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Plaies dorsales de
la main
S.CarmsSOS mains - Hpital St Roch
CHU de Nice
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Plaies dorsales de
la mainCe quil faut comprendre:
Une plaie endommage en priorit lerevtement cutane, voire les
structures fibreuses sous-jacentes,
ventuellement lappareil extenseur etpeut-tre une articulation.
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Le pronostic la fois esthtique et
fonctionnel est chaque fois engag
!ncessit de considrer chacun de
ces lments pour une prise en chargeoptimale
Plaies dorsales de
la main
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1- Le revtement cutan
Il fait partie intgrante de lafonctionnalit de la main
Il participe aux fonctions motricesOrgane du toucher et de lchange
Rle esthtique
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Peau esthtique
Fine, souple, fragile
Protection du rseau veineuxet de lappareil extenseur
Peaudorsale
1- Le revtement cutanPeau palmaire/peau dorsale
!
des diffrences structurelles majeures
Peau fonctionnelleEpaisse, Solide, Utile
Peaupalmaire
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Peaudorsale
1- Le revtement cutanPeau palmaire/peau dorsale
!
des diffrences structurelles majeures
Peau pigmenteFollicules pileux en abondance
Absence de glande sudoripare
- Nadhre pas aux plans profonds- Pas de cloisonnement au dos de la main- Excs de peau en extension !ce qui
permet la flexion, mais seulement la flexion !
- Grande lasticit
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Particularits
Minceur du tgument dorsal !ExtensibilitMobilits sur les plans profonds !Dplacements
Peaudorsale
1- Le revtement cutanPeau palmaire/peau dorsale
!
des diffrences structurelles majeures
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Peau non adhrente aux plans profondsPas de cloisonnement au dos de la main
Trs grande lasticit cutane
Phlegmon dorsal !collectionimportante, pratiquement sansdouleur
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Repres cutans
!
Analogie avec la classification IFSSHdes extenseurs et des flchisseurs
1- Le revtement cutan
Repres selon les structuresosseuses et articulaires
Peaudorsale
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Repres essentiels pour le choixdu type d immobilisation
Orthsescourtes
Orthseslongues
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2- Le squelette fibreux dorsal
Constitu par :- Des formations ligamentaires- Des formations tendineuses- Une gaine fibreuse
Lensemble est fix sur le squeletteosseux
Renforce le squelette osseuxTrs grande adaptabilitExtrme complexit de la structure
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Quellesfonctions?
StabilisationCoordination des mouvements
Stabilisation dorsale grce auxjunctura et aux fibres sagittales
2- Le squelette fibreux dorsal
Renforce le squelette osseuxTrs grande adaptabilitExtrme complexit de la structure
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Quelquesnotions
danatomiefonctionnelle
pourmieuxcomprendre
2- Le squelette fibreux dorsal
En extension = 120 mm
En flexion = 144 mm
Dynamique de lappareilextenseur au dos des doigts
= Glissement de 24 mm:!Flexion MP: 14 mm!
Flexion IPP: 6 mm!Flexion IPD: 4 mm
Ce glissement est permis par le glissement
palmaire des bandelettes latrales
Rhombode de Winslow
Permet de compenser ladiffrence de rayon des IPP
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Ligament triangulaire
Ligamentrtinaculaire oblique
Ligament rtinaculairetransverse
2- Le squelette fibreux dorsal
Extrmement complexePermet un quilibre subtile entreles diffrentes forces de tension
Lesligaments
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2- Le squelette fibreux dorsal
Extrmement complexePermet un quilibre subtile entreles diffrentes forces de tension
Toute lsion de lune de ces petites structures engendreune rupture de lquilibre et potentiellement une cascade
dvnements dltres pour la fonction du doigt
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2- Le squelette fibreux dorsal
Lappareilextens
eurau
dosdesdoigts
- 2 bandelettes latrales quise sparent, passent au borddorso-latral de lIPP puisse rejoignent au dos de P2,10 mm avant de sinsrer surla base de P3
Se divisent au dos de P1 en 3 bandelettes
- 1 bandelette centrale quisinsre sur la base de P2
Dossire des interosseux
Ligament rtinaculaire
oblique
Ligament rtinaculairetransverse
T. du lombrical
M.interosseux
10 mm
EDC
Ligament triangulaire
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2- Le squelette fibreux dorsal
Aupoignetets
urla
facedorsaledelamain EPB et APL
ECRB et ECRL
Rtinaculumdes extenseursGaine synoviale
de lEDC
Gaine synovialede lECU
EPLGaine synoviale
de lEDM
Junctura
Rseau veineux trs riche et muscles intrinsques
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3- Quid des plaies dorsalesde la main et des doigts ?
Le recueil dinformations est toujours un trs bon indicateurdes potentielles lsions sous-jacentes
Informations relatives au patient: latralit,
profession, loisirs, VAT, ATCD Date et heure de laccident, contamination potentielle,contexte (OH, agression )
Agent vulnrant +++Mcanisme, direction de la blessureViolence dun coup port
Senqurir de toute information susceptible
dtre pertinente pour la prise en charge
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3- Quid des plaies dorsalesde la main et des doigts ?
A la face dorsale:
- les structures tendineuses sont justes sous la peau- Pas de graisse sous cutane- Tendons relativement plats- Os et articulations juste sous lappareil tendineux
!La moindre plaie sousentend priori une section
tendineuse sous-jacente, voireune ouverture articulaire
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Lexamen clinique est souvent insuffisant !piges nombreux
Difficult du testing des extenseurs +++ Les lsions sont toujours plus importantes que
prvu cliniquement
3- Quid des plaies dorsalesde la main et des doigts ?
Seule lexploration chirurgicalepermet un bilan exhaustif des
lsions ainsi que leur rparation
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4- Prise en charge des plaiesdorsales
Savoirbienregarder
Morsure de chat 48h
Premire tape indispensable !donne le plussouvent de nombreux renseignements utiles
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Savoirbienregarder
Identifier une dformation videnteluxation et/ou fracture
Reprer dans la plaie une sectiontendineuse
Constater une perte de lharmoniede la main, une rupture des arches!laisse prsager des lsions sous-jacentes
4- Prise en charge des plaiesdorsales
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Savoirbienregarder
Brlure, morsure, Corps trangers,
plaies souilles, infectes
4- Prise en charge des plaiesdorsales
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Ne pas oublier quune plaie enregard dune articulation vapotentiellement gnrer une
arthrite Destructionarticulaire totale
Danger +++ demconnatre une plaie
articulaire
4- Prise en charge des plaiesdorsales
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Particularitsdeslsions
desextenseurs
Frquence des lsions associes:
- Plaies articulaires 29%- Fractures 35 %
4- Prise en charge des plaiesdorsales
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Particularitsdeslsions
desextenseurs
4- Prise en charge des plaiesdorsales
!Toute perte de substance va ncessiter lerecours des artifices pour combler le dfet
Pas dexcs cutan la face dorsale malgr un aspecttrompeur en extension, il y a juste la quantit de peau
suffisante pour effectuer une flexion complte
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4- Prise en charge des plaiesdorsales
LeparageCest le premier temps chirurgical de toutes les plaiesConsiste exciser les berges et zones contuses qui
risquent de ncroser!
perte de substance
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4- Prise en charge des plaiesdorsales
Leslambeauxcutans
Ce sont des artifices destins combler un manquecutan pour recouvrir une zone noble (tendon,
articulation, os)
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4- Prise en charge des plaiesdorsales
Leslambeauxcutans
Ces lambeaux peuvent tre locaux ouprlevs distance (plus rare pour lesmains), ils sont vasculariss (on dit
pdiculs)
Le principe est de transfrer unezone cutane saine et vascularise
pour recouvrir un dfect etpermettre sa cicatrisation
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4- Prise en charge des plaiesdorsales
Leslambeauxcutans
Le recours aux lambeaux est trs frquents pourles plaies dorsales !minceur des tguments
Ds quune plaie a t pare: se poser laquestion de son recouvrement, mme pour depetites plaiesNe pas suturer avec mise en tensiondficit de flexionEnraidissementPerte de fonction
Cascadedvnementsdltres
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Selon la lsion en cause:Examen clinique avec testings sensitivo-moteursBilan radiologique, voire biologique
Parfois prise en charge chirurgicale demble (rare)
Bien comprendre que cest de la qualit dela prise en charge initiale que dpendra la
qualit du rsultat final!rle majeur du 1er intervenant de la
chane de soins
4- Prise en charge des plaiesdorsales
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Toutes les lsions doivent tre traites en mmetemps !Possibilits techniques (microscope)
Le souci est toujours la mobilisation la plus
prcoce possible!
viter lenraidissement
TTMP: Tout en un Temps avec
Mobilisation Prcoce
4- Prise en charge des plaiesdorsales
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5- Les rparations chirurgicales
Dans une salle durgence ddie et quipe pourles actes de petite chirurgie sous Al ou ALR
Ou au bloc opratoire
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5- Les rparations chirurgicales
Un grossissement optique est toujours prfrable:loupes 2,5X 5X
Microscope pour lesrparations nerveuses et
vasculaires
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5- Les rparations chirurgicales
Epaisseur des tendons:Zone I = 0,65 mmZone II = 0,55 mmZone III = 1 mmZone IV = 0,6 mmZone V = 1,4 mmZone VI = 1,7 mm
On considre quune rparation nest pas ncessaire dsquune plaie tendineuse < 30% du tendon
!la suture elle-mme lse le tendon, les fils crent une
inflammation locale
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5- Les rparations chirurgicales
Lessuturestendineuses
De nombreuses
techniques selon quilsagit dune tendon plat
ou rond
Lobjectif est une suturemcaniquement solide
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5- Les rparations chirurgicales
Lessuturestendineuses
Habituellement:Points de Kessler en zones I IV
Points de Bunnel en zones V VII
PointdeKessler
!tendonsplats
PointdeBunnel!tendonsronds
t h l
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5- Les rparations chirurgicales
Lessuturestendineu
ses
Plats partir de la zone V, vritable lamesfibreuses au-del de la zone IV
Pas de gaine fibreuse, donc pas despacede glissement !adhrences plus faciles
Particularits des tendonsextenseurs:
Il nexiste pas de position de dtente des tendons!immobilisation dlicate, adapter selon la zone
d l b l t
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6- Les principes de limmobilisationet de la rducation
Lesprincipalescomplicationssont:
1ladhrence 2lelchagedesuture
Objectifs:- Protger la cicatrisation- Permettre une petite mobilit distale des doigts ds
que la lsion le permet / des doigts adjacents!lutte contre lenraidissement et les adhrences
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Voici laspect dun tendon extenseuren zone V qui adhre !
L d l b l t
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Le fil conducteur de larducation est guid parla localisation des lsions!classification IFSSH
Orthsescourtes
Orthseslon ues
A chaque zone correspondune immobilisation et une
rducation
6- Les principes de limmobilisationet de la rducation
L d l b l t
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Habituellement:Immobilisation statique 3 6 semaines
puis mobilisation progressive
Attelles dynamiques en zones II VII!Orthses courtes en zones II IV!
Orthses longues en zones V VII- Pas ou peu de rtraction tendineuse des extenseurs- Pas de gaine synoviale (sauf zone VII), donc pas
despace de glissement!
adhrences facilites
6- Les principes de limmobilisationet de la rducation
6 L i i d li bili ti
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Pas de position de dtente des extenseurs!Rducation prcoce difficile!Appareillage dynamique difficile
Les lsions en zones I IV ont le plusmauvais pronostic !ce mauvais rsultattient plus du fait de la perte de flexionque de la perte dextension !
Lorsqueleslsionsontsitus
en
amontdesjunctura,ilfaut
immobilisertousles
doigts
6- Les principes de limmobilisationet de la rducation
6- Les principes de limmobilisation
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EnzoneI:casdu
MalletFinger Trs grande frquenceUne lsion en apparence simple
Une gestion difficile
Orthse de type StackSans appui sur la face dorsale de lIPDMais pulpe aveugle !macration
Tuile colle dorsalePulpe libre
Mais appui sur la zone de cicatrisation tendineuseManipulation difficile
Dcollements 2 semaines
6- Les principes de l immobilisationet de la rducation
6- Les principes de limmobilisation
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EnzoneI:casduMalletFin
ger Modalits de limmobilisation:Immobilisation permanente de lIPDEn rectitude, sans hyper-extension
Laissant libre lIPP
Difficults lies lobservance du traitement:!Intrt de bien expliquer au patient
Apprentissage de la manipulation de lorthse!Le suivre rgulirement: hygine, surveillance
cutane, observance, encouragements
6- Les principes de l immobilisationet de la rducation
6- Les principes de limmobilisation
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EnzoneI:casdu
MalletFinger Immobilisation:6 semaines si Mallet osseux
8 semaines si Mallet tendineux+ 1 jour suppl. par jour de retard
Puis orthse la nuit durant 2 semaines
Letendonneredevientrsistantla
mobilisationquaprsla5mesemainedimmobilisation
6- Les principes de l immobilisationet de la rducation
6- Les principes de limmobilisation
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EnzoneI:casduMalletFin
ger
Le plus souvent il persiste un certaindegr de flexion de lIPD, surtout
aprs rparation tendineuse
6- Les principes de l immobilisationet de la rducation
Ds lablation de lorthseDbuter la rducation
Travail actif en extension de lIPD
Flexion de lIPD actif puis passif avecIPP en flexion!Rcupration progressive
6- Les principes de limmobilisation
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EnzoneIII
On immobilise MP et IPP en extensionIPD et poignet libres
IPD libre!les bandelettes latrales peuvent coulisser!
tracte lappareil extenseur vers en distal!"la tension de la suture
6- Les principes de l immobilisationet de la rducation
6- Les principes de limmobilisation
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EnzonesVVIII
Un poignet en extension > 21 limine toute tensionsur les sutures en zone VI
Une flexion de 28 40 des MP permettraitde faire coulisser le tendon de 3 5 mm
!"les adhrences
6- Les principes de l immobilisationet de la rducation
Immobilisation statique 4 6 semainesPoignet en extension de 30
MP lgre flexion et IPP en rectitude
d
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Il faut prendre en chargelindividu dans une dimensionsociale et psycho-affective
!les lsions aux mains nesont pas vcues de la mme
manire que les autreslsions !
7- Et quand on a rpar laplaie ? Quid de la suite ?
La prise en charge dune plaie de la main nesarrte pas au geste chirurgical
7 Et q and on a rpar la
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Cela veut dire:- Prendre en charge sa lsion: pansements, appareillages
ventuels, ablation de matriel, rducation etEXPLIQUER au patient +++
- Organiser sur le plan administratif: ordonnances,arrts de travail, aide domicile
- Prvoir la suite: dure prvisible des soins, de larrt,
planning de rducation avec Cs de suivi, voire Csavec psychologue, mdecin du travail ncessit dunreclassement professionnel
- Soutien psychologique des soignants que nous sommes
7- Et quand on a rpar laplaie ? Quid de la suite ?
7 Et quand on a rpar la
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7- Et quand on a rpar laplaie ? Quid de la suite ?
La collaboration mdecin / kin-orthsiste estfondamentale
!Discussion au cas par casmalgr des protocoles biencodifis:chaque patient est diffrent,parfois plusieurs lsionschez le mme patient
!Nombreux rglages
!Adaptations fines
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