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Pleine Conscience et Psychothérapie
Nancy Poirier, M. Ps.Psychologue
Doctorante en Psychologie18 octobre 2014
Congrès OPQ
© 2014 Nancy Poirier, M.Ps., Psychologue
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Affiliations Professionnelles
• Institut Universitaire en Santé Mentale de Québec (IUSMQ)
• Clinique Le Cap Services Psychologiques
• Doctorante, Université de Sherbrooke (D.Psy)
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Plan de la Journée
10h00 Introduction et Définitions de la Pleine Conscience (PC)
12h00 Dîner
13h30-16h30 La PC appliquée à la psychothérapie: Différentes clientèles et le psychologue
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Introduction
Vago, 2014
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Introduction
• La PC comme phénomène en explosion:
Medline:
2002 et avant: 70 résultats
2014 (octobre): 2098 résultats!!!
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Introduction
• Notre esprit vagabonderait 47% du temps environ
• Le vagabondage mental relié à un moins grand sentiment de bonheur (même fantaisies plaisantes…) et une moins bonne santé mentale
• Ce que l’on pense plus relié au bonheur que ce que l’on ferait…
Killingsworth & Gilbert, 2010
Sheline et al., 2009
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Objectifs de la Journée
• Résumer les bases philosophiques et les attitudes à la base du concept de PC
• Énumérer différents programmes à base de PC et leurs particularités
• Nommer différents exercices de PC en fonction de la problématique clinique
• Identifier au moins une modalité personnelle pour cultiver la PC
• Expliquer l'apport de la PC dans la relation thérapeutique à la lumière des théories de l'esprit (ToM)
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Objectifs de la Journée
Ce que nous ne verrons pas…
• La PC appliquée aux problèmes autres que la santé mentale
• Les outils d’évaluation de la PC
• La PC dans le monde du travail
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LES ORIGINES DE LA PC
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Origines de la PC
• Parfois également appelée attention juste, samma-sati en pali, samyag-smriti en sanskrit ou présence attentive
• Joue un rôle primordial dans le bouddhisme où il est affirmé que la pleine conscience est un facteur essentiel pour la libération (Bodhi ou éveil spirituel).
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Origines de la PC (Quatre vérités nobles)
• La vérité de la souffrance : toute vie implique la souffrance, l'insatisfaction
• La vérité de l'origine de la souffrance : elle repose dans le désir, les attachements
• La vérité de la cessation de la souffrance : la fin de la souffrance est possible
• La vérité du chemin : le chemin menant à la fin de la souffrance est la voie médiane, qui suit le Noble Chemin Octuple
Source: Wikipédia11© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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Origines de la PC
Le chemin noble octuple: La compréhension juste (Sammā diṭṭhi) La pensée juste (Samnā saṅkappa) La parole juste (Sammā vācā) L'action juste (Sammā kammanta), Le mode de vie juste (Sammā ājiva), L'effort juste (Sammā vāyāma), L'attention juste (Sammā sati) ou PC La concentration juste (Sammā samādhi) Au lieu de « juste » on lit parfois « complet » ou
«total»Source: Wikipédia
12© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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Origines de la PC
• Selon le Bouddha, les causes de la souffrance humaine peuvent être trouvées dans l'incapacité à voir correctement la réalité. Cette ignorance, et les illusions qu'elle entraîne, conduisent à l'avidité, au désir de posséder davantage que les autres, à l'attachement et à la haine pour des personnes ou des choses
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Origines de la PC• Les attitudes fondatrices de la PC Patience: sagesse de ralentir…
Confiance: à son intuition et sa capacité à être l’expert de notre expérience
«Esprit du débutant »: Chaque moment est une opportunité d’apprendre, curiosité
Non jugement: nous jugeons tout! Noter le jugement???
Acceptation: compassion courageuse à contacter l’expérience sans vouloir la changer
« Non striving »: cultiver davantage le mode « être » plutôt que « faire »
Laisser-aller: (la plus difficile) ce qui nous fait souffrir…14© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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Origines de la PC
• Principe de l’impermanence est aussi central. L’expérience est impermanente, nous sommes impermanents…
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DÉFINITIONS OCCIDENTALES DE LA PC
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Un conflit? Le concept du « self »
• La tendance à être trop attaché au concept de soi (self) peut amener une rigidité psychologique rendant le changement ou l’adaptation difficile (traduction libre)
• Très enraciné dans la culture occidentale (plus on est « séparé », plus on est jugé fort…)
• Devenir moins défensif, plus ouvert à l’expérience, acceptant, en jugeant moins pourrait nous « libérer » du self, comme la compassion envers autrui
• Il s’agirait plutôt que les « self » ne soit pas une préoccupation constante
Salmon et al., 2004
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Définitions de la PC
• La Pleine Conscience signifie porter attention d’une façon particulière: délibérément, dans la moment présent et sans jugement.
Jon Kabat-Zinn, 1991
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Le « mode par défaut » ou DMN
• Différentes régions sont moins activées quand le cerveau n’accomplit pas de tâches spécifiques
• Relié au « pilote automatique » dans les programmes à base de PC
• En lien souvent avec les processus autoréférentiels (CPF m) ou concept de soi
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Philippi et Koenigs, 2014
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Définitions de la PC (Bishop, 2004)
• Autorégulation de l’attention
• Ouverture vers l’expérience
• Stabilité temporelle et spécificité situationnelle (PC plus un état, un mode qu’un trait)
• Mode « d’ awareness » qui peut être développé dans le processus de la psychothérapie
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Définitions de la PC (Bishop, 2004)
• La PC peut faire partie de certains concepts:
Introspection (James, 1890)
Observer le self (Deikman, 1982)
Présence (Bugenthal, 1987)
Fonctionnement réflexif (Fonagy et Target, 1996, 1997)
Décentration/Déautomatisation (Safran & Segal, 1990)
Psychological mindedness (Conte & Ratto, 1997; McCallum & Piper, 1987)
On peut parler de processus ou de résultats…
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Définition Opérationnelle de Recherche (Hölzel et al., 2011)
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Modèle de Farb, Anderson et Segal(2012)
Focus sur le Narratif
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Souvenirs du passé Présent Futur imaginé
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Types de méditation en PC
• Attentionnelle
• Surveillance ouverte « Open Monitoring »
• Compassion
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EXERCICE: BALAYAGE CORPOREL
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Aide à rester bien? Comment?
Investigation
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Différent??
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La PC comme régulation affective: « Top-Down » ou « Bottom-up »?
Top Down Bottom Up
Essayer de supprimer l’expérienceRestructurer ses penséesImplique le CPFSe concentrer (ex: la respiration)
Accepter, s’ouvrir à l’expériencePorter attention aux sensations physiquesImplique des structures comme l’insula et le CCAImpliquée dans la non-réactivité aux expériences(ex: surveillance ouverte)
Chiesa et al., 2013
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La PC comme régulation affective: « Top-Down » ou « Bottom-up »?
• Les méditants expérimentés auraient plus recours à des stratégies de type « bottom-up » vs des sujets novices, et à des stratégies « Top-Down », faisant moins appel à l’analyse et au jugement de soi (liens fonctionnels moins forts entre l’insula et le CPFm)
• Les méditants expérimentés utiliseraient plus le COF pour contextualiser les expériences sensorielles, et moduler le système de récompense
• Les interventions brèves en PC pourraient améliorer la régulation « Top-Down »
Chiesa et al., 2013
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La PC comme régulation affective: « Top-Down » ou « Bottom-up »?
• La Pc pourrait impliquer ces deux stratégies comme complémentaires et s’influençant mutuellement, leur dominance relative dépendant de l’expérience en méditation, des instructions et du statut clinique du participant.
Chiesa et al., 2013
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EXTRAITS
« THE MINDFULNESS MOVIE »
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Extrait #1
Extrait #2
Mindfulnessmovie Extrait-01.mp4Mindfulnessmovie Extrait-02.mp4
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Modèle cognitif de Hasenkamp (2012)
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La PC comme défense Psychologique
• S’accrocher à la concentration (ex: respiration)
• Quand les retraites deviennent un échappatoire…
• Éviter les objets d’attention inconfortables
• Désavantages des croyances religieuses ou séculaires
• Trop de sécurité? Les défenses du thérapeute (ex: insécurité ou peur des affects intenses)
• « Spiritual bypass » ou rechercher « l’illumination » pour éviter la souffrance
Pollak, Pedulla & Siegel, 2014
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PÉRIODE DE QUESTIONS….
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Bon appétit!
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PC ET PSYCHOTHÉRAPIEDIFFÉRENTS PROGRAMMES ET CLIENTS…
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Structure Générale d’un Programme de PC
• Le « pilote automatique ou « le mode par défaut »…
• Les sensations corporelles:
L’attention fixe l’esprit
Sensations corporelles sont simples et concrètes
Siège souvent ignoré des émotions
• Étendue progressive de la conscience: respiration, sons et vers les pensées ou émotions…
• Importance de la structure…
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Qui est un « bon » candidat???
• Étude de Crane et Williams (2010) avec une clientèle présentant des antécédents d’idéations ou comportements suicidaires: 10/33 assignés au MBCT ont abandonné:
Plus jeunes
Moins portés à prendre des antidépresseurs
Étaient plus ruminatifs et absorbés
Moins bonnes habiletés de résolution de problèmes suite à leur épisode dépressif
Correspond à la clientèle qui pourrait le plus en bénéficier…
38© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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Qui est un « bon » candidat???
• Attrition comparable à d’autres clientèles ou programmes:
Star *D: 27% à 12 semaines (antidépresseurs)
22.5% des clients recevant la TCC au Royaume-Uni
MBSR: 24% d’abandon dont 9% avant le début (Kabat-Zinn, 1988): hommes plus enclins à abandonner… Les gens plus obsessifs restent!
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ET LE YOGA???
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Vago, 2014
41© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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EXERCICE: SURVEILLANCE OUVERTE
42© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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PROGRAMMES BASÉS SUR LA RÉDUCTION DU STRESS
43© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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MBSR
• Programme classique de JKZ pour la douleur chronique
• 8 semaines
• PC des sensations corporelles, respiration, yoga (hatha), pensées, émotions. Volet psychoéducatif sur le stress et ses effets.
• 45 minutes d’exercices à domicile par jour 6/7
44© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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Un exemple pour la douleur
• Certaines recherches suggèrent que les méditants utiliseraient davantage des réseaux neuronaux impliquant l’awareness des sensations viscéro-somatiques (CPFdl), au lieu du CPF relié manipulation cognitive de la douleur)
Grant et al., 2011
45© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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Des exemples pour le SSPT
• MMFT (Mindfulness-based Mind Fitness Training) basé sur le MBSR (8 semaines 3 hrs/sem), 30minutes/jour d’exercices pour augmenter résilience. Volet éducatif sur comment la PC peut les aider en mission. Exercices de concentration surtout pour prévenir dégradation de la mémoire de travail pré-déploiement, qui corrèle avec SSPT et TDM. Les participants avec 10 heures ou plus de pratique n’auraient pas subit de dégradation (anticipée) et se seraient même améliorés
Stanley et Jha, 2009
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Des exemples pour le SSPT
• Utilisation d’avatars (Hicks), sessions en ligne (voir « The Mindfulness Movie »)
47© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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ABUS OU DÉPENDANCE AUX SUBSTANCES
48© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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Abus de substances/Dépendances
• Vise la prévention de la rechute
• Utilisée pour faire face aux envies de consommer « cravings »
• Les envies peuvent être vue comme un désir de fuir le moment présent
• Elles ne dureraient pas plus de 30 secondes (A. Marlatt)
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Programme MBRP (Mindfulness-Based Relapse Prevention)
Conçu pour prévenir la rechute chez les personnes ayant déjà été traitées
Séance 1 Le pilote automatique et la rechute
Séance 2 Prendre conscience des déclencheurs et des envies
Séance 3 La PC dans la vie de tous les jours
Séance 4 La PC dans les situations à haut risque
Séance 5 Acceptation et actions habiles
Séance 6 Voir les pensées comme des pensées
Séance 7 Auto-soins et équilibre dans le style de vie
Séance 8 Support social et poursuite de la pratique
50© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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Abus de substances/Dépendances
• Regarder des images sur le tabagisme en PC diminuerait l’activation du circuit neuronal relié à la récompense en comparant avec des personnes regardant passivement les images
Westbrook et al., 2011
51© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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LES TROUBLES DE L’HUMEUR
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PC et Psychothérapie…
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Contexte: Que s’est-il passé récemment?
Déclencheurs?
PenséesÉmotions
Sensations Corporelles
Impulsions à Agir
Segal et al., 2012
© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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Les Troubles de l’Humeur (MBCT)
• Dépressions unipolaires: 45 minutes d’exercices à domicile 6 jours sur 7, basé sur la théorie que les ruminations peuvent potentiellement mener à la rechute. Module éducatif sur les signes avant-coureurs et le plan d’action
• La métacognition vue comme facteur central
• MBCT réduirait le taux de rechute de moitié (Segal, Williams et Teasdale, 2002; Ma et Teasdale, 2004) mais résultats non répliqués en Suisse (cependant temps avant la rechute sign. Plus élevé pour le groupe MBCT+TAU vs TAU (Bondolfi et al., 2010)
54© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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Troubles de l’Humeur
• Troubles bipolaires: Plusieurs études pilotes basées sur le MBCT, pas de groupes contrôles… Étude pilote au Douglas étalée sur 6 ans suggère que des adaptations soient nécessaires: temps de méditation diminué à 20 minutes par jour avec latitude de pratique, utilisation de dyades pour augmenter la mentalisation…
Poirier, Beaulieu et al., 2010
55© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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Troubles de l’Humeur
• Le MBCT n’aurait pas d’effets démontrés jusqu’à maintenant sur la dépression saisonnière
Fleer et al., 2014
56© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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LES TROUBLES MENTAUX SÉVÈRES
57© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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PCBT
• PCBT (Person-Based Cognitive Therapy): combine TCC et pratiques de PC pour les clients avec psychose, avec emphase sur l’acceptation des voix.
• Exercices courts de 10 minutes comme la PC de la respiration, et questionner les schémas cognitifs négatifs. Séances de 90 minutes 8-12 semaines
• Clientèle avec des diagnostics de schizophrénie et trouble schizoaffectif
Chadwick, 2006
58© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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Être en relation différemment avec la psychose
Abba, Chadwick & Stevenson, 2008
59© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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LES TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ
60© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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DBT
• But: Intégration des forces polarisées, dialectique entre l’acceptation de la souffrance et le changement. Emphase sur l’autorégulation, équilibre, gérer les problèmes de la vie (Linehan, 1999)
• Exercices de PC plus courts, moins formels. Habiletés incluent PC de base, les relations interpersonnelles, régulation des émotions et tolérance à la détresse
61© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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DBT
• Esprit sage « Wise-mind »: Esprit rationnel + esprit émotif
• Apprendre à être plus en contact avec les sensations physique pourrait aider à la prise de conscience émotionnelle, qui en retour pourrait aider à la régulation émotionnelle (Bechara et Naqvi, 2004; Damasio, 1999)
62© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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LA THÉRAPIE D’ACCEPTATION ET D’ENGAGEMENT (ACT)
63© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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ACT
• Buts: Reconnaître la détresse sans jugements, au lieu de l’éviter ou de la combattre, en identifiant simultanément et poursuivant des objectifs de vie (acceptation, défusion cognitive, contact sans jugement avec le présent, comportements engagés …). Durée variable, mais démontré efficace à court terme.
64© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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EXERCICE…
65© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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66© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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LES ENFANTS ET LES ADOLESCENTS
67© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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Enfants et ados
• Zylowska (2008): Programme adapté de PC pour le TDAH chez les ados: outil de régulation pour le préfrontal (inhiber les stimuli non pertinents). Contenu éducatif sur les symptômes cliniques, la neurobiologie et étiologie, aides visuelles et didactiques, stratégies TCC pour aider la pratique, méditation en compassion à la fin de chaque séances pour l’estime de soi
68© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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Enfants et ados
• 5 minutes de pratique par jour puis 10 et 15 vers la fin du programme
69© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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Enfants et ados• Semple(2010): MBCT adapté pour les enfants
(9-13 ans) anxieux. Programme de 12 semaines, blocs de 3-10 minutes d’exercices. Parents intégrés à l’approche avant le groupe. Exercices à la maison avec feuille d’auto-observation.
• Sandrine Deplus (Belgique)
• Plusieurs programmes adaptés pour les écoles Ex: .b (Royaume-Uni), MindUp (É-U)
70© 2014 N. Poirier, M.Ps., PsychologueExtrait: Seeing…
2-Seeing Clearly (hq).mp4
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LA PSYCHOTHÉRAPIE INDIVIDUELLE
71© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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La PC et le Thérapeute
• 44% des thérapeutes participant à un entraînement à la PC abandonneraient en rapportant le manque de temps comme obstacle significatif
• Les thérapeutes formés à la PC et qui se préparent 5 min avant leur entrevue avec une pratique brève se sentiraient plus présents et leurs clients percevraient leur séance comme plus efficace
• La PC aiderait les thérapeutes à être moins critique face à leur expérience et être moins distrait face au client
Shapiro et al., 2005
Dunn et al., 2013
72© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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La PC et le Thérapeute
• Les thérapeutes pratiquant la PC auraient:
Moins de: stress perçu au travail, burnout, détresse en général
Plus de : acceptation et compassion envers soi, satisfaction envers la vie et de bien-être
En plus d’une meilleure relation avec leurs clients, plus d’empathie, être plus présents et moins défensifs…
Voir Pollak, Pedulla & Siegel, 2014
73© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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La PC et le Thérapeute
• La capacité d’être en contact avec les sensations corporelles chez le thérapeute serait particulièrement important pour l’empathie
• La relation thérapeutique sert à recréer un attachement sécure, surtout avec un thérapeute montrant des habiletés de PC
Lutz et al., 2008
Wallin, 2007
74© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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La PC et le Thérapeute
• La PC serait un facteur commun à toutes les psychothérapies: identifiée avec une plus grande flexibilité psychologique, une possibilité de regarder des aspects de soi problématiques que l’on croit permanents, avec plus de souplesse et une perspective plus fraîche.
Martin,1999
75© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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Le dilemme en individuel…
• Mettre le focus sur le narratif ou sur l’expérientiel???
76© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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LES THÉORIES DE L’ESPRIT…
77© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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Vago, 201478© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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EXERCICE: MÉDITER EN COMPASSION
79© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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Pratique d’équanimité (auteur inconnu)
Chaque personne suit son chemin…
Je prends soin de toi mais je ne peux contrôler ton bonheur ni ton malheur…
Je peux souhaiter que les choses soient autrement, mais puis-je les accepter comme elle sont…
Qu’importe combien je peux souhaiter qu’elles soient autrement, les choses sont ce qu’elles sont….
80© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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Quelques pratiques pour le thérapeute…
• Marche en pleine conscience vers la salle d’attente
• Espace de 3 minutes entre les clients
• Porter attention à nos sensations physiques en entrevue, notre contre-transfert…
81© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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Conclusion
• Si nous étions 1% du temps davantage dans le moment présent, cela génèrerait un effet « boule de neige »
• Différentes approches, différentes clientèle avec lesquelles il est souhaitable d’avoir différentes attentes
• Utilité comme thérapeute de devenir plus intime avec notre expérience
• La PC ne vise pas l’illumination, mais simplement d’être plus présent et apprécier à l’ordinaire
82© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
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QUESTIONS???
Copie des documents: http://www.nancypoirierpsychologue.com/
Répertoires:
Formation/Outils PC-MBCT
Formation/Outils PC-Jeunesse
Formation/Congrès OPQ 2014
Groupe LinkedIn:
Pleine conscience – Professionnels du Québec
83© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue
http://www.nancypoirierpsychologue.com/
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MERCI!!!
84© 2014 N. Poirier, M.Ps., Psychologue