độc tính trên thận sau khi dùng thuốc cản
quang là khoảng 10%. Tuy
nhiên, có nhiều yếu tố có thể cũng gây thay đổi độ SCr (tình trạng bệnh, thuốc dùng kèm…).
Việc tiêm thuốc cản quang có phải là một yếu tố độc lập dự đoán CIN hay không? Tr
ung
tâm
DI &
AD
R Q
uốc
gia
- Tài
liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Nghiên cứu thuần tập (cohort study)
Bệnh nhân được sử dụng TCQ
Gặp biến cố
Không gặp biến cố
1
14
Bệnh nhân KHÔNG sử dụng TCQ
Gặp biến cố
Không gặp biến cố
?
?
Odd Ratio=
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Các loại hình nghiên cứu dịch tễ trong cảnh giác dược
Báo cáo ca (case report)
Báo cáo chuỗi ca (cases series)
Nghiên cứu thuần tập (cohort study)
Nghiên cứu bệnh chứng (case-control study)
Các loại hình nghiên cứu
dịch tễ thường gặp trong cảnh giác dược
Nghiên cứu mô tả không có đối chứng
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG CỦA VIỆC DÙNG THUỐC CẢN QUANG VỚI BIẾN CỐ TRÊN THẬN TẠI BỆNH VIỆN GIAO THÔNG VẬN TẢI
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Độc tính trên thận của thuốc cản quang (BV Giao thông)Nguy cơ gặp bệnh thận trên bệnh nhân sử dụng thuốc cản
quang trong chẩn đoán hình ảnh: nghiên cứu thuần tập ghép cặp theo điểm xác suất
Bệnh nhân Xquang, CT, MRICó/Không dùng TCQ (1503/12771)
Loại:• Không có SCr trước
chụp• Không có SCr sau chụp• Lọc máu • Không tiếp cận được
bệnh án
Rà soát và sàng lọc trên dữ liệu xét nghiệm
Bệnh nhân đưa vào phân tíchCó/Không dùng TCQ (198/779)
198
779
122
237
Điểm xác xuất (propensity score) được tính dựa vào:Tuổi, giới tính, điểm Charlson, SCr ban đầu, eGFR ban
đầu, hẹp-tắc đường tiết niệu, cao huyết áp, đái tháo
đường, suy thận cấp, suy thận mãn
Hiệu chỉnh PSM (propensity score matching)
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Nguy cơ gặp bệnh thận trên bệnh nhân sử dụng thuốc cản quang trong chẩn đoán hình ảnh: nghiên cứu thuần tập ghép cặp theo điểm xác suất
TCQ
(n=198)
Không TCQ
(n=779)OR [95%CI] p
Chưa hiệu chỉnh PSM 12 20 1,95 [1,24 - 3,07] 0,003
PSM 10 biến 6 8 1,48 [0,50 - 4,37] 0,475
Hiệu chỉnh PSM theo 10 biến số:Tuổi, giới tính, điểm Charlson, SCr ban
đầu, eGFR ban đầu, hẹp-tắc đường tiết
niệu, cao huyết áp, đái tháo đường, suy thận cấp, suy thận mạn
PSM 5 biến OR [95%CI] p
TCQ 1,974 [0,560 - 6,961] 0,290
Hẹp-tắc đường tiết niệu 1,208 [1,015 - 1,437] 0,033
Tăng huyết áp 1,009 [0,911 - 1,117] 0,869
Đái tháo đường 0,948 [0,817 - 1,101] 0,485
TCQ*Hẹp-tắc đường tiết niệu 1,227 [1,067 - 1,411] 0,004
Hiệu chỉnh PSM theo 5 biến số:Tuổi, giới tính, điểm Charlson, SCr ban
đầu, eGFR ban đầu,
Hẹp tắc đường niệu có nguy cơ gặp độc tính trên thận cao hơn
Bệnh nhân dùng thuốc cản quang có nguy cơ làm tăng độc tính trên thận ở các bệnh nhân hẹp tắc đường niệu
Thuốc cản quang CHƯA CHO THẤY là yếu tố độc lập liên quan đến độc tính trên thận
Độc tính trên thận của thuốc cản quang (BV Giao thông)
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Nghiên cứu thuần tập (có đối chứng) cho thấy
• Có thể thuốc cản quang chưa phải là yếu tố độc lập làm gia tăng tổn thương thận cấp.
• Thận trọng dùng thuốc cản quang ở các bệnh nhân hẹp tắc đường niệu.
• Nghiên cứu thuần tập phù hợp với các biến cố có tần suất không quá nhỏ (trong nghiên cứu này là khoảng 10%); câu hỏi của nghiên cứu phải rõ ràng, vd: “dùng thuốc cản quang có làm tăng nguy cơ gặp tổn thương thận cấp không?”
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Các loại hình nghiên cứu dịch tễ trong cảnh giác dược
Báo cáo ca (case report)
Báo cáo chuỗi ca (cases series)
Nghiên cứu thuần tập (cohort study)
Nghiên cứu bệnh chứng (case-control study)
Các loại hình nghiên cứu
dịch tễ thường gặp trong cảnh giác dược
Nghiên cứu mô tả không có đối chứng
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
NGHIÊN CỨU VỀ TĂNG KALI TRONG ĐIỀU
TRỊ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
1,1% – 10% [1]
TĂNG KALI MÁU
1. Nyirenda M. J., Tang J. I., et al. (2009), "Hyperkalaemia".
Đã được nghiên cứu tại nhiều nước: Pháp, Tây Ban Nha, Thụy Sĩ…
- Dữ liệu về biến cố còn hạn chế. Đây là một biến cố có tần suất thấp.
- Chưa thực sự được CBYT quan tâm (0/9266 báo cáo ADR năm 2015)
Trên thế giới
Tại Việt Nam
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
77263 xét nghiệm kali máu
39304 (50,9%) XN kali máu nội trú (tương ứng với 9483
BN)
195 (2,1%) BN có kết quả xét nghiệm kali máu ≥5,6
mmol/L
118 (1,2%) BN tăng kali máu nghi ngờ do thuốc
9288 (97,9%) BN có kết quả xét nghiệm kali máu
<5,6 mmol/L
37959 (49,1%) xét nghiệm kali máu ngoại trú
- 3 BN vỡ hồng cầu
- 42 BN lọc máu chu kỳ
- 32 BN Không hồi cứu
được TS dùng thuốc
trong vòng 30 ngày
trước biến cố
Tầm soát và đánh giá biến cố tăng Kali máu
Nguyễn Đỗ Quang Trung - Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ
Mối quan hệ nhân quả giữa thuốc sử dụng và biến cố tăng kali máu
Sử dụng thang WHO gồm 6 mức độ:• Chắc chắn
• Có khả năng
• Có thể
• Không chắc chắn
• Chưa phân loại được
• Không thể phân loại đượcTỉ lệ gặp tăng Kali máu khoảng 1 – 2% Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Đặc điểmSố lượng BN
(n = 150)
Tỷ lệ
(%)
Thời điểm ghi nhận biến cố
Tại thời điểm nhập viện 59 39,3
Trong thời gian nằm viện 91 60,7
Mức độ nặng của biến cố theo thang WHO
Nhẹ (5,6 – 6,0 mmol/L) 86 57,3
Trung bình (6,1 – 6,5 mmol/L) 33 22,0
Nặng (6,6 – 7,0 mmol/L) 23 15,3
Đe dọa tính mạng (>7,0 mmol/L) 8 5,3
Đặc điểm biến cố tăng kali máu sàng lọc được
Biện pháp xử trí biến cố tăng kali máu
• 132/150 BN được xử trí biến cố, chiếm 88,0%
• 18 BN được coi là không được xử trí biến cố:
• 10 BN tử vong trước khi có kết quả XNkali máu
• 1 BN ra viện trước khi có kết quả XNkali máu
• 1 BN ra viện 1 ngày sau khi có kết quảXN mà không được XN lại
• 6 BN được XN lại sau đó và kết quảkali máu <5,6 mmol/L
Nguyễn Đỗ Quang Trung - Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Các thuốc có liên quan với biến cố tăng kali máu
Mã ATC Nhóm thuốcSố cặp thuốc – biến cố
(n = 556)Tỷ lệ (%)
A02B Thuốc điều trị loét dạ dày – tá tràng 67 12,1
J01D Thuốc kháng khuẩn beta-lactam khác 43 7,7
B01A Thuốc chống huyết khối 34 6,1
B05B Dịch truyền tĩnh mạch 30 5,4
J01M Thuốc kháng khuẩn nhóm quinolon 28 5,0
A12B Thuốc bổ sung Kali 27 4,9
C03D Thuốc lợi tiểu giữ kali 20 3,6
C08C Thuốc chẹn kênh calci 20 3,6
C09A Thuốc ức chế enzym chuyển 19 3,4
B05X Dịch truyền tĩnh mạch bổ sung 17 3,1
J01X Các thuốc kháng khuẩn khác 11 2,0
C07A Thuốc chẹn beta 8 1,4
C09C Thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II 8 1,4
M01A Thuốc chống viêm và chống thấp khớp, không steroid 7 1,3
Các nhóm khác 86 15,5
Nguyễn Đỗ Quang Trung - Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Các thuốc có liên quan tới tăng kali máu ?
Dùng thuốc Không dùng thuốc
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
CHỌN NHÓM ĐỐI CHỨNG
8208 BN tham gia NC
8090 BN kali máubình thường
118 BN tăng kali máu
Bắt cặp đối chứng theo tỷlệ 1:2
Các yếu tố: tuổi, giới, eGFR, đái tháo đường,
suy thận, suy tim
92 BN tăng kali máu165 BN kali máu bình
thường
Bệnh nhân có kali máu bình thường
Và tất cả các xét nghiệm có kết quả
3,5 mmol/L <[K+]< 5,5 mmol/L,
(tương ứng với giá trị giới hạn trên của hạ
kali máu và giới hạn dưới của tăng kali
máu trong thang phân loại của Tổ chức Y
tế thế giới)
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Phân bố BN trong các khoa/phòng điều trị
Khoa điều trị BN tăng kali máu(n=118)
BN kali máu bình thường(n=8090)
N (%) N (%)
ICU 41(34.7) 130(1.6)
Nội tổng hợp A 12(10.2) 766(9.5)
Tim mạch 10(8.5) 368(4.5)
Thận tiết niệu-lọc máu 9(7.6) 291(3.6)
Cấp cứu 8(6.8) 2630(32.5)
Thần kinh 7(5.9) 508(6.3)
Tiêu hóa 6(5.1) 289(3.6)
ĐT TYC 5(4.2) 265(3.3)
Khác biệt lớn
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng của BN
Đặc điểm BN tăng kali máu(n=118)
BN kali máu bình thường(n=8090)
p
Tuổi 79.77±8.83 73.17±10.46 0.000
Giới 0.014
Nam 103(87.3) 6296(77.8)
Nữ 15(12.7) 1794(22.2)
Bệnh mắc kèm
Đái tháo đường 42(35.6) 743(9.2) 0.000
Suy thận 56(47.5) 88(1.1) 0.000
Suy tim 33(28.0) 201(2.5) 0.000
Khác biệt lớn
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Đặc điểm chức năng thận của BN
Đặc điểm BN tăng kali máu(n=118)
BN kali máu bình thường(n=8090)
p
eGFR >=90 (ml/phút) 5(4.2) 1763(21.8) 0.000
eGFR: 60-89 (ml/phút) 15(12.7) 4231(52.3) 0.000
eGFR: 30-59 (ml/phút) 37(31.4) 1569(19.4) 0.000
eGFR: 15-29 (ml/phút) 31(26.3) 153(1.9) 0.000
eGFR <15 (ml/phút) 29(24.6) 119(1.5) 0.000
Khác biệt lớn
(tính theo MDRD và phân loại mức độ theo KDIGO 2012)
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
CHỌN NHÓM ĐỐI CHỨNG
8208 BN tham gia NC
8090 BN kali máubình thường
118 BN tăng kali máu
Bắt cặp đối chứng theo tỷlệ 1:2
Các yếu tố: tuổi, giới, eGFR, đái tháo đường,
suy thận, suy tim
92 BN tăng kali máu165 BN kali máu bình
thường
Sự khác biệt về các yếu tố sinh bệnh lý có ảnh hưởng lớn đến kết quả đánh giá nguy cơ gây tăng Kali máu của thuốc.
Ví dụ: Bệnh nhân suy thận dùng thuốc khác với bệnh nhânkhông suy thận; Trong khi bệnh nhân suy thận có nguy cơ tăng Kali máu cao hơn (47% vs. 1%)
Khó khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc của toàn bộ nhóm kali máu bình thường.
Cần có sự tương đồng giữa hai nhóm để giảm yếu tố nhiễu.
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
8208 BN tham gia NC
8090 BN kali máubình thường
118 BN tăng kali máu
Bắt cặp đối chứng theo tỷlệ 1:2
Các yếu tố cần tương đồng: tuổi, giới, eGFR, đái tháo đường, suy thận, suy tim
92 BN tăng kali máu165 BN kali máu bình
thường
CHỌN NHÓM ĐỐI CHỨNG THEO ĐIỂM XÁC XUẤT (Propensity score matching)
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Kết quả sau ghép cặp
Biến số p
Tuổi 0.508
Giới 0.405
Đái tháo đường 0.480
Suy tim 0.443
Suy thận 0.068
eGFR 0.077
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Ảnh hưởng của một số nhóm thuốc đến nguy cơ tăng kali máu
ThuốcBN tăng kali
máu(n=92)
BN kali máu bình thường(n=165)
ORa (KTC 95%) ORb (KTC 95%)
PPIs 63 (68,5) 83 (50,3) 2,15 (1,26-3,67) 1,71 (0,90-3,25)
Spironolacton 16 (17,4) 7 (4,2) 4,75 (1,88-12,04) 4,78 (1,55-14,75)
Chế phẩm bổ sung kali
60 (65,2) 41 (24,8) 5,67 (3,25-9,88) 4,91 (2,57-9,37)
Chống viêm 13 (14,1) 22 (13,3) 1,07 (0,51-2,24) -
Ức chế RAAs 25 (27,2) 70 (42,4) 0,50 (0,29-0,88) 0,28 (0,14-0,56)
a : đã hiệu chỉnh cho tuổi, giới, suy tim, suy thận, đái tháo đường, eGFR
b : đã hiệu chỉnh cho PPIs, spironolactone, ức chế RAAS, kháng sinh, chế phẩm bổ sung kali, furosemid.
yếu tố nhiễu
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Ảnh hưởng của một số nhóm thuốc đến nguy cơ tăng kali máu
ThuốcBN tăng kali
máu(n=92)
BN kali máu bình thường
(n=165)ORa (KTC 95%) ORb (KTC 95%)
Chẹn beta 7 (7,6) 17 (10.3) 0,72 (0,29-1,79) _
Chẹn kênh Ca++ 27 (29,3) 58 (35.2) 0,77 (0,44-1,33) _
Digoxin 9 (9,8) 8 (4,8) 2,13 (0,79-5,72) _
Kháng sinh 63 (68,5) 66 (40.0) 3,26 (1,90-5,59) 1,64 (0,85-3,15)
Trimethoprim 2 (2,2) 1 (0,6) 3,64 (0,33-40,74) _
Furosemid 50 (54,3) 59 (35,8) 2,14 (1,27-3,59) 1,00 (0,53-1,93)
a : đã hiệu chỉnh cho tuổi, giới, suy tim, suy thận, đái tháo đường, eGFR
b : đã hiệu chỉnh cho PPIs, spironolactone, ức chế RAAS, kháng sinh, chế phẩm bổ sung kali, furosemid.
yếu tố nhiễu
yếu tố nhiễu
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Nghiên cứu bệnh chứng (Case control study)
Bệnh nhân tăng Kali
máu
Dùng thuốc
Không dùng thuốc
Dùng thuốc
Không dùng thuốc
Bệnh nhân KHÔNG tăng
kali máu
Odd Ratio
1-2 %
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Nghiên cứu bệnh chứng trên biến cố tăng kali máu
• Các thuốc lợi tiểu giữ kali, chế phẩm bổ sung kali (gồm cả các dịch truyền chứa kali) là yếu tố quan trọng và độc lập làm gia tăng nguy cơ tăng kali máu ở bệnh nhân (gấp 5 lần).
• Do tính phức tạp trong sử dụng thuốc, một số thuốc được biết làm tăng kali máu có thể được dùng kèm thuốc làm hạ kali máu => Kết quả kali máu trên thực tế khó dự đoán và cần giám sát.
• Nghiên cứu bệnh chứng phù hợp với các biến cố có tần suất thấp (trường hợp này là khoảng 1%); câu hỏi của nghiên cứu phải rõ ràng, vd: “thuốc nào có thể làm gia tăng nguy cơ gặp tăng kali máu?”
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Tổng kết
• Có nhiều loại hình nghiên cứu dịch tễ khác nhau có thể được áp dụng vào cảnh giác dược, nâng cao an toàn trong sử dụng thuốc
• Báo cáo tự nguyện các ADR góp phần nâng cao tính an toàn trong sử dụng thuốc và bảo vệ bệnh nhân (chất lượng thuốc, phòng tránh ADR…)
• Với các câu hỏi cụ thể trên lâm sàng, có thể chọn các loại hình nghiên cứu phù hợp. Chúng ta có thể làm được!!!
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C