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Pleurodese. Quando e Como?
Disciplina de Cirurgia Torácica - FMUSP
Ricardo M. Terra
Grupo de Doenças da Pleura
Serviço de Cirurgia Torácica – HCFMUSP
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Pleurodese
• Sem conflitos de interesse
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Pleurodese
• Definições• Indicação• Agente• Método de
administração• Perspectivas
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“utilização de substâncias ou técnicas com o intuito de formar aderências entre os folhetos pleurais, evitando, dessa forma a recidiva do derrame pleural”
Pleurodese
Vargas FS. In: Derrame Pleural, 2004
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Pleurodese
• Derrame pleural maligno recidivante
• Pneumotórax recorrente• Outras causas
• Quilotórax• ICC• Hepatopatia
Light RW. In: Pleural Diseases,2001.
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Pleurodese
• Derrame pleural maligno recidivante
• Pneumotórax recorrente• Outras causas
• Quilotórax• ICC• Hepatopatia
Light RW. In: Pleural Diseases,2001.
![Page 7: Pleurodese. Quando e Como? Disciplina de Cirurgia Torácica - FMUSP Ricardo M. Terra Grupo de Doenças da Pleura Serviço de Cirurgia Torácica – HCFMUSP](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033010/570638401a28abb8238f120d/html5/thumbnails/7.jpg)
HistóricoFem, 61 aDispnéia aos médios esforços há 15 diasDor torácica leveAsteniaEx-tabagista
Caso Clínico
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Punção Pleural e Biópsia
TORACOCENTESE1600ml sero-hemáticoParou por dor e tosse
LÍQUIDO PLEURALExsudato linfocítico ADA: 18,1 NegativasBacterioscopiaCultura
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Anatomia PatológicaAdenocarcinoma infiltrando pleura
Positiva para células neoplásicas
Estudo Cito-Patológico
Citologia Oncótica
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Melhora da Dispnéia
Expansão Quase Completa
Radiografia Pós-Punção
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Após 2 semanas:
•Retorno da dor e dispnéia
•Em avaliação pela oncologia
Evolução
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CONDUTA
1. Toracocentese de alívio
2. Toracostomia com catéter
3. Pleurodese
4. Observação clínica
5. Quimioterapia apenas
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CONDUTA
1. Toracocentese de alívio
2. Toracostomia com catéter
3. Pleurodese
4. Observação clínica
5. Quimioterapia apenas
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Indicação:
• Derrame pleural maligno com diagnóstico
• Derrame pleural: Recidivante
Sintomático
• Pulmão expansível após punção esvaziadora
Pleurodese
Antunes G et al., Thorax, 2003
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CONDUTA
1. Bleomicina
2. Nitrato de prata
3. Talco
4. Tetraciclina
5. Iodopovidine
Qual agente esclerosante?
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CONDUTA
1. Bleomicina
2. Nitrato de prata
3. Talco
4. Tetraciclina
5. Iodopovidine
Qual agente esclerosante?
![Page 17: Pleurodese. Quando e Como? Disciplina de Cirurgia Torácica - FMUSP Ricardo M. Terra Grupo de Doenças da Pleura Serviço de Cirurgia Torácica – HCFMUSP](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033010/570638401a28abb8238f120d/html5/thumbnails/17.jpg)
Qual o melhor agente? Metanálise Eficácia
Pleurodese - Agente
Shaw P. The Cochrane Library, 2004
TalcoBleomicina
Tetraciclina
Mustina
Drenagem 1,34 (IC95% 1,16 – 1,55)
1
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• SARA (4 casos)
de Campos JRM et al., Lancet 1997.
• 1,3% dos pacientes (série de 614 pts)
de Campos JRM et al., CHEST, 2000.
Pleurodese - AgenteSegurança?
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• Tamanho da partícula de talco
Maskell NA et al., Am J Resp Crit Care Med, 2004.
• Coorte prospectiva multicêntrica incluindo 558 pts• Pacientes com DPM → Pleurodese c/ talco graduado• Incidência de SARA• 0%
Janssen JP et al., Lancet, 2007.
Pleurodese - AgenteSegurança?
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1. Videotoracoscopia
2. Toracotomia
3. Dreno pleural
4. Catéter pleural
5. Opções 1 e 3 têm resultado semelhante
Qual método para administração do talco?
Pleurodese - Método
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1. Videotoracoscopia
2. Toracotomia
3. Dreno pleural
4. Catéter pleural
5. Opções 1 e 3 têm resultados semelhantes
Qual método de administração do talco?
Pleurodese - Método
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Instilação de talco por dreno de tórax (DT)
Pleurodese - Administração
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Videotoracoscopia com Insuflação de Talco (VT)
Pleurodese – Videotoracoscopia
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Videotoracoscopia(VT)
Instilação de Talco(DT)
Sucesso daPleurodese 90,2% – 93,4% 77% – 100%
ComplicaçõesMaiores 2,8% – 12,2% 0% – 17%
Empiema 0% – 4% 0% – 5%
Insuf. Respiratória 0% – 1,3% 0% – 4%
Edema Pulmonar 0% – 2,2% 0%
SobrevidaMédia 6,4 – 6,7 meses 4,9 – 5,7 meses
Junqueira JJ, Terra RM,et al. Rev Med, 2007
Séries de Casos
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Qual o melhor método
Estudo Prospectivo Randomizado N= 482 pacientes
Dresler CM, et al. CHEST, 2005
Pleurodese - Administração
DT (%) VT(%) pEleitos 57 64 0,177>90% 56 67 0,045
Pulmão/mama 55 69 0,026>90% 53 72 0,006
Complicações respiratórias (atelectasia, pneumonia e falência respiratória): VT (13,5%) vs. DT (5,6%), p = 0,007.
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10º Pós-operatório
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CONDUTA
1. Repetir Videotoracoscopia
2. Toracocentese de Alívio
3. Drenagem Pleural
4. Observação Clínica
5. Drenagem Pleural e Nova Pleurodese
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CONDUTA
1. Repetir Videotoracoscopia
2. Toracocentese de Alívio
3. Drenagem Pleural
4. Observação Clínica
5. Drenagem Pleural e Nova Pleurodese
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7o dia 1o mês 3o mês 6o mês
TC de Tórax TC de Tórax TC de Tórax TC de Tórax
Aspectos Radiológicos pós-pleurodese
• 60 pacientes com DPM recidivante
Terra RM, et al. CHEST, 2009 (in press)
N=30
N=30
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Total
Evolução da Expansão Pulmonar (TC Seguimento )
Parcial
7o Dia
Resultados
Terra RM, et al. CHEST, 2009 (in press)
45%
55%
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Evolução da Expansão Pulmonar (TC Seguimento )
Inalterada
39.6%
7o Dia 3o Mês
Resultados
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Evolução da Expansão Pulmonar (TC Seguimento )
7o Dia
Resultados
Terra RM, et al. CHEST, 2009 (in press)
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Evolução da Expansão Pulmonar (TC Seguimento )
Melhora
31%7o Dia 3o Mês
Resultados
Terra RM, et al. CHEST, 2009 (in press)
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Falha Radiológica
Recidiva Clínica
Complicações
Expansão Pulmonar Imediata Total (n=27) 8 2 5 Parcial(n=33) 9 7 11
p 0.60 0.15 0.20
Resultados
Terra RM, et al. CHEST, 2009 (in press)
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Falha Radiológica
Recidiva Clínica
Complicações
Expansão Pulmonar Imediata Total (n=27) 8 2 5 Parcial(n=33) 9 7 11
p 0.60 0.15 0.20
Resultados
Terra RM, et al. CHEST, 2009 (in press)
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90º Pós-operatório
![Page 37: Pleurodese. Quando e Como? Disciplina de Cirurgia Torácica - FMUSP Ricardo M. Terra Grupo de Doenças da Pleura Serviço de Cirurgia Torácica – HCFMUSP](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033010/570638401a28abb8238f120d/html5/thumbnails/37.jpg)
Métodos Ambulatoriais:• Catéteres de Longa Permanência (PleurX)
• Pleurodese Ambulatorial
Novos Agentes: Iodo e Nitrato
Perspectivas
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PerspectivasDrenagem pleural prolongada em ambiente domiciliar:
- 223 pacientes submetidos a 250 drenagens
- 88,8% de remissão dos sintomas
- 26,8% de complicações
- 42,9% de pleurodese espontânea
- Tempo médio de permanência de 56 dias
Tremblay A. et al., Chest , 2006
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• 45 cateteres (2 bilateral) n = 28
9.3 ± 1 dias
n = 9
n = 17
30 ± 7 dias
n =19
n = 17
Pleurodese Ambulatorial
Terra RM, et al., Chest (Suppl), 2007
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9% 13% 10% 16%
Recidiva: 4 pacientes
(9%) Total
(13%) Vivos após 30d
Recidiva da pleurodese:
(10%) Total
(16%) Vivos após 30d
Terra RM, et al., Chest (Suppl), 2007
Pleurodese Ambulatorial